腹腔内出血是妇科常见的急腹症之一, 临床表现主要是急性下腹痛, 严重者会出现血压下降甚至于休克等症状。妇科腹腔内出血中尤其以异位妊娠和卵巢破裂发生率高, 出血性输卵管炎和子宫穿孔也是导致腹腔内出血的原因。近年来, 异位妊娠的发病率和死亡率都有上升的趋势, 其他疾病发病率也逐渐增高, 应该引起我们足够的重视。现对该院回顾性的分析10年357例急性腹腔内出血。
该院自1991-2011年共收治妇科腹腔内出血急诊入院病人357例。其中异位妊娠共282例, 占78.99%。卵巢破裂动43例, 占12.04%。出血性输卵管炎和子宫穿孔分别为27、5例, 所占的比例分别是7.56%、1.4%。
357例病患均有急腹症病史, 其中以输卵管妊娠破裂和卵巢囊肿破裂最为显著, 经常出现突发性的撕裂样痛, 其次是出血性输卵管炎和子宫穿孔。输卵管妊娠患者中有高达96%的患者有32～96 d的停经史。卵巢破裂有10%有停经史 (月经周期延长) 。出血性输卵管炎12例最近3个月内有宫腔内操作, 且多数有发病热史。而子宫穿孔都有宫腔操作史。
大部分异位妊娠和卵巢破裂出血量较大, 大多数病人都有不同程度的贫血, 伴有面色苍白、脉搏快而细、血压下降、冷汗和四肢冷等休克体征, 其中有39.15%病人入院时呈休克状态。而出血性输卵管炎则很少有休克表现。全部出血性输卵管炎、子宫穿孔和75%的异位妊娠破裂和卵巢破裂都伴有有反跳痛。
异位妊娠破裂、卵巢破裂、出血性输卵管炎和子宫穿孔的大部分病人的妇科检查都有阴道后穹窿饱满、宫颈举痛或者摇摆痛等症状。异位妊娠破裂和黄体破裂的大部分病人在患侧可触及附件有压痛和包块, 出血性输卵管炎和子宫穿孔则很少触及附件包块。
(1) B超:异位妊娠患者有70%进行了B超检查。其中90%的患者发现盆腹腔有液性暗区, 60%的病患者一侧可见不规则包块回声。卵巢破裂的患者有35例进行了B超检查, 都有不同程度的盆腹腔液性暗区, 有27例发现同侧附件有包块。 (2) 后穹窿穿刺:宫外孕患者有90%做了阴道后穹窿穿刺, 其中95%的病人抽出了暗红色不凝血;另有10%的病人做了腹腔穿刺, 有一半的病人抽出了不凝血, 而对于那些穿刺没有抽出不凝血的病人, 因病情较为严重而进行了急诊, 发现这类病人的腹腔内有较多的凝血块。出血性输卵管病人100%抽出了不凝血, 但这类病人抽出的血液多是淡红色。卵巢破裂和子宫穿孔的病人也是100%抽出了不凝血, 且血液颜色鲜红。 (3) 血常规检查:异位妊娠和黄体破裂都有血色素下降的情况发生, 少部分异位妊娠、卵巢破裂和多数的出血性输卵管炎、子宫穿孔有白细胞升高的现象 (4) HCG:95%的异位妊娠破裂病人尿HCG阳性, 出血性输卵管炎尿HCG阴性, 10%的黄体破裂病人尿HCG阳性或者可疑阳性。
根据病人的实际情况, 依据病变的性质和部位, 有327例进行了急诊剖腹探查术, 有30例进行保守治疗, 都获得成功。
147例经剖腹探查有输卵管妊娠破裂, 都进行了患侧输卵管切出手术。输卵管妊娠流产180例, 其中术中探查见活动性出血160例, 进行了输卵管切除手术, 无活动性出血者20例, 进行了局部病灶清理缝合术, 患侧输卵管得到保留。
43例黄体囊肿破裂出血在200～1 800 mL之间, 平均输血90mL。有24例采取了破裂口缝合止血方法, 破口较大且组织较脆, 不容易进行缝合止血的11例患者, 进行了卵巢楔形切除手术。
剖腹探查患者22例, 可见双侧或者一侧输卵管肿胀、出血, 并伞端流有暗红色血液, 不容易和输卵管妊娠流产进行区别。腹腔内出血在100～2 200 mL之间, 15例进行了患侧输卵管切除手术, 另有7例出血较少, 并清理腹腔积血时未见活动性出血, 得以保留双侧输卵管。
5例剖腹见子宫侧壁或者前壁等不同部位有穿孔现象, 3例并有小肠多次穿孔, 出血在500～3 500 mL之间, 进行子宫修补和肠修补。
27例异位妊娠、7例卵巢黄体破裂和7例出血性输卵管炎因明确诊断之后病情不严重, 在严密观察下进行保守治疗获得成功。
妇科内出血中, 异位妊娠所占的比例较大, 本文占80.11%, 而且发病率有明显上升的趋势。异位妊娠停经史、腹痛和不规则阴道留学等三种症状联合出现, 再综合出现昏厥、休克、尿HCG (+) 、穿刺后穹窿及腹腔抽出不凝血、B超检查腹腔内液性暗区、附件不均匀包块等症状, 可基本确诊为异位妊娠。
卵巢滤泡、黄体囊肿、黄体或者卵巢滤泡囊肿等各种因素引起的破裂是卵巢破裂, 其表面血管由于破口导致断裂出血的症状。黄体破裂多在月经前7～10 d发生, 有时也发生月经前2～3d, 而滤泡破裂多发生在月经间期, 也就是排卵前后。因为卵巢破裂大多数没有停经史, 如果临床医生详细询问病史, 再结合HCG和B超检查, 应该能作出正确的诊断。但是对于月经周期不规律或月经周期经常延长到40～50 d的妇女, 很容易被误诊异位妊娠。
急性输卵管炎的一种特殊类型是出血性输卵管炎, 该病在输卵管间质层发生出血, 突破粘膜上皮后进入管腔, 再经伞端进入腹腔, 从而导致输卵管和腹腔积血。据报道, 近年来这类病呈逐渐增加的趋势, 主要发病原因与宫腔操作诱发的输卵管炎症有关。本文27例中就有12例发病前3个月内曾有过宫腔内操作史。出血性输卵管炎的治疗主要以抗炎治疗为主。
目前, 主要问题是:诊断早期异位妊娠、输卵管妊娠发生流产或破裂并不困难, 但一旦发生, 对患者的健康有很大影响, 甚至会危及患者的生命。为了避免误诊, 在女性出现停经、阴道流血或者腹痛、月经紊乱等症状时, 一定要考虑到异位妊娠的可能性, 并通过相应的检查排除或者证实这一诊断。
对于妇科腹腔内出血, 要实行早就诊、早诊断、早治疗的“三早”策略, 及时的进行抢救, 才能最大限度的保证患者的生命安全。另外, 面对目前人工流产的年龄下降趋势而异位妊娠发生率有升高的迹象这一问题, 要求我们加强生理医学常识的宣传工作, 让人们, 尤其是现代轻率的年轻人, 在了解医学常识的基础上, 切实的保护自己的身体健康。
摘要：通过对357例妇科腹腔内出血患者的临床治疗进行分析, 明确导致出血的病因是异位妊娠、卵巢破裂、出血性输卵管炎和子宫穿孔等因素。
关键词：妇科腹腔内出血,临床治疗分析
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