由于股骨颈生长的特殊生理角度和血供支路, 股骨颈骨折发生后对于手术和愈合条件要求很高, 传统单纯的内固定不能满足股骨颈正常的血供修复, 对于股骨颈骨折端及髋关节的生理结构恢复和功能恢复都是不利的[1,2]。为探索青壮年陈旧性股骨颈骨折的治疗新思路, 分析带旋髂深血管蒂髂骨瓣植骨治疗股骨颈骨折的可行性, 该实验选取2010年9月—2013年1月该院骨科收治的46例股骨颈骨折患者, 重在对比带旋髂深血管蒂髂骨瓣植骨手术疗法对于术前愈合不良患者的功能改善情况, 为临床提供治疗经验。
随机选取就诊于我院骨科确诊股骨颈骨折患者46例。其中男21例, 女25例, 年龄25~55岁, 平均年龄 (35.4±10.5) 岁;受伤时间5~19个月, 平均 (9.5±3.5) 年;受伤原因包括:交通事故24例, 高处坠落伤14例, 摔伤8例。患肢缩短:<2 cm 15例, 2~3cm 18例, >3 cm 14例。
所有患者均采用仰卧位, 臀部垫高, 行硬膜外麻醉, 于骨折侧的髋骨前部进行手术。
于手术切口中央向内, 暴露腹股沟韧带, 沿着腹股沟韧带寻找旋髂深血管, 包括深动脉和深静脉, 注意避免损伤股动脉。向外分离路径依次离断腹内斜肌及部分腹横肌, 注意保留髂肌的完整性。进入髂前上棘过程中, 避免损伤神经及静脉, 以旋髂深动脉为中心, 计算取骨大小, 经骨膜下取5.5 cm×1.5 cm×1.5 cm的骨质, 重点保留血管周围的髂肌和骨膜完整性, 截取该带血管蒂髂骨瓣时不能损伤其血液供路, 用盐水纱布包裹备用。
常规手术路径暴露髋关节, 依次切断缝匠肌和骨直肌, 向下翻转切开耻骨肌筋膜, 注意保护骨神经分支, 结扎旋股外血管, 暴露髋关节囊, 切开关节囊, 清除死骨和碎骨, 复位骨折端, 打造5.5 cm×1.5 cm×1.5 cm的骨槽, 备用。
将带蒂的骨瓣植入骨槽内, 助手活动髋关节, 观察关节活动度及骨瓣稳定性, 血管蒂需在关节旋转时不牵拉关节、较松弛, 无障碍后可清理手术创口, 常规放置负压引流, 依次缝合肌肉及皮肤。外固定3周。
术后7 d左右嘱患者半坐位, 术后15 d开始轻微活动。术后2~5个月开始少量负重行走, 5个月后恢复正常负重行迹活动。术后随访24~48个月, 平均40个月。
优:骨折达到解剖愈合, 无股骨头坏死及髋关节功能不全患者;良:骨折达到功能愈合, 股骨头无坏死, 髋关节功能尚达到功能位, 不影响生活秩序;可:骨折愈合, 无股骨头坏死, 髋关节功能不良;差:骨折愈合不良, 股骨头坏死及髋关节功能差。以优、良计算治疗有效率。
评价髋关节功能及活动效果。总分为100分, 优:≥90分;良:80~89分;可:70~79分;差:<70分。
采用SPSS16.0统计软件进行统计分析, 计量资料用 表示, 进行t检验, 计数资料用百分率表示, 组间计数资料的比较采用χ2检验。
治疗后平均随访35个月, 治疗后患者仅有1例出现股骨头坏死导致股骨颈骨折愈合不良。其他患者骨折愈合效果明显改善, 治疗前传统手术及治疗方式总有效率为2.17%, 治疗后总有效率为97.83%。上述结果, 2组差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。
评价治疗前后髋关节功能及活动效果, 治疗前Harris评分平均为65.14分, 治疗后平均为95.68分。上述结果, 2组差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表2。
随着现代交通工具的不断丰富, 车祸及各类交通事故频发, 尤其是青壮年的骨折发生率大大提高。股骨颈骨折是事故中好发的骨折类型之一, 传统治疗方法多以内固定为主, 固定材料可选取空心螺钉、骨圆针等器材, 由于这些手术器械在完成固定和复位后, 对于骨折断段的血液供应没有修复的作用, 多造成骨折断段愈合不良、移位或股骨颈不同程度的吸收[3,4]。对于陈旧性骨折患者, 手术清创后碎骨移除留下骨腔, 选择合适的材料填充才能达到良好的固定和复位的效果, 决不能采用单纯的内固定[5]。此时填充材料的选择对患者年龄及体质具有较大的选择性, 其中全髋关节置换适用于老年人群, 由于青壮年对髋关节的活动水平和人工关节的高要求, 本组研究对象不适宜采用髋关节置换方法治疗。因此, 带血管蒂骨瓣植骨则更适用于青壮年人群[6,7]。
股骨颈骨折发生股骨头坏死的几率较大, 尤其是头下型和头颈型两种, 因此手术治疗对于完善骨折断段血液供应要求甚高[8]。目前, 带血管蒂骨瓣移植骨很好的解决了这一难题, 能够完美的解决股骨颈骨折后股骨头坏死和髋关节废用的两大难题[9]。尤其在青壮年人群适用性较高。该手术方式能够重新搭建股骨颈的血供渠道, 术后血液供应较完整, 且该骨瓣的内固定稳定, 术后移位发生率低。同时, 作为一种患者自体的移植材料, 能够避免传统手术中人工材料带来的异物感和排异反应, 不仅很好的促进骨折愈合, 还能减少股骨头坏死发生率[10]。
治疗后平均随访35个月, 术者采用带旋髂深血管蒂髂骨瓣植骨治疗后, 患者仅有1例出现股骨头坏死导致股骨颈骨折愈合不良。可能与术者制作骨瓣时血管处理不当有关。这种技术上的提高, 非常有望改善股骨颈骨折手术治疗的新局面。治疗前, 经传统手术及治疗方式治疗后, 评估患者骨折愈合效果, 总有效率为2.17%, 术后其他患者骨折愈合效果明显改善, 治疗后总有效率为97.83%。评价治疗前后髋关节功能及活动效果, 治疗前Harris评分平均为65.14分, 治疗后平均为95.68分, 患者髋关节活动度良好, 不影响生活质量。上述结果, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。
带旋髂深血管蒂髂骨瓣植骨对于患者年龄和体质要求较高, 因此, 术者必须对患者术前情况进行严格筛选。该手术切口较大, 增加术后感染发生率, 此时, 手术无菌操作规范及术后完善护理, 对于提高手术成功率显得至关重要。术后需要定期复查植入骨瓣生存率, 若发现骨瓣有坏死倾向, 及时对症处理。
摘要：目的 探索青壮年陈旧性股骨颈骨折的治疗新思路, 分析带旋髂深血管蒂髂骨瓣植骨治疗股骨颈骨折的可行性。方法 分析该院收治的股骨颈患者46例, 年龄25～55岁, 患者入院均为受伤后采用保守治疗或其他手术方式愈合不良患者。研究采用带旋髂深血管蒂髂骨瓣植骨治疗。随访患者术后24～48个月, 平均40个月, 对比治疗前后的不同治疗方法的愈合效果及Harris评分。结果 治疗后随访, 患者骨折愈合效果明显改善, 治疗前传统手术及治疗方式总有效率为2.17%, 治疗后总有效率为97.83%。评价治疗前后髋关节功能及活动效果, 治疗前Harris评分平均为65.14分, 治疗后平均为95.68分。结论 带旋髂深血管蒂髂骨瓣植骨治疗股骨颈骨折可以利用青壮年血运丰富的优势, 为骨折端提供丰富的营养和血液供应, 恢复效果好, 髋关节功能不受影响。
关键词：股骨颈骨折,骨移植,内固定
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