脑血管诊疗（精选8篇）
1、病种名称: 胸部外伤
2、病种名称: 自发性气胸
3、病种名称: 肺癌
4、病种名称: 肺部良性肿物
5、病种名称: 食管癌
6、病种名称: 胸壁软组织损伤
7、病种名称: 食管穿孔
8、病种名称: 胸腹联合伤
9、病种名称: 胸壁结核
10、病种名称: 肺脓肿
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题 目：胸心血管外科疾病诊疗指南 版本号：2.0 修改日期：2016 02年02 月28 日 页 码：1/2 起草人：张立飞 审核人：
第一页内容
一．胸部外伤诊疗常规
1.入院检查：
（1）急查血五组、血型、止血三项等。
（2）检查肝功、肾功、输血前五项、血气、血糖等。（3）影像检查：a.胸部CT平扫+三维重建。
b.头部及腹部CT、四肢检查排除脑出血及骨折等可能。
c.常规心电图检查，必要时心脏超声，排除心包积液及心脏大血管损伤可能。
（4）入院后：给予止痛、止血、化痰等治疗，根据血常规及X片决定是否给予抗感染治疗。必要时行胸腔闭式引流术以观察胸腔情况，积极准备急诊手术治疗。2.治疗安排：
（1）据CT检查情况判断肋骨、胸骨及肺部等胸腔脏器损伤情况，暂时给予对症治疗。
（2）尽快准备行胸骨、肋骨骨折内固定术+剖胸探查术，并对肺组织裂伤进行修补。
（3）术前由术者或主管医生完成术前谈话、签字及费用评估、交流，并做好输血准备。3.术后处理：
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（1）预防或治疗性使用抗生素2-3天，根据血常规及X片、体温、痰培养等结果停用或抗生素升级。
（2）密切观察胸腔引流及创区引流情况，并给予止痛、止血、化痰及对症支持治疗，加强呼吸功能锻炼。
（3）术后第一天复查X片或胸部CT，了解胸腔情况，必要时行胸腔积液B超定位，准备穿刺抽出胸腔积液甚至再次行胸腔闭式引流。
（4）术后8天左右拆线，出院前复查胸部CT或X片。术后定期复查胸部CT或X片。
二．自发性气胸诊疗常规
1.入院检查：
胸片、胸部CT，以明确气胸程度及部位。
（1）对可疑张力性气胸及肺压缩大于50%、合并血胸者，尽快行胸腔闭式引流术，待危险解除、肺基本复张后再行胸部CT检查，了解肺大疱部位及数量，利于手术安排。
（2）检验：按照术前检查完善各项必要检查。（3）心电图、腹部B超等一般检查。2.术前检查：
（1）尽快完善以上检查，无特殊情况准备在2天内手术。（2）女性患者避开月经期。
（3）备自体血，如肺大疱多、胸腔粘连明显，则备异体血。
（4）由术者或主管医生完成术前谈话、签字及费用评估。术前对手术切除范围及需要使用的器械（胸腔镜、一次性使用耗材等）充分评估。
（5）肺压缩明显、血常规白细胞明显升高、慢性阻塞性肺病者，术前可行胸腔闭式引流术并给予抗感染治疗，以缓解病情、降低手术并发症。
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（6）考虑有胸腔内活动性出血者，观察引流量及血色素下降情况，必要时急诊手术探查。
（7）此类疾病患者术前避免行肺功能检查。3.术后治疗：
（1）观察胸腔引流情况。
（2）抗感染2-3天后，停用或升级抗生素。
（3）止血、化痰、止痛治疗，尽快完成痰培养检查。（4）术后尽快下床、加强术后肺功能锻炼。（5）术后注意X片及胸部CT检查。（6）术后定期复查，排除术后复发可能性。
三．肺癌诊疗常规
1.入院检查：
（1）检验：血五组、ABO血型、尿常规、肝肾功能、血糖、电解质、止血三项、输血器五项、肿瘤标记物、血气、结核抗体、血沉等。
（2）辅助检查：胸部增强CT、头部CT或磁共振、腹部CT或B超检查肝脏、肾上腺及颈部体表淋巴结。肺功能检查、心电图检查、心脏彩超检查、纤维支气管镜检查。必要时行经皮肺穿刺活检术、骨扫描及PET-CT检查。1.术前准备：
（1）入院后尽快在5天内完成以上检查项目，并全面汇总评估。及时完成术前讨论。
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（2）合并有其他疾病者，如糖尿病、高血压等，术前完善检查并及时联系相关科室会诊、治疗，待相关指标稳定后安排手术。
（3）术前给予3天左右呼吸道准备，如雾化排痰等，吸烟者术前需严格戒烟2周以上。
（4）备血：异体血及自体血。
（5）根据患者临床分期及具体情况，对手术方式进行评估。如胸腔镜肺叶切除术或开放肺叶切除术、肺楔形切除术、全肺切除术等。
（6）由术者对治疗费用进行评估，完成术前谈话及相关项目签字。2.术后治疗：
（1）预防性使用抗生素2-3天，注意抗生素停用或升级。（2）术后及时给与止痛药物及肺功能锻炼，利于恢复。（3）注意胸腔引流管情况，判断是否有再次开胸指证。
（4）术后第一天床边胸片，第2-3天胸部CT检查，了解胸腔及肺部情况。
（5）术后及时换药，8-10天拆线。注意胸腔引流管拔管指证。（6）术后每天复查血常规，直到停用抗生素，及时行痰培养检查。（7）术后密切关注病理报告结果及术后分期，指导术后化疗、放疗等进一步治疗。
（8）出院前行胸部CT检查，再次评估并指导下一步治疗。
（9）必要时术后及时联系行肿瘤基因突变检测，判断是否适合靶向治疗。
四．肺部良性肿物诊疗常规
1.入院检查：
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（1）肺部检查：胸部增强CT、头部CT平扫、必要时行纤维支气管镜检查及经皮肺穿刺活检术。
（2）其他检查：心电图、肺功能检查、腹部及心脏超声等检查。
（3）实验室检查：血五组+ABO血型检查、结核抗体检查、肿瘤标记物、肝肾功能、血糖、血沉、电解质、痰培养、血气、输血前五项、止血三项等检查。2.术前准备：
（1）手术方式的选择：据肺部肿物大小、解剖位置、初步诊断等情况，选用开放手术或胸腔镜手术、胸腔镜辅助手术，切除范围选择肺楔形切除、肺叶切除或单纯肿物摘除。
（2）费用评估：据患者诊断及手术方式、切除范围，选择合适的胸腔镜器械、耗材及数量、是否需要配合止血药物或止血纱布等情况，判断手术费用，由术者或主管医生与患者详细交谈。（3）根据实际情况，申请自体血及异体血。
（4）术前做好快速病理检查准备，不排除恶性肿瘤可能。（5）术前胸腔镜手术入路选择及标记。3.术后治疗：
（1）预防性使用抗生素2-3天，注意抗生素停用或升级。
（2）给予止血、化痰、雾化、止痛等治疗，及时行痰培养及血常规复查。（3）结核球等炎性肿物，术中可见胸膜粘连多较明显。术后注意胸腔引流管情（4）及血色素、血压、心率变化情况，排除进行性血胸可能。
（5）术后第一天复查床边胸片，第2-3天复查胸部CT平扫，及时掌握胸腔及肺部情况。
（6）术后尽早开始肺功能练习，以促进肺部膨胀及呼吸道分泌物排出，预防肺部感染等并发症。
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（7）术后关注常规病理结果及术后分期，安排进一步治疗方案如放射治疗及化疗。
（8）术后定期复查胸部CT及肿瘤标记物变化。
五．食管癌
1.入院检查：
（1）检验：血常规+ABO血型、尿常规、肝肾功能、血糖、电解质、止血三项、输血前五项、血气、肿瘤标记物等必要检查。
（2）辅助检查：胃镜检查及活检（病理）、上消化道钡餐造影、胸部及腹部增强CT检查、肺功能、心电图及心脏超声检查。必要时行头部CT检查+纤维支气管镜检查+骨扫描检查等。
术前一周内尽快完成以上检查，并对检查结果进行总结。2.术前准备：
（1）对相关检查进行评估，发现问题及时会诊或进一步检查，纠正贫血、低蛋白血症及肺部感染等，对合并疾病术前请相关科室会诊并控制有关指标，保证手术顺利进行。
（2）术前雾化2-3天，口服甲硝唑2-3天，完成术前呼吸道及消化道准备。
（3）备血：自体血及异体血。
（4）由术者进行术前谈话、签字及费用评估。
（5）术前由术者准备好术中所需器械准备，做好术前讨论。3.术后治疗：
（1）预防性使用抗生素2-3天，决定停用或抗生素升级。
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（2）术后当天开始给予人血白蛋白2-3天，预防由于组织水肿导致吻合口瘘发生；术后第一天开始给予三升袋静脉高营养治疗。
（3）术后第二天开始给予空肠营养液滴入（营养科），促进肠道功能恢复及组织愈合。
(4)术后注意保护体表各种引流管，保持引流通畅并防止脱落、打折。注意观察引流量及性质变化，及时拔管。
(5)术后6-7天患者排气排便后，到X光室透视下口服泛影葡胺、了解吻合口情况，排除吻合口瘘可能后，给予流质饮食并给予口服奥美拉唑、多潘立酮治疗。
(6)关注术后病理报告，排除食管残断肿瘤残留可能，确定术后病理分期。为术后放射治疗或化疗提供依据。
(7)术后10天拆线，术后2周后排除吻合口后期漏可能。可给予办理出院，告知术后复查及治疗安排，告知术后饮食变化安排及生活注意事项。4.注意要点：
（1）手术入路的选择：根据肿瘤部位及长度、外侵情况、或者年纪等情况，选择：胸腹联合切口、左开胸切口、右开胸切口、右胸+上腹正中切口、左胸+上腹正中切口、左颈+右胸+上腹正中切口（三切口）、左颈+上腹正中二切口、改良胸腹联合切口，胸腔镜+腹腔镜微创手术等多种入路。
（2）术中注意：吻合口部位选择及吻合操作、胸导管结扎、同期空肠造瘘术、管状胃的处理、淋巴结的清扫、膈肌扩大及脾脏的保护等重要问题。
（3）术后注意引流管的观察及拔管指证等问题。
（4）术后病理分期及后续治疗安排、预后判定。
六．胸壁软组织损伤
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概念：包括胸壁软组织挫伤、皮肤裂伤、肌肉撕裂伤、软组织穿通伤等。(损伤未进胸膜腔者)1.入院检查：
（1）常规心胸外科入院系列检验，如血常规+ABO血型、止血三项、输血前五项、肝肾功、血糖、血气等。
（2）胸部CT平扫，确定受伤情况、排除骨折、血气胸及胸腔内脏器损伤。（3）心电图及必要的头部、腹部检查，以排除其他意外情况。
（4）入院体检：十分重要。询问外伤史、至伤因素及种类；是否有局部功能障碍、血肿、异物、组织破损、污染、积脓等，并监测生命体征。2.治疗及处理原则：
（1）皮肤无破损者，早期冰敷、后期理疗或热敷。
（2）皮肤破损或有伤口者，清洗、消毒、清除异物及坏死组织。切口完整且无污染者，给予清创缝合+必要的引流。伤口可疑有严重污染者或伤后超过6-8小时，局部红肿渗液者，伤口不缝合、予以开放换药，延期缝合。（3）注射破伤风抗毒血清。
（4）抗生素预防感染、关注创口情况，几天后根据浓汁、分泌物培养结果更换抗生素（治疗性）。
（5）给予活血化瘀、止痛化痰药物治疗。
（6）及时复查胸片或CT检查，进一步排除胸内病变如：血气胸、脓胸等。
七、食管穿孔
1.病因：
（1）检查胃镜等造成医源性损伤。
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（2）吞咽骨头、异物等引起。（3）自发性破裂。（4）食管癌并穿孔。（5）术中损伤、术后发现。2.诊断：
（1）有内镜检查史、近期手术史、误咽异物史。检查发现有颈部皮下气肿、纵膈气肿、胸腔积液或液气胸。
（2）有胸部及上腹部剧痛，可伴有发热、气急、呕血、吞咽不畅等并逐渐加重。腹段食管穿孔多伴有急腹症。病情严重者可有高热、低血压、呼衰及感染性休克症状。
（3）辅助检查：CT检查可见颈部、纵膈气肿或有液气平面、液气胸，有时可发现食管异物；食管造影可见造影剂外漏，以明确穿孔位置。3.治疗：
（1）持续胃肠减压、禁食、抗生素使用及静脉高营养。
（2）颈部穿孔、积脓可行颈部切口、引流、冲洗。脓胸可行胸腔闭式引流术；如异物胸段食管、食管镜不易取出，则适时行剖胸探查、取出异物并裂孔修补，同期行空肠造瘘术，解决肠道营养问题。注意手术时机选择。（3）腹段食管穿孔，经剖腹探查、食管修补、大网膜包裹及腹腔引流治疗，效果好。
（4）食管异物多经口用硬质食管镜取出，如取出失败可经颈部、胸部切口取出异物并修补食管、术区引流。异物如已划破食管，按照穿孔原则处理。（5）食管穿孔治疗的原则是：早期诊断、及时治疗。
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八．胸腹联合伤
定义：同一伤因导致胸部、膈肌及腹部脏器同时受损伤。1.入院检查:（1）急诊实验室检查：血常规+ABO血型、止血三项、肝肾功能、血糖、心肌酶、血淀粉酶等。
（2）胸部+腹部CT（最好是增强）、心脏超声（心包积液探查及可能得心脏彩超）、床边心电图等。
（3）必要时头部CT检查、四肢骨X光片以排除其他损伤。2.术前准备：
（1）据CT等检查，首先明确诊断、确定损伤范围及程度，对手术入路及方式、先后顺序做出合理安排。
（2）备血、术前谈话及签字。术者对手术风险及术中可能出现的情况作充分准备。
（3）尽快通知麻醉科、输血科、监护室，如需要开通绿色通道，及时通知总值班。
（4）必要时先做腹穿、胸穿、胸腔闭式引流，呼吸不稳定者立即气管插管、呼吸机治疗，开通静脉通路。必要时心包穿刺抽液、减少心包填塞可能。（5）疑有心脏大血管损伤者，注意手术入路选择并准备体外循环。（6）对术中可能需要的器械、材料等做充分的准备。
（7）术中注意探查伤侧膈肌并及时修补，处理疝入胸腔之腹腔脏器。3.术后治疗：
（1）呼吸机辅助，改善心肺功能。胸腹联合伤者，术后1-2天呼吸循环稳定尤为重要。
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（2）持续胃肠减压、静脉高营养、抗感染、止血、制酸、化痰等治疗。（3）术后密切注意血色素动态变化、胸腔引流量观察，排除活动性出血而再次手术可能。
（4）检测电解质、肝肾功能及血气变化。
（5）术后第一天床边胸片+胸腹腔超声检查。停机1-2天复查胸部及腹部CT，进一步了解病情变化。
（6）术后根据血常规及体温、听诊、胸部CT、痰培养等情况改变抗生素使用或及时停用抗生素。
（7）注意伤口愈合情况，及时换药。术后8-10天拆线。并根据病情决定术后进食安排。
九、胸壁结核
1.入院检查。
（1）入院常规实验室检查：血常规+ABO血型、血沉、PPD（结核抗体检查）、肝肾功+血糖、止血三项、输血前五项、尿常规、脓汁涂片+细菌培养等。
（2）辅助检查：胸部+腹部CT，常规心电图及B超检查等。2.术前准备。
（1）必要的抗结核治疗2周以上。
（2）分泌物涂片及细菌培养检查。
（3）据CT检查了解是否有活动性肺结核及椎旁结核灶，制定详细的治疗方案及手术切除范围、手术入路等。
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（4）如尚未破溃，可穿刺抽液检查；急性感染者不宜立即手术，暂给予抽脓及全身抗感染治疗，待感染控制后择期手术治疗。
（5）备血及手术器械，术前谈话、签字。3.术后治疗。
（1）抗感染、抗痨、止血、止痛、化痰等治疗。（2）注意胸腔引流及术区引流情况。
（3）术后给予抗结核治疗半年以上。
（4）局部加压包扎，必要时延期拆线。
（5）术后及时复查胸部CT及X光片，术后适时停用抗生素或据痰、脓液培养结果调整抗生素使用。
（6）术后定期复查，排除复发可能。
十、肺脓肿
1.入院检查：
（1）胸部CT、最好是增强CT以排除肺癌并发肿瘤中心坏死液化及食管漏、支气管胸膜瘘等，并了解病变范围。
（2）尽快行痰培养及药敏试验，确定细菌种类并指导有效抗生素使用。（3）常规心胸外科入院术前实验室检查。
（4）头部及腹部CT检查，排除脑脓肿形成及肝胆疾病。（5）仔细点体格检查，可见胸廓改变及杵状指等临床表现。2.术前准备：
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（1）对患者病情及状态进行仔细术前评估，肝肾功能及血色素等进行全面了解。
（2）完善术前必要检查的基础上，手术时机的选择也十分重要。发热不是手术禁忌症，白细胞升高也不是禁忌症，咳嗽咳痰也不是手术禁忌症。必要时选择急诊手术。
（3）术前备血充足，手术治疗费用评估。与患者家属充分交流，手术切除范围术前不能完全确定。
（4）术前由术者完成谈话、签字内容。内容强调术后因出血而再次手术可能及术后呼吸功能衰竭、肺部感染及肺不张等严重并发症可能。
（5）术前手术通知单告知麻醉科给予双腔气管插管必要等，以减少术中、术后并发症发生。3.手术要点：
（1）术中加强呼吸道管理，麻醉师及时吸痰。术中尽量早阻断病变支气管或先处理支气管，减少脓汁流入健康支气管内。
（2）肺脓肿手术因创面粘连水肿、边界不清，渗血较明显。术中注意血管处理以减少术中出血，必要时心包内处理血管。
（3）为彻底切除病灶、防止术后复发，切除范围不宜太保守。首选肺叶切除，不提倡行段切或楔形切除。必要时行一侧全肺切除术。注意创面彻底止血。
（4）术后注意置入直径粗的引流管，必要时放置2根引流管。4.术后治疗：
（1）呼吸机辅助：肺脓肿患者术前肺功能已较差，术后注意呼吸机参数设置及调整。术后增加吸痰次数，给予盐水等液体注入呼吸道，稀释痰液、利于排痰。
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（2）术后必要时给予输入血浆及人血白蛋白，以增加组织愈合能力、减轻创面水肿、肺组织水肿。
（3）术后给予有效抗生素使用，及时行痰培养及脓液培养，指导抗生素治疗。术后保持胸腔引流管通畅。
（4）术后加强呼吸功能锻炼，有效止痛、加强雾化，尽早下床活动，改善饮
（5）术后注意胸部切口换药处理，必要时开放引流。如切口感染，及时拆除部分缝合线，并将切口分泌物送细菌检查，必要时准备切口二期缝合。
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题 目：胸心血管外科疾病诊疗指南 版本号：2.0 修改日期：2016年02月28日 页 码：2/2 起草人：张立飞 审核人：
第二页内容
临床诊疗指南/技术操作规范制定/更新小组名单（2016年02月28日——— 年 月 日）
组 长：张立飞
组 员：李艳勇 陈家文 杨革 彭星星
桂林医学院第二附属医院医务部
2016年02月28日
2015年美国最新研究报告显示血管类疾病已成为全球头号死因[1],每年死于血管类疾病的人数多于任何其他死因。随着人口的老龄化,预计在很长的一段时间内,血管类疾病将继续成为单个首要死因[2]。血管内微创介入手术具有创伤小、术后恢复快、并发症少等优点,是血管类疾病治疗的重要手段,并得到了不断推广与应用。而影响血管内微创介入手术效率与手术成功率的关键因素之一是术中影像导航的直观性和准确度[3]。
血管内微创介入临床手术中,医生通过屏幕上2D血管造影和X线透视图,凭经验在脑中想象三维组织结构,判断导管插入的路径与到达的位置和植入支架的位姿。该影像引导血管内介入诊疗方式存在以下问题:
(1)对术前影像定量分析不足,未能给医生提供病情严重等级的先验信息和组织变形信息等,且术前影像未在术前高效使用。
(2)为了实时追踪导管位置,医生需要术中重复注射造影剂进行X-线照射,使医生和患者被暴露在大量的射线辐射下,造成安全隐患。
(3)医生基于2D血管造影图像定性判断血管分支位置和支架距离血管目标的距离,会导致支架放置位置不准确。特别是对血管狭窄严重的病人,通过2D影像难以准确确定血管狭窄的位置,会引起支架放置位置误差。血管内介入微创手术中放置支架是通过人体自然血管通道到达血管病变区,导管植入过程中血管分支会带来路径干扰,影响导管快速到达病变目标区,导致手术时间延长。所以2D的X线透视图或血管造影无法提供给医生三维的解剖信息,影响手术成功率和导管插入时间。
(4)手术过程中,医生从2D屏幕获取引导影像信息,容易造成手眼不协调的问题。
为解决临床血管内微创诊疗导航手术存在的问题,国内外相关研究不断展开。首先,为了实现影像定量分析,Sandhu等[4]通过实现血管造影图自动分割算法,对血管异常、血管堵塞严重程度进行定量评估。但基于2D血管造影图的分析方法,会因不合适的投影角度使图像出现线性放大,导致定量评估精度低。血管内超声(Intravascular Ultrasound,IVUS)作为介入式血管内成像新方式,临床证明IVUS比传统的血管造影对血管成像更清晰,对血管钙化和斑块程度的诊断更准确。Wong等[5]比较了血管造影、血管镜和血管内超声影像对病变血管的管腔直径和面积的评估,认为血管内超声可以正确评估管腔直径大小和内膜缺陷。关于IVUS影像自动分割算法也相继展开[6,7],如利用一些曲线变形和统计学分类的方法。但这些算法需要医生进行较复杂的参数设置且对噪声敏感。特别是对IVUS图像中存在的伪影噪声、Ring-down噪声、导丝噪声和斑块弱边缘等。除了结构影像,一些研究也从血管功能成像出发,采用吲哚青绿(Indocyanine Green,ICG)荧光染料,利用荧光分子成像对血管进行细胞分子水平成像[8,9],但受限于光学成像的约束、功能成像深度浅,只能实现血管表层微米级成像。
其次为了解决术中X线过度辐射问题,Sandhu等[4]提出利用电磁线圈定位系统跟踪导管导丝的方式来取代传统的基于X线透视图的追踪方式。但是单一的电磁定位信息并不能直观反映导丝导管与目标血管区域的距离,所以在临床应用中需结合部分术中X线透视图或者血管造影图,这样的方式并不能显著解决辐射量问题。一些研究也提出将磁定位和术前CT影像结合,但该方式缺少术中组织成像,缺少术中组织变形信息,影响导航精度[10]。此外,一些研究利用超声来取代X线透视图,引导血管内诊疗导航。Onogi等[11]提出利用3D超声引导,来判断血管分支与流向并重建血管网来实现血管内治疗。Ormesher等[12]提出利用3D对比度增强的超声来引导血管内导航。但是,术中实时3D超声影像在临床手术中的使用率比较低,所以该方式的临床实用性需进一步提高,而且多普勒超声作为血管常用的成像方式,并没有被有效使用。作为血管内导航方式,利用单一模态的超声影像,其导航精度难以满足临床需求。
为了使术中导航影像更直观,为医生提供三维解剖信息,一种利用多方向透视图来重建3D影像、提供三维导航信息的方法被提出[13]。但这样的方式至少需要3个方向的透视图,才能完成重建,会延长手术时间,且增加了术中辐射量。George等[14]通过外部标志点实现术前MR与术中X-ray影像的融合来引导介入手术,模型实验精度为2.4 mm,未进行动物或病人实验,难以满足临床应用准确性要求。一些研究[15,16]也提出将X-ray透视图与IVUS进行融合,通过在X透视图中分割出血管的中心线,来实现IVUS序列的重排,为医生提供一个具有三维结构的目标血管,但这样的方式受限于IVUS成像深度问题,无法直观反映出血管分支信息,且提供的三维信息不全,周围组织三维解剖信息无法呈现。这样的结合方式自动化程度差,一般需要医生进行手动干预,临床实用性低。
为解决现有血管内微创介入方式的不足,相关的医疗公司也提出了一些解决方案。如美国强生公司开发的CARTO Merge(Biosense Webster,USA)系统[17]和圣犹达医疗公司开发的Ensite Nav X(St Jude Medical,USA)系统[18]将术前影像和心肌组织三维重建图进行结合为医生提供三维导航信息,采用磁电双定位(Advanced Catheter Location,ACL)原理,通过电场感知定位导管。该系统能减少射线辐射,但主要基于术前影像,术中实时结构影像信息少,无法提供给医生定量的血管诊断信息,且设备较昂贵。
上述相关研究未能解决临床中影像引导血管内介入诊疗的不足,所以本文从基于影像分析的术前先验、术前术中影像结合与引导、直观的血管内影像引导显示3个方面展开,提出了术中无辐射的影像引导血管内介入诊疗方法,为辐射量少、3D定量、显示直观的影像引导辅助血管内诊疗的实现提供新思路。
2 影像引导血管内精准介入诊疗中的关键技术
2.1 基于术前影像精确分析的先验信息
2.1.1 基于CTA影像的血管变形分析
以颈动脉为研究对象,Ohya等[19]分析了颈动脉周围骨骼(如头骨颌段、颈椎等)对颈动脉5个分支点变形的影响。利用一些常用的医学影像处理软件如Mimics、3D slicer对6组病人的两类CT血管影像(CTA)进行分割处理,提取出颈动脉周围骨骼以及颈动脉并标识出5个重要的分支点。为保证分割的准确性,以同一个病人两类CTA数据集分割得到的骨对象的DICE系数>0.95为检测标准。CT扫描过程中,病人位姿的不一致(如仰卧位、俯卧位及侧卧位)会导致不同病人术前CTA坐标系的不一致。为了保证采集到的多组病人数据在相同的坐标系下,引入了一个新的标准化的坐标系统。该坐标系统以颌面骨段的惯性主轴为主方向建立。把两类CTA影像中得到的骨模型及颈动脉模型过渡到该标准化坐标系后,通过图像配准的方式,获得两类骨模型及颈动脉模型之间的变形量,该变形通过X、Y、Z三个轴方向的平移和旋转欧拉角来表示。为实现两类点集模型的精确配准,使用迭代最近点(Iterative Closest Point,ICP)算法。最后通过线性回归的方式,分析周围骨组织位移与颈动脉变形之间的关系。基于CTA影像的血管变形分析,确定颈动脉变形先验信息,为术中提高导管导航的准确性,提供一定参考。如利用非侵入式的骨固定转置或者侵入式的头销方式来减少周围骨移位,防止颈动脉变形。或者通过术中周围骨影像与术前骨影像位移测定量来矫正术中颈动脉变形,而不需要术中血管造影成像,从而减少术中辐射量和造影剂的使用。
2.1.2 基于IVUS影像处理的斑块等级分析
血管内超声(IVUS)成像是一种基于导管的血管内成像技术,可用于辅助诊断血管疾病如动脉粥样硬化。IVUS图像分析或管腔膜和内外膜的自动识别是血管形态学特征定量分析的关键步骤,也为评估病人斑块严重程度提供了参考。血管内超声影像的自动分析是一个复杂的过程,存在着各种图像噪声(如导丝和环状伪影等),为提高自动分割的精度,提出了一种将图像纹理特征与血管膜曲线形态特征结合的IVUS影像分割方法。该方法先提取图像的laws纹理特征后,通过训练得到有监督的支持向量机分类器[20]。通过图像测试,得到基于纹理特征的分类结果,利用该分类结果与曲线变形模型[21](如参数变形模型和几何变形模型)结合,实现自动初始曲线获取,自动变形参数调整以及对图像噪声的去除。该方法将图像纹理和血管轮廓拓扑结构结合,克服了传统的变形模型分割算法的不足,可实现自动的IVUS图像术前分析,且参数和初始曲线的自动设置大大减少了临床医生繁杂的手动辅助过程。
2.2 术前、术中影像与电磁定位结合实现术中无辐射影像引导
2.2.1 术前与术中影像融合技术
在血管内介入诊疗手术中,2DUS或者X-ray影像由于实时成像的特性,往往被用于对术中组织或者介入导管及设备的成像。但是受限于图像质量和2D影像的限制,单一的术中影像常难以满足临床需求。术前高质量的CT/MR影像不仅可用于术前诊断,且通过术前术中影像的融合,可提高术中影像的清晰度和影像范围来提供更有效的影像导航信息。在血管内介入诊疗手术中,为了减少X线辐射,术中US作为血管血流成像的重要影像模态,可用于术中导航。
但是US影像成像质量低、成像范围有限且对骨头等组织穿透力差,需要与高质量的术前影像融合,来提高术中影像的清晰度。但是,由于两种影像维度和模态的差异,实时的术前与术中影像融合是一个挑战[22]。为解决该问题,在术前利用一个已标定的三维超声探头进行一次扫描,得到术前3D超声影像,并记录探头在跟踪定位系统转置下的位姿。对术中2D超声探头,同样在探头上固定定位小球或线圈,实时记录2D超声探头在术中扫描时在跟踪定位系统下的位姿。为了获得2DUS和3DUS的粗配准关系,需要融合2DUS探头和3DUS探头的标定矩阵和(标定矩阵代表了超声图像坐标系与超声探头坐标系之间的转换关系)和2D、3D超声探头的位姿信息(如公式1)。对于不同的超声探头,将选择不同的探头标定方法,对于2D探头,设计N-线标定板。改变标定板中的绕线方式,可得到IXI线标定板,用于3D超声探头的标定。2DUS与3DUS的粗配准关系由下式求得:
基于粗配准关系,利用图像信息进一步实现2D-3DUS图像的精配准。考虑到2D-3DUS具有相同的图像模态,图像归一化相关系数是图像间配准优化度量的合适选择,同时结合Powell优化方式得到最优的配准参数。为实现术前3DUS和3DMR的配准,对两组术前影像进行分割处理后,得到组织模型,并在3DSlicer平台下手动完成两者的配准,获得配准关系。融合2DUS-3DUS同模态配准和3DUS-3DMR同维度配准,最终得到术前3DMR-术中2DUS间不同维度不同模态配准关系,如下式
Chen等[23]提出的配准框架将大部分任务(如超声标定、耗时的三维配准等)在术前完成,术中只需完成基于图像信息的局部微调,故可保证配准的速度和精度。以一个动态的心脏模型为研究对象,搭建实验平台,得到的2DUS与3DMR配准结果,见图1。经融合后,术中2DUS与术前3DMR中心室轮廓可实现匹配。
注:a.术中2DUS与术前3DMR影像;b.2DUS-3DMR配准前相对位置关系;c.2DUS-3DMR配准后相对位置关系。
人体正常的呼吸作用会引起组织变形,给图像的配准融合带来困难。为解决该问题,为医生提供更精确的影像信息,一种基于可变弹簧模型的非刚性配准方法被提出[24],通过加入一个物理约束项来保证变形中不违背器官的弹性特征。假设人体器官为弹性体,利用与连接各相邻体素的3D弹簧体作为模拟。配准中以B样条变形的非刚性方式,配准优化度量是图像信息与弹簧势能相结合:
其中,Ei代表图像信息,Ep为弹簧势能,α为权重变量对于同模态影像,图像信息选择平方差,对于不同模态影像选择互信息作为图像信息。该方法不但考虑了不同组织图像信息的一致而且考虑了组织弹性特性(如硬度和柔软度)。该方法对变形影像配准精度高,能更好去除呼吸作用影响。
2.2.2 术前CT/MR影像、术中US结合磁定位引导血管内介入诊疗
传统的术中X-ray影像引导方式,只能提供给医生2D的组织结构信息和介入导管的2D相对位置信息。而且术中需要大量重复的X线辐射并对病人重复注射造影剂。为了实现术中无辐射情况下的血管分支判别,提出了一种结合术中Freehand 2D超声(Doppler效应)、术前3DCT及电磁定位的图像引导血管内导管介入的方式[25]。跟踪系统坐标系下,介入导管的路径和位置通过电磁线圈定位的方式获得。术中Freehand 3D US运行在功率Doppler状态,将得到的US图像、导管路径与术前影像结合,可获得精确的术中血管3D图像,提供给医生目标血管与导管的相对位置信息,进行术中无辐射的影像引导。
该导航方式涉及3个重要的坐标系:病人坐标系、跟踪系统坐标系和术前图像坐标系,这些坐标系统之间的相互转换流程,见图2。由于导管路径是在电磁跟踪系统坐标系下探测的,所以导管路径能直接过渡到跟踪系统坐标系下。考虑到所记录的导管路径会受到噪声点的影响,使用最小二乘样条曲线拟合,得到一个光滑的导管路径。Freehand的Doppler超声图像利用探头标定矩阵和电磁系统下探头位姿信息,也过渡到电磁跟踪系统坐标系下。对获得的Doppler图像,通过图像分割获得代表血管的彩色像素点,利用这些像素点经三角面片化得到术中血管模型。从导管路径和术中Doppler获得的血管模型,难以得到血管分支信息,因为术中超声成像范围有限。术前CT影像成像质量高,成像范围广,所以将术中影像与术前影像结合,可以解决分支判别的问题。在3D slicer软件平台下对术前CT影像分割,可得到术前图像的血管中心线。导管路径与超声图像中血管中心线已经过渡到了跟踪系统坐标系下。应用迭代最近点(Iterative Closest Point,ICP)算法实现术前图像中血管中心线与术中超声图像中血管中心线的自动配准,将术前影像过渡到跟踪系统坐标系下。这样导管路径、术中血管、术前血管都过渡到了相同坐标系下,通过渲染显示为医生提供影像和导管的位置信息,引导血管内介入手术。
注:病人坐标系、跟踪系统坐标系、术前图像坐标系相互转换流程。
术前影像、术中US结合磁定位的血管内引导方法,在动物猪(44.5 kg)颈动脉(血管内直径约3 mm)进行了导管介入实验。实验证实,目标血管分支定位误差为2.4 mm,结果表明所提出的引导方式可以准确引导导管介入目标血管进行治疗。
2.3 导航影像直观的显示方式
传统血管内诊疗导航通过屏幕2D显示的方式仅供医生进行二维观察,缺乏对目标血管和血管内病灶的空间信息感知。为医生提供更直观的引导影像显示方式,能让医生对血管内病变情况及介入导管与血管相对位置信息有直接的信息反馈,是影像引导血管内介入诊疗领域的一个研究重点。
2.3.1 基于虚拟视觉反馈的无辐射血管内影像引导方法
数字减影血管造影(Digital Subtraction Angiography,DSA)和X线透视作为目前导管介入的引导影像,由于缺乏事实的血管内视觉反馈,难以将一个柔性导管放置到形态复杂的目标血管位置。为此,提出了一种基于虚拟视觉反馈的无辐射血管内影像引导方法[26]。从术前CTA影像中分割出血管,建立术前信息树(图3a),完成路径规划。术中在介入导管的前端和拐角处固定两个磁定位线圈,并利用数学建模确定两个磁定位线圈固定点与导管形状之间的关系图(图3b)。则术中通过对电磁定位确定线圈处位姿信息,可进一步推导出导管模型形态。为了实现跟踪系统和CT术前影像之间的配准关系,在术前CT扫描时,先在病人的头部和颈部放置一些皮肤标志点。这些标志点在术前CT中的坐标位置可获得,同时利用磁线圈可获得这些标志点在磁定位跟踪系统下的坐标位置。利用基于点配准的方式可获得术前CT影像与磁定位坐标系之间的转换矩阵,点配准中利用无迹卡尔曼滤波来减少误差。确定了两个坐标系间的转换关系,即可确定导管在术前CT信息树中的位姿信息。最后通过导管位姿来确定虚拟内窥镜的视角和镜头方向,基于虚拟内窥镜技术,实现虚拟视觉反馈,获得血管内成像图。所以通过将电磁跟踪与虚拟血管成像和路径规划相结合,为柔性导管介入提高直观的视觉反馈导航图像,从而减少术中X线辐射和对比剂剂量。
为了验证基于虚拟视觉反馈的无辐射血管内影像引导方法,搭建了颅骨模型颈动脉导管介入系统(图4)。术前采集CT影像,图像尺寸为512×512×258,物理分辨率为0.43 mm×0.43 mm×0.7 mm。术前CT影像与电磁跟踪系统配置误差为0.73 mm。该方法的导管定位精度为(1.80±0.85)mm。在一名专业临床医生的帮助下,利用提出的影像引导方式,在5 min内成功地将导管放置到目标位置处。传统影像导航方式下,往往需要20 min~2 h的导管放置时间,这取决于病人情况和医生技能。初步的实验结果证明了该方法的可行性及有效性。
注:a.术前路径规划与血管信息树;b.双线圈导管定位;c.视觉反馈导航图像。
2.3.2 原位透视融合显示与血管内诊疗影像引导
DSA和X线透视作为引导影像通过2D屏幕显示的方式,需要医生在屏幕和患者病灶区域之间进行视野切换,来判断手术入口、介入导管和目标血管之间的相对位置。这样就会带来手眼不协调问题,且2D屏幕导航显示方式缺乏深度空间信息感知。原位透视融合显示技术[27,28]能够提供给医生叠加到真实病灶组织中的医学影像信息,见图5。该显示导航方式能够满足三维原位可视化的临床需求,解决手眼不协调问题,提高导航精度。该技术已经应用于膝关节、导针穿刺、牙科和微创手术模型、动物实验中,也将进一步被应用到血管内介入诊疗中。
3 结论与展望
医学影像分析与引导为血管内微创精准介入诊疗提供了可能,辅助医生判断介入装置或导管与目标血管病灶区和周边组织的相对位置关系,从而保证血管内手术的安全、提高手术成功率。但是传统的术中X-ray、DSA影像引导的方式,只能提供给医生2D引导信息,术中过于依赖医生经验,对术前影像未有效利用,且2D屏幕的显示方式很不直观。另外,术中重复的X线辐射和造影剂的使用会带来不安全因素。
本文从基于术前影像精确分析的先验信息、术前、术中影像与电磁定位结合,实现术中无辐射影像引导和导航影像直观的显示方式三个方面展开,介绍了目前影像分析与引导在血管内介入诊疗中的关键技术。术前影像分析主要包括基于术前CTA影像的血管变形分析和基于IVUS影像处理的斑块等级分析。通过术前影像分析为医生提供组织和病情的先验信息,辅助术中治疗。术前术中影像结合与引导包括术前与术中影像融合技术及术前影像、术中影像结合磁定位引导血管内介入导航方法。术前术中影像并与磁定位跟踪结合,可实现术中3D影像信息和无辐射的术中导航环境。导航影像直观的显示方式部分主要介绍了基于虚拟相机的血管内虚拟视觉反馈技术和原位透视融合显示技术。直观的显示方式能够解决手眼不协调问题,提高导管介入效率和精度。相较于传统的X线导航血管内介入诊疗的方式,本文介绍的影像引导血管内介入诊疗的相关技术为3D直观术中无辐射的影像引导血管内介入诊疗提供了可行的解决方案,虽然还存在一定的技术制约,如图像处理的实时性和US影像对组织成像质量需要提高,且所提出的技术需要更多的临床试验实现系统效率与可行性的评估。
可以预见,安全精确的血管内影像导航方式是血管内介入诊疗重要的发展方向。其相关研究包括:①影像分析的精确定量化,即利用机器学习和深度学习的相关处理算法,实现影像的定量化分析;②术前高空间分辨率影像与术中高时间分辨率影像结合,通过时空分辨率互补来丰富导航影像;③通过新型影像显示方式来提高导航影像的直观性;④开发设计诊疗一体化的介入设备,在诊断的同时进行高效治疗。引导方式的安全性、导航影像的精确直观性,以及介入设备的诊疗一体化将会为更精准安全的血管内微创介入诊疗提供可能。
摘要：血管类疾病作为全球头号死因,其诊断与治疗已受到越来越多的关注。由于创伤小、恢复时间短及术后并发症少等原因,微创介入诊疗成为血管内疾病治疗的新趋势。而血管内介入诊疗需要借助于术中影像的引导,如术中2D X线透视图。但是X线透视图引导的方式存在以下问题:术前影像的定量分析不足;缺少对介入装置及组织的三维实时影像且影像显示方式不直观;术中依赖重复的X线照射会带来安全隐患。针对这些问题,本文从基于影像分析的术前先验、术前术中影像结合及引导、直观的影像显示3方面展开,提出了术中无辐射的影像引导血管内介入诊疗方法,为医生提供3D定量、显示直观的影像引导信息,辅助血管内诊疗。
1.推荐
（1）优化血糖控制以降低糖尿病肾病风险或延缓其进展。
（2）优化血压控制以降低糖尿病肾病风险或延缓其进展。
2. 筛查
对于病程≥5 年的 1 型糖尿病以及所有 2 型糖尿病患者，应至少每年定量评估一次尿白蛋白（如尿白蛋白 / 肌酐比值，UACR）和估算的肾小球滤过率（eGFR）。
3. 治疗
（1）对于血压和 UACR 正常（<30 mg/g）的糖尿病患者，不建议将 ACE 抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）用于糖尿病肾病的一级预防。
（2）推荐将 ACE 抑制剂或 ARB 用于尿白蛋白排泄率轻度升高（30-299 mg/d）的患者（妊娠期女性除外），以及尿白蛋白排泄率 >300 mg/d 者。
（3）在使用 ACE 抑制剂、ARB 或利尿剂治疗时，应对血肌酐和血钾水平进行监测，观察是否出现血肌酐升高或血钾水平改变。
（4）对于出现白蛋白尿的患者，有必要连续监测 UACR 以评估糖尿病肾病的进展。
（5）一旦 eGFR<60 ml/min/1.73m2，应对慢性肾病（CKD）的潜在并发症进行评估和管理。
（6）如果出现不明原因的肾病、治疗存在困难或者晚期肾病，应考虑将患者转至有经验的肾病治疗专家。
4. 营养
对于糖尿病肾病患者，不建议将膳食蛋白质摄入量减至推荐摄入量（0.8 g/kg/d）以下，因为这无助于改善血糖、心血管风险或 GFR 下降的进程。
视网膜病变
1. 推荐
（1）优化血糖控制以降低视网膜病变风险或延缓其进展。
（2）优化血压控制以降低视网膜病变风险或延缓其进展。
2. 筛查
（1）1 型糖尿病成人患者确诊后，应在 5 年内接受眼科医师或验光师散瞳条件下的全面眼科检查。
（2）2 型糖尿病患者确诊后应尽早接受眼科医师或验光师散瞳条件下的全面眼科检查。
（3）如果一次或多次眼科检查未提示视网膜病变，可考虑每 2 年检查一次。如果出现糖尿病视网膜病变，1 型和 2 型糖尿病患者应每年接受一次眼科检查。如果视网膜病变持续进展或威胁到视力，应增加检查频率。
（4）高质量的眼底照相可发现大多数有临床意义的糖尿病视网膜病变。阅片应由训练有素的眼科专家进行。尽管视网膜照相可作为视网膜病变的一个筛查工具，但其不能代替全面眼科检查。在进行过首次全面眼科检查后，需根据眼科专家的建议定期复查。
（5）对于计划怀孕或已经怀孕的女性糖尿病患者，应进行全面眼科检查并对糖尿病视网膜病变的发生和 / 或进展风险进行告知。眼科检查应在妊娠的前三个月内进行，并在整个妊娠期间和产后 1 年内密切随访。
3. 治疗
（1）患者一旦出现任何程度的黄斑水肿、严重非增殖性糖尿病视网膜病变（NPDR）或任何增殖性糖尿病视网膜病变（PDR），应立即转至治疗糖尿病视网膜病变经验丰富的眼科医师。
（2）激光光凝治疗有助于减少高危 PDR、有临床意义的黄斑水肿以及部分严重 NPDR 患者的失明风险。
（3）抗血管内皮生长因子（VEGF）适用于糖尿病性黄斑水肿的治疗。
（4）由于阿司匹林不增加视网膜出血的风险，因此存在视网膜病变不是阿司匹林治疗的禁忌。
神经病变
1. 所有糖尿病患者均应接受简便的糖尿病周围神经病变（DPN）筛查（如 10g 尼龙丝试验）。2 型糖尿病和 1 型糖尿病患者分别在确诊时和确诊 5 年后开始进行，之后至少每年筛查一次。
2. 对于晚期疾病患者，应考虑筛查心血管自主神经病变（CAN）的症状和体征（如体位性血压变化、静息时心动过速）。
3. 严格控制血糖是预防或延缓 1 型糖尿病患者 DPN 和 CAN 以及延缓某些 2 型糖尿病患者神经病变进展的唯一可靠手段。
4. 通过评估和治疗减轻患者 DPN 相关疼痛和自主神经病变症状，进而改善生活质量。
案
为更好地提供安全有效、方便周到的医疗卫生服务，切实解决群众“看病难，看病贵”的问题，经院长办公会研究，决定在我院的医保（城镇职工基本医疗保险、居民基本医疗保险）和新农合病人住院治疗服务中实行“先诊疗、后付费”服务模式。为此，特制定本实施方案。
一、指导思想
坚持“以病人为中心”的服务宗旨，以开展“三好一满意”和“三提三创”活动为契机，以医保和新农合为依托，进一步改善服务流程，改变“先交钱、后治病”和“没钱不给治病”的旧服务模式，实行“先诊疗、后付费”的服务模式，为更多的病人开通生命“绿色通道”，确保病人在第一时间得到安全有效的治疗，并尽最大努力减轻病人的经济负担，切实维护患者的身体健康，促进和谐社会建设。
二、实施范围
（一）凡来我院住院治疗的以下患者可享受“先诊疗、后付费”服务模式：
1、参加我市城镇职工基本医疗保险的职工；
2、参加我市城镇居民基本医疗保险的城镇居民；
3、我镇参加新型农村合作医疗的住院患者（新农合政策规定不予报销的情况除外）；
4、“三无（无姓名、无住址、无陪人）”病人，须经院领导批准，并每天汇报治疗情况；
5、非上述情况，但病情严重，需采取紧急医疗措施救治的病人。
（二）下列情况不享受该措施，仍执行先缴住院押金的模式：
1、因交通事故受伤致病，有对方责任者；
2、因打架斗殴受伤致病者；
3、因雇佣致伤及医保、新农合规定不能报销的病种；
4、未参加城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗者；
5、自杀自残、各种外伤、中毒、计划生育、酗酒、吸毒、性病、工伤以及户籍为新泰市外人员；
6、其它自费医疗者。
三、基本做法
1、纳入医保和新农合的病人在办理住院手续和住院治疗期间无须缴纳住院押金，但须与医院签订《住院治疗费用结算协议书》，并将其医疗证或新农合医疗证交住院科室保管。病人住院期间，不得以任何理由催促病人或家属缴纳住院押金。
2、病人出院结算时只须向医院支付医保和新农合报销后个人承担部分的费用。
3、病人出院结算将个人承担费用一次性结清后，入住科室应及时将病人的医疗证归还。
4、对住院治疗费用较高的，实行分段结算，每满5000元，病家应按医保（新农合）报销比例，一次性结清个人承担部分，否则，医院将中止其享有“先诊疗、后付费”服务模式。
5、“三无”病人在澄清其身份和所患疾病是否符合医保及新农合政策后，再确定是否纳入“先诊疗，后付费”范围。
6、病人医疗费用未结清，或恶意拖欠住院费用的，今后将不再享受我院“先诊疗、后付费”服务模式，同时医院将协调有关部门锁定患者的医保卡，影响恶意欠费者以后的就诊和住院报销。医院也可根据合同规定，向人民法院起诉，以维护自身合法权益。
四、组织落实
实施“先诊疗，后付费”服务模式，既有利于缓解群众“看病难，看病贵”问题，又有利于提升医院服务水平，增进病人满意度。通过实施这一措施，能更充分体现医保、新农合政策的利好和医院的公益性。因此，各科室和全院职工应充分认识实施这一措施的重要意义，切实加强组织协调，认真抓好工作落实，在切实维护患者利益的同时，确保医院不受损失，真正把这项工作变成一项方便群众的惠民工程。在实施过程中，要着力做好以下几项工作：
1、严格准入制度。门诊接诊医生、入住科室和住院处工作人员在为病人办理住院手续时，在告知病人或家属我院实施该项服务措施的同时，要严格审查患者的身份和相关证件，看是否符合“先诊疗，后付费”的基本条件。对符合条件的，要严格按照本方案的规定办理有关手续，并向病人或家属告知相关内容。对不符合条件的，要耐心做出解释，并按规定收缴住院押金。
2、各司其责，严格落实 “先诊疗，后付费”服务模式。“先诊疗，后付费”服务模式工作具体，各有关科室要各司其责，努力把这一工作贯彻好、落实好。不严格执行有关规定，发现一次罚科室或个人50—100元，并全院通报，两次以上取消文明职工称号。
门诊医生：门诊接诊医生负责对符合“先诊疗，后付费”服务模式的住院病人进行政策宣传，初步审查是否符合“先诊疗、后付费”服务模式。开具入院证，并请患者或陪人如实完整填写患方信息。在入院证相应位置注明是否符合“先诊疗、后付费”服务模式。住院处：负责核对病人的医疗证件和身份，确定患者医保（职工医保、居民医保或新农合）类别，并在入院证右上角加盖“先诊疗、后付费”章。对未带医疗证的要暂收其押金500元，并要求病人24小时内将医疗证交入住科室，再办理“先诊疗、后付费”相关手续。
入住科室：对病人的身份病种是否在报销范围进行核准后，填写备案表，并于每天下午5点前安排专人将当天所有住院病人的备案表送到医保办或新农合办备案。发现身份不符或不符合报销条件者不予签订协议并及时通知医保办或新农合办将其改为自费。代表医院与病人签订《住院费用结算协议书》，一式两份，一份交病人保存，一份与病人的医疗证一同由科室保管。在诊疗过程中可以负数记账，科室要由专人每天查询病人费用情况，对费用较高的病人，每满5000元，要及时通知病人到住院处缴付个人承担部分，如不及时交付，通知医保办或新农合办终止协议。对临近出院1—2天的病人，要预先告知病人应承担的大致费用，以便病家筹款结账。对出院病人嘱其持出院通知单先到医保办或新农合办办理结算手续，然后到住院处办理出院并缴清个人承担部分。凭费用结算清单加盖住院处现金收讫章后到入住科室领取抵押证件。病人住院期间，每日向病人提供费用一日清单。医保部门：医保办和新农合办工作人员要每天到科室对前一天病人身份及是否符合报销条件进一步进行核实，将符合条件的入院病人的基本情况录入微机备案，对不符合条件的要一律改为自费。病人入院时微机录入为自费，入院后如能提供相关证件经查实属实的可纳入“先诊疗，后付费”模式。对外伤病人要在出院前提供受伤原因证明手续。对出院病人要及时结算，并提供结算清单，将报销部分的数额打成押金条交与病人，嘱病人到住院处办理出院手续。
财务科：负责对医保办、新农合办与住院处之间的账目进行监管，并制定具体的监管措施。
3、加强宣传引导，让群众明白放心。医院印制“先诊疗，后付费”明白纸，发放给每个来院就诊病人，并通过大屏幕、宣传栏等形式做好宣传工作，让来院就诊的病人理解支持这项工作，让更多的人享受到生命“绿色通道”的好处，让群众花明白钱、看放心病，真正把我院的服务提高到一个新的层次，全力维护群众的健康权益。
附：XX卫生院《“先诊疗，后付费”住院治疗费用结算协议书》
“先诊疗，后付费”住院治疗费用结算
协议书
甲方（患者）： 乙方：XX卫生院
为深入贯彻落实医药卫生体制改革精神，有效缓解群众“看病难，看病贵”问题，更好地为群众提供优质、高效、安全、便捷的住院治疗服务，经甲乙双方同意签订本协议。
一、甲方住院治疗时，乙方不再向甲方收取住院押金，住院期间，乙方也不向甲方催缴住院押金。但甲方在办理住院手续时须向乙方提交其职工医疗证（或新农合证、城镇居民医疗证）、身份证等证明。
二、甲方住院期间，如需查询医疗费用，乙方须向甲方提供住院费用一日清单。
三、乙方须在甲方出院前1—2天内向甲方或甲方家属告知其住院期间的大体花费和个人应承担的大致数额，以备甲方筹措住院费用。
四、甲方住院治疗费用金额较高时实行分段结算办法：住院治疗费用每满5000元时，甲方应按医保（新农合）报销比例向乙方做一次结算，到住院处交纳个人承担部分的费用，如甲方不及时结算，乙方有权终止协议。
五、甲方出院时应据实向乙方一次性交清住院期间个人承担的医药费用，否则乙方有权暂时留存甲方或其家属提供的相关证件，并保留通过司法途径追缴费用的权利。
六、本协议一式两份，甲乙双方各持一份。
七、本协议自签订之日起生效。
患者家庭详细住址： 患者身份证号码：
联系人： 关系 甲方签字（盖章）：
联系电话：
乙方（签字）：年 月
为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者从进院开始就能够得到客观科学的评估，医生能够做出详细科学的治疗计划，当病情变化的时候能够及时调整修改治疗方法，使患者得到科学有效的治疗，根据卫生部、卫生厅有关文件精神要求，结合我院实际情况，医院医务科、护理部联合制定住院患者管理制度。
一、具有中级职称及以上资质医务人员为就诊患者提供规范同质化服务
1、所有住院患者，入院后均由有中级职称及以上资质医务人员为患者的病情进行评估，医师在入院记录中记录，护士在患者入院评估表中记录。
2、病情评估是指通过询问病史、体格检查、辅助检查结果等途径，根据疾病的诊疗规范，对患者的心理、生理、社会、经济状况、病情严重程度、全身状况、支持能力等做出综合评估，用于指导对患者的诊疗活动。
3、患者评估的重点范围包括但不限于：住院患者评估、手术前评估、麻醉评估、危重病人评估、住院患者再评估，包括手术后评估、出院前评估等。重点加强手术前、麻醉前、急危重患者、高龄患者的病情评估（具体分类详见住院患者评估表）
4、医护人员对患者的评估具有相互印证性，为患者的诊疗方案提供依据，医院职能部门定期实施检查、考核、评价和监管患者评估工作，对考核结果定期分析，及时反馈，落实整改，保证医疗质量。
二、科室严格按照临床诊疗指南、规范及药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为
1、各临床科室应参照各级卫生行政部门、专业学术团体制定的的《诊疗指南》与《操作规范》，结合我院现有资源，制定本专业主要病种的《诊疗指南》及各项诊疗操作的《操作规范》；
2、各科室应根据医学的发展需要，每年定期对临床指南及规范进行更新与改进，禁止使用已明显落后或不再适用的指南及规范，具体工作由科室主任负责，在本科室内落实完成。新的《诊疗指南》与《操作规范》应先培训、后执行。
3、严格规范临床指南/规范的临床准入制度，凡引进本院尚未使用的新临床指南/规范，首先需由本专业科室进行可行性研究，在确认其安全性、有效性及实用性评定基础上，本着实事求是的科学态度进行临床实践，经科室集中讨论和科主任同意后，填写“临床指南/规范更新申请表”交医务科，由医务科抽调医疗质量与管理委员会至少3名相关专家进行评估。
4、医务科负责收集、整理各临床科室制定的《诊疗指南》与《操作规范》，定制成册，并负责对各科室的培训及执行情况进行监督管 理。每年更新需要≥5%，至少每两年组织对各科室的《诊疗指南》与《操作规范》进行重新修订。
5、各科室在执行过程中发现原指南/规范存在缺陷，应及时进行修改，并提供充分的修改理由，如卫生部、卫生厅或权威医疗机构的修改依据。
6、按照重庆市卫计委要求及医院要求，科室按照文件要求执行临床路径，达到相应文件要求。
7、按照临床诊疗指南、规范及药物临床应用指南要求，明确排除禁忌，选择适宜的临床检查，对于有创检查，需要完善知情同意告知，并向患者充分说明，征得患者同意并签字认可；
8、依据相应检查及诊断结果，对诊疗计划进行变更和调整；对重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记录中。
四、规范使用与管理抗菌药物、肠道外营养疗法、激素类药物与血液制剂的使用指南或规范与肿瘤化学治疗等特殊药物的规范使用
1、抗菌药物临床应用实行分级管理。根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。根据抗菌药物分级，按使用权限将临床医师分级如下：一级权限医师、二级权限医师和三级权限医师；
2、药剂科每月对全院25%具备抗菌药物处方权的医生所开具的处方进行点评，每名医师不少于50份处方。点评结果在内网上进行公示。医院每月根据点评结果，对合理使用抗菌药物的医师，予以表 彰和奖励；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院进行通报；点评结果纳入科室和医务人员绩效考核的重要依据，按月兑现。
3、医师出现下列情形之一的，取消其抗菌药物处方权： 1）抗菌药物培训考核不合格；
2）未按照规定开具抗菌药物处方造成严重后果的； 3）未按规定使用抗菌药物造成严重后果的； 4）开具抗菌药物处方牟取私利的。
4、严格掌握糖皮质激素治疗的适应证。糖皮质激素是一类临床适应证尤其是相对适应证较广的药物，但是，临床应用存在未严格按照适应证给药，如单纯以退热和止痛为目的使用糖皮质激素，特别是在感染性疾病中以退热和止痛为目的使用。
5、注意停药反应和反跳现象。糖皮质激素减量应在严密观察病情与糖皮质激素反应的前提下个体化处理，要注意可能出现的以下现象：
①停药反应：长期中或大剂量使用糖皮质激素时，减量过快或突然停用可出现肾上腺皮质功能减退样症状，轻者表现为精神萎靡、乏力、食欲减退、关节和肌肉疼痛，重者可出现发热、恶心、呕吐、低血压等，危重者甚至发生肾上腺皮质危象，需及时抢救。
②反跳现象：在长期使用糖皮质激素时，减量过快或突然停用可使原发病复发或加重，应恢复糖皮质激素治疗并常需加大剂量，稳定后再慢慢减量。
6、药事管理与药物治疗学委员会同医务科每年对临床科室的糖皮质激素类药物使用情况进行1-2次专项点评，并对不合理用药情况进行干预，进行持续质量改进；医院将糖皮质激素合理使用纳入医疗质量和综合目标管理考核；
7、医护人员应掌握抗肿瘤药物的相关不良反应及药液渗漏发生时的应急预案和处置办法。一旦出现给药部位药液渗出，需及时采取相应的对症处理，以减轻对患者造成的局部损害。有较大刺激性的药物应采取深静脉给药方式；
8、医院药事管理和药物治疗学委员会全面负责抗肿瘤药物临床应用管理，建立健全管理制度，促进、指导、监督抗肿瘤药物临床合理应用。定期组织开展安全与合理用药知识培训；定期或不定期进行监督检查，对不安全使用、不合理用药情况提出纠正与改进意见；
五、加强住院诊疗活动质量管理
1、科室诊疗小组组长须由副主任医师及以上人员担任。对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全。组长的产生应由科室推荐上报医务科，医务科报院长办公室批准，并将诊疗小组组成人员名单在医院内公示，人事科备案。若诊疗小组组长人员变动，应按诊疗小组组长任免程序办理。
2、组内根据患者的病情评估，制订出适宜的诊疗方案，包括检查、治疗、护理计划等；实行组内联合查房制度，针对患者的病情需要，及时调整诊疗方案。
3、诊疗小组必须对该小组分管患者的所有诊疗工作负责，应严格执行三级医师负责制和诊疗小组负责制。科主任和科室医疗质量管理小组每月对各个诊疗小组的工作进行考核，结果与该组的绩效考核挂钩，并做好相关记录。
4、医院职能部门对住院诊疗进行质量监督管理，通过病历质控要求上级医师对诊疗方案核准率达100%。
六、建立科室质量与安全管理体系
1、科主任为第一责任人，全面负责科室医疗保健质量与安全管理，执行医疗保健质量与安全管理和持续改进相关任务。科主任根据医院的医疗保健质量与安全管理计划制定科室医疗保健质量与安全管理控制指标及持续改进计划，制定每月管理重点内容，组织落实与考评，主持全科医疗保健质量月、季、分析会议
2、科室要做好日常医疗保健质量、安全管理工作，根据科室特点进行医疗保健质量、安全管理检查、评价，每月自查一次，平时随机抽查。月底召开科室医疗保障质量与安全管理会议，对本月情况进行分析总结，制定整改措施，进行效果评价，记录在持续改进本上，由科主任审阅后签字负责。职能部门在医疗保健质量与安全管理查房中提出的意见科室要组织反馈和整改落实，有持续改进记录。
七、院内会诊及医师外出会诊管理
1、多学科会诊由医务科牵头，各学科主任协调，各主要学科的专家参与，对诊疗过程中遇到的疑难和复杂病例进行讨论，共同商讨患者的诊断，为其制定最佳的综合治疗方案。对不能确诊的疑难重症患者或经复诊仍不能确诊者，首诊科室对患者诊治全面负责，严禁推诿，贻误病情。
2、对需要多学科会诊的患者，经患者或家属同意后由首诊医师或接诊医师填写《重庆市妇幼保健院多学科综合诊疗会诊申请表》并交到医务科，医务科根据《重庆市妇幼保健院多学科综合诊疗会诊申请表》的内容通知相关科室参加多学科会诊。
3、医务科须定期分析评价多学科会诊工作，及时发现和解决工作 中存在的不足，持续改进多学科会诊质量，并反馈给相关临床、医技科室。
4、对于院外会诊的、医务科在接到会诊邀请电话及会诊邀请函，了解需会诊患者情况、邀请医院、会诊目的及时间后，及时与相应科室负责人联系，在不影响本科室正常业务工作和医疗安全的前提下，科室应及时安排副高职称以上（特殊情况下可派高年资主治医师）的医师外出会诊。夜间、法定节假日受邀的急会诊，由医院行政总值班行使外出会诊联系职责，联系相应科室二线医生，用电话或者电子邮件等方式提出会诊邀请的，应当及时补办书面手续，并加盖医院公章后交我院医务科。
5、医师在外出会诊时不得违反规定接受邀请会诊医院的报酬，不得收受或者索要患者及其家属的钱物，不得牟取其他不正当利益。原则上邀请会诊医院支付会诊费用应当统一支付给会诊医院；如条件不允许，邀请会诊医院可现场交付会诊医师本人，由会诊医师上缴医院财务科。医院按照收取会诊费的80%支付给会诊医师。医师会诊完毕后，应要求邀请会诊医院填写《重庆市妇幼保健院院外会诊追踪评价表》，加盖公章后交回本院医务科。
6、医务科建立医师外出会诊管理档案，加强对医师外出会诊的管理，涉及违规、违纪的行为应及时向院领导汇报，并将医师外出会诊情况与其考核相结合。
八、严格出院随访的管理
1、护士严格执行出院医嘱，按照出院病人工作流程协助病人办 理出院；认真做好出院病人的健康教育工作；对即将出院的病人、将出院的注意事项如：信息、活动、饮食、用药、复查等告诉病人；针对不同疾病制定相应的健康知识手册，交给病人及家属，以便出院后进一步阅读和掌握；科室建立出院登记本，记录患者姓名、地址、联系电话，以便进行随访和指导，同时将科里的电话及负责护士姓名留给患者，有事随时可以联系；
2、病员出院一周内，由主管医师主动对病员进行跟踪、随访确保患者对医院的服务质量满意，科主任为科室随访的总负责人，对随访工作负有监督管理责任。
九、加强院科两级住院病历质量控制体系
1、成立病历质量管理委员会：医院院长担任主任，成员由主管副院长、医务科科长、护理部主任、临床科室主任组成，负责全院病历质量统筹管理工作。有院级病历质控小组：主管副院长担任组长，成员由相关职能科室人员及院级病历质控医师组成，负责全院病历质量检查与持续改进工作。成立科室病历质控小组：科主任担任组长，成员由科室病历质控医师、病区护士长、质控护士组成，负责本科室病历质控工作。
2、建立住院病历质量监控与评价的信息化系统，职能部门履行监管职责，每季度有相应的评价、分析及反馈记录
十、对全院住院患者平均住院日及超过30天的患者进行管理评价
1、入院前能做的或能够预约的检查、检验项目全部在门诊完成，提高门诊诊断的确诊符合率，规范诊疗行为，开展单病种质量管理和 临床路径工作。
2、提高科间会诊质量及效率，严禁出现推诿、推责和以大量辅助检查代替会诊意见的现象，提高床位有效使用率。
3、开展日间手术及择期手术预约管理等，可以通过医疗流程优化、合理配备人员及手术设备，充分发挥麻醉复苏室的作用，延长手术室的开放时间，缩短连台手术衔接时间和休息日开展择期手术。
4、科室工作人员必须严格执行核心制度，严格控制住院患者住院时间，凡住院超过30天的患者，各临床科室必须严格监控和加强管理。科室对住院时间超过30天的患者应作为大查房重点，每月定期对患者长时间住院的原因进行讨论、分析和汇总；
我院从2016年8月开始启动分级诊疗的各项工作，制定了分级诊疗工作实施方案，不断加强医院能力建设，逐步建立和完善分级诊疗工作制度，以达到双向转诊转院的无缝衔接，区域内就诊率达90%的目标，最终实现“小病在基层，大病到医院，康复到社区”的工作要求。
一、主要措施
（一）强化组织领导
我院认真落实省市卫计委关于分级诊疗工作相关要求，积极开展了分级诊疗服务主题宣传工作，其中成立了分级诊疗工作领导小组，由院长任组长，分管院长为副组长，医务科及部分职能科室为成员。形成由主要领导负总责，分管领导具体抓，医务科具体负责日常工作的良好态势，设分级诊疗办公室于医务科，由医务科长为办公室主任。还成立了分级诊疗专家组，由主管院长任组长，医务科科长任副组长，各临床科室主任为成员，并明确各小组职责。制定了分级诊疗工作制度及实施方案。将分级诊疗工作纳入了医院目标管理，（二）积极宣传发动
1、加强医院职工的全员培训。对医院各临床科室，职能科室进行分级诊疗相关知识的培训，让每个职工都能掌握分级诊疗的目的意义和工作措施。
2、采取多种方式向公众宣传：在门诊大厅设置固定的分级诊疗宣传版面。门诊大厅电子显示屏滚动宣传分级诊疗的相关知识。
3、召开专题会议安排分级诊疗工作。医院多次召开专题会，对如何开展分级诊疗工作作出周密安排，组织各临床医务人员学习上级部门关于分级诊疗的相关文件及传达分级诊疗有关会议精神。
（三）加强基层医疗服务能力建设
1、持续强化基层能力建设：认真贯彻落实《新乡市2016城乡对口支援实施方案》等文件精神，做好与乡镇卫生院的对口帮扶工作，安排医师到乡镇卫生院长期坐诊，定期安排高中级卫技人员到基层开展义诊、会诊及查房，建立长期的技术培训和技术协作制度，帮助基层医疗机构提高医疗服务质量、技术水平和管理能力。今年我院安排两名外科医师在冯村乡卫生院及赵岗镇卫生院实行为期一年的下乡帮扶工作。在下乡期间，我院的医师手把手的传授基层医师开展二级以下的手术，使基层医师掌握了一些手术技巧。填补了一些不能开展的项目。并在李庄乡卫生院安排每周一次的内科专家查房，会诊及业务讲座。孙庄乡卫生院安排专家讲座。通过不同形式的帮扶及支援，大大提高了乡镇卫生院的诊疗技术及诊疗水平。使老百姓免去了路途劳苦，足不出户的就可得到好的诊疗技术。同时，我院今年继续接受新乡市中心医院支援我院的7名专家的支援，截止到10月份，7名支援专家在我院共诊查门诊病人1455人次，诊查住院病人1193人次，参加抢救危重病人14人次，带教手术42例，危重病例讨论53例，专题讲座36次，培训医务人员440人次，参加下乡义诊17次，开展新项目2项，（室上速的心脏电复律治疗3例、食管癌合并冠心病综合治疗2例）。
2、积极推进双向转诊工作，尤其是作好双向转诊基层协议医院的对接工作，加强与上下级医疗机构的联系，提高转诊会诊质量和效率，在有效保障患者隐私的情况下逐步实现患者健康信息的合理互联共享；在实行对口支援、分级诊疗及双向转诊工作以来，我院与全县辖区内15个乡镇卫生院签署了对口支援协议。准备利用3年的时间进行点对点的帮扶。同时还与县辖区内全部的乡镇卫生院共24家签署了双向转诊协议，在全县范围内开展了双向转诊，截止到10月份，我院接受通过双向转诊的上转病人数有229人次，我院通过双向转诊下转病人数有36人次。在双向转诊中，我院严格按照制定的转诊标准及转诊流程进行转诊，深受兄弟单位及病人的好评。
（四）逐步探索建立基层首诊制度 稳步推行签约服务
1、为了认真落实分级诊疗工作，建立“基层首诊、分级诊疗、双向转诊、急慢分诊、上下联动”的有序就医新格局，逐步实现全县医疗资源的高效利用，根据《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》和《河南省人民政府办公厅关于推进分级诊疗制度建设的实施意见》及《封丘县人民政府办公室关于推进分级诊疗制度建设的实施意见》加快建设和实施分级诊疗制度，稳步推进居民或家庭与医师团队签约服务模式顺利开展，我院与乡镇卫生院、村卫生室的乡村医生共同组成一个医疗团队，第一批与5个乡镇1600余户的家庭实行签约服务，主要是以高血压、糖尿病等慢性病为主的病人，通过集中召集、入门入户等形式进行签约及宣传。在与居民签定服务协议书的同时，建立了个人健康档案和家庭健康档案，实行动态管理的监测，对老人、慢病患者等重点人群定期随访，每年开展一次家庭健康评估，规范管理慢性病人群。通过这次签约，也完成了高血压、糖尿病等主要慢性疾病患者的筛查，并按慢性病管理规范的要求，制定治疗管理方案，定期进行访视，提供规范服药指导和健康生活行为指导。
（五）加快卫生信息化建设
我院信息系统于2013年3月投入使用，在运行中结合医院实际进行了不断完善、优化、改进，使系统更加适合医院工作需要和患者需求。同年10月份，我院又相继实行了一卡通服务及郑州大学第一附属医院远程会诊服务，实现了检查图像和报告的实时共享、分析、存储及远程调取，为病人预约就诊、分诊提供方便快捷的服务，减少等待时间，优化就诊流程，进一步规范了诊疗行为，使医院的管理水平和服务水平得到明显提高。截止到今年10月，我院与郑州大学第一附属医院进行远程会诊达228例。远程病理20例，通过远程进行讲座教学共176次。通过与上级医院的远程对接，使我院的外院转诊率大大降低。减少了病人的就诊费用。
自医院开展信息化建设以来，院领导非常重视医院信息化的建设，成立了医院信息化建设领导小组，组织技术人员专门从事医院信息化建设工作，并安排技术人员多次到外地进修学习。在医院信息化建设过程中，院领导经常与技术人员一起研究，制定医院信息系统实施方案，并就实施中遇到的问题进行深入探讨，多次主持协调会，协调处理信息化建设实施中工作衔接问题。
今年10月以前，因系统原因，我院临床路径一直停留在纸质表格上运行，所以开展起来比较困难，变异及退出较多，管理起来比较麻烦，今年10月以来，领导加大力度优化了系统，把临床路径维护到系统当中去，便于路径能更好的开展。
截至到今年10月，我院已与近10家省市级医院建立不同形式的医疗联合体，使患者能在基层医院享受三甲医院医疗服务，疑难危重患者同比增加10%，2016年累计向上级医院转送病人1650人次，接受上级医院转入的病人数未能完全统计。2016年1—10份总诊疗量和住院人次分别为408750人次和19199人次，较去年分别增加为9.3%和8.9%。
二、存在的问题及不足
1、转诊、转院流程不太顺畅。针对部分病情较危重的病人，我院医疗水平有限，需要转上级医院治疗，上下级医院之间衔接欠妥，转院流程不合理。
3.我院能够做到根据病情需要上转病人，但上级医院转回来的病人却很少。“转上”不“转下”，双向转诊变单向转诊，目前我院大多数急危重症，疑难病人向省市级医疗机构转诊，而在大医院确诊后的慢性病和手术后的康复病人，下转的却非常少，由上转下非常困难。这说明我们与上级医院沟通还不到位，总体缺乏统一的标准和指挥运作，重形式不重实质，4.受城乡居民就医观念的影响。由于我国的医疗条件不均衡，高素质的医务人员多集中的省市级大医院，居民对县级医疗机构缺乏信任。
三、应对措施
糖尿病的垂体血管病变临床通常有两种情况,一种是糖尿病本身并发的血管病变,侵及垂体门脉系统如缺血、梗死等;另一种为糖尿病病人发生产后大出血后垂体缺血性坏死(又称Houssay综合征),或肢端肥大症糖尿病的垂体瘤内出血、坏死,或糖尿病因头颅手术、颅脑外伤、颅内恶性肿瘤放射治疗等累及垂体血管所致。近年来,对糖尿病所致中枢神经系统病变已引起临床高度的关注,糖尿病对脑部的病理作用表现为多方面的影响,如增加卒中、脑血管病的发生和脑组织损害等。但糖尿病引发或合并的垂体血管病变却多被忽略,更无诊断标准,容易延误诊疗。因此,认识并加强糖尿病垂体血管病变相关研究,对减轻糖尿病在神经内分泌方面的危害,改善生活质量有重要意义。
1 病因病机
目前对糖尿病的垂体血管病变的病因病机尚未完全阐明,但与其本身的血管病变的机制和原发的或继发的垂体血管病变密切相关。就糖尿病本身血管病变而言,多种机制参与了长期高糖环境对脑部结构功能的影响。现代研究认为,糖尿病血管病变系由葡萄糖毒性、胰岛素抵抗、脂毒性多方面作用的结果,它们又是代谢综合征的重要组成部分,当其共同作用成为发病机制时,易于发生多种脑血管病变[5]。高糖导致血管及血管动力学改变,脑血流量减少,局部供血不足,影响相应区域功能是糖尿病血管病变的重要基础。糖尿病病人,尤其是老年动脉硬化的病人,如冠心病,高血压等可造成垂体门脉的受损,而垂体门脉系统是垂体最主要的血供来源,从而影响垂体的功能。动物实验发现,糖尿病大鼠的垂体门脉血管可见免疫复合物沉积,长期的供血不畅可能导致垂体损伤,从而出现功能不足,且严重程度与其受损程度密切相关[6,7]。
糖尿病继发性垂体血管病变的病因,最多见妊娠分娩期后大出血所致垂体缺血性坏死。病机为大出血后循环虚脱时,供应垂体前叶及垂体柄的动脉发生痉挛而致闭塞,严重时垂体门脉系统的血源供应中断,引起垂体缺血性坏死;还有观点指出垂体坏死与弥漫性血管内凝血(DIC)有关,子痫、胎盘早期剥离、羊水栓塞、感染性休克等均是其因。生长激素瘤(GH瘤)的肢端肥大症或促肾上腺皮质激素瘤(ACTH瘤)的库欣综合征所继发性糖尿病[6],垂体血管病变多为上述两种垂体瘤(尤其是生长激素瘤)发生急慢性缺血、梗死或出血时。糖尿病病人若发生颅脑外伤或进行头颅手术可累及垂体血管,如垂体柄损伤或断裂时,门静脉血流可阻断,前叶细胞可发生大部分坏死;单根门静脉阻断,则可在同侧垂体前叶造成小梗死区[8]。糖尿病病人如发生海绵窦血栓形成、颞动脉炎或颈动脉瘤时也可导致垂体血管病变。
2 临床表现特征
据糖尿病的垂体血管病变程度不同,就诊时临床表现特征可各异。
2.1 糖尿病合并垂体前叶功能减退
临床表现日渐显现,①甲状腺功能减退表现:面色苍白,容颜衰老,畏寒怕冷,食欲不振,面部虚肿,体重增加;或毛发稀疏,腋毛、阴毛脱落;表情淡漠,反应迟钝,音调低沉,记忆力、智力减退等。②肾上腺皮质功能减退表现:虚弱乏力,食欲不振,或恶心呕吐,体重减轻,头晕头昏,脉搏细弱、血压偏低,失钠脱水,低血糖频发,易受感染,老年人表现更为明显。③性腺功能减退的表现:月经失调,量少或闭经,性功能减退,腋毛稀疏脱落,男性阳痿不育,女性不孕等。④垂体功能减退危象表现:当本病并发感染、高热、休克、降糖药物或镇静麻醉剂过量、饮水过多,或寒冷刺激时,可出现垂体危象临床表现,如虚弱无力、恶心呕吐、血压过低、低血糖或低温性昏迷等。
2.2 糖尿病症状显著减轻而低血糖临床表现频繁出现
①慢性低血糖临床表现:对原用胰岛素或磺脲类治疗者特别敏感,可频繁发生低血糖反应:全身乏力、头晕出汗、心慌手抖、恶心呕吐等。对降糖药需量减少,甚至可完全撤除。②急性低血糖临床表现:面色苍白、四肢厥冷,大汗淋漓、肢体颤抖,虚脱嗜睡,或昏迷抽搐。对胰岛素特别敏感,若不停止降糖药物,则使病情越发加重,直至死亡。
2.3 糖尿病合并垂体血管病变急慢性临床表现各异
①慢性垂体血管病变表现:多为糖尿病脑动脉硬化病人,症状主要有头晕、头痛、肢体麻木、记忆减退、一过性脑供血不足,除有不同程度的垂体前叶功能减退表现外,无特征性垂体血管病变症状,多在MRI、CT和内分泌功能联合检查才发现。②亚急性垂体血管病变表现:多为肢端肥大症或产后大出血之糖尿病者,女性病人可有虚弱、闭经、无乳汁分泌,或头痛头晕、视力障碍等症状,严重者或有视力障碍、眼肌麻痹等。③急性垂体血管病变表现:当糖尿病妊娠分娩后发生产后大出血、垂体卒中,或颅脑外伤,尤其是垂体柄断裂时,垂体危象临床表现严重,如极其虚弱、头痛呕吐、视力视野障碍;高热或低温、血压过低或休克、低血糖昏迷等症状。
3 辅助检查特征
垂体血管病变引起垂体前叶功能减退的不同程度,激素测定水平各异。
3.1 实验室检测
①空腹血糖:低血糖,糖耐量试验低平曲线例;血钠、血氯偏低;水负荷试验阳性例,加服可的松可纠正;血胆固醇偏高。②靶腺激素:血皮质醇及尿游离皮质醇均低于正常值,血清甲状腺素、睾酮、雌二醇水平低下;促甲状腺激素(TSH)、促肾上腺皮质激素(ACTH)、生长激素(GH)、黄体生成素(LH)及卵泡刺激素(FSH)基础值,病情轻者正常或偏低;重者均低下。③垂体激素兴奋试验:ACTH释放激素(CRH)试验结果显示,血浆ACTH贮备功能低于正常;TSH释放激素(TRH)试验结果GH无反应或无明显反应;促性腺释放激素(GnRH)结果无反应;GH释放激素(GHRH)排除垂体惰性后,峰值<5mg/L。
3.2 MRI或CT影像
颅脑MRI或CT检查为垂体疾病首选,但在垂体急性出血时MRI不能显示,故此时应以CT为首选。糖尿病或孕妇产后大出血所致垂体出血坏死的特点为垂体缺血、坏死,多无出血,在影像学上表现为垂体缩小。鞍底骨折对垂体卒中的诊断具有特异性[9]。MRI更能清楚显示垂体及其周围软组织结构,脑血管及垂体肿瘤对海绵窦、蝶鞍、垂体柄是否被侵犯、受压等征象;MRI对下丘脑或垂体内出血,可因出血时间长久及血脑屏障的破坏程度显示不同特点,能很好识别非垂体鞍内脑膜瘤、颈内动脉瘤等。影像与垂体激素的联合检测,可显著提高诊断率。
4 诊断
本病的诊断主要依据详尽的病史追询、特征性临床表现、血管动脉硬化的证据、内分泌功能测定及影像等检查、综合分析,初步诊断可以成立,确诊当有赖于下丘脑-垂体-靶腺激素及MRI或MRI、CT等的进一步检测。临床上的误诊常因糖尿病的过去突出临床表现,而忽视对合并垂体血管病变诊断的全面考虑,故易误诊为糖尿病肾病、糖尿病营养不良、甲状腺功能减退、肾上腺皮质功能减退等。
5 鉴别诊断
5.1 自身免疫性垂体炎
本病显示出自身免疫病的特点,血沉加快,部分病人抗垂体抗体阳性,合并桥本甲状腺炎者,甲状腺球蛋白抗体(TGAb)、抗甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)水平可显著升高,或可检出其他自身抗体;内分泌功能测定最常见为ACTH缺乏;垂体MRI和CT典型图像显示垂体呈弥漫性增大,或垂体柄增粗,空鞍、垂体囊性病变;病理组织学检查淋巴细胞和浆细胞浸润腺体为金标准。
5.2 脑梗死和脑出血
腔隙性脑梗死可无临床明显症状,或有头晕、头痛、肢体麻木、一过性脑供血不足眩晕表现;严重者可出现偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍或意识不清,CT扫描可显示脑内出血或缺血灶改变,易与垂体卒中鉴别。
5.3 颅咽管瘤
蝶鞍内的颅咽管瘤发生梗死或出血坏死时的表现,与垂体瘤卒中难以区别,诊断需靠MRI(蝶鞍扩大或有钙化影)及内分泌功能检查,确诊依赖于病理诊断。
6 治疗
6.1 糖尿病治疗
合并垂体血管病变者,使用降糖药物要特别慎重,通常可减少或停止使用,尤其是胰岛素和格列脲类治疗。因病人多有垂体前叶功能减退,升糖激素低下,尤其肾上腺皮质功能不足,故对胰岛素非常敏感,一般治疗剂量即可导致病人出现低血糖。因此应避免胰岛素常规使用,血糖高时要根据血糖水平调整降糖药物剂量,或使用不易发生低血糖的双胍类和格列酮类降糖药物。
6.2 垂体前叶功能减退治疗
据病人病情个体化给予相应激素替代治疗,对慢性发病者补充甲状腺素、性激素或肾上腺皮质激素等,直至维持病人不足的激素水平在正常范围之内。
6.3 垂体血管病变治疗
目前对本病无规范及特定治疗方案,针对病因选择为重要措施。
6.3.1 糖尿病并发垂体血管病变者
按中国脑血管病防治指南方案及时处理,可获良效。
6.3.2 糖尿病妊娠发生产后大出血或休克者
急性期应及时给予氢化可的松静脉输注和其他相应激素替代治疗,保暖、维持水电解质平衡及预防感染等治疗。
6.3.3肢端肥大症或ACTH瘤糖尿病生长激素瘤急性卒中者
七种颜色的功效——彩光针炙疗法
彩光针灸疗法是由德国神经医学专家彼得·曼德尔发明的。名为针灸，实际上并不是真的使用针刺穴位的方法，而是先找出穴位，然后利用电磁波照射进行治疗。治疗时使用六个玻璃灯头，颜色分别为蓝、绿、红、黄、紫、桔红色，直照那些敏感部位，对治疗那些由心情不佳而引发的疾病，诸如胃炎、肥胖、寒冷症、失眠、阳痿和秃发等有特效。
这种疗法并非故弄玄虚，而是有科学依据的。通常，心绪不佳且长期处于恶劣的精神状态之下，便会影响细胞间的沟通，使机体出现代谢失调现象，导致疾病发生。不同颜色的光照可以修正细胞传递问的错误信息，使肌体及其功能恢复正常，保证平衡。
彩光针灸疗法认为任何疾病都与人的心理状态有关，只有先解开心理疙瘩，病情才会好转。而不同颜色对于调解人的心理有着不同的功效。
红色
象征火焰、活力、爱情和仇恨。它有极强的穿透力，对血液循环有较强的促进作用，能使人变得充满活力，因此它针对皮肤病、慢性气管炎、哮喘、喉部疾病、贫血、冻疮等症会有较强的功效。
蓝色
意味着和平宁静。是一种冷色调，能起到松驰的作用。主噩负责对内分泌系统的治疗。所以腺性疾病者要用蓝光治疗，另外，它对治疗化脓、充血、某些心脏病、失眠，尤其是痔疮、瘊子等也有特效。
黄色
能促进消化，改善神经和内分泌系统，适宜于治疗肝、胃、膀胱、肾脏部位的疾病。
绿色
绿色是大自然的颜色，有镇静和松驰的作用，可用于治疗支气管炎、溃疡、肿瘤、眼疾和糖尿病。
桔红色
象征幸福的色彩。主要用于治疗疲倦、抑郁、懒惰、恐惧、四肢乏力、心力交瘁等症，对脑硬化、动脉硬化疗效也很显著。桔红色还有开胃健脾的功效，故常用来治疗贫血，对一般心病也有效。
紫色
与精神世界有关的颜色，代表人的智慧和灵感。通常用这种颜色在胳膊上治疗效果显著，是治疗淋巴系统疾病非常有效的方法。
寻找你的全身的弱点，各个突破，在五彩斑斓的玻璃灯下，尝试快乐的健康之旅，不再因排队挂号而浪费时间，不再为忙碌而忘记吃药去发愁，更无需考虑副作用，这其中的神奇只有你知道。
新衣除心病——穿衣疗法
中国，有新年穿新衣的传统，寓意可以除旧迎新。在国外被称为神奇的“穿衣疗法”，并为心理学界所认同。穿上自己喜欢的新衣服，精神顿时为之一振，随之疲劳与不快也会烟消云散。穿新衣在不知不觉中起到了振奋精神、驱除烦恼、调节情绪的作用。
美国心理学家詹姆斯早就注意到，烦愁怒郁者在换上自己所中意的衣服后，情绪会开始转变，并在自我感觉舒适中，摆脱心灰意懒状态，立志重振旗鼓，东山再起。英国心理学家宾尼博士也发现，穿上自己觉得最好看的衣服，浑身上下便有一种说不出、道不明的舒适感，能让沉闷不快的心情一扫而空。
不过“穿衣疗法”要有“疗效”，还得注意对所穿衣物的选择。
1、情绪不佳、精神不振时，宜穿质地柔软、色调中性、宽松适中、款式新颖的衣服，并在对镜自我欣赏中沾沾自喜而获得称心如意，在博得他人的赞赏中恢复良好情绪。但要注意衣服的款式与衣料的恰如其分，因为若穿了如紧身牛仔裤、束腰连衫裙等服装，会由于紧身而不自觉地给人心理与情绪上加重一种压抑感。因为宽松的服装使人呼吸轻松，精神放松，血流畅通。
2、烦躁者不宜穿易皱的麻质衣服，因其在视觉上易给人产生一种很不舒服的感觉，会使人更感到心乱如麻。
3、发怒者不宜穿硬质料衣服，因为其会使人更感僵硬和不快，心里更烦恼，而宜穿质地柔软的棉布针织料或丝绸料衣服。
4、忧郁时则不宜穿黑灰蓝绿等冷色衣服，受委屈时不宜穿红紫黄赭等暖色衣服。
