重症颅脑外伤病例讨论

第1篇：重症颅脑外伤病例讨论

重症颅脑外伤在ICU发生肺部感染临床分析

【摘要】 目的 探讨重症颅脑外伤患者在ICU病房中发生肺炎的情况，并对其临床特点表现进行分析。方法 本院于2011年1月至2012年1月共收治的320例脑外伤患者，其中合并院内出现肺部感染的患者共有60例，对60例患者的临床资料进行回顾性分析。结果 ICU重症颅脑外伤患者发生肺部感染的情况较高，其原因与患者机械通气时间、抗生素药物的滥用以及革兰氏阴性杆菌的感染有关。与非肺部感染者相比，合并肺部感染的脑外伤患者其病死率及神经功能评分具有差异性(P<0.05)。对患者进行细菌检查发现，革兰氏阴性菌有52株，阳性率为(55.32%)，革兰氏阳性菌共有38株，阳性率为(40.42%)，真菌共检出4株，阳性率为(4.25%)。对患者采用抗生素治疗，发现所有患者对万古霉素敏感性最高。结论 脑外伤合并肺部感染患者病死率较高，脑功能恢复效果较慢;导致ICU脑外伤患者肺部感染的主要病原菌是革兰氏阴性菌，且病菌多数为耐用性，因此治疗时应选择合适抗生素治疗。

【关键词】 重症脑外伤;ICU;肺部感染

重症脑外伤患者是ICU病房中常见的病例，此类患者由于病情危急及救治过程中纵多因素的影响，导致其极容易发生医源性感染，多以肺部感染为主。患者一旦发生医源性感染，病情轻者影响康复的进度，病情重者则会导致患者死亡，从而严重影响ICU病房中重症患者病程及预后[1]。本文于2010年1月至2012年1月选择135例ICU中的重症患者为研究对象，对引起患者出现医源性感染的因素进行分析并提出相应的预防对策，从而为降低重症患者医源性感染提供具有参考价值的意义。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本院于2011年1月至2012年1月共收治的320例脑外伤患者，其中合并院内出现肺部感染的患者共有60例。其中男性135例，女性185例，患者年龄在37-78岁，平均年龄为(48.6±3.2)岁。患者入院双侧瞳孔散大有118例，单侧瞳孔散大的有122例。患者发病时间为1小时-6小时，平均病程为(3.8±0.5)小时。患者经CT扫描，其中出现急性硬膜出血的有112例，硬膜外血肿的有118例，颅内出血的有75例，颅内多发血肿的有15例，出现呼吸急促，没有规律的有35例，呼吸停止的有43例。患者入院时对其进行脑外伤功能评分，其中轻度患者120例，中度患者110例，重度患者90例。肺部感染患者与非肺部感染患者在脑外伤临床诊断上不具有差异性(P>0.05)。

1.2 肺炎诊断标准 60例肺炎患者均依据中华医学会1999年制定的《医院感染治疗指南》进行诊断，患者符合以下条件之一者[2]，可诊断为获得性肺部感染患者：①经胸部X线诊断，患儿与通气前相比，肺内出现浸润阴影或显示出现新的病变;②患儿在使用呼吸机后48小时内出现病变;③经诊断患儿肺部出现湿性罗音或出现肺实体征，并且具有下列情况之一者：起病后从患儿气管分泌物中可发现新的病原体;体温高于37.5°C，并且呼吸道中出现分泌物者;白细胞浓度大于10X109/L者[2]。

1.3 方法

1.3.1 治疗方法 严密观察患者的生命体征，为避免患者躁动而影响测量结果，可先测定患者的呼吸、在测定脉搏、最后测量患者的血压;通过心电监测，持续观察患者心电图的异常变化，对于心电图异常的患者，可对其行心电起搏，以维持患者心脏的搏动。及时为患者清除呼吸道分泌物及血污，脑损伤患者常出现意识障碍，因此无法完成正常的咳嗽反射及吞咽的功能，对于呼吸道分泌物、血液、脑脊髓及呕吐物等会出现误吸现象。对出现脑水肿的患者可采用20%的甘露醇250ml，15-30分钟内完成滴注，每日2-4次，滴注后10-20分钟内出现颅内血压下降，并维持4-6小时。

1.3.2 检查方法 经人工气道收集患者痰液，并在纤维镜下提取患者呼吸道分泌物，将分泌物置于无菌容器中，进行送检培养。同时采用微生物鉴定系统对细菌进行鉴定及培养，并采用KB法对痰液进行药物试验。采用质控标准菌株进行对比分析研究，检测过程中严格按照细菌耐药性检测相关规定进行操作。

1.4 脑部功能评分 患者根据《脑外伤临床神经功能评分标准》可分为以下等级，轻度：0-15分，中度：16-30分;重度：31-45分[3]。

1.5 统计学分析 本组所有数据均采用SPSS17.0进行统计学分析，采用计数资料X2进行检验，计量资料采用t值检验，其中P<0.05具有统计学意义。

2 结果

2.1 病死率及脑神经功能评分 合并肺炎患者的死亡率分别为20%，而非肺炎组患者的死亡率为4.23%，两组患者的死亡率具有差异性(P<0.05).合并肺炎患者的脑神经功能评分为32.17±9.87，而非肺炎患者的脑神经功能评分为24.5±10.23，两组患者的神经功能评分具有差异性(P<0.05)，结果见表1。

2.2 脑外伤合并肺炎者病原菌感染情况 脑颅外伤患者肺炎感染发生率与患者机械通气有密切的关系，本研究中发现患者通气时间越长，患者肺部感染的概率就越高。本研究中肺部感染病原菌构成见表1，共分离出病原菌94株，其中革兰氏阴性菌有52株，阳性率为(55.32%)，革兰氏阳性菌共有38株，阳性率为(40.42%)，真菌共检出4株，阳性率为(4.25%)。单一性致病菌感染患者38例，占63.33%，混合性细菌感染患者22例，占36.67%，具体病原菌感染情况见表2。

2.3 药敏试验的结果 在细菌检测中，革兰氏阳性菌中的金黄色葡萄球菌的构成比较高，经药敏测试发现其对万古霉素比较敏感，革兰氏阴性致病菌耐药情况不同的菌种情况不一样。根据药敏测试结果本组患者在治疗过程中应用2种或以上的抗生素进行治疗经抗生素治疗后，经治疗后其中7例患者由于脑外伤病情死亡，其余5例患者由于肺部感染死亡。

3 讨论

重型颅脑损伤常见的脑外伤，伤及的位置是中枢神经，因此致残率及病死率很高，由于病情严重，患者临床常表现为呼吸困难、气道阻塞，因此需要对患者行插管或气管切开术，患者行气管插管或切开手术后会破坏患者呼吸道正常的防御能力，导致呼吸道对病原菌失去了正常的免疫防御能力，使得外界致病微生物侵入体内[4]。通过本研究发现，脑外伤患者中合并肺炎患者的死亡率高于单纯性脑外伤的患者，且其神经功能恢复情况也较单纯性脑外伤患者神经功能恢复效果差，其原因在于肺部感染会导致患者身体免疫机能进一步下降，由于肺部感染会导致患者出现多种并发症，从而加剧病情恶性。患者肺部感染后会大量应用抗生素，药物的使用会导致患者神经功能进一步受损，从而导致患者死亡率较高，本研究中合并肺炎患者的死亡率分别为20%，而非肺炎组患者的死亡率为4.23%，两组患者的死亡率具有差异性(P<0.05)。因此对脑外伤患者进行日常护理时应尽可能减少侵入性的操作，如需要必需严格按照无菌操作来进行。对检出的致病菌进行药敏实验发现，多种致病菌存在不同程度的耐药性，因此临床上对合并肺部感染的患者应合理使用抗生素。

参考文献

[1] 李静，桂武斌.ICU呼吸机相关性肺炎的防治与护理措施[J].中国厂矿医学，2008，21(1)：106-107.

[2] 全国肺部感染学术研讨会.医院内获得性支气管—肺部感染诊断标准[J].中华结核和呼吸杂志，2008，13(6)：372.

[3] 朱根法，张小忆，朱燕，等.1498例老年人脑出血并发多器官衰竭临床分析[J].急诊医学，2009，8(2)：34.

[4] 林小聪，詹永忠，谢扬.重型颅脑外伤患者肺部感染的危险因素和监控研究[J].中华医院感染杂志，2007，15(7)：756-758.

作者：叶程

第2篇：颅脑外伤 典型病例分析

患者，张义涛，男，39岁，以外伤5小时昏迷2小时主诉入院，患者家属诉患者于5小时前被摩托车撞到在地，当场昏迷约10分钟，随后清醒，感头昏，头痛剧烈，尚能自行回家，呕吐2次。不能回忆当时经过，2小时前再次昏迷，呼之不应，急送入院。

查体:T 38.5C R 18次/分 P 110次/分 BP 120/85mmHg 浅昏迷，格拉斯格评分 10分，双瞳孔不等大，左侧5mm 光反射弱 右侧 3mm ，右侧枕部可见一3x2cm软组织挫伤区，血迹已干，局部肿胀明显，压痛明显，右侧肌力3级，左侧5级。

X线提示：右枕骨骨折 未行其他检查 1. 患者目前可能的诊断有哪些? 2. 如何进一步支持你的上述诊断? 3. 注意预防哪些并发症?如何让预防? 4. 写出治疗方案

o

第3篇：眼外伤病例讨论

病历摘要

患者费德心，男，57岁，因“外伤致右眼疼痛、视物不见5小时余”，以“右眼球破裂伤”急诊收住入院。

诊断：

1.右眼球破裂伤 2.右眼前房积血 3.右眼玻璃体积血

4.右肱骨外科颈粉碎性骨折 5.右肱骨外髁骨皮质撕裂

6.右手第2近节指骨基底部骨折

患者神清，精神尚可，生命体征平稳，眼科检查：VOD 光感，OS 0.8，IOP OD TN-2，OS 15mmhg。右眼上下睑皮肤肿胀，淤血青紫，球结膜出血明显，巩膜颞下方破裂，角膜水肿，前房积血满贯。余窥不清。左眼前节及屈光间质未见明显异常，晶体透明度下降，眼底大致正常。当日即行急诊手术治疗。今日为术后第5日。现患者右眼视力为手动/眼前，眼压为9.8mmHg，右上睑仍水肿，皮下清淤，眼睑可睁开，球结膜下出血，巩膜处伤口缝线在位，牢固，局部无分泌物。角膜稍水肿，前房积血满灌，余眼内结构无法看清。行右眼B超检查示右眼玻璃体积血。患者入院当日急诊在局麻下行“右眼球破裂伤探查+清创缝合术”术程顺利，术后患者安返病房，给予止血、抗炎等对症治疗。术后患者右眼视力仍未手动/眼前。前房积血。科室讨论该患者下一步治疗方案。

张文芳主任医师发言：该患者外伤病史明确，经一期手术闭合眼球伤口，抗炎、止血治疗后目前仍有前房积血及玻璃体积血，考虑患者视力及受伤的严重程度，视网膜脱落可能性极高，目前眼球情况稳定，向患者本人及其家属解释病情，可试行玻璃体切割手术清除积血，探查视网膜情况，根据探查结果行进一步治疗。

鲁建华主任医师：患者诊断明确，但因前房积血，无法窥入眼底，仅能行B超检查，视网膜及脉络膜，视神经情况均不详。可以待前房积血及玻璃体腔积血进一步吸收后能明确眼底情况再行下一步治疗。

陶明副主任医师发言：患者右眼外伤程度严重，此种严重外伤致视网膜及脉络膜伤情复杂。现右眼眼压低，前房积血，眼底情况不明，且患者伴有右上肢骨折，如行玻切手术治疗，手术操作困难，手术成功率低，可能需多次手术，经外伤及多次手术刺激后患者视力恐难以恢复，故不建议行玻璃体切割手术。

律鹏副主任医师总结：目前患者右眼术后情况尚稳定，但眼底情况不明确，前房积血逐渐吸收，但患者视力无改善，恐视网膜受损严重，视力恢复可能性极低。 需向患者其本人及其家属详细告知病情以及行玻切手术的利弊，争求其意见后行进一步治疗。

患者于11月7日拒绝行进一步手术治疗，于当日自动出院。

第4篇：疑难危急重症病例讨论制度

一、产科疑难危重病例讨论范畴：入院3天内不能确诊病例;住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、院内感染经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者;病情复杂、涉及多个学科或者疗效极差的疑难杂症;病情危重需要多科协作抢救病例;涉及需再次手术治疗病例;住院期间有医疗事故争议倾向以及其它需要讨论的病例。

二、产科疑难危重病例讨论，由妇产科举行，同时可邀请其他科室参与。科室疑难危重病例讨论由科主任或副主任以上专业技术任职资格的医师主持，科室全体医护人员或相关人员参加。需多科室联合讨论的由科主任提出，报医务科同意，由医务科召集举行

三、举行疑难危重病例讨论前应充分做好准备工作。负责主治的治疗组应尽可能全面收集与患者病情相关资料。必要时提前将有关病例资料整理形成书面病情摘要，提交给参加讨论人员。讨论时由主管医师简明介绍病情及诊疗经过。相关医师详细分析病情变化及目前主要的诊疗方案，提出本次讨论的主要目的、关键的难点疑点及重点要解决的问题等。参加讨论的人员针对该病例的病情进行全面分析，充分发表意见和建议，可应用国内外学术理论、专业新进展，针对病情提出可行性的诊疗建议。最后由主持人进行总结，尽可能明确诊断，确定进一步诊疗方案。讨论由主管医师负责记录和登记。

四、产科疑难危重病例讨论记录内容包括：患者姓名、性别、年龄、住院号、讨论日期、地点、主持人、记录员、参加讨论人员的姓名及专业技术职务、主要诊断、病情摘要、讨论目的、参加医师发言的重点内容、结论性意见、主持人签名。经治组医师必须将讨论内容认真记载在科室《疑难魏总病例讨论记录本》中。讨论记录的主要内容整理后附病历上，经主持人签字后，归入病历。《疑难危重病例讨论记录本》中讨论内容要与病历记录相符.

第5篇：