ICU重症监护论文

摘要目的：探讨风险预警预控护理在预防重症监护室(ICU)病人中心静脉导管(CVC)相关性感染中的效果。方法：选择2016年8月—2019年8月收治的298例ICU中心静脉导管留置病人为研究对象，采用随机数字表法分为对照组和观察组各149例。病人入院后收集基本资料，分析影响ICU病人CVC相关性感染的危险因素。对照组采用常规护理，观察组施行风险预警预控护理。干预后比较两组病人的干预效果与不良反应发生情况。结果：与非感染组比较，感染组伴慢性基础疾病占比、急性生理学及慢性健康状况评分系统(APACHEⅡ)评分、导管的留置时间、ICU住院时间均较高，差异有统计学意义;经Logistic多因素分析显示，伴慢性基础疾病、APACHEⅡ评分、导管的留置时间>5d、ICU住院时间>10d是影响ICU病人CVC相关性感染的独立风险因素(OR>1，P<0.05);观察组病人住院时间短于对照组，住院费用低于对照组，不良反应发生率低于对照组(P<0.05)。结论：伴慢性基础疾病、APACHEⅡ评分、导管的留置时间>5d、ICU住院时间>10d是影响ICU病人CVC相关性感染的独立风险因素。通过对病人采用风险预警预控护理干预可减少不良反应发生，缩短住院时间，减少住院费用。

关键词中心静脉导管;感染;重症监护室;风险;预防;护理

中心静脉导管(centralvenouscatheter，CVC)多用于危重病人的抢救，可保障重症监护室(ICU)病人的输液安全，提供营养支持、检测血流动力学等，血管内置管是不可或缺的处理手段[1]。但由于各种原因常导致中心静脉导管相关性感染(CVC-RI)，延长病人的住院时间，增加病死率，加重医疗负担，因此采取针对性的措施减少ICU病人CVC-RI发生显得尤为必要[2-3]。风险预警预控可对事件进展过程中可能发生的不安全风险进行预测，提出有效的预防措施，可减少不良事件的发生。本研究旨在分析风险预警预控护理在预防ICU病人CVC相关性感染中的效果，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料本研究经我院医学伦理委员会批准，选择2016年8月—2019年8月我院收治的298例ICU中心静脉导管留置病人为研究对象。纳入标准：

①首次进行CVC;②病人及其家属均自愿签署知情同意书;③无免疫性疾病。排除标准：①置管前已合并感染;②因各种原因难以判断是否发生CVC-RI。采用随机数字表法分为对照组和观察组各149例。对照组：男85例，女64例;年龄48～86(62.69±2.13)岁。观察组：男88例，女61例;年龄50～89(62.72±2.16)岁。两组病人一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可对比性。

1.2方法

1.2.1资料收集及风险评估①资料收集：从病历系统中收集病人临床资料，包括性别、年龄、慢性基础疾病(高血压、糖尿病等)、急性生理学及慢性健康状况评分系统(APACHEⅡ)评分、营养情况、血清白蛋白(ALB)水平、静脉穿刺部位、导管的留置时间、ICU住院时间等。其中APACHEⅡ评分为预后评估，0～71分，评分越高表明病情越严重。营养风险筛查简表(NRS2002)评估营养情况，≥3分时为营养不良;ALB采用TBA-120FR全自动生化仪检测。②风险评估：根据《医院感染诊断标准》[4]评判是否发生CVC-RI，筛选出CVC-RI发生的独立危险因素，从而最终制定出ICU病人CVC-RI的风险评分工具。

1.2.2干预方法

1.2.2.1对照组采用常规护理，参照《中国血管内导管相关感染的预防与治疗指南》[5]中相关措施进行护理。①检查病人导管情况，定期更换导管敷料;保持导管连接端口清洁，注射药物前需进行消毒，若有血迹污染需及时更换。②若置管时无法保持无菌操作，需48h内尽早拔管，若病情需要重新进行置管。③洗浴时需注意保护导管，不可置于水中。④输血或血制品或脂肪乳剂后24h内及时更换输液管路，采用盐水冲管，预防导管内血栓形成。⑤每天评估保留导管必要性，不需要时尽快拔管。

1.2.2.2观察组施行风险预警、预控护理。①成立CVC-RI风险预警预控小组。小组成员由2名主管护师、1名主治医师、3名护师组成，护士长与主治医师共同制订培训计划与简易教材，对小组成员进行培训，包括CVC-RI的发生发展过程、导管感染风险评估工具的制定与应用、预警体系及预控措施等。不定期进行考核监督，定期组织会议进行总结。②建立针对性CVC-RI的高风险预警体系。对病人高风险情况评估后实施护理，在病人一览表、床头、病历牌、腕带上贴上醒目的“CVC-RI高风险”警示标识(蓝底红色1号宋体字);整理病人资料列为重点交班人员;向全科人员发布警示信息并进行登记。③施行预控护理。环境护理：置管前采用三氧机(奥洁AJ/YXD-Y-800)消毒病房，置管时禁止人员出入，每日采用含2.0%葡萄糖酸氯己定湿巾擦手。导管护理：控制连接CVC三通接头≤3个;气管切开者采用2.0%的葡萄糖酸氯己定醇擦拭导管周围皮肤，每次4h，导管接头采用导管接头保护器，对导管接头外面消毒，每次3～4h;医护人员共同评估是否拔管，评估频次为每天2次增至每天4次。营养护理：评估病人营养状况，控制血糖水平;输血制品后增加冲管液的量和冲管的压力;采用静脉高营养治疗时，需选择合适的敷料，加大观察频次。卫生管理：更换病人服，每天2次;若病人出现发热、穿刺点皮肤红肿等症状，可进行抗感染治疗(细菌培养后采用相应药物)。其他护理：对于低危病人需定时进行风险评估，一旦达到高危，需给予相应护理干预。

1.2.3评价指标对影响ICU病人CVC相关性感染因素进行分析;干预后比较两组干预效果(住院时间、住院费用等)与不良反应发生情况(置管后局部渗血、导管阻塞等)。

1.2.4统计学方法采用SPSS23.0统计软件进行统计分析，符合正态分布的定量资料采用均数±标准差(x±s)表示，定性资料采用例(%)表示，组间比较采用t检验、χ2检验，危险因素采用多因素Logistic回归分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1影响ICU病人CVC相关性感染因素与非感染组比较，感染组伴慢性基础疾病占比、APACHEⅡ评分、导管的留置时间、ICU住院时间均较高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2多因素分析经Logistic多因素分析显示，伴慢性基础疾病、APACHEⅡ评分、导管的留置时间>5d、ICU住院时间>10d是影响ICU病人CVC相关性感染的独立风险因素(OR>1，P<0.05)。见表2。

2.3干预效果观察组护理效果较佳，不良反应发生率较低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

3讨论

CVC是临床较为常用的抢救措施，经皮肤穿刺至相应的静脉，并插入各种导管，导管间断开口部位至中心静脉，利用其测定的各种生物学参数，为临床治疗提供便利的途径[6]。通过CVC可进行长期输液治疗、胃肠外营养治疗、药物治疗、血浆置换等，CVC是重症病房、大手术和救治危重病病人不可缺少的手段[7-9]。但中心静脉穿刺时为有创操作，且导管作为血管内异物与外界相同，加上留置时间较长，会增加人体感染的风险，从而引起相应的并发症，如局部感染、化脓性血栓静脉炎等，严重影响病人病情，加重经济负担，因此临床对CVC-RI进行预防具有重要意义[10-11]。

目前，针对CVC-RI可参照《预防血管导管相关感染规范》进行干预，但临床实际应用中，CVC-RI发生率仍较高，特别是危重症者，如何改善危重症者CVC-RI情况，其中对发生高危风险的判断尤为重要，通过对危险因素进行评估，可针对性地进行防控，并合理利用资源[12-13]。风险预警是指对事物发展过程中可能出现的极不正常情况或风险进行评估，对不正常情况或风险的时空范围、危害程度进行预报，从而提出针对性的防范措施，风险预警系统是现代化管理的一个重要组成部分，可最大限度地降低损失[14-15]。预控是在过程开始前预先控制，通过对事件的情况进行整理，掌握其规律，运用现代护理质量管理工具，对其趋势进行分析，并提前采取有效的措施预防事件可能发生偏差，是有效的风险预控管理方式[16-17]。本研究对298例ICU中心静脉导管留置病人进行分析评估发现，较非感染组，感染组伴慢性基础疾病占比、APACHEⅡ评分、导管的留置时间、ICU住院时间均较高，且经Logistic多因素分析显示，伴慢性基础疾病、APACHEⅡ评分高、导管的留置时间>5d、ICU住院时间>10d是影响ICU病人CVC相关性感染的独立风险因素，由此提示了伴有慢性基础疾病、APACHEⅡ评分较高、导管的留置时间与ICU住院时间较长均可增加ICU病人CVC相关性感染发生率。分析原因可能为病人伴有糖尿病、高血压等基础疾病时机体处于免疫抑制状态，起病较为隐匿，可引起低热、嗜睡、低血糖等症状，若不及时进行处理可发生迁移性感染并发症;A-PACHEⅡ评分反映病人的病情程度，治疗难度较大，进行各种操作时较复杂，感染的机会增大;导管的留置时间与ICU住院时间较长时，插管次数加大，护理操作增加，导管部位细菌感染风险性较大[18-20]。本研究对病人进行不同的护理干预后发现，较对照组，观察组护理效果较佳，不良反应发生率较低，表明风险预警预控护理可有效降低ICU病人CVC相关性感染情况，缩短住院时间，减少住院费用。

综上所述，伴慢性基础疾病、APACHEⅡ评分高、导管的留置时间>5d、ICU住院时间>10d是影响ICU病人CVC相关性感染的独立风险因素，通过对病人采用风险预警、预控护理干预可降低不良反应发生率，缩短住院时间，减少住院费用。

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