慢性鼻窦炎319例临床分析

随着内窥镜鼻窦外科 (ESS) 在国内的广泛开展、普及和进一步研发, 其行鼻腔、鼻窦及鼻眼、鼻颅底相关手术, 具有独到的优越性。我科自1998年引进杭州桐庐的鼻内镜手术系统, 围绕鼻腔、鼻窦的常见多发病开展工作, 获得了较多的临床经验。本文对2001年以来开展慢性鼻窦炎、鼻息肉行ESS患者的疗效进行分析, 报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料慢性鼻窦炎、鼻息肉患者319例 (568侧) ,

男235例 (423侧) , 女84例 (145侧) , 年龄15岁~76岁, 平均年龄46岁。术前均行全身及鼻内镜检查, 并行鼻窦冠状、水平位CT扫描。据1997年海口会议标准[1]进行了分型分期:Ⅰ型48例 (56侧) ;Ⅱ型1期82例 (147侧) , 2期126例 (239侧) , 3期40例 (80侧) ;Ⅲ型23例 (46侧) ;其中伴鼻中隔偏曲96例 (Ⅰ型3期15例;Ⅱ型1期20例, 2期42例, 3期12例;Ⅲ型7例) , 81例与鼻窦同期手术。

1.2 手术方法270例采取表面麻醉, 49例应用全麻。

表面麻醉用药及方法较为传统, 以1%地卡因20 ml加0.1%肾上腺素2 ml浸湿的纱条, 分3次表麻总鼻道、中鼻道、后鼻蝶腭部及鼻顶区域;于中鼻甲前根部及钩突前沿黏膜下分点行2%利多卡因黏膜下浸润。全麻行口腔插管全麻。手术进路参照Messerklinger术式[2], 切除钩突、筛泡, 扩大上颌窦自然口, 开前后组筛窦, 摘除息肉等。根据CT片显示各窦内病变情况及息肉根蒂部的发生情况, 进一步开放各组鼻窦开口。部分患者有鼻中隔偏曲可先行鼻中隔偏曲黏膜下切除矫正术。

1.3 围术期处理术前鼻腔应用雷诺考特或伯克纳气雾剂喷鼻1 d~3 d, 炎症重可提前2 d全身应用抗生素。

内镜检查鼻腔、鼻咽部, 做鼻窦冠状、水平位CT扫描;术中应用纱条局部压迫或电凝止血;术后填塞膨胀海绵止血, 48 h或72 h后取出, 同时全身应用抗生素2 d。术后抽出膨胀海绵, 第2天开始用抗生素温盐水进行鼻腔冲冼, 每日2次, 再配以伯克纳或雷诺考特气雾剂喷鼻;术后1周在鼻内镜下行鼻腔清理。清理时利用鼻内镜详细检查鼻内创面生长情况, 清除分泌物、血痂及囊泡, 防止各部位粘连, 用弯头吸引器探入上颌窦自然口进行清理。患者离院后, 仍用单纯温盐水做鼻腔冲洗1个月, 术后采取半个月、1个月、3个月、半年、1年随访。

1.4 疗效评定标准按1997年海口会议内窥镜鼻窦手

术疗效标准[1], 观察患者症状改善情况, 内镜检查窦口开放情况, 黏膜上皮化及分泌物性质。需二次手术的病例, 视为治疗无效。

2 结果

经过术后1年随访, 对治疗效果进行了统计。治愈262例 (82.2%) (Ⅰ型48例, Ⅱ型1期82例, 2期120例, 3期12例) , 好转28例 (8.7%) (Ⅱ型2期3例, 3期20例, Ⅲ型5例) , 无效29例 (9%) (Ⅲ型18例, Ⅱ型3期8例, Ⅱ型2期3例) , 总有效率90.9%。特别提出的是伴有变态反应的病例69例 (Ⅰ型6例, Ⅱ型1期17例, 2期19例, 3期7例, Ⅲ型20例) 复发就占其中的26例。本组所有病例中, 有2例出现术后严重并发症, 其中1例为脑脊液鼻漏, 另1例为眶壁损伤;复发29例, 其中有19例进行了二次手术。由于术后鼻腔的有效冲洗, 鼻腔其他并发症明显减少, 主要为残余中鼻甲与中隔或鼻腔外侧壁的粘连及创面肉芽、囊泡、复发性小息肉等, 据统计有20例, 均经相应处理而好转。

3 讨论

鼻内镜鼻窦手术开创了鼻科学治疗领域的先河。1965年Naumann提出“窦口鼻道复合体”这一新的解剖学概念, 该复合体所包含的多个解剖和功能单位, 执行着鼻腔重要的通气和引流功能。它的立体结构复杂, 结构紧密, 互为要素, 个体变异大, 其中一个部位的解剖变异, 就可以影响整个复合体的功能。窦口鼻道复合体的任何生理和病理改变, 都能成为导致鼻窦炎性病变的主要原因。因此, 它也成为鼻内镜手术和检查的重点区域。我们对319例 (568侧) 经内窥镜鼻窦手术病例进行分析, 集中形成如下几点体会。

3.1 CT影像学分析是术前最重要的步骤, 副鼻旁窦冠状

位、水平位二维扫描基本包括了解剖和病理的定向, 有利于内镜医生选择入路, 更清楚地观察鼻旁窦以及与之相邻的解剖结构。CT具有极强的密度分辨率, 通过计算机“窗口”处理原始数据, 用窗宽3 000~4 000, 窗位为-700, 观察鼻旁窦和窦口鼻道复合体, 并可同时显示骨和软组织;对于软组织的病理变化, 则采用窗宽300, 窗位为50。术前对CT的缜密观察和分析, 是指导手术中彻底清除病变, 避免严重并发症的重要途径。通过我们对319例慢性鼻窦炎、鼻息肉患者CT的观察, 发现相当比例的鼻中隔及窦口鼻道复合体的解剖变异。首先鼻中隔偏曲在骨结构变异中最为多见, 我们集中分析了Ⅱ型208例中合并96例有鼻中隔偏曲的患者, 出现率为46.1% (主要为气化鼻中隔16例, 中隔骨嵴及骨棘69例, “S”形或不规则弯曲11例等) 。其次在窦口鼻道复合体的解剖变异中 (包括软组织堵塞) , 本组病例中出现310侧, 占97.1%, 而23侧病例, 7.4%以上是复发及老年病例, 其分型为Ⅲ型以上均为骨质增生型。

通过术前对鼻窦CT的观察和部分典型变异特征的统计, 提高了我们对骨结构变异的进一步重视。在操作中我们体会到鼻道复合体的软组织阻塞、骨质硬化和鼻中隔偏曲, 给手术进路及术中操作带来困难。因此术前充分分析CT特征, 术中选择最佳手术路径操作, 矫正偏曲的中隔、处理好骨质硬化部位, 可以避免眶内、颅底及筛前动脉破裂等较为严重的并发症, 这与术前CT分析有非常重要的关系。同时也进一步说明CT分析的重要性。

3.2 合并鼻中隔偏曲病例处理的体会。

经查阅有关文献证实鼻中隔的骨结构变异与鼻窦炎、鼻息肉术后复发有关。因此本组病例中有96例合并鼻中隔偏曲 (占30%) , 其中81例同期做了鼻中隔黏膜下切除术, 去除了因此导致的复发因素。鼻窦CT及术中操作证实上述病例中有20%是非常严重的中隔变异, 其直接导致中鼻道和鼻窦气流功能受阻。中隔骨棘、骨嵴往往压迫中鼻甲或伸入中鼻道, 直接阻碍中鼻道的通气和引流, 尤其是高位偏曲与鼻窦炎的发病密切相关。鼻中隔偏曲造成鼻腔血流动力学改变, 在鼻息肉、鼻窦炎的形成中起着不可忽视的作用。鼻中隔偏曲不但妨碍操作, 增加手术和术后对术腔清理的难度, 而且也是术后发生术腔粘连、黏膜迁延愈合和术后引流不畅, 乃至复发的重要原因之一, 手术切除矫正是必要的。

3.3 正确的手术方式、良好的鼻窦解剖学知识及熟练的手术操作是手术成功的关键。

但还应注意以下几个问题: (1) 中鼻甲病变的处理。尽管中鼻甲有各种解剖变异或病变, 影响中鼻甲引流导致鼻窦炎, 但仍应在恰当处理病变的基础上, 尽量保留中鼻甲。因为中鼻甲在维持鼻腔生理功能方面有重要意义, 对特别肥厚者也应做部分切除, 包括那些泡状中甲, 既可减少术腔干痂及肉芽形成, 提高内镜手术的治愈率, 亦保留了再次手术的重要解剖标志; (2) 手术应在清除鼻腔息肉的同时, 充分开放各鼻窦开口, 使其引流通畅, 保留鼻腔鼻窦正常黏膜。对于CT报告示上颌窦病变的患者, 在术中应适当对上颌窦口进行扩大, 然后在内镜下经此彻底清除上颌窦内的囊肿、息变, 发现和处理Haller气房。

3.4 伴有变态反应患者鼻息肉复发率高, 一旦息肉形成则造成了循环障碍和炎性物质增加, 术腔难以上皮化。

根据患者的症状、局部检查及鼻腔鼻窦CT扫描, 选择适当的手术方式和进路, 以彻底清除鼻旁窦的病变。对于有过前期手术的患者, 鼻旁窦CT对提高手术疗效尤为重要, 可提供既往手术失败的部位和二次手术处理的部位, 清楚地显示各鼻甲的大小, 鼻道的通畅及堵塞程度, 纸样板的位置及筛顶、前颅底的情况, 避免了手术的盲目性, 减少了并发症的发生。

3.5 术后治疗与精确的手术同样重要。

Messerk-linger经长期观察证实, 经过重建鼻腔通气和引流功能, 严重的鼻窦病变, 甚至较为严重的黏膜病皆可逐渐恢复正常。因此, ESS的基本原则是:尽可能地彻底清除病变, 重建鼻腔鼻窦的通气和引流, 避免严重并发症。所以ESS仅有成功的手术还远远不够, 由于鼻腔解剖结构的特殊性, 所以术后精心而准确的术腔清理和鼻腔冲洗就变得相当重要。许庚等认为, 成功的手术只是治疗的第1步, 术后处理为治疗的第2步[3]。2个月~6个月的术后随访情况直接关系到手术的治愈率。除了术后在内镜下进行术腔清理, 主要清除干痂、水肿的囊泡、术腔的增生组织, 保持已开放鼻窦的引流的通畅和窦腔内吸引, 发现和处理愈合过程的异常情况, 如各窦口的黏膜水肿, 导致窦口狭窄、封锁, 鼻腔粘连等, 保证术腔正常愈合, 直至术腔黏膜上皮化。主要方法是鼻腔冲冼, 在术后第2天, 清除血痂、分泌物、伪膜, 第3天用温生理盐水 (庆大霉素+地塞米松) 冲洗术腔, 并教会患者用简易方法自行冲洗, 每日1次, 冲洗1个月。以后第1个月内, 每周在鼻内镜下清理术腔1次;1个月后, 每2周~3周门诊随访1次;3个月后, 每月清理1次;6个月后, 每1个月~2个月不定期随访。术后鼻腔药物冲洗, 冲洗后用伯克纳或雷诺考特喷鼻, 保证鼻腔黏膜湿润, 减轻黏膜水肿, 保护鼻黏膜表面纤毛运动及黏液毯功效, 是防止术后粘连的重要措施之一。有变态反应的患者, 常规应用类固醇激素是极为有效的, 能通过多种渠道抑制炎症反应, 降低血管通透性, 减少递质和细胞因子的产生和释放。术前应用可使息肉缩小, 鼻塞、嗅觉障碍等症状得到缓解, 术后应用可减轻术腔黏膜水肿, 防止或缓解息肉的复发。抗生素应用时间因人而异, 常规在2周左右。对鼻旁窦感染严重、有过多次手术或合并全身疾病的患者, 术后至少需要应用广谱抗生素1个月[3]。本组术后均坚持随访和综合治疗原则, 故总有效率达90.9%。

摘要：目的观察鼻内镜手术治疗慢性鼻窦炎, 鼻息肉的效果。方法对319例 (568侧) 经鼻内镜手术治疗慢性鼻窦炎、鼻息肉进行临床总结, 分析影响疗效的主要因素。结果治愈262例, 好转28例, 无效29例。结论充分的影像学分析、鼻腔骨结构异常的纠正和术后系统换药及鼻腔冲冼, 是提高鼻内镜鼻窦手术治愈率, 减少术后并发症的重要环节。

关键词：鼻窦炎,鼻息肉,鼻中隔,鼻内窥镜