重症监护病房的mrsa

第1篇：重症监护病房的mrsa

心脏重症监护病房患者分级药学监护档案表的建立

摘 要 目的：建立心脏重症监护病房(CCU)个体化分级药学监护档案表， 对患者进行全程药学监护。方法：结合CCU临床诊疗实际情况，回顾性搜集、整理和掌握患者的用药信息，根据实际情况定义监护等级，创建分级药学监护档案表。结果：分级药学监护档案表的制定大大提高临床药师的工作效率，患者的用药情况得到极大的规范和合理。结论：建立分级药学监护档案表，将协助医师用药做到个体化，努力实现“用药者健康利益最大化，药源性损害与成本最小化”。

关键词 心脏重症监护病房 分级 药学监护

Establishment of the grading pharmaceutical care file table for CCU patients*

SHEN Xiaoyun**， FANG Yu， ZHU Deqiu

(Department of Pharmacy， Shanghai Tongji Hospital， Shanghai 200065， China)

ABSTRACT Objective： To establish a grading pharmaceutical care file table for CCU patients so that the whole process of pharmaceutical care can be implemented to the patients. Methods： Medication information about the patients was collected and retrospectively analyzed based on the actual situation of the clinical diagnosis and treatment at CCU， the monitoring level was defined based on the actual situation and a grading pharmaceutical care file table was finally established. Results： The working efficiency of the clinical pharmacists could be greatly improved and medication in the patients could be greatly standardized and trended to be more reasonable by the established table. Conclusion： The table will help physicians achieve individualized medication， and make an effort for drug users to achieve maximal health benefits and minimal drug-induced damage and cost.

KEY WORDS CCU; grading; pharmaceutical care

据中国药学会科技开发中心的全国医药经济信息网统计数据表明，在2011—2015年间，全国各入网医院使用药品大类按金额排序，心血管系统药物用量一直处于领先。该类药物的应用十分广泛，也已经被人们接受和认可。而心脏重症监护病房(CCU)收治的患者具有病情危重，用药复杂等特点，部分患者罹患多种疾病，住院治疗用药品种繁多，合理用药形势严峻。临床药师药学监护(pharmaceutical care，PC)是提供直接的、负责的与药物有关的监护，目的是正确选择治疗药物，最大限度地降低药物不良反应及有害的药物相互作用的发生，改善患者生活质量，当前已成为药学服务新的工作模式[1]。 CCU临床药师参与全程药物治疗，可以协助医师提高治疗的安全性和有效性，体现了医院药学的核心价值。另外，部分医师对患者个体差异或者药物相互作用等关注度不够，用药不尽合理。笔者在工作中尝试建立个体化分级药学监护档案表，将协助医师用药做到个体化，具有重要的临床意义。

1 CCU临床药师工作模式

现阶段CCU临床药师的工作基本以临床科室为中心，与医师同步参加患者的医疗工作，包括参与查房、会诊、病例讨论、提出药物治疗意见与建议、对患者进行安全用药指导和合理用药教育等。笔者2013年就我院临床药师绩效考核体系的建立发表了论文[2]，对于我院临床药师的培训体系做了小结，其中包括计划性科室轮转，持续提高临床药学服务技能。规范化绩效考核，充分调动临床药师积极性。并在完成本职工作的基础上，加强培训和继续教育，适应临床药学发展。笔者还在2016年初发表了关于CCU临床药师工作模式及病例分析的论文[3]，总结了在实际工作过程中各种临床药物治疗经验，对CCU患者的用药特点有了很深的了解，为建立分级药学监护表打下了坚实的基础。

2 设计CCU患者分级药学监护表的原因及理念

在我国，有较多文献报道了临床药师药学监护的体会[3-10]，但对于药学监护的开展模式，如何提高工作效率，更有效提供药学服务仍缺少论述。笔者在工作中发现，对患者进行药学监护时，患者的用药情况基本以翻阅医师填写的住院病历来了解，对于关注药物治疗相关信息的临床药师来说，显得不够得心应手，也不够直观。

如果能建立一个CCU患者个体化的分级药学监护档案表，将患者的基本信息、现病史、诊断、既往史、用药史等药物相关信息汇总在一个表格中，并定义监护等级，这样便于临床药师在CCU繁忙复杂的日常工作中帮助临床医师掌握患者的用药信息，更有效地提供药物不良反应、禁忌证、药物相互作用等药学服务，协助医师用药做到个体化，具有重要的临床意义。在这张表格中严密监护患者每天药物的使用情况以及患者用药后症状体征及检验指标的变化，根据患者病情变化进行药学监护，最终对患者的药学监护结果做出评价。

3 CCU患者分级药学监护表的建立

3.1 设计表格

结合CCU临床诊疗实际情况，回顾性搜集、整理和掌握患者的用药信息，根据实际情况定义监护等级。及时、清楚地记录临床药师的建议以及是否被医师采纳等信息。并根据实际情况，设计”分级药学监护表”，对特殊人群，特殊药物进行重点监护。其中比较难定义的是监护等级，这与自己实际工作情况相关，笔者自定义的药学监护等级见表1。当然，临床药师可以根据实际情况自定义监护等级，以便对患者进行安全合理的药学监护。

在此基础上，我们设计了本院CCU患者分级药学监护表(表2)。

3.2 病情回顾与患者随访

利用表格工作后，针对监护原因，与临床医师一起对治疗过程的病情变化进行回顾。总结主要是对患者疾病治疗过程中涉及的指南、专家共识、文献等进行交流和沟通，以便对今后的工作提供参考。

4 结语

分级药学监护表与药历不同，一般药历是临床药师在为患者提供药学服务的过程中，以合理用药为目的，通过综合、分析、整理、归纳而书写形成的完整技术档案资料。而分级药学监护表是以药物个体化治疗为中心的档案，建立时间上更加灵活，建立内容更加自由，在入院时或治疗过程中均可建立。在实际过程中，笔者结合CCU复杂的用药情况，创建合理的患者分级药学监护表，通过每天记录了解患者的药物治疗进展，用最直观的方法掌握复杂的信息，便于对患者的全程药学监护，也便于形成大量记录后的整理分析。个体化药学监护档案表的建立可以让临床药师在监护过程中提醒医师药物禁忌证和药物相互作用，以减少不良反应的发生，另外，对于不良反应的判断更有针对性，能大大提高工作效率和患者生活质量。

参考文献

[1] 秦红梅， 宋怡. 药学监护中的人文关怀对推动合理用药的影响与思考[J]. 医学与哲学， 2012， 33(3)： 76-77.

[2] 沈筱云， 祝德秋， 黄之训. 我院临床药师绩效考核体系的建立[J]. 中国药房， 2013， 24(37)： 3478-3480.

[3] 沈筱云， 祝德秋， 方昱. CCU临床药师工作模式及病例分析[J]. 上海医药， 2016， 37(1)： 67-71.

[4] 张倩睿， 韩勇， 胡琪， 等. 1例急性冠脉综合征患者的药学监护[J]. 中国药师， 2012， 15(6)： 870-871.

[5] 黄瑾， 刘正跃， 田泾. 长期大剂量使用质子泵抑制剂的严重不良反应和药学监护[J]. 中国医院药学杂志， 2012， 32(20)： 1648-1650.

[6] 蔡海霞， 赵红卫， 黄改荣， 等. 临床药师对不稳定心绞痛患者的药学监护[J]. 中国新药杂志， 2012， 21(4)： 458-460.

[7] 刘丽华， 何鑫， 李昕， 等. 临床药师对冠心病介入治疗患者的全程药学监护[J]. 中南药学， 2009， 7(10)： 785-787.

[8] 刘艺平， 李焕德， 徐萍. 氯吡格雷药学监护的研究进展[J].中国药房， 2012， 23(6)： 567-569.

[9] 张亚男， 韩勇， 胡琪. 临床药师对1例过敏体质高血压患者的药学监护[J]. 药物流行病学杂志， 2012， 21(4)： 199-200.

[10] 雷国强. 开展药学监护的案例分析[J]. 中国医药导报， 2012， 9(3)： 121-123.

作者：沈筱云 方昱 祝德秋

第2篇：神经外科重症监护病房的护理管理

[摘要] 目的 探讨严格的护理管理在神经外科重症监护病房中的作用，总结有效的护理管理方法。方法 笔者所在医院从2009年开展优质护理服务工程，笔者所在科室重症监护病房对2009年1月～2011年8月共收治的248例重型颅脑损伤患者及161例脑出血患者，从环境、家属、患者及护理者4个方面实行科学、人性化、安全、规范化的管理，对患者实施完全无陪护优质护理服务，现回顾性总结护理经验。结果 409例患者中，治愈139例（34%），好转184例（45%），自动出院15例（3.6%），植物生存状态26例（6.4%），死亡45例（11%），出现护理并发症3例（0.73%）。患者及家属满意率达91.5%以上。结论 有效的护理管理方法可有效降低住院患者并发症、致残率及病死率，提高患者生存质量，提高患者及家属的满意度，值得广泛推广。

[关键词] 重症监护病房； 重症患者； 护理； 管理质量

[

神经外科患者伤情多危重，发病急、病情复杂、变化快，多伴有意识障碍、呼吸功能障碍及肢体功能障碍，易出现各种并发症及意外事件。重型颅脑损伤患者恢复良好的概率仅有19.1%，12.7%的患者会有中、重残或是成为植物人，死亡率高达68.2%[1]。稍有不慎或疏忽就会出现严重后果，引起纠纷和投诉，是风险高发区域[2]。管理不严或失控是影响护理安全的重要因素[3]。因此，为了有效地回避护理风险，防范和减少护理纠纷，为患者提供优质、安全的护理服务，笔者所在科室制定了细化的护理服务措施，形成完善的护理服务链。笔者所在科室重症监护病房对2009年1月～2011年8月收治的409例患者实施严格的护理管理方法，取得较好效果，现报道如下。

1 资料与方法

笔者所在科室重症监护病房有病床4张，护理人员10人，其中主管护师2人（1名护士长，1名责任组长），护师3人，护士（3年以上工作经验）2人，助理护士（半年以上工作经验）2人。对所有收治的患者实行全面、全程、专业化的无陪式护理服务，包括所有的基础护理工作和专科护理。2009年1月～2011年8月共收治409例重症患者，男226例，女183例，年龄16～92岁。其中重型颅脑损伤163例，脑出血232例，颅内动脉瘤9例，脑肿瘤5例。昏迷程度GCS评分：GCS 3～5分98例，6～8分112例，9～12分199例。气管切开142例，气管插管78例；行手术治疗者327例，未行处理者82例。

2 结果

本组409例患者中，治愈139例（34%），好转184例（45%），自动出院15例（3.6%），植物生存状态26例（6.4%），死亡45例（11%），出现护理并发症3例（0.73%）。患者及家属满意率达91.5%以上。

3 护理管理方法

3.1 环境的管理

严格落实消毒隔离制度及医院感染管理要求。保持病室环境洁净，每日开窗通风2次，消毒机定时消毒2 h，每日2次。用0.5%含氯消毒液擦拭各台面、物品设备表面、病床、地面每日2次。每月进行空气和物品表面细菌培养，监测消毒效果。医院感染科不定期抽检。

3.2 家属的管理

神经外科重症监护病房患者大多发病急、病情重，危及患者生命，大部分需采用手术方式治疗，故手术的危险性大，对患者的创伤也较大，预后不良甚至会成为家庭和社会的负担。家属因一时不能接受会出现一些负面的情绪。因此对家属进行适时有效的健康教育，及时实施心理干预措施，以缓解他们的心理压力，积极配合各项治疗及护理工作。笔者所在科室根据家属的情绪反应采取各种干预措施：（1）住院初期，医护人员如实向家属说明患者的病况，如发现患者家属有过于紧张、焦虑等不良情绪，医生及护士与家属适时交谈，安抚家属，告知疾病相关知识、治疗方法、预后等，使之做好长期应对的心理准备。多告诉家属治疗成功的患者，以增强其信心；（2）医护人员严格规范自己的行为，态度亲切、语言和蔼，以建立良好的护患关系，对于较内向的家属，鼓励他们主动表达自己的想法，根据具体情况实施适当的心理干预；（3）患者病情好转，及时告知家属，以增加他们的信心，因治疗是长期的，患者及家属会出现焦虑、消极的情绪，医护人员尽量开导，积极寻求家庭及社会的帮助，使其重拾信心[4]。医护人员与患者保持有效的沟通，是医疗程序中极重要的一环。及时告知及详细讲解重症监护病房的管理规定、目的及意义，使家属理解并主动配合。危重患者病情严重，全身免疫力低下，加上侵入性操作多 ，如果人员进出过多，致使空气中细菌会超标，增加院内感染的机率。严格限制人员进入，每位患者每天只限1～2名探视者，轮流进入。进入时需要更换隔离服、戴口罩、帽子，穿一次性鞋套，病房门口设速干手快速消毒剂，进入前先消毒双手，进入后停留时间不超过20 min。

3.3 护理者的管理

重症监护病房的使命寓于伤情的急性阶段，使其渡过危险期，最在限度挽回患者的生命。护士的工作量大、压力大，工作中须时刻提醒自己仔细观察、杜绝差错、避免事故，护理管理难度大[5]。

3.3.1 笔者所在科室注入多重管理理念 充分发挥护士潜力 实行护士长、责任组长、责任护士三级管理。科室人员人人参与，根据科室特点制定了笔者所在科室十大安全护理目标，每人负责一项安全管理。在护理质控方面提出“我管理、我负责”，人人注重护理质量，主动查找安全问题，及时发现、及时解决。（1）护士长总体安排，全面质控；（2）责任组长负责监督、检查、指导并协助本组工作；（3）责任护士，完成本组各项治疗、护理工作，在工作中注重主动性、预见性、计划性和连续性；（4）助理护士协助责任护士完成本班患者的基础护理及晨、晚间护理工作。

3.3.2 加强制度的管理 作为一个特殊的病房，护理人员应认真掌握医疗卫生法律知识，遵守院内各项规章制度。如重症监护病房管理制度，抢救制度，消毒隔离制度，工作职责，工作流程，工作质量标准，护理记录书写规定等。

3.3.3 加强护理人员病情观察及应急能力的训练 神经外科病变涉及的是中枢神经系统，神经功能的监护主要是意识、瞳孔、运动、感觉、反射等的观察及判断，这些指标变化能更直接地反映脑功能障碍的程度[6]。意识状态的改变是判断脑部病变的重要指证[7]。瞳孔的观察是中枢神经系统疾病监护的又一重要手段，是判定脑疝存在及脑干功能损害程度的主要指标之一[6]。因此，观察意识状态和瞳孔的变化，估计病情的进展，对于及时处理病情变化至关重要。密切注意意识、瞳孔变化，立即报告医生，进行脱水、降颅压处理，防止脑疝发生。根据笔者所在科室室病种特点，制定护士层级培训计划 ，分阶段按计划逐项落实培训内容，并集中培训，护理组长考核，护士长抽考，要求人人严格过关。培训内容主要掌握常用的急救技术、技能，专科理论知识和相关专业技能，各种急救仪器、器械、设备的使用及报警故障的处理，病情的动态观察及应急处理能力。全科每周1次业务学习（由护士轮流主讲），每月1次教学查房，根据患者的病情随时进行护理二级查房，护士长不定时三级查房。定期组织特殊病例讨论及死亡病例讨论，大家相互交流，集思广益，不断总结临床经验与教训，提高业务水平。

3.3.4 建立激励机制 每月底通过医、护自评，护理组长检查、护士长抽检以及患者或家属的满意度调查，分项打分，分数最高者评为当月最满意护士，科室奖励300元。月月竞选，当选次数最多者年底全院评优优先。

3.3.5 注重细节管理 护士长每天通过交接班，二、三能查房检查各项工作的落实情况，对每个患者护理重点、难点给予指导，高度重视安全管理。加强责任组长的质控能力，全面监督、检查、指导、修审、反馈本组护理工作。

3.3.6 加强薄弱时段及环节的管理 排班时在护士资历、年龄及数量上合理调配；加强二线责任组长（夜班）的质量督导，保证护理安全。

3.4 患者的管理

3.4.1 重视基础护理 （1）眼部护理 保持眼睛的清洁，有分泌物及时擦洗。球结膜充血水肿者，定时滴眼药水，每日4～6次；昏迷患者眼睑无法闭上者，涂擦红霉素眼膏，并用生理盐水湿纱布覆盖，防止引起暴露性角膜炎。（2）口腔护理 根据患者的口腔情况选择合适的口腔护理液及护理次数，一般2～3次/d，及时观察口腔黏膜、舌苔及气味的变化。口腔护理对预防胃液反流及呼吸道感染有重要的作用。（3）皮肤护理 使用气垫床，保持床单位平整、干洁、无碎屑，每周更换床单2次，如有脏污随时更换。保持皮肤干洁，每日温水擦身2次，衣服每日更换。定时为患者翻身叩背，局部按摩，观察受压部位皮肤的情况，严防压疮的发生。（4）四肢护理 长期卧床的患者，四肢缺乏活动，容易造成肌肉萎缩及关节变形，甚至于深静脉血栓的形成。予局部垫软枕，适当抬高患肢，摆放功能位。每日给患者进行肌肉按摩及关节的活动，每次15～20 min，4～5次/d。能合作者给予指导并协助进行。（5）会阴部护理 保持会阴部清洁，无分泌物、排泄物的刺激。会阴擦洗每日2次，留置尿管者尿道口护理2次/d。

3.4.2 加强专科护理 （1）加强呼吸道的管理 及时清除呼吸道分泌物，保证通畅，予有效的氧气吸入。每2小时变换体位，翻身叩背，促进痰液的排出，防止出现坠积性肺炎或肺不张。有人工气道者，做好固定，严防脱管。保持气道通畅，根据痰液黏稠度，定时湿化和雾化，以利吸出。有机械通气者，定时观察导管体外固定长度，检查气囊压力。做各项操作时，均一人固定，另一人操作，防止因牵拉而易位或脱出。严密观察呼吸的频率、节律、深度及血氧饱和度的变化，呼吸机的运转情况，出现异常情况及时处理、及时报告。（2）加强循环系统的管理 持续心电监护，严密监测心率、脉搏、血压、尿量、皮肤色泽及温度的变化，根据病情、年龄、药物性质、用药目的调节合适的输液速度，随时观察用药效果及副作用。及早发现致命性的心律失常，及时报告，对症处理。（3）引流管的护理 患者术后常安置不同的引流管，如创腔引流管、硬膜外引流管、硬膜下引流管，脑室引流管。各种引流是将包膜内的气体、血性液或血凝块等及时排出。

术后的密切观察及护理，对患者的恢复及预后、减少并发症、提高生活质量及生存率等均有十分重要的意义[8]。（1）与手术医生沟通，根据手术的部位及引流的目的，放置引流管及引流袋合适的位置及高度，随着病情进展及引流液量及时调节。（2）保持引流管固定、通畅，防止折叠、成角、受压。患者头部活动适当限制，翻身及护理操作时，避免牵拉引流管。如无液体流出或引流不通畅，及时报告医生进行处理。（3）严格无菌操作，每天更换引流袋，注意观察引流液的颜色、性状，准确记录引流量。

3.4.3 加强并发症的护理 （1）躁动的护理患者由安静转为躁动，或由躁动转为安静深睡都应提高警惕，观察病情是否有恶化趋势。查明原因并给予解除。不可强行约束，加用床档防止坠床，防止自伤或意外损伤。（2）早期胃肠内营养的应用在重症监护病房已成为危重患者治疗中的一项重要措施[9]。加强防范是预防相关并发症的关健。①鼻饲者，一般每天4～5次，每次200～300 mL，温度40℃左右，间隔3～4 h一次。鼻饲前，先抬高床头30～40°，机械通气者先吸痰，检查鼻饲管是否在胃内，先抽吸胃内容物，是否有潴留或消化道出血，及时处理发现的问题。②推注前后冲管，速度均匀，防止管腔阻塞。③以高糖、高维生素、高蛋白的混合物为佳，定期监测血糖。

④水、电解质的紊乱 神经系统的损伤可导致水、电解质的紊乱，而水、电解质的紊乱又可加重神经系统的损伤，导致恶性循环，甚至危及患者生命，必须及时防止及处理水和电解质紊乱：（1）控制补液量及补液速度及实液种类；（2）严密监测神志、瞳孔、生命体征、血电解质、尿比重等；（3）遵医嘱补血钠、钾，浓度不能过高，速度不宜过快。

综上所述，有效的护理管理方法是神经外科重症病房护理中的中心环节，，制定完善的护理服务链，执行细化的护理服务措施，可有效降低住院患者并发症、致残率及病死率，提高患者生存质量，提高患者及家属的满意度，值得广泛推广。

[参考文献]

[1] 方妙君，林卓华.护理干预对交通事故致重型脑损伤患者预后的影响[J].护士进修杂志，2006，21（12）：1073-1074.

[2] 刘辉.神经外科安全护理管理体会[J].中外健康文摘，2010，7（29）：299-300.

[3] 黄莉.护理安全与风险管理体会[J].国际护理学杂志，2008，27（2）：182-184.

[4] 尤小娜.重型颅脑损伤患者家属的心理干预[J].中国当代医药，2011，18（22）：103-106.

[5] 赖静.神经外科实施文字式护理管理效果评价[J].护理研究，2010，24（9）：825-827

[6] 刘明铎.实用颅脑损伤学[M] .第2版.北京：人民军医出版社，2002：218-219.

[7] 汪玲.脑出血患者的观察与护理[J].时珍国医国药，2003，（3）：50.

[8] 向中芬.重型颅脑损伤患者术后引流管的护理[J].中国临床医学，2005，5（6）：563.

[9] 董津平.胃肠内营养的早期应用现状与进展[J].护士进修杂志，2003，18（8）：744-745.

（收稿日期：2011-10-17）

作者：江丽

第3篇：新生儿重症监护病房的安全管理

【摘要】目的：新生儿重症监护病房(neonatalintensivecareunit，NICU)是集中救治危重新生儿的病室，由于24小时无陪护，所有治疗、护理完全由护理人员完成，加上患儿病情重且复杂多变，工作量大，是容易引发护理纠纷和投诉的高风险科室，为此，安全管理是护理管理的核心，如何发挥护理管理智能，规范护理行为，确保护理安全，满足患儿的需求，提高患者满意度，是护理环节中的重中之重。现将我们的管理体会介绍如下：

【关键词】新生儿;监护;安全管理

1组织保障、制度健全

1.1我院设立院、科兩级安全管理小组，并制定了完善的管理制度和护理操作流程，做到明晰岗位职责，认真的贯彻执行，减少了护士在工作中的随意性和盲目性。

1.2建立主管院长—护理部-科护士长-责任组长—责任护士的五级护理质控制度，制定本科室护理隐患、缺陷管理及差错事故上报、分析制度等，对护理工作进行实时督促与检查，并追踪安全隐患控制落实情况，取得理想的效果。

1.3护理部成立专科教研小组履行三级考核制度合格后方可上岗，即护理部基础知识考核—儿科系专业考核—新生儿专科考核;制定护理人员分级管理制度，并有定期评价与改进措施，大大地提高了护理人员的整体素质。

1.4强化责任意识，严格执行护理核心制度，遵守操作规范是杜绝护理差错的关键。强调护士严格执行规章制度，具备责任心的重要性，不断提高了护士的安全意识。

2护理人员的人性化管理

2.1建立以人为本的管理理念，营造人性化的工作环境。

我们合理规划科室布局，规范流程，使物品定点定位摆放，方便使用，创造一种人性化的流畅空间。

2.2建立和谐宽松的人际关系

护士长尊重、理解、信任和关心护理人员，及时关注、经常沟通，，及时释放负性情绪，帮助她们缓解压力，使护理队伍的向心力、凝聚力得以增强[1]。鼓励全员参与护理质量管理，充分发挥每一位护士的积极性和潜能，达到人尽其才、各尽其能的目的。

2.3合理安排人力资源，合理分配工作量，保证护理工作质量

新生儿病房的工作紧张，繁重。护士长充分了解每名护士的年资、业务水平、工作能力、综合素质，合理调配，根据护理工作量实行弹性排班并采取强弱搭配、快慢搭配、粗细搭配、长幼搭配等多种形式进行排班，以保证护理安全。

2.4加强护理队伍人才梯队的建设科内对各层次护理人员有计划地组织理论知识和专业知识学习，使其互相交流、互相学习、取长补短。去年护理部还制定了护理骨干培训学习制度，应用有意注意提高NICU护士病情观察能力的学习[2]，采取走出去，请进来的方式学习新理论，新技术，新项目并应用到护理实践中去，并取得了一定成效。

2.5不定时进行质量分析和安全教育护士长严格执行一日二查房制度，每周科内质控小组不定时进行检查督导的同时，院内还实行护士长夜查房，每天22：00-次日8：00均有护士长值班，既增加了后备力量，又加强了督导力量，对容易发生护理缺陷的工作环节进行总结分析，提出整改措施，以提高认识，增强责任心，做到警钟长鸣，确保了安全管理。

2.6重视法制教育，强化法律意识，加强运行病历护理文件的监控与管理

医院定期组织护理人员学习法律知识，特别是对《医疗事故处理条例》、《护士管理办法》、《河北省护理文件书写规范》等的学习，增强护理人员的法律意识，提高服务意识及自我保护意识。制定护理文件质控小组，定期或不定期的对护理病历进行检查、考核，使护理书写更加规范化。

3.院内感染安全的管理

3.1加强患儿的基础护理包括眼睛、耳朵、口腔、周身皮肤、脐部及臀部的护理，每日两次。

3.2病室的管理NICU布局合理，阳光充足，室温控制在24-26℃，相对湿度55%-65%，室内空气净化机消毒，每日通风2次，每次30分钟，保持空气的新鲜。洗手设施采用感应式或脚踏式水龙头。进入NICU需更衣换鞋，戴口罩，帽子，每个床单元均配备快速手消毒剂。我科设有两名专职消毒员，每日负责室内的消毒工作，室内的地面，各种台面，治疗车，门把手，水龙头，病历夹等，每日用消毒液进行擦拭，每月定期进行空气、物体表面培养检测，新生儿床单位的所有用物每日进行更换并高压灭菌，保证污染随时更换，感染患儿采取隔离措施，所需物品专人专用，隔离区做明显标识。

3.3加强仪器设备管理加强仪器设备的使用及维护的培训，确保每位护士正确熟练使用仪器。同时应用“五常法”对仪器设备的管理，即常组织、常整顿、常清洁、常规范和常自律，它是各种机构(单位)中用来提高安全、改善品质环境、增加效率、减少故障[3]。定时由器械科专业人员检查、保养、维修，登记以确保仪器设备的使用安全及运行安全。

3.4加强医务人员院感培训及手卫生的管理医务人员的手是造成院内感染的直接途径[4]。制定院、科两级培训考核制度，加强院、科两级培训与考核;增强医务人员院感意识，接触患儿前后均进行洗手或用快速手消毒剂消毒手。每月对医生、护士操作前、操作中手进行采样监测感染控制质量，发现问题及时讨论并解决，狠抓各项消毒隔离制度的落实，防止感染的发生。

3.5合理使用抗生素抗生素及激素的不合理使用是医院感染发生率明显升高的重要因素，易导致菌群失调[5]，各种条件致病菌(包括真菌)得以生长繁殖并致病，增加了细菌耐药性，同时易导致二重感染。

4沟通与健康宣教NICU实行全封闭管理，我们利用入院时：做好入院宣教、发放护理工作流程及安全告知书。每天探视时段：我院自实行视频探视以来，医生和责任护士同时接待家属，与家属进行有效的沟通，减轻家属紧张、焦虑不安的心情和不信任感，化解不必要的医患矛盾，提高了护理工作满意度。探视同时专人讲解新生儿常见疾病的预防知识。出院时：我们做好出院宣教，发放出院指导及新生儿疾病筛查延期采血的告知。出院后，我们电话回访出院患儿家长，了解患儿住院全程家长的感受及孩子最近状况听取好的建议和意见，不断改进工作，取得满意的效果。

5建立各类紧急情况的应急预案

医院建立健全和完善有效的护理应急预案，定期进行实地演练，当事故或意外发生时，护士可以立即启动应急预案流程，让各级护理人员都熟悉自己职责分工，迅速就位，进入角色，使抢救工作能够有章可循、紧张有序地进行。

6做好细节管理提供人性化护理以及人性化服务

6.1做好安全排查工作，设立安全台账，制定排查内容及范围，具体责任到人，确保安全生产。

6.2用药安全制定高危药品标识，定位检查放置。

6.3管道护理各种管道做好明显标识，并妥善固定，对烦躁的患儿给予适当的镇静处理，对皮肤异常的患儿重点交接班。

6.4环境要求播放轻柔的背景音樂，一定程度上稳定了患儿情绪，对早期听觉的发育也有一定作用[6]，此外室内应避免强烈光照。

7小结

做好新生儿重症监护病房的安全管理不仅仅是靠管理者，还需要全体护理人员共同参与，提高认识和专业水平，转化观念，加强合作，明确制度，层层把关，不断改进。这就要求护理人员在进行护理工作时，要严格遵循护理制度和操作规程，确保患者在治疗和护理中获得全身心安全，提供优质护理服务。

参考文献

[1]张春花.护士长要重视非权力性因素对护士的影响力[J].现代护理，2002，8(6)：469.

[2]李允美.运用有意注意提高ICU护士的病情观察能力[J].实用护理杂志，2005，51(21)：66.

[3]李倩华，伍玉琴.“五常法”在门诊注射室的应用[J].中华护理杂志，2003，38(6)：488.

[4]中华人民共和国卫生部.消毒技术规范[S].2002，11：47.

[5]周敏，丁爱国1新生儿医院感染研究进展[J]1中华医院感染学杂志，2003，13(8)：79928001

[6]HendricksMunozKD，LouieM，etal.Factorsthatinfluenceneonatalnursingperceptionsoffamily-centeredcareanddevelopmentalcarepractices[J].AmericanJournalofPerinatology，2010，27(3)：193-200.

作者：司志梅

第4篇：重症监护病房的MRSA

重症监护病房( ICU) 是发生医院感染的高危科室,而耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin resistant staphylococcusaureus , MRSA) 是ICU 内发生高患病率及高死亡率的重要病因,在美国和欧洲的许多医院,MRSA 菌株都属于医院获得性,占临床总分离菌株的29 %～35 %,在欧洲,1992 年的研究表明,所有ICU 获得性金葡菌感染中,MRSA 占57 %。可见,MRSA 在ICU 的危害是极大的,现主要探讨ICU MRSA 感染的流行病学特征、临床特征、危险因素以及控制方法,为有效降低MRSA 的感染提供科学依据。

1流行病学特征

自从1882 年Ogston发现金黄色葡萄球菌(S. aureus) 在脓毒症及脓肿形成中的作用后,S. aureus 就一直被认为是感染的一个病因,正常情况下,葡萄球菌在人体许多部位都可以找到,如腋窝、肛周、腹股沟以及前鼻孔等部位。健康成人带菌率在11 %～32 %之间,住院病人的带菌率则为25 % ,其中85 %的带菌者可通过前鼻孔拭子检查发现。高带菌率主要出现在如胰岛素依赖型糖尿病、皮肤病以及长期留置静脉内导管等病人。带菌状态具有重要的临床意义,因为任何侵袭性操作及渗出性皮肤病都将使带菌者比非带菌者更易于受感染,而这种感染往往是由所携带的同一菌株所引起 。最近20 年来,美国国家医院感染监测资料显示,在所有医院,MRSA 在S. aureus 中的比例由2 %增加至29 % ,而在500 张病床以上的医院, 则增加到了38 % 。在我国,近年来,革兰阳性球菌在ICU 获得性感染中的比例在逐步增加,尤其是多重耐药菌株(如MRSA) 的大量增多已成为目前医院感染所面临的严重问题。张亚莉等对ICU 医院感染情况的研究显示,所分离出的127 株病原菌中,S. aureus 有15 株, 而其中MRSA14株。在美国城市医院,入院48 h 内即已分离出MRSA ,这主要发生在以下病人:最近有住院史或6 个月内曾在门诊就诊过,

新近曾使用抗生素或者是从长期护理机构转来的病人

这些病原称为社区菌株,但并不一定是社区获得性耐甲氧西林。从社区入住ICU 的患者,绝大多数有上述情况,从而增加了ICU 病房MRSA的来源。目前,医院内MRSA 感染的传播主要是通过健康的医务人员暂时带菌的手,最近的研究发现,带菌负荷(MRSA 带菌病人天数/ 总病人天数) 的作用是MR2SA 感染的独立性先兆, 带菌负荷超过30 % ,则获得MRSA 的危险度增加5 倍,这个因素的作用超过疾病的严重度,通过严格的隔离措施可大大降低MRSA 的感染率。

2临床特征

Girou (1998) 对一个ICU 的研究发现,在4 年内,共收治病人3 686人,有293人(719 %) 感染了新的MRSA ,其中411 %病例为“输入”性,其余病例均为ICU 获得性,Pujol (1996) 等人发现, 鼻孔携带MRSA的ICU 病人,有38 %的病人出现MRSA 菌血症,比MSSA 高出4 倍,住院期间,三分之一的带菌者发展为感染,这些感染的半数是肺炎或血液感染,医院获得MRSA 感染的死亡率在血液感染中达到50 % ,在肺炎则为33 %。在ICU 病人的医院获得性肺炎中,金黄色葡萄球菌被认为是最常见的病原菌,Vincent 等研究的836 例ICU 医院获得性肺炎的菌株分布依次为:金葡菌(3117 %) 、铜绿假单胞菌(2918 %) 、酵母菌(14 %) 、不动杆菌属(919 %) 、埃氏大肠杆菌(618 %) 、肠球菌(514 %) 。一些需机械通气的重症患者如心肺停止、创伤后早期出现的肺炎以及神经系统或神经外科疾病似乎容易被金葡菌感染。Sirvent 等研究了因头部创伤而入住ICU 的病人,其气管带菌与早期通气性肺炎发生的关系, 他们发现68 %的病人有金葡菌种植,而且,如果是在24 h 内种植,那么发生早期通气性肺炎的危险度为2819 ( 95 %可信区间为1159～4815) 。

3危险因素

医院获得性MRSA 带菌和感染的危险因素通常认为是:老年患者、男性、曾有住院史时间住

院、入住ICU、慢性病患者、先前和长期应用抗生素、伤口的存在及大小、暴露于带菌或感染病人之中、侵袭性留置设备的存在 。暂时或长期带菌(3 年以上) 可发生于身体的多个部位,最常见的部位为伤口、鼻咽、气管(特别是有插管时) 以及会阴。在特殊情况下,可通过环境表面或空气传播,如在烧伤病房或插管病人。Rello 等的研究结果显示,ICU MRSA 感染的危险因素主要为:类固醇治疗(RR = 3145) ,机械通气大于6 d (RR = 2103) ,先前的慢性阻塞性肺疾病(RR = 2176) ,年龄> 25 岁(RR =1150) ,然而,最主要的危险因素似乎是先期使用抗生素( P = 01000 001) 。与其他许多研究一样,这一研究提示,早期使用抗生素可引起MRSA 感染,另外,系统性抗生素的使用,病人接受选择性的消化性去污染,可增加葡萄球菌在口咽的种植。肝移植患者感染一些耐药菌株(包括MRSA) 的机率在不断增加,在1990 年到1998 年,23 %的肝移植患者感染了MRSA ,特别是手术后早期(32 %是在手术后14 d 内) ,感染的主要来源是血管内导管(39 %) 、伤口(18 %) ,腹部(18 %) 和肺(13 %) ,危险因素包括术后早期、巨细胞病毒血清阴性、以及术后转院。在那些MRSA 感染中,30 d 内的病死率为29 % ,但源于肺部和腹部的菌血症病死率为86 % ,而源于血管内导管的感染,病死率仅为6 %。慢性病及急性重症可能在皮肤或胃肠道形成耐药微生物, ICU 病人与其他住院及门诊病人比较,其前臂MRSA的浓度要高得多(RR :2148 , 95 %可信区间1134～4143 , P = 01000 4)。MRSA 感染不仅在肝移植患者,同样在修复术患者如血管内移植术、矫形外科等,都是一个严重的问题,识别和控制这些因素都将具有重要的意义,手术部位、表皮、深部组织器官等均可被MRSA 感染。最近的一个研究显示,前鼻孔携带MRSA 的单器官系统功能障碍是腹部获得性MRSA 感染的一个显著性危险因素(RR : 6112 ,95 %可信区间1141～2616) ,

感染MRSA 的病人比无MRSA 感染者在ICU 的住院时间要长,重复手术次数要多 。 4感染控制方法

由于MRSA 在大多数发展中国家的公立医院都是获得性的,因此需要制订相应的方案以降低进一步的传播,通常用来控制MRSA 传播的方案如表1 。

表1MRSA 的感染控制方法

方法效果评价

1 、筛选

病人对阳性者隔离,则效果佳,花费少

工作人员阳性率低,费用高

2 、洗手有效,但依从性差

3 、抗生素

特效药广泛应用莫匹罗星有效,但会出现耐药

系统性用药使用常用药会出现耐药,其他如利福平、梭链孢酸副作用大

4 、清洁身体一些消毒剂有效(如聚烯吡酮碘、洗必泰、三氯生)

5 、集中病人

完全隔离/ 病房封闭有效,但难度大

单间隔离有效,但需严格病房间的封闭

6 、事先识别带菌者和先前感染者采取整体隔离,有效

7 、使用隔离服尚无证明有价值

8 、使用手套诊治不同病人时更换则有效

9 、清洁环境在慢性爆发中无效

ICU 的环境物表有可能是MRSA 的来源,包括先前并未被注意的物表,最近的研究发现,26 %的计算机键盘和15 %的洗涤槽水龙头把柄种植有MRSA ,这个带菌率实际上比ICU 其他环境物表要高,由此可认为病人感染并非仅局限于房间内 。引起爆发的MRSA 与零星感染的MRSA 比较,前者具有显著长的存活时间(1～3 月) 及较高的浓度。这再次强调了MRSA 重

感染和重暴露的重要性。虽然MRSA 带菌和感染在一些地区得到了有效的控制,然而有人对这些控制方案的效率及费用提出了质疑, 不过, Chaix等的研究表明,每治疗一位MRSA 患者,其平均费用为9 275美元,而感染控制方案的费用平均每人340～1 480美元,方案对降低费用及患病率都具有显著的作用。尤其是对入住ICU 的患者,进行选择性的检查筛选及严格的隔离措施,是最有效的控制ICU MRSA 感染的方法。

5防 治

实行有效的消毒隔离措施,控制传播途径。MRSA 广泛存在于医院内,不仅病人及医务人员是MRSA 的重要宿主,而且病区的各类物品均成为MRSA 定植部位。首先对ICU 病房进行了封闭消毒,对MRSA 感染或定植携带者分别进行了单人房间隔离或床边隔离,同时注明感染标记。医护人员接触病人及各项操作前后,均用流动水洗手,操作时戴一次性手套,操作后用0125 ‰洗消净泡手1min。为每一位病人配备一套专用查体用具(听诊器、血压计、袖带等) ,每天用1 ‰洗消净擦拭1 次,出院后进行终末消毒。病人用物、医疗器材污染或可疑被污染时均要进行清洁、消毒、再灭菌后方可使用。桌面、窗台、床架每天由卫生员用1 ‰洗消净溶液擦拭,保证一桌一抹,用后彻底消毒。病房、治疗室、处置间、洗手间、走廊及值班室拖把分开使用。每天通风换气3次,每次不少于30min。科主任、护士长负责消毒隔离措施落实情况并每周公布一次。加强重点监测检查,对每一位进入ICU 病人于当天立即进行幼稚菌学监测MRSA ,以确定转入前细菌的种类。凡可疑或明确有感染者,需隔日连续3 次做检验,结果回报后立即分析感染或定植细菌,根据药敏实验结果决定用药。做到早诊断、早隔离、早治疗。每月由科主任、护士长对空气、物体表面、医疗器材及医护人员的手、鼻前庭进行细菌学重点监测,以便及早发现病原菌,及时采取预防控制措施。提高机体抵抗力,合理使用抗生素。ICU 大多是危重病人。不能经口进食,引起营养摄入不足,使病人机体抵抗力下降。因此应采取中心静脉营养、管饲营养或其他途径来保证营养的供给,提高机体抵抗力。另外病人应用免疫抑制剂、抗生素等都可降低病人自身的免疫功能,增加了MRSA感染的机会。因此,安全有效的应用抗生素十分重要。因MRSA 抗菌作用不依赖于药物浓度, 而且依赖于作用时间。因此在用药过程中要定时给药,同时认真观察疗效及不良反应,根据情况调整用药,以最大限度提高抗生素的使用效果,缩短用药时间

第5篇：重症监护病房医院感染的控制

【摘要】我院重症监护室为综合性病房，主要收治各种危重症病患者，病人有严重生理病理紊乱，侵入性操作，使用抗菌素量大，时间长，患者自身免疫力低下，为预防和控制医源性感染，我科制定重症监护室医院感染控制管理程序及职业安全防护管理等制度，取得较好的效果。

【关键词】重症病房;医院感染;控制措施

现将方法报道如下：

1方法

1.1制定健全医院感染控制的规章制度我院为一所集医疗、教学、科研、保健为一体三甲医院，院领导高度重视医院感染管理工作，成立医院感染管理委员会，设有医院感染管理科，临床医院感染管理小组，负责对医院感染全面监控，科学规范管理，制定有《icu医院感染管理制度》、《探视制度》、《icu消毒隔离制度》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《医疗废物及用后一次性用品处理制度》、《重症监护室质量检查标准》。科室每月质控自查2次，护理部、院感科各检查一次，并将检查结果反馈到科室及个人，做好原因分析，提出整改措施，并检查落实情况。

1.2加强人员管理

1.2.1 进入病房更换工作服，鞋及口罩帽子，进行无菌操作戴无菌手套，接触体液、分泌物、排泄物、处理被他们污染的物品时戴清洁手套，严格执行手卫生标准，按每两张床配制一个感应水龙头，每床配备速干消毒液，科室制定工作人员洗手制度，要求一医护人员每次治疗操作前后都必须按洗手六步法进行洗手或用速干消毒液消毒手，每月对医护人员进行医院感染相关知识培训一次，对医护人员及卫生保洁人员进行消毒隔离知识和技能的培训、考核及监督。

1.2.2 将感染与非感染病人分开安置，对疑传染性的特殊感染或重症感染、隔离于单独房间，无禁忌症，床头抬高30°~45°。重视基础护理，病人每日口腔护理2次，上午用5%碳酸氢钠棉球，下午用双氧水棉球两个+生理盐水棉球，尿道口用0.5%碘伏棉球消毒2次，全身擦浴每日2次。

1.2.3每位病人每次只能进入一人探视，戴口罩、帽子，穿隔离衣，换专用鞋。进入病房探视病人前及结束探视用速干消毒液消毒双手，有呼吸道感染及婴幼儿、儿童避免探视。

1.3加强医疗操作流程管理

1.3.1留置深静脉导管，严格执行无菌操作，选择锁骨下静脉，每天更换穿刺口敷料，穿刺点局部红肿、有分泌物及时报告医生。

1.3.2留置尿管，严格无菌操作，采用密闭式、抗逆流引流袋，每日0.5%碘伏棉球消毒尿道口2次，每周更换尿袋2次，每两周更换尿管。

1.3.3加强人工气道的管理，树立人工气道粘膜保护意识。每日口腔护理两次，按需吸痰，吸痰严格执行无菌操作，呼吸机管道每周更换2次，分泌物污染及时更换，及时清除冷凝水。每2小时为病人翻身及背部体疗。

1.4物品管理

1.4.1 呼吸机及附属品：每天用500mg/l含氯消毒剂擦拭外壳。按钮、面板则用75%酒精擦拭，管道送消毒中心统一消毒。

1.4.2其他医疗仪器、诊疗护理病人使用的仪器每天仔细消毒擦拭，对于感染病人，医疗器械设备应专用或一用一消毒。

1.4.3护理桌面、病人床单位、治疗车、药柜门把手每天用500mg/l含氯消毒剂擦拭消毒。电脑、电主要按钮、鼠标应每天用75%酒精擦拭消毒。

1.4.4每天更换床单位。枕芯、被褥使用时应防止体液浸湿污染。

1.5环境管理我科病房安装空气净化装置，排风口外表面的清洁擦拭，每日一次，过滤装置由专业人员负责，清洁每月两次。地面、门窗每日擦拭一次。有耐药菌感染，用消毒剂消毒地面，每日一次。

1.6合理使用抗菌药物严格执行《抗菌药物临床运用指导原则》，及时送药敏试验，根据药敏结果选用有效的抗菌药物，明确给时间和次数。并经常邀请药学部药师指导抗生素的使用。科室分管医院感染医生对抗生素使用进行监测。

1.7废物及排泄物管理处理废物及排泄物时，医务人员应做好自我防护，防止体液接触暴露和锐器伤。生活垃圾、医疗垃圾分类收集，密闭运送、定点放置。病人尿液、粪便、分泌物、排泄物倒入病人的厕所。

1.8加强监测与监督

1.8.1 院感科常规监测icu医院感染发病率、感染类型、常见病原体及耐药状况，尤其是中心静脉导管，气管插管，导尿管相关感染。

1.8.2 加强医院感染耐药菌的监测，对疑是感染病人，采集相应微生物标本作细菌、真菌等微生物检验和药敏试验。

1.8.3 进行抗菌药物应用监测，发现异常情况及时采取干预措施。

2结果

2009.1至2010.3医院院感科每月对icu物品、空气、物体表面、使用中茂康碘、呼吸机管道及医务人员手予卫生学监测，洗手不达标两人次，尿道感染一例，呼吸道感染5例。

3讨论

3.1监控与管理的必要性：icu患者是医院感染的高危人群。医院领导、院感科、科室主任、护士长应高度重视icu医院感染的监控与管理。把控制医院感染纳入年初的目标工作计划，制定管理制度及奖罚机制，加强检查指导，提高医院感染管理水平，切实做好医院感染管理。

3.2提高科室护理人员的素质，加强医院感染和“三基、三严”的培训与考核，监督检查icu人员严格执行无菌技术操作规程及消毒隔理制度，预防医院感染。

3.3控制医院感染的众多措施中，应特别重视医务人员手的清洁与消毒，做好个人防护，防止院内感染的发生。

参考文献

[1]王欣然、杨蒂危重病护理临床实践。北京：科学技术文献出版社，2008。

第6篇：神经重症监护病房感染的管理

(一)

一、医院感染的定义

医院感染是指住院患者在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得、出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或入院时存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。

(一)属于医院感染的几种情况

1. 无明确潜伏期的感染，入院 48 小时后发生的感染为医院感染。

2. 有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。 3. 本次感染直接与上次住院有关。

4. 在原有感染基础上出现其它部位新的感染 ( 除外脓毒血症迁徙灶 ) ， • 或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体 ( 排除污染和原来的混合感染 ) 的感染。

5. 新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。

6. 由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。 7. 医务人员在医院工作期间获得的感染。

(二)不属于医院感染的几种情况

1. 皮肤黏膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。 2. 由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。

3. 新生儿经胎盘获得 ( 出生后 48 小时内发病 ) 的感染，如单纯疱疹、弓形体病、水痘等。

4. 患者原有的慢性感染在医院内急性发作。

(三) ICU 医院感染的定义 ICU 医院感染是指在入住 ICU 时不存在也不处于潜伏期，而在 ICU 期间所发生的感染;也包括在 ICU 内感染，而在转出 ICU 48 小时内所发生的感染。

二、控制感染的重要性

(一)医院感染关系到患者安全和医疗质量

根据 WHO 的报告，全球每年有数以亿计的患者由于接受医疗服务时发生感染而使其治疗、护理变得更加复杂，导致一些患者病情加重，一些患者不得不延长住院时间，有些患者由此出现残疾，还有些患者因此而死亡。

在发达国家，现代化医院的住院患者中约有 5% ～ 10% 获得一种或多种感染。发展中国家发生医院感染的危险是发达国家 2 ～ 20 倍，在某些发展中国家，医院感染率高达 25% 。设备消毒不严，人员技术不过关或水平有限，都会增加医院感染的机率。

在美国，每 136 名住院患者中就有 1 人因在医院内感染而导致病情加重，每年约有 200 万例病人发生医院感染，并导致 8 万例病人死亡。 2008 年全国医院感染监测网现患率调查结果，医院感染率为 4.29% ，同年住院患者人数 11483 万人次，相当于 492 万人次感染。

(二)医院感染增加医疗费用

根据世界卫生组织报告，每年由于医院感染增加的费用，在美国 45 ～ 57 亿美元，在英国 10 亿英镑，在墨西哥 15 亿美元。我国研究显示，平均每例医院感染病人增加医疗费用 2400 ～ 5000 元。

(三)医院感染直接影响诊疗技术的发展

有研究显示，医院感染会额外增加 4% ～ 33% 的病死率， 死亡率会因此而增加 。其中，病死率最高的是医院内肺炎和泌尿道感染、导管相关性血流感染、呼吸及肺炎，分别增加病死率为 5% 、 25% 、 35% 。 最近几年，我国医院感染的案例较多。 2009 年，天津市蓟县某妇幼保健院发生新生儿医院感染事件， 6 例重症感染患儿中有 5 例患儿死亡。调查中发现：该院新生儿重症监护室暖箱暖箱污染严重，清洁消毒不彻底。新生儿吸氧所用湿化瓶不更换，消毒液浓度也不合格。 2008 年西安交通大学第一附属医院新生儿科发生医院感染，导致 9 名新生儿死亡。

PPT13 显示的是 2006 年在安徽省宿州市某医院，为 10 例患者实施白内障超声乳化手术，造成患者眼球医源性感染，其中 9 名患者单侧眼球被摘除，这一事件报道引起了全国人民的震惊。

2003 年，某煤业医院呼吸科连续发生 8 例铜绿假单胞菌下呼吸道感染。原因是由于该院湿化瓶和雾化器数量少，常有多人合用、未消毒就用现象，而这些被细菌污染了的医疗用品就是此次医院感染暴发的原因。

1998 年 4 月 3 日 至 5 月 27 日 ，深圳市某妇儿医院，共计手术 292 例，发生感染 166 例，切口感染率为 56.85% 。戊二醛用于手术器械灭菌浓度应为 2% ，浸泡 4 小时，而该院将新购进未标明有效浓度的戊二醛(浓度为 1% )当作 20% 的稀释 200 倍供有关科室使用，致使浸泡手术器械的戊二醛浓度仅为 0.005% ，且长达半年之久未能发现。

海恩法则是德国飞机涡轮机的发明者德国人帕布斯·海恩提出一个在航空界关于飞行安全的法则。海恩法则指出，每一起严重事故的背后，必然有 29 次轻微事故和 300 起未遂先兆以及 1000 起事故隐患。这一分析说明了飞行安全与事故隐患之间的必然联系。当然，这种联系不仅仅表现在飞行领域，在其他领域也同样发生着潜在的作用，同样适用于医疗行业中。

“海恩法则”是一种警示，它说明任何一起事故都是有原因的，并且是有征兆的;它同时说明安全因素是可以控制的，安全事故是可以避免的;它也给出了管理者安全管理的一种方法，即发现并控制征兆。同时，这一法则还告诉我们，医院感染事件的发生看似偶然，其实是各种不安全因素积累到一定程度的必然结果。任何医院感染暴发事件都是有端倪可查的，有征兆可寻的、有苗头可发现的、有隐患可排除的，其发生都是经过萌芽、发展、到发生这样一个过程。如果重视每一个征兆、苗头和隐患，及时把安全预防工作做到位，则医院感染暴发事件就会减少甚至可以避免。

我们要有“小中见大”的敏锐眼光和“见微知著”的警觉意识。任何细小问题，都可能是导致医院感染事件发生的“导火索”，甚至是“定时炸弹”。比如手卫生执行不好可能会引发一场医院感染暴发，一次消毒灭菌不合格、一件质量不合格的无菌器械可能会导致一起手术感染， 我们要从中吸取教训。

“此外，海恩法则”告诉我们“亡羊补牢，未为晚也。”但是，医院感染不能以血的教训换重视，更注重的是防范于未然。海恩法则的精髓有两个方面，一个是事故的发生是量的积累的结果;第二是再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。

(四) ICU 控制感染的重要性 1.ICU 的特点

ICU 是危重患者集中监护和治疗的场所，具有医护人员多、操作多、患者接受侵入性监护及治疗操作多的特点。 ICU 危重患者由于治疗及监测的需要，常经气管、血 管、尿道、胸腔、胃、脑室等途径插入导管，人为造成感染机会增多。

2.N-ICU 患者的特点

患者多有神智障碍，假性延髓麻痹、四肢活动障碍、排尿排便障碍、气管切开或使用呼吸机，所以 N-ICU 是医院感染易感人群和危险因素集中的场所。患者当空腹血糖值越高，抗菌药物使用种类越多，留置胃管及雾化吸入时间越长时，发生医院感染的危险性越大，医院感染的问题更加突出。

N-ICU 护士常接触病人血液和体液等。护士常被患者的痰液或呕吐物喷到眼睛、颜面及身上各部位。一些致病菌或高耐药的条件致病菌可定植在护士的咽部、结膜、手等部位。而且，护士工作负荷过重，在肌体免疫力低的情况下，极易造成自身感染。

以上几种因素的存在，使得 ICU 控制感染的重要性越发重要 。 3. 神经重症监护病房感染的常见部位、致病菌 ( 1 )构成顺位

下呼吸道、泌尿道、上呼吸道、胃肠道、血液感染。 ( 2 )致病菌

以铜绿假单胞菌多见 (23.2%) ，其次为大肠埃希菌 (19.6%) 。同普通病房相比， ICU 患者发生医院感染的危险性比普通病房患者高 5 ～ 10 倍。

三、感染的常见原因

(一)环境及医疗仪器的污染

1. 神经重症监护病房是危重患者相对集中的区域，患者均为卧床及大、小便失禁患者，其排泄物可造成 ICU 中空气污染，污染微生物播散，造成空气传播。

2. 床单位过于紧密，未能达到要求的每张床的使用面积。 3. 空气净化装置的过滤网未按要求定时更换、清洗。 4. 重症监护病房的洗手设施不健全。

5. 先进的仪器设备如呼吸机及其管道难以消毒，可造成感染的传播。

(二)医护人员的因素

1. 工作人员未严格遵守消毒隔离制度。工作人员接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物等可疑污染物时，未戴手套、未及时洗手，污染公共设施，造成医护人员的交叉感染。

2. 对特殊的感染和高度耐药菌未按消毒隔离措施严格管理，引起医院感染。

(三)患者的易感性

1. 神经重症监护病房患者基础疾病严重、并发症多，病程较长、意识不清、长期卧床，较长时间不能进食，全身营养状况和抗感染能力较差，易导致抵抗力降低，生理功能、免疫力下降， 应激能力下降，增加各系统院内感染的机会。 2. 重症监护病房的患者中，高龄患者比例高，重要脏器的储备能力降低，容易并发院内感染。

3. 神经疾病的特点导致感染部位主要为下呼吸道。

神经监护病房病人吞咽困难，常伴有哮喘、糖尿病等合并症，发病时易出现急性肺水肿，导致下呼吸道感染。脑卒中患者、延髓病变或开颅术后患者，由于外伤术后或神经功能受损，神经—体液调节功能紊乱，意识、精神障碍、球麻痹，导致呼吸道分泌物排出困难，而正常吞咽反射、咳嗽反射减弱或消失，增加了胃内容物反流和误吸的机会。 鼻饲管刺激喉头分泌物增加，明显增加了误吸的几率，致使坠积性及吸入性肺炎发生的机会大大增加，易引起下呼吸道感染。患者长期卧床，造成肺部淤血，气道分泌物排出困难，痰不易咯出，为细菌的滋生繁殖提供了条件，在肺瘀血基础上并发感染，也是其主要原因之一。

4. 颅脑损伤与脊髓病变患者易导致二便失禁，因此，泌尿系感染与皮肤感染同样是神经重症常见的并发症。

(四)与侵袭性操作有关

1. 机械性刺激是引发院内感染的重要因素。侵入性操作破坏体内正常防御屏障，插管多成为病原微生物入侵的门户。

2. 气管插管、留置氧气管、胃管、尿管、静脉留置管等侵袭性操作是引发院内感染的重要因素。

危重病人多需要机械通气，呼吸机相关性肺炎是应用呼吸机最常见的并发症，气管插管破坏了会厌部的正常防御屏障，削弱咳嗽反射和纤毛运动，对分泌物的清除及机械通气消毒不彻底均可使感染机会增多。

鼻胃管为胃内细菌定植在咽部提供了极好的通道;留置尿管不仅损伤尿路黏膜，且冲洗膀胱增加了逆行感染的机会;静脉留置管使用时间过长或护理不当，均可造成血液感染。所以，长期静脉留置管一定要做好维护，以预防院内感染。 3. 随着侵入性操作的反复实施、置管时间的延长，患者的整体和局部的抵抗力下降，都极易导致感染，使留置尿管相关感染、动静脉插管相关感染、呼吸机相关感染的发生率增加。这种感染源于机械辅助呼吸以及导尿、插管等护理措施不当导致的医源性感染。

(五)抗菌药物的不合理使用

1. 具有神经系统炎症的重症患者，因长期使用广谱抗生素及激素类药物，导致菌群失调，引起二重感染，增加肺部和胃肠道感染的概率。

2. 抗生素的不合理使用是引发感染的因素之一。

(六)完全胃肠外营养

完全胃肠外营养在神经监护病房是其治疗不可缺少的一个组成部分，完全静脉内营养使正常胃肠道功能废弃，引起肠道内厌氧菌生长过度，破坏了肠道菌群的平衡，成为医院感染的危险因素。

(七)抑酸药的应用

为预防应激性溃疡，常应用制酸剂，使胃内 PH 值升高，肠道菌过度生长，易造成肺部感染。

(八)免疫抑制剂的应用

免疫抑制剂的应用容易发生医院感染。

四、感染的监测

(一) 呼吸道感染监测

1. 新入 ICU 患者如有明显的肺部感染，应做痰培养及药敏，选择敏感抗生素， 不要盲目使用广谱 抗生素，对症治疗。

2. 护士吸痰时应注意无菌操作，并严格监测痰液的性质和量，评估感染的程度，及时通知医生。

(二) 泌尿系感染监测

颅脑损伤与脊髓病变患者均会引起大、小便失禁和尿潴留等症状。据文献报道留置尿管在体内 1 周以上可达到 100% 的感染。应重视 ICU 中留置导尿管患者的监测，定期进行尿液检测，留标本时注意无菌操作。

(三)医疗环境感染的监测

每月定期进行微生物监测，内容包括空气、物体表面、无菌物品的无菌效果，使用中的消毒液和紫外线强度等。 最好的办法是通风换气。

五、 N -ICU 医院感染的管理

(一)严格落实消毒隔离制度、减少感染机会 1. 加强医护人员对感染的重视程度

加强医护人员对感染的重视程度，规范护理人员的无菌操作和消毒隔离技术，把院内感染的预防和控制始终贯穿于护理活动的全过程。加强病房管理，严格探视制度，控制探视、陪护人员，减少人员流动，做好患者及家属的卫生宣教及指导。医院感染的预防和控制始终要贯穿在护理活动的任何一环节当中。

2. 加强重症监护病房的管理

( 1 )严格管理探视人员，探视人员要穿隔离衣、戴帽子和口罩。 ( 2 )医务人员着装要整齐，戴帽子和口罩。

( 3 )每天进行紫外线消毒，采用负氧离子清新净化空气装置。 ( 4 )每日开窗通风 2 次， 15 ～ 20min/ 次，保持空气新鲜。 ( 5 )保持空气湿度在 50% ～ 60% ，室温保持在 18 ～ 22 ℃。

( 6 )病房地面和床铺应采用湿式清扫，病室空气和地面用含氯消毒液消毒 2 次 /d ，减少空气中的细菌密度。 3. 定期消毒供氧、吸痰等装置：对氧气湿化瓶、负压吸引器管道、雾化吸入器的透声膜等应定期消毒，及时更换。因这些公共护理用具可使患者吸入少量的细菌气溶胶，沉积于肺部的毛细血管和肺泡，引起交叉感染。

4. 床单位及仪器仪表每天用消毒液擦拭，做到一人一巾一消毒;一患一套检查用具(听诊器、扣诊锤、手电筒、血压计袖套等)，每周消毒。

5. 尽可能缩短有创性物品的使用时间，严格掌握各种侵袭性操作的适应证。 6. 提高插导管的一次成功率，减少不必要的机械损伤。

7. 严格执行 ICU 医疗器械和一次性物品使用的消毒隔离制度，尽可能使用一次性物品。

8. 对患者及病原体携带者应采取适当的隔离措施。

(二)做好手卫生 1. 意义

手的清洗与消毒是防止医院感染的最重要措施之一。调查证明，在医院内医院感染往往是通过医务人员的手直接或间接地接触污染物品或病人，使其成为传播医院感染的主要传播媒介。

PPT50 显示的是倡导 手卫生的鼻祖 Ignaz Philipp Semmelweis ，他是德裔匈牙利产科医师 。

他发现实习医生在做过尸检后，不洗手就去接生，产褥热的发生率为 13.1% ;而做过尸检后，先认真洗手再去接生，产褥热的发生率仅为 2.38% 。简单的洗手就可以达到好的消毒效果。

2. 洗手 医护人员的手是传播细菌和医院感染的媒介， ICU 的患者各种检查和操作频繁，造成感染的几率增高。因此应重视医护人员手的清洁，洗手是阻断接触传播、预防医院感染的有效方法。

以下情况下，强调必须做好洗手工作： ( 1 )接触不同病人前，包括穿隔离衣前; ( 2 )接触病人后，包括脱隔离衣后、摘除手套后;

( 3 )对同一病人，需继续处置其另一污染相对较轻的部位之前; ( 4 )每一项操作前后(如呼吸道插管或气管切开); ( 5 )接触清洁物品前;

( 6 )接触污染物品后，包括采样物(如血液、呼吸道分泌物、尿液、粪便等)、均应洗净双手(无论是否配戴手套)。

必要时用手消毒剂对手进行消毒，因为，清除某些耐药菌仅用肥皂洗手是不够的。 3. 手卫生的两种方法

一个是使用速干手消毒剂消毒双手，不需水洗。另一个是采用流动水和肥皂或皂液洗手。但需要注意的是在干手的过程中必须防止二次污染 。现在医院要求必须要有一次性的擦手纸、干手纸，绝对不允许在白大褂上擦，同时也不提倡用毛巾擦，更不提倡甩手。

4. 不用速干手消毒剂的两种情形

沾染了患者的血液、体液和其他明显可见的污染物后，不能用手消，必须用流动水洗;直接接触食品前，也不宜使用用手消去消毒手。

在进行可能接触患者的血液、体液和其他污物的操作时应戴一次性手套进行防护，操作结束后摘除手套，立即做好手卫生。

5. 正确的洗手方法 用清洁剂认真揉搓掌心、指缝、手背、手指关节、指腹、指尖、拇指、腕部，时间 10 ～ 15 秒，双手下垂用流水彻底冲洗干净。

第一步：掌心对掌心搓揉;第二步：手指交叉，掌心对手背搓揉;第三步：手指交叉，掌心对掌心;第四步：双手互握搓揉手指，反复揉搓;第五步：拇指在掌中搓揉;第六步：指尖在掌心中搓揉;第七步：揉搓手腕、手臂，双手交换进行。

第7篇：重症监护病房管理存在的问题及其对策

重症监护病房是对危重病人进行集中护理、管理 ,治疗、观察的医疗场所。具有病人病情危重、变化较快、护理人员责任重大等特点。因此对监护室的护理管理应更加严谨科学缜密具有预见性。本文拟对监护室易出现的护理问题 ,深入研究并作出相应的对策 ,以防护理问题、护理纠纷 ,甚至医疗事故的发生。根据重症监护室实际工作中出现的护理问题列举三方面的问题并尝试提出相应的对策。

第一 ,病人自身安全因素有: 1 意识不清、烦躁、容易出现自我损害的情况 ,如坠床、自行拔管 ,因监护仪管路多 ,病人烦躁无意识抓到仪器或手臂无意识碰到水瓶等危险品易发生的自身损害。 2 病人意识清醒 ,活动范围较大而导致管道脱出 ,如留置针的脱落 ,各种导管的脱出 ,伤口的暴露 ,吸氧管的脱落。 3 病人尿床排便长时间浸润皮肤 ,及病人烦躁致床单位不平整 ,管道被压在身体下面导致的压痕、压疮。

相应安全管理措施是: 1 向病人及家属做好监护室工作特点的宣传工作 ,积极恰当的与家属沟通交流。将护理安全的一般防护措施向病人及家属做详尽的介绍。使病人或家属能认同护理工作 ,至少使其了解护理措施的重要性 ,以宣传手册的形式 ,也可以口头介绍并签字 ,以防护理纠纷的发生。

2 加强医疗设施的安全性的管理 ,做好预测性工作 ,如加固医疗设备稳定性 ,管道设施、水瓶远离病人能触到的地方。

3 认真做好病人的防护工作 ,加床挡 ,防止坠床。根据烦躁程度 ,在防护栏上加海绵以免碰伤病人头部。对于四肢约束固定的病人 ,随时观察约束带是否松动 ,及时加强固定 ,以免病人挣脱拔出各种管道。为了防止输液管道脱出或脱落可将输液的肢体暴露于床单外 ,以便随时观察及时处理 ,对输液部位固定应做到尽早。加强引流管管理 ,妥善放置 ,以免翻身或烦躁时引流管脱节及引流管被压在身体下面造成压疮。床单位加强固定 ,用四角打结等方法固定床单位 ,及时处理污染的床单位、保持干净、整齐 ,加强基础护理工作 ,及时清除病人身 上污物 ,保持病人清爽、整洁。分清护理工作轻重缓急 ,将清除不安全的护理工作放在首位。 第二 ,护士本身不安全因素有: 1 护士的护理知识和技术水平欠缺 ,不能满足病人及家属理论知识需求 ,使病人及家属产生不安全感。 2 护士的语言沟通能力欠缺 ,不能完善语言功能 ,缺乏有效的沟通技巧 ,不能完美的表达良好的意图。 3 责任心、紧迫感、护理安全、法律意识 ,自我保护意识的欠缺。针对以上几方面的欠缺 ，应采取积极的应对措施: ①加强先进理论知识学习 ,充分掌握各项急救知识 ,专科知识 ,熟练掌握仪器的功能用途、方法 ,使之灵活运用 ,满足病人及家属的需求 ,以得到他们的首肯 ,对于树立良好自信的护士形象有积极的作用 ,能有效免除和减少纠纷的发生。②实践证明 ,美好的语言对于心理和生理都有无形的积极作用 ,现代病人维权意识增强 ,病人及家属需求增多 ,要求护士充分了解病人的病情 ,做到对病人的十知道 ,加强语言方面的训练 ,做到让病人及家属心情舒畅 ,能积极正确的面对疾病 ,对病情的恢复有帮助作用 ,并要求护士具有优秀的服务品质和恰当的肢体语言 ,这需要护士平时注重观察学习 ,总结经验教训 ,及时纠正 ,以便更好的展示良好的护士风范 ,提高护士地位 ,增强成就感。③护士责任心的降低 ,会直接导致护理纠纷、差错的出现 ,作为监护室的护士应认清自身责任的重大 ,正确积极面对严峻的护理工作 ,加强自身修养 ,树立良好的职业意识和职业道德观 ,因为我们的一举一动极大的影响医院整体形象并由此引来医院直接效益和间接效益 ,在就业压力巨大的今天 ,护士应积极面对本职工作 ,认真做好每一项护理工作。在护理工作中 ,一旦护理纠纷发生 ,对护士的心理和身体都是一个极大的伤害 ,基于此种危害 ,护士应树立牢固的护理安全意识 ,做好自我保护 ,并尽快适应监护室的工作特点 ,逐渐设计建立一套切实可行预防纠纷的护理措施。④快速的医疗知识和技术的发展 ,向护士提出更大的挑战 ,不仅要求护士有全面的理论知识 ,更要有使理论与实践

相结合的能力。善于正确变通知识 ,发展护理技术 ,且具有缜密的头脑 ,以便更快更好的为病人服务。善于总结归纳潜在的护理问题 ,并将其消灭或清除以减轻病人的身体负担和经济负担。树立安全第一的工作方针。⑤监护室需要加强体力和意志力、勇气的锻炼 ,监护室的特殊情况 ,使护士的精神压力加大 ,情绪低沉 ,对此护士应具有一种乐观积极的心态 ,以极大的精力来护理病人。要有团队协作精神 ,互相总结经验体会 ,将好的工作方式提出来共同学习 ,加强医护沟通 ,学习先进医疗知识.正由于这一点一滴的改造 ,才能使护理工作走向良性循环轨道。

第三 ,医院方面的欠缺 , 1 医院加强护理管理 ,加大培训力度 ,增强护理内在水平 ,引进激励因素 ,做到教育培训激励 ,主人翁精神激励 ,树立良好医院文化氛围。 2 科室应对护士关心支持 ,并对工作做充分肯定 ,合理配置人力资源减轻超负荷工作状态。

综上所述 ,监护室的工作是护理工作中的重点 ,全体监护室护士应加强内在及外在护理水平 ,积极应对各种护理问题 ,以便更好的完成护理任务 ,保证护理安全工作顺利进行。

第8篇：危重症患者发生重症监护病房谵妄的危险因素分析

龙源期刊网 http://.cn

危重症患者发生重症监护病房谵妄的危险因素分析

作者：宁艳花 张琳 王儒林 马玉杰

来源：《中国全科医学·学术版B》2013年第07期

谵妄是一种注意和认知功能的急性障碍，表现为意识状态的急性改变或反复波动、注意力缺损、思维紊乱及意识模糊。由于谵妄常发生于重症监护病房(ICu)危重症患者，因此，临床常将ICU患者发生的谵妄称为ICU谵妄(ICU deliri-um)。

第9篇：甘露醇在重症监护病房中的应用

20%甘露醇是重症监护病房( intensive care unit, ICU)中的常用药物,除人们熟知的脱水降颅压作用外,其在ICU危重病患者救治中发挥着多种功效。本文总结甘露醇在ICU中的使用情况,提出临床应用中的一些误区、临床应用体会及新进展。

1 甘露醇ICU适应症

1·1 颅脑创伤 在很多医院的急诊科,遇到脑挫裂伤、颅内血肿的患者,用的第一部液体往往就是甘露醇,目的是脱水降颅压,这其实对部分患者来说是有害无益的。脑挫裂伤患者的血脑屏障处于破坏和开放状态,血中甘露醇进入该组织间隙,造成局部高渗,导致脑挫裂伤局部水肿加重。颅内压( ICP)是判断何时使用甘露醇的一个指标, ICP<20 mm Hg(1 mm Hg=0. 133 kPa)的局部脑挫裂伤、颅内血肿的患者,不应使用甘露醇,当ICP>20 mm Hg,甚至>25 mm Hg,才可以使用[1]。当无ICP检测时,通过动态CT根据脑池形态、中线移位情况来判断ICP状态。急性颅脑创伤患者出现脑占位效应甚至脑疝时,应该使用甘露醇。使用时应间歇快速给药,与速尿、白蛋白联合应用脱水效果更佳。每次0. 5~1. 0 g/kg体重,间隔时间6~8h。 1·2 脑出血 以往的观点认为高血压性脑出血是一个短暂的过程,大约为20~30 min,随着血凝块的出现而停止,代写论文而患者症状和体征加重,是由脑水肿引起的颅内压增高所致。随着影像学的不断发展和CT、MRI技术的广泛应用,动态观察已证实某些脑出血患者出血持续时间约为6~24 h[2],这也已被脑血管造影所证实。甘露醇造成继续出血的原因可能为:①颅内压降低导致压力止血作用下降[3];②甘露醇使血肿外脑组织脱水,脑组织对血肿支撑力下降,从而使血肿扩大[4];③体积分数为20%的甘露醇为渗透性脱水剂,在静脉注射的早期可使血容量短暂性增加,血压上升,加重活动性脑出血。

甘露醇的应用时机:出血量>50 ml的大量脑出血,病情凶险,占位效应明显,易引起脑疝而危及生命,首选20%甘露醇静脉注射,对防治脑疝、抢救或者延长患者的生命,争取进一步治疗时机,具有重要意义。该药虽有诱发或加重继续出血的危险,但大量脑出血的患者,机体处于过度应激状态,血压和颅内压均极度增高,因此,应用甘露醇后对继续出血的影响相对较小;中、小量脑出血,发病相对缓慢,机体的缓冲代偿机制可得以发挥,颅内压增高可不明显,临床症状相对较轻,早期治疗的重点是控制继续出血。尽管脑出血后血肿周围组织在24 h内可有水肿发生,但突出矛盾为继续出血,继续出血是导致患者临床症状恶化的重要因素,甘露醇应在24 h后应用为妥;但如为丘脑或幕下出血,患者病情凶险,意识障碍明显,尽管出血量少,也应积极应用甘露醇等渗透性的药物。有报道[5]脑出血患者发病24 h内不适当应用甘露醇可使脑水肿和病情加重。因此,脑出血患者早期使用甘露醇应慎重[6],应根据出血量的多少、

出血时间和出血部位等具体情况,慎重应用,以免血肿扩大,加重病情。甘露醇每次125 m,l 6~8 h一次,可延长颅压降低持续的时间,增强降颅压的效果,并可减少肾功能的损害,降低死亡率,临床值得提倡[7]。

1·3 脑梗死 急性脑梗死时,自由基损害是其核心病理环节之一,自由基及其引发的脂质过氧化作用和组织内钙超载参与缺血神经元的损害,故清除自由基,切断自由基链,是治疗脑梗死的主要环节。甘露醇是一种较强的自由基清除剂,能较快清除自由基连锁反应,具有缩小半暗区,改善血黏度、促进微循环的作用,还有抑制神经细胞凋亡,保护脑功能作用[8]。另一方面,大面积脑梗死时脑细胞缺血缺氧,引起细胞性脑水肿和血管源性脑水肿,导致颅高压,甘露醇亦可发挥降颅压作用。作为自由基清除剂使用时,越早使用效果越好,剂量要小,滴速要慢,血压低于正常和入量不足时不用,否则易引起多种并发症。有研究表明急性脑梗死患者的恢复程度与年龄、病变部位、范围大小没有关系[9]。

1·4 急性胰腺炎 急性胰腺炎时腹腔内大量液体渗出,渗出液中含有多种血管活性物质、炎性介质、多种酶的代谢产物和细菌毒素,对周围组织有严重腐蚀作用,可刺激腹膜后腹腔神经丛,引起严重的麻痹性肠淤张[10],大量体液丢失,肠黏膜灌注不足,造成肠黏膜缺氧而致肠黏膜屏障破坏。甘露醇具有很强的脱水、利尿作用,可通过高渗透压减轻胰腺及周围组织水肿,减少胰周渗液,能促进炎症产生的毒性物质的排泄,防治肺水肿及肾衰[11]。胃管注入甘露醇,不被胃肠道吸收,可以通过高渗导泻,清除肠道内的细菌及其他有毒物质,防止细菌易位,减少感染机会,还可以吸收肠道管壁组织中的水分,减轻管壁炎症水肿,有利于其功能恢复。此外许多研究发现,氧自由基在胰腺炎组织损伤中起重要的作用,甘露醇亦具有清除氧自由基的作用。静脉应用,每次250 ml静滴, 12 h一次;胃管注入,每次125 m,l 6 h一次。 1·5 休克 休克系各种强烈致病因素作用于机体,引起微循环障碍而致的急性循环衰竭,伴有有效循环血容量不足及重要生命器官机能及代谢障碍。甘露醇静滴后使组织间液迅速回收到血管内,血容量骤增、心输出量增加、血压增高,重要器官得到灌注[12]。甘露醇可以减轻休克时的细胞水肿,有利于静脉回流。甘露醇还能降低血液粘滞度、清除自由基,有利于改善微循环、恢复组织细胞功能。在病因及补液治疗的同时,给予20%甘露醇250 ml静脉滴注, 1~2次/d。

1·6 急性中毒 误服农药、药物及毒蕈中毒患者,在彻底洗胃后,口服甘露醇溶液不被胃肠道吸收,在肠内利用其渗透压作用起容积性导泻作用。效果好,方便、安全,患者易于接受。对有机磷中毒的患者能减少阿托品用量,有效遏制反跳现象,降低病死率[13]。用量一次口服20%甘露醇250~500 m,l同时再给口服生理盐水或清水1 000 ml。

1·7 肺性脑病 肺性脑病是慢性阻塞性肺部疾病的严重并发症之一,是高碳酸血症及脑缺氧所致的意识障碍及精神异常等中枢神经系统综合症。病理改变是脑细胞间质水肿,大量自由基形成。因此,在综合治疗的基础上应用甘露醇,可降低脑水肿,改善脑血流,增加脑供氧,

更有利于消除自由基,保护受损脑细胞。观察球结膜水肿可作为早期使用甘露醇的指征,每次0. 5~1. 0 g/kg体重,每8 h一次。胡茂荣等[14]报道小剂量甘露醇和小剂量速尿联合应用能达到理想的治疗效果,且能减少甘露醇和速尿的副作用。

1·8 心肌梗死 心梗后由于心肌组织细胞血流灌注不足,致缺血、缺氧、代谢紊乱,最终衰竭。甘露醇具有改善上述功能作用,特别对氧自由基有酶性解毒和生物抑制作用,因此能有效预防心律失常的发生,促进心律功能的恢复。甘露醇可使心室肌合成和分泌心房利钠肽增加,有利于心衰的治疗[15]。在卧床休息、溶栓、极化液等治疗的同时,给予20%甘露醇0. 5~1. 0g/kg,以每分钟15~20滴的速度滴注, 1次/d, 10 d为一疗程。1·9 胃肠功能衰竭 危重病患者由于自身疾病原因及卧床少动,胃肠道功能障碍或衰竭发生率较高。胃肠道功能衰竭是多器官功能障碍综合征(Multiple organ dysfunction syndrome,MODS)的胃肠道表现,防治胃肠道功能衰竭是防止MODS发生发展、降低MODS病死率的关键[16]。口服甘露醇可以促进胃肠蠕动,清除肠道内毒素和细菌,改善胃肠功能。口服或胃管注入每次80 m,l 3次/d,连续应用3~5 d。

1·10 其他疾病 据甘露醇的一般性能及作用机理,应用较为广泛。据报道用于治疗顽固性肝硬化腹水、顽固性胸水、肝硬化并消化道出血、肝昏迷、急性肾功能衰竭、尿毒症、顽固性超高热等,亦能取得较满意疗效。

2 甘露醇的不良反应

2·1 内环境紊乱 甘露醇易导致水、电解质紊乱和酸碱失衡,故在用药期间应定期检查有关项目,发现问题及时调整用药。切勿将严重内环境紊乱导致的脑功能恶化,误认为脱水不足而继续使用甘露醇,造成严重后果。

2·2 肾功能损害 国内外均有关于甘露醇损伤肾功能的报道[17],故对原有肾功能损害者应慎用。非必要时用量切勿过大,使用时间切勿过长。输入甘露醇4 h内如尿量少于250 m,l要慎用或停用甘露醇,并立即检测肾脏情况[18],一旦出现急性肾功能衰竭,首选血液透析治疗。

2·3 静脉炎 多见于经外周静脉给药患者,经深静脉置管给药可明显减少静脉炎的发生

[19]。

2·4 过敏反应 过敏反应少见,偶见哮喘、皮疹,甚至致死。

2·5 其他不良反应 当给药速度过快时,部分患者会出现头痛、眩晕、心律失常、畏寒、视物模糊和急性肺水肿等不良反应,伴有心功能不全者易诱发心衰。应避免药物外渗,以防止局部组织坏死。出现上述不良反应时,应立即停药,对症处理,小儿应用甘露醇是更应谨慎

[20]。

3 甘露醇使用中应注意的几个问题

3·1 使用剂量 甘露醇虽然在临床上广泛使用,但目前就使用剂量尚缺乏大量前瞻性研究资料,各家学者见解不同。美国颅脑创伤救治指南指出甘露醇的有效剂量为每次0. 25~1. 00g/kg,间隔时间4~12 h。以此计算成人24 h用量(按体重60kg)为30~360 g,可见甘露醇在使用剂量上有很大伸缩性。我们认为,临床上应灵活应用甘露醇,每次0. 5~1. 0 g/kg, 24 h不超过200 g,为安全有效剂量。一般应用5~7 d。

3·2 滴速 作为脱水剂使用,并非滴速越快越好,输入速度以10~15 ml/min为宜,根据个体情况,适量调整。甘露醇输入速度过快,可引起心衰、肺水肿、急性肾衰等并发症。

3·3 禁忌人群 心功能不全、肺水肿、进行性肾功能衰竭、全身性水肿患者及孕妇禁用。