[摘要]目的探讨人文关怀理念在ICU机械通气患者镇痛镇静中的应用方法及效果。方法选取贺州市人民医院ICU2018年1～12月收治的64例机械通气患者作为对照组，选取贺州市人民医院2019年1～12月收治的69例机械通气患者作为研究组。对照组实施常规护理及镇痛镇静护理，研究组在常规护理基础上融入人文关怀理念。比较两组患者的镇痛镇静药物应用剂量、睡眠质量(RCSQ量表)、机械通气时间、ICU住院时间及谵妄发生率。结果研究组的芬太尼及右美托咪定ICU期间的日平均剂量及总剂量低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01);研究组RCSQ量表的睡眠深度、入睡难度、觉醒次数、再入睡难度及整体睡眠质量得分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05);两组的机械通气时间比较，差异无统计学意义(P>0.05);研究组的ICU住院时间短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05);研究组的谵妄发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论人文关怀理念在ICU机械通气患者应用能够降低镇痛镇静药物应用量，提升患者睡眠质量，降低谵妄发生率，缩短ICU住院时间。
[关键词]人文关怀理念;ICU;机械通气;镇痛镇静;睡眠质量;谵妄;ICU住院时间
狭义的护理人文关怀是指“生命关怀”，是对患者生命价值的高度认可。广义的护理人文关怀理念是指
人文关怀、病房管理在护理实践中，护理人员从人道主义精神对患者的生命健康、人格与尊严、权利及需求的关怀照顾，即在狭义的生命关怀的基础上强调从患者精神、文化及情感角度出发，提供照料服务，满足患者躯体健康与精神健康的需求[1-2]。调查显示，ICU中出现生活不适经历的比例高达96.9%，其中50.9%的患者出现严重不适[3]。蓝静等[4]认为，应重视ICU护理人员人文关怀氛围，采集多种激励措施，培养ICU护士的人文关怀水平，提升护士对工作的热爱及投入程度，以适应医学模式发展的需求。ICU患者面对疾病、治疗时出现的无助、恐惧及焦虑感更需要护理人员在做好基础护理的同时，给予关心、关怀及关爱。为更好提升ICU机械通气患者的住院舒适程度，提升睡眠质量，减少镇痛镇静药物应用量。本研究旨在分析人文关怀理念在ICU患者镇痛镇静管理中的护理实践，现报道如下。1资料与方法
1.1一般资料
本研究经贺州市人民医院医学伦理学会批准，患者知情知悉并签署同意书。选取贺州市人民医院ICU2018年1～12月接收的64例机械通气患者作为对照组，选取贺州市人民医院2019年1～12月接收的69例机械通气患者作为研究组。对照组患者中，男39例，女25例;年龄24～72岁，平均(49.60±10.46)岁;文化程度：初中及以下16例，高中及中专28例，大专及以上20例;入ICU时APAHCEⅡ评分[5]15～26分，平均(21.76±3.89)分;入ICU时格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分[6]9～15分，平均(13.28±2.08)分;疾病：重症肺炎29例，颅脑损伤12例，脓毒症11例，多发伤5例，重症胰腺炎3例，其他4例。研究组患者中，男41例，女28例;年龄28～74岁，平均(50.12±10.89)岁;文化程度：初中及以下22例，高中及中专30例，大专及以上17例;入ICU时APAHCEⅡ评分13～28分，平均(21.29±4.01)分;入ICU时GCS评分9～15分，平均(13.41±2.19)分;疾病：重症肺炎33例，颅脑损伤14例，脓毒症10例，多发伤7例，重症胰腺炎3例，其他2例。两组患者的性别、年龄、文化程度、入ICU时APAHCEⅡ评分、GCS评分及疾病类型等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：①18周岁<年龄<75周岁;②均于本院ICU住院治疗，期间接受机械通气;③ICU住院时间>3d;④临床资料完整。排除标准：①疾病终末期;②身体器质性疾病，严重慢性疾病;③既往认知、听力、理解、语言功能障碍;④凝血功能障碍、恶性肿瘤、风湿免疫性疾病;⑤精神疾病;⑥中途转院或院内死亡，无法完成相关指标评价;⑦临床资料缺失。
1.2方法
对照组实施常规护理及镇痛镇静护理。①常规护理：机械通气期间加强呼吸道管理，及时清理呼吸道分泌物，若出现吸痰指征，则给予吸痰管或纤维支气管镜定位吸痰，确保气道通畅。机械通气期间，每2小时协助患者更换体位，对于主动意识差或肌力差者，ICU护士于病床上协助其行被动运动，如挤捏小腿腓肠肌、皮肤按摩、四肢关节活动等，以预防关节僵硬、挛缩，加速全身及局部血流，预防皮肤压伤及深静脉血栓。②镇痛镇静管理：采用芬太尼0.2～0.6μg/(kg·h)联合右美托咪定0.3～0.8μg/(kg·h)行持续镇痛镇静管理，维持躁动镇静评定量表(Richmondagitation-se-datinscale，RASS)[7]在-3～0分，数字疼痛量表(numeri-calratingscale，NRS)[8]在0～2分或重症监护室疼痛观察工具(criticalcarepainobservationtool，CPOT)[9]量表在0～2分。研究组在常规护理基础上改进护理模式，融入人文关怀理念，具体内容如下。
1.2.1浅镇痛镇静管理①评估：每2小时采用RASS评价患者的躁动状况;每4小时对清醒的患者采用NRS评估疼痛状况，无定向力或脑功能受损的患者则采用CPOT量表评估疼痛状况。②镇痛镇静目标：维持RASS评分为-2～0分，NRS评分1～3分或CPOT评分1～3分。
③镇痛镇静药物：采用芬太尼0.2～0.6μg/(kg·h)联合右美托咪定0.1～0.5μg/(kg·h)实施镇痛管理，期间依据RASS及NRS或CPOT评估结果调整药物滴注剂量，维持目标镇痛镇静深度，给药期间密切关注患者的各项生命体征，如心率、脉搏、血氧饱和度、意识状况、面色等。④晨间唤醒：每日晨间7:00～8:00暂停镇痛及镇静药物滴注，至患者清醒，与患者沟通，提出3～4个简要问题，让患者回答，回答完毕后重新评估疼痛程度，调整镇痛镇静药物剂量，直至目标镇痛镇静深度。
1.2.2注重人文关怀护理①了解患者的基本信息：患者入住ICU后，了解患者基本信息、既往病史、生活习惯、性格特点、心理状况等。②完善探视制度：ICU机械通气患者遭受疾病及治疗的双重刺激，渴望获得来自家属及亲友的关心、关爱及慰藉。因此，应于病房外设置家属休息区，采用预约探视制度，当家属到达ICU休息室后，向ICU值班医师提出申请，在无特殊治疗、患者病情稳定的情况下允许家属探视，为家属提供情感支持及便利。③沟通技巧：对于神志清楚且表达清楚的患者，ICU护士应注意倾听患者主诉，满足其相关需求;对于无法表达意愿的患者，ICU护士则利用PPT或智能手机播放简单的非语言沟通技巧，如护士与患者沟通时，点头代表“是”，摇头代表“否”，伸出手心代表“大便”，手背代表“小便”，伸出大拇指代表“想更换体位”等，让患者通过非语言沟通表达需求。④心理支持：对能与ICU护士语言沟通的患者，ICU护士积极与其进行交流，耐心倾听其主诉，了解患者心理状况、睡眠状况;积极鼓励患者勇敢面对病情，加强治疗及护理的配合依从性，强调良好的依从性对促进转归的重要意义;针对其出现负面情绪的相关原因，耐心地给予解释、开导、宽慰，缓解其负面情绪。对于无法行语言沟通的患者，除了手势沟通外，利用语言开导患者正确面对疾病及治疗，以平和的心态应对;或指导家属与之沟通，回忆过往美好的经历，增强患者信心，减少对家庭成员的愧疚感，缓解负面情绪。
1.2.3注重睡眠质量管理①护士在实施基础护理时，要做到说话轻、走路轻、操作轻、关门轻，相关基础治疗尽可能集中在患者晨间唤醒后，保持ICU安静舒适。②ICU护士定期检查、检验ICU相关医疗设备;异常报警的设备及时与设备科沟通维修，排除故障，减少ICU设备非必要的无效报警[10];加强ICU病区巡视，将报警设备的报警音量设置在40db以下，若无音量量化设置选项，则采用噪音测试仪检测ICU噪音，定量测定后确定报警音量，让报警音量维持在合理范围，避免对医护人员、患者造成不必要的干扰，减少患者对ICU仪器高频及高音量报警引发的紧张、焦虑及烦躁感。③坚决禁止在ICU内谈论关于患者的相关诊断、检查、治疗结果，避免在浅镇痛下ICU患者听到不利的谈论，引起对不良检查预后的猜测，导致负面情绪，进而影响睡眠质量。④利用乳胶舒适枕头提升ICU卧床期间头部的舒适程度;指导患者睡眠期间佩戴黑色眼罩，选择深颜色、松紧适宜(佩戴后可纳两
估[11]，其由5个条目组成，采用0～100视觉模拟评分法(0分代表睡眠差，100分代表睡眠质量好)分别从睡眠深度、入睡难度、觉醒次数、再入睡难度及整体睡眠质量5个维度测量受试者的睡眠状况，该量表经测定Cronbach′sα系数为0.874[12]。由患者根据前一晚睡眠状况作出评价，评估时间为清醒患者于ICU住院3d后的次日晨时，入院昏迷的患者于GCS评分≥13分的次日晨时评估。③比较两组患者的机械通气时间、ICU住院时间及谵妄发生率，其中谵妄采用ICU意识紊乱评估方法(theconfusionassessmentmethodfortheICU，CAM-ICU)[13]，该评估法包含4个特征，分别为意识状态的急性改变或反复波动、注意缺损、意识状态的急性改变或反复波动、注意缺损。若意识状态的急性改变或反复波动及注意缺损阳性，且意识状态的急性改变或反复波动、注意缺损之一阳性，则定义为谵妄。护士每8小时评估1次，评估持续整个ICU期间，记录谵妄发生率。
1.4统计学方法
采用SPSS22.0统计学软件进行数据处理，计数资料用百分率(%)表示，采用χ2检验，计量资料符合正态分布用均数±标准差(x±s)表示，采用t检验，以P<0.05和P<0.01为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组镇痛镇静药物应用剂量的比较
研究组的芬太尼及右美托咪定ICU期间日平均剂量、总剂量少于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)
(表1)。
1.3观察指标及评价标准
①比较两组ICU患者的芬太尼、右美托咪定的使用量，其中总剂量为ICU期间镇痛镇静药物应用总剂量，日平均剂量为总剂量/(使用时间×体重)。②比较两组的睡眠质量，采用RichardsCampbell睡眠量表(RichardsCampbellsleepquestionnaire，RCSQ)进行评
2.2两组睡眠质量的比较
研究组RCSQ量表的睡眠深度、入睡难度、觉醒次数、再入睡难度及整体睡眠质量得分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(表2)。
2.3两组机械通气时间、ICU住院时间及谵妄发生率的比较
两组的机械通气时间比较，差异无统计学意义(P>0.05);研究组的ICU住院时间短于对照组，谵妄发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(表3)。
3讨论
ICU机械通气患者在救治过程中多经受不同强度的刺激性伤害，如约束与制动、气管导管、穿刺刺激、监测设备刺激、吸痰、环境噪音刺激等;在原发疾病基础方面，外源性刺激可导致患者不同程度的不适感觉，诱发生理及心理应激反应，出现焦虑、躁动、谵妄、非计划拔管等不良事件。通过合理、有效的镇痛及镇静治疗，实现控制疾病因素及外源性刺激，确保患者ICU期间的安全性及舒适性是ICU管理的基本措施。持续性静脉泵入镇痛镇静药物是ICU当前镇痛镇静管理的主要方式，但该方式不可避免地会引起镇痛镇静药物蓄积、药物成瘾、镇痛镇静过度等问题[14-15]。2013年成人疼痛、躁动及谵妄临床实践指南推荐对ICU患者实施浅镇静，以最小的药物剂量提供有效的镇痛、镇静效果，减少药物过量带来的后遗症。芬太尼是常用的阿片受体激动剂镇痛镇静药物，镇痛维持时间长，不良反应及呼吸系统抑制作用弱于吗啡;右美托咪定镇静效果好，患者易被唤醒，不良反应轻微，对患者认知功能影响小，是浅镇静的理想药物[16]。本研究显示，研究组的芬太尼及右美托咪定ICU期间的日平均剂量及总剂量少于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)，提示人文关怀理念在ICU患者应用可降低镇痛镇静药物应用剂量。原因在于浅镇静目标下，RASS、NRS或CPOT评分均低于对照组1个评分，镇痛镇静药物应用剂量少;晨间唤醒期间，暂停泵入镇痛镇静药物，减少了药物应用量;ICU期间，融入人文关怀有助于缓解患者负面情绪，提升治疗期间的舒适感，缓解疼痛，减少药物应用量;ICU期间加强睡眠质量管理可以提升睡眠质量及疼痛耐受阈值，减少镇痛镇静药物应用量。
ICU患者病情危重，基础疾病多，且处于密闭的治疗环境内，除疾病的刺激外，还有治疗刺激、ICU噪音，导致感官承受超负荷的压力，引发不同程度的睡眠障碍。调查[17]发现，超过90%的ICU患者自述睡眠时间不足4h，超过50.0%的患者出现中断睡眠超过6次。睡眠障碍可引发个体生理参数紊乱，造成血压增高、伤口愈合能力下降、认知行为改变、情绪障碍、胃肠功能障碍等，导致继发性并发症风险，降低生活质量，延长住院时间。陈丽霞等[18]认为，应通过营造良好的睡眠环境、减少不必要的医疗操作、提供睡眠指导、音乐疗法、按摩疗法等措施提升ICU患者的睡眠质量。本研究显示，研究组RCSQ的睡眠深度、入睡难度、觉醒次数、再入睡难度及整体睡眠质量得分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，提示人文关怀理念在ICU患者中应用可提升睡眠质量。原因主要与人文关怀理念维持ICU患者处于合理的镇痛镇静深度，避免了过大剂量的镇痛镇静药物引发患者意识紊乱，导致睡眠障碍;人文关怀理念可以加强睡眠质量管理，从保持ICU舒适环境、降低ICU仪器设备报警率及噪音分贝数、提升卧床舒适度及营造良好睡眠氛围等方面减少对患者的睡眠干扰。
本研究显示，研究组的ICU住院时间短于对照组，谵妄发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，提示人文关怀理念应用于ICU机械通气患者有效缩短ICU住院时间及降低谵妄发生率。谵妄是由于镇痛镇静药物、操作刺激、基础疾病、睡眠质量、心理状况等因素所引起，其临床表现为情绪波动、注意力下降、思维混乱、记忆力下降、意识状态改变，部分可伴有躁动状态，躁动可增加ICU擅自活动或非计划外拔管的发生率[19]。本研究中，研究组患者谵妄发生率下降主要得益于人文关怀理念下镇痛镇静药物应用剂量减少，睡眠质量提升及心理状况改变等;ICU住院时间的缩短与人文关怀理念下患者向良性转归进程加快有关。
综上所述，传统的ICU护理中，医护人员注重抢救生命，忽略了患者情感需求。人文关怀是从基础护理出发，结合患者精神、文化及情感需求，满足患者躯体健康与精神健康的目标。将人文关怀应用于ICU机械通气患者的护理实践中能够有效降低镇痛镇静药物应用剂量，提升患者睡眠质量，降低谵妄发生率，缩短ICU住院时间。
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