中风相关地区因素差异研究进展

摘要从地理因素、农村与城镇、医疗机构和文献发布地区方面介绍脑卒中发病率、治疗、护理、研究等方面的地区因素差异。指出国内外均已有研究涉及脑卒中“中风带”，国内将地区因素差异与脑卒中护理结合的研究已有展开，但数量较少且主要围绕着农村与城镇病人护理的不同;分析护理在这种差别上的实践与研究的切入点，为进一步研究作铺垫。

关键词脑卒中;地区差异;护理;综述

脑卒中又称脑中风，是一种突然起病的脑血液循环障碍性疾病。中医以猝然昏仆、口舌歪斜、半身不遂、语言不利为主症[1]。脑卒中具有致死率高、致残率高、发病率高的特点，且是我国成年人致死、致残的首位原因[2]，同时分别是我国城市、农村致死率的第2位、第3位原因。脑卒中相关的地区因素差异一直存在，无论是在疾病病因或是脑卒中干预方面。国内外已有研究证实脑卒中发病率可受地理因素的影响，美国自20世纪60年代以来就开始研究并证实“中风带”的存在，即脑卒中频发的某一固定地带[3]。这可能是由动脉粥样硬化性中风危险因素的地理差异造成的。我国研究也显示，农村地区脑卒中死亡率高于城市，在中部地区死亡率最高，之后依次为西部和东部[4-5]。脑卒中的地区因素差异还体现在病人素质与干预后的结局上，经济发展好的地区与经济发展较差的地区相比，城镇病人与农村病人相比，病人水平不同，干预后的病人结局也有所不同[6]。脑卒中相关医疗机构也存在一定差异，这也是造成干预结局不同的一个可能原因。这些差异或许提示护士在脑卒中干预中有新的切入点，不同地区的脑卒中一级预防、护理、健康知识普及等的侧重点有所不同，目前我国的相关研究尚还缺乏，进一步研究亟待展开。现将脑卒中干预的地区因素差异研究进展综述如下。

1地理因素

脑卒中发病率与地理因素有关，无论儿童还是成年人均有相关文献证实居住在美国“中风带”州的发病率高于“非中风带”州[3]。对此一个普遍的解释是“中风带”是动脉粥样硬化性中风危险因素的地理变异，如高血压、糖尿病、肥胖和吸烟等，尤其对出血性和缺血性脑卒中的因素(如高血压和吸烟)特别相关。加拿大也存在同样的地区差异[7]。印度有研究显示印度北部的大动脉粥样硬化率高于南部，4.5h前静脉内溶栓(IVT)使用率明显较高，动脉内血栓切除术使用率也较高[8]。亚洲脑卒中的分布具有地理多样性，并随时间演变脑卒中的负担正在增加，需要采取措施解决其他动脉粥样硬化的危险因素[9]。我国也有相关研究证实“中风带”的存在[10]。我国黑龙江省、西藏自治区、吉林省、辽宁省、新疆维吾尔自治区、河北省、内蒙古自治区、北京市、宁夏回族自治区符合脑卒中高发区的标准，构成我国北部和西部“中风带”[4]。同样我国脑血管疾病致残现患率也存在着北高南低、东高西低的区域特点[11]，西南地区需要得到重点关注和扶持[12]。“中风带”高血压患病率较高和体重过重至少部分可能是造成这种情况的原因[13]。影响脑卒中发病率的地理因素促使研究者进一步去探究其发生原因。有人认为这可能与当地的生活方式有关，例如每日用盐量高、气候变化剧烈、快速城市化。同时还有研究表明，“中风带”不能仅用动脉粥样硬化性中风危险因素的地理差异来解释，也有可能与水质或土壤中毒性物质有关。临床护理专家可进行相关研究，证实“中风带”形成的影响因素，以及进一步确定护士可干预的一些因素，以制定预防策略和侧重干预的方向。同时在“中风带”，社区护士可以针对脑卒中的预防做相关健康宣教，例如控制每日用盐量，在寒冷天气鼓励人们室内运动增强体质抵御寒冷，指导病人调畅情志，以达到一级预防的目的。

2城市与农村

城市与农村的差异在脑卒中疾病中的各方面体现一直存在。我国农村脑卒中死亡率高于城市，但是发病率和患病率低于城镇，这可能是因农村地区医疗机构对脑卒中的诊断能力有限，救治水平较低，一级预防欠缺导致的。城镇对比农村，急救和护理等医疗服务质量较好，使城市居民脑卒中诊断率提高，死亡率下降。与此同时，这种诊断率的提高也伴随着病人存活时间延长，以致病程更长、致残比例增加，影响了病人及其家属的健康生活质量[4]，因此增加脑卒中病人的家庭负担。吴旭丽等[14]的研究显示，城镇和农村病人对脑卒中疾病相关知识普遍缺乏，农村和城市病人在高血压对脑卒中影响的认知上并无明显差异，但病人对不良生活方式缺乏正确认知，尤其是农村病人。不同人群对知识缺乏的方面不同，城镇组病人对遵医嘱治疗、控制血压和血脂、抗血栓形成治疗、康复锻炼等方面知识知晓率较高，农村病人则相对缺乏，因此需要对不同人群普及健康知识，开展有效脑卒中防治工作。由于农村的社区服务体系、设施配置、人员配备都尚不完善或者处于空白[15]，农村病人的康复治疗仍然是以家庭为单位，因此需要正确指导其家庭连续性康复护理知识[16]。刘焕[17]的研究显示，农村病人干预效果比城镇病人和城乡结合处病人的干预效果更好。农村疗养环境比城镇疗养环境好，因此干预后抑郁率下降更明显。农村病人知识文化水平低，通过后期健康教育提升更快，升幅更高，同时农村病人本身就有较强的活动量，因此出院后运动能力评分较城镇病人高。糖尿病、心房颤动或瓣膜性心脏病的暴露率城镇病人均高于农村，农村病人高血压、超重或肥胖、吸烟暴露率均高于城镇[18]。美国也有研究证实脑卒中住院治疗城乡差异的存在[19]。有调查显示，农村医院对脑卒中病人的充分护理能力要低得多，2/3缺乏必要的人员，1/3缺乏必要的神经影像设备，1/4在没有书面的急诊部门和组织/纤维蛋白溶酶原激活物中风协议的情况下正常运营[20]。脑卒中护理的城乡差异提示临床护士在进行健康宣教和出院后的随访时应有所侧重，农村居民由于缺乏社区护士的护理，在出院指导时的健康教育应当更加侧重于整个家庭，指导家属与病人共同进行院后护理以及指导病人控制血压、戒烟和减轻体重等。对城镇病人则可针对其知识缺乏的方面重点教育，现在逐渐提倡的医院—社区—家庭护理模式也有了其发挥作用的机会。

3医疗机构

治疗脑卒中的医疗机构间的差异一直存在。医生少是某些地区脑卒中死亡率较高的根本原因。对此可能的解释是，不同地区脑卒中治疗策略的差异可能导致了不同地区结果的差异[18]。研究显示，发达国家康复治疗师更多，5h内到院率也更高，接受静脉溶栓治疗的急性缺血性脑卒中病人比例明显高于发展中国家医院，中收入国家的院前急救流程有设立，但病人并不使用急救服务，造成时间窗内溶栓治疗并未做到，同时基础症状判断缺乏[21]，这可能与病人缺乏相关的急救知识，不会自检以及使用急救服务以致延误病情有关。法国的研究显示不同地区床位比也有差异[22]，从而造成治疗和护理质量的不同。研究显示缺血性脑卒中死亡风险随着护士与病人比例的增加而增加，更好的人员配置可以提供更高质量的护理，同时也可以更快地应对脑卒中并发症，降低死亡率。医疗机构中设置脑卒中单元病房比起一般的神经内科病房有更低的死亡率。印度北方相较南方，实行IVT技术中心提前了10年[23-24]，印度北部病人接受更多的住院治疗，包括物理治疗、专业治疗和语言治疗，出院教育更少，包括减肥、体育活动和饮食调整等。中收入国家医院的护理主要依靠护士从业人员，而高收入国家医院的专科护士范围更广，临床护理专家、护理单位管理人员和护士研究生更多，其护理质量和研究能力都更强。北京、广州、沈阳等地医院设立了功能更为完善的脑卒中护理门诊，包括吞咽障碍护理门诊，服务范围进一步扩大，社会影响也逐步增大[25]，这可能与当地的经济发展有关。上海市、浙江省、青海省等地言语残疾中重度残疾人比例很高而肢体残疾中重度残疾人比例却很低，各地区医疗机构应根据具体情况配置卫生资源和康复服务政策。脑卒中中心本身就是影响脑卒中病人结局的一个关键因素，对死亡率和致残率有重大影响。这种地区差异主要体现在院前急救服务、干预路径、病人素质等方面，但就在这些方面中的一些微小差异就造成了病人结局的不同。

4护理文献发表地

在脑卒中偏瘫康复护理的可视化分析的研究结果中发文量达1000篇以上的4个省份分别为河南省、山东省、江苏省、广东省，以上4个省份发文量占纳入文献量的82.0%[26]，在此研究中作者发现医院、高校和社区医院的跨机构合作联系并不紧密，进一步的早期康复护理研究还需加强合作。不管是期刊分布、基金支持、作者分布以及发文量，地区分布极不平衡，一线发达省市经济文化发展领先，健康意识强，其发文量远远高于西北欠发达省市。王江玲等[27]在我国脑卒中误吸的文献计量学分析中得出，发文量居首位的是江苏省，第2位为广东省，第3位为河南省，基金文献主要来源于发达地区，表明对脑卒中误吸相关研究的基金支持力度稍显不足。吕露露等[28]在我国脑卒中照顾者研究状况的文献计量学分析中得出，从第一作者所在单位的统计中，可看出社区医院占一定比重，而这些社区主要分布在上海市、北京市及江苏省、浙江省等地，可能由于这些地区社区卫生服务发展较好。刘幼华等[29]的研究显示，以哈佛大学及其附属医院系统为首的研究机构对于脑卒中的护理做出了卓越的贡献，同时得出以Stroke为首的10种刊物在国际脑卒中护理领域有较高学术影响力。这些国际顶尖的机构和刊物多为美国、澳大利亚、英国等国家所有，中国尚未有机构和刊物进入这一领域的国际前沿，中国的脑卒中护理的研究仍未与国际接轨。脑卒中护理研究的整体在全球呈现一个发展不平衡的趋势。在我国经济文化发展好的地区研究的数量和质量都更多、更好。因此发展较差地区应当得到重点扶持，加强区域与区域之间的相互合作。

综上所述，脑卒中地区因素差异一直存在，地理性因素可造成脑卒中发病率的不同，因此在脑卒中的一级预防中可将其纳入研究。农村和城镇差异一直存在，包括发病率、死亡率、病人素质和护理结局等方面的不同，在护理不同区域脑卒中病人时应考虑这一因素，有针对性地进行干预。医疗资源的分布不平衡造成脑卒中治疗机构间差异巨大，国外相关研究发展较早，国内现阶段已有研究展开，但将其与护理结合的研究仍然较少，且主要集中在城镇与农村病人的护理差异上，可以进行进一步研究。

参考文献：

[1]中国中西医结合学会神经科专业委员会.中国脑梗死中西医结合诊治指南(2017)[J].中国中西医结合杂志，2018，38(2)：136-144.

[4]刘晓婷.我国城乡居民脑卒中疾病负担研究[D].北京：中国疾病预防控制中心，2011.