集约化护理在ICU气管插管患者中的应用

【摘要】目的:探讨集束化护理联合安全护理在ICU气管插管患者中的应用效果。方法:选取2018年6月1日～2020年6月1日收治的90例气管插管患者为研究对象，按照住院顺序分为对照组和观察组各45例。对照组采用集束化护理，观察组在对照组基础上采用安全护理。比较两组护理前后镇痛[采用重症监护疼痛观察工具(CPOT)]、镇静[采用镇静程度评分表(RASS)]效果及导管滑脱危险度。结果:护理后，观察组CPOT评分优于对照组(P<0.01)，RASS评分优于对照组(P<0.01);观察组导管滑脱危险度低于对照组(P<0.05)。结论:对ICU气管插管患者采用集束化护理联合安全护理，可有助于提高患者的镇痛和镇静效果，减少躁动的发生，防止管道脱落。

【关键词】ICU;气管插管;集束化护理;安全护理

气管插管是维持昏迷或无法自主呼吸患者呼吸的治疗方式之一[1]。镇静、镇痛是ICU机械通气患者最基本的治疗方法，如不恰当的镇静、镇痛，则会导致患者气管插管时间延长，增加患者谵妄的发生率，同时也会给患者带来更多痛苦，甚至会造成气管插管非计划性拔管[2]。目前，镇静、镇痛受到越来越多护理人员的关注，但现状不容乐观，工作中仍存在不良事件，如何降低不良事件的发生率，是临床需要解决的重要问题[3]。集束化护理是采用一系列经循证医学证实有效的护理方法，安全护理则强调患者的安全[4]。本研究主要探讨集束化护理联合安全护理在ICU气管插管患者中的应用效果。现报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料选取2018年6月1日～2020年6月1日收治的90例气管插管患者为研究对象。纳入标准:所有家属均同意气管插管治疗，并自愿参与本次研究。排除家属不愿配合的患者。按照住院顺序分为对照组和观察组各45例。观察组男25例、女20例，年龄30～90(61.36±15.14)岁;对照组男27例、女18例，年龄31～93(62.43±14.54)岁。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2方法

1.2.1对照组采用集束化护理，具体措施如下。Ⓒ均采用瑞芬太尼或布托啡诺镇痛，镇静药物采用丙泊酚、右美托咪定。对烦躁患者可加用咪达唑仑，根据患者镇痛、镇静评分不断调整药物用量，达到理想的目标;对镇痛、镇静患者停药后需进行唤醒，如患者回答指令正确，则可重新给予镇静，遵医嘱增加或减少药物剂量，唤醒期间需固定管路，避免患者发生躁动，出现意外拔管;同时关注患者心率、血压，有异常情况及时联系医生。Ⓒ加强培训。在日常护理工作中，操作将会带给患者不同程度的疼痛感，护理人员需进行培训，逐渐掌握各项操作，建立统一的操作标准，以提高患者的体验感和舒适感。

Ⓒ一般护理。保持病房环境舒适、安静，注意患者的基础护理，加强翻身、叩背，防止长期受压造成压力性损伤;对大小便失禁者，做好皮肤护理，保持肛周皮肤干燥、清洁，防止感染发生;由于ICU限制家属探视，患者病情较重，易引发烦躁、恐惧、紧张情绪，护理人员要注重心理护理，多与患者交流，使其产生信任感，密切配合。④合理拔管。如撤机时间和步骤不正确或不适当，易引发非计划性拔管，脱机过程是逐渐减少患者机械通气、激发患者自主呼吸的过程，如不合理处置则会引发患者发生不耐受，患者意识清醒、具有自主呼吸能力、生命体征稳定时则可逐步撤机。

1.2.2观察组在对照组基础上采用安全护理，具体如下。

Ⓒ培训护理人员安全目标内容。所有护理人员牢记安全目标，将护理流程打印成册，张贴于病区墙上，时刻提醒护理人员根据规范操作流程开展护理活动，讨论和改进气管插管的护理流程，使护理人员严格按照安全规范进行护理。Ⓒ吸痰护理。及时采取有效的护理干预防止呼吸道阻塞，可用负压吸引痰液，生理盐水湿化呼吸道。Ⓒ口腔护理。遵医嘱每8h口腔护理1次，保持口腔卫生，可用口腔冲洗法进行护理，操作中勿拆除固定管路的胶布，可防止管路移动和脱出。④加强翻身、叩背。翻身、叩背不到位是导致患者体位不适的主要原因，护理人员需仔细观察患者的表现，判断患者对于体位的需求，翻身前需将呼吸器管路松脱，防止管道位置改变刺激患者发生咳嗽，翻身后需重新固定管路，同时翻身时应掌握正确的手法，先转动患者的头部，再转动身体，转头时需保持头部和管路活动一致，注意用力勿过大。Ⓒ防止管路滑脱。不同管路可分为高危、中危和低危，Ⅰ度表示高危，如鼻肠管、胸腔引流管、T管、PICC置管;Ⅱ度表示中危，如腹腔引流管、盆腔引流管、造瘘管;Ⅲ度表示低危，如导尿管、普通胃管。评分Ⅱ度患者，需每天评估;Ⅲ度患者需每班评估1次，直至出院或死亡。但患者发生管路滑脱时，需当班护士立即报告医生，采取紧急措施并填写上报表，护士长于24h内审核后上报给科护士长和护理部，并组织相关护理人员进行讨论和改进。

1.3评价指标Ⓒ镇痛、镇静效果:比较两组不同时间的镇痛、镇静效果，分别为护理前和护理后6h、12h和24h，采用重症监护疼痛观察工具(CPOT)[5]评估患者的镇痛效果;采用镇静程度评分表(RASS)评估患者的镇静效果[6]，+4分表示有攻击性，0分表示清醒平静，-5分表示不可叫醒状态。Ⓒ导管滑脱危险度:判断患者管路滑脱的危险度，采用我院自制的评价表评估患者的滑脱危险度，包括年龄、意识、精神活动、管路种类、沟通、疼痛度等，根据情况的不同的可分为1～3分，当患者入院后或病情发生变化时及时进行评估，根据评估结果，<8分为Ⅰ度，指有发生滑脱的可能，需粘贴管路防滑脱标志;8～12分为Ⅱ度，易发生滑脱，需贴上黄色标记;>12分为Ⅲ度，表示随时会发生滑脱，需贴上红色标记。滑脱危险度(%)=(Ⅱ度例数+Ⅲ度例数)/总例数×100%。

1.4统计学方法采用SPSS25.0统计学软件处理数据。计量资料以x±s表示，行t检验;计数资料以百分比表示，行χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组护理前后CPOT评分比较见表1。

2.2两组护理前后RASS评分比较见表2。

2.3两组导管滑脱危险度比较见表3。

3讨论

机械通气是指患者在自然情况下呼吸功能不佳时，通过使用呼吸机帮助其改善氧合[7]，同时还有助于提高氧气的输送量，保护肺组织并改善体内循环，因此已成为救治重症患者的主要方式[8]。但是机械通气的原理是一种反射生理过程，治疗中易引起患者不适，因ICU患者病情较重，意识不清或无法主动表达其痛苦，导致发生谵妄[9]。集束化护理是一种新型护理模式，可缩短患者症状的持续时间，缓解其痛苦和恐惧[10]。采用集束化护理可预防常见并发症的发生，同时可及时发现病情变化，缓解患者疼痛和不适，提高其生存率。

机械通气是重症患者重要的治疗方法，但可导致患者疼痛、焦躁不安，出现人机对抗等不良反应，为降低疾病带来的应激反应，保障患者安全，因此国内外学者推荐将镇痛、镇静作为一个常规治疗方法[11]。正确的镇痛、镇静可使患者处于安全状态，保持人机同步，降低耗氧量，同时可耐受气管插管，防止意外发生。当镇痛和镇静药物剂量不足，患者可出现呼吸急促、血氧饱和度降低等;药物剂量过多时，则可表现为呼吸减慢、缺氧，甚至是二氧化碳潴留。因此，需加强患者呼吸功能监测，监测患者血压，防止镇痛、镇静药物对循环功能的影响[12]。由于镇静初期患者易发生低血压，密切关注患者的心率和血压，本研究强调对患者生命体征的观察，关注患者的生命体征，及时调整剂量，防止其出现不良反应。业务培训是降低不良事件发生率的有效方式[13]，培训有助于加强护理人员的业务意识和风险意识，护理人员可准确掌握机械通气和气管插管的相关知识，有效识别发生非计划性拔管的风险，同时明确处理流程和应急预案，提高自身的应急处理能力。

疼痛是身体受到刺激后产生的一种保护性反应，可引发患者胸壁和膈肌的运动受到限制，进一步导致呼吸功能障碍。常规护理方案都会对患者进行镇痛，但是未找到合适的评估方法，易造成患者镇痛、镇静不恰当[14]。本研究采用CPOT，准确对患者做出评估。RASS评分在内科、外科、心脏外科及神经科的重症患者中均广泛应用[15]，具有良好的信度和效度，无论患者是否进行气管插管，RASS评分均可使用。本研究护理人员采用RASS对患者进行评估，可通过频次目标进行个体化、针对性的护理方案，降低其病死率。此外，本研究制定安全护理目标，将护理流程和目标张贴于科室醒目处，使安全护理牢记于心，根据评估结果进行评估，降低导管滑脱的危险度。

综上所述，采用集束化护理联合安全护理，有助于提高患者的镇痛和镇静效果，减少患者躁动的发生，防止管路脱落，值得在临床推广。

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