下颈椎骨折脱位外科治疗策略

下颈椎骨折脱位是临床上严重的创伤类型, 常伴随不同程度的脊髓损伤。根据患者的病情选择不同的手术方式方法, 有助于获得满意的效果。我院就根据患者的病情予以对症处理, 获得较好的临床效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

全部病例均为本院2008年3月～2010年3月的患者, 共计12例。男9例, 女3例;年龄最小35岁, 最大56岁, 平均年龄33.9岁;车祸伤9例, 坠落伤2例, 重物砸伤1例;伤后8h内入院3例, 8～48h内入院7例, 48h后入院2例;入院前行常规检查 (包括X片、CT、MRI) 示C3～4有1例, C4～5有3例, C5～6有6例, C6～7有2例;ASIA脊髓神经功能分级:A～B级4例, C～D级8例。

1.2 治疗方法

术前予以脱水, 营养神经治疗。如入院时间在8h内的则予以甲基强的松龙冲击治疗, 8h外则甘油果糖等脱水治疗, 术中再甲基强的松龙冲击治疗, 同时行神经节苷脂疗法, 连续治疗10d。

手术方法的选择根据复位情况具体治疗。 (1) 前路单纯复位、前路椎间融合术。适应证为术前颈椎牵引或者术中颅骨复位成功者。常规全麻, 颈微伸, 颈前外侧入路, 从颈动脉鞘和内脏鞘之间入路达椎前间隙, 切除椎间盘, 清除积压物, 然后对脱位的颈椎进行复位, 再次检查是否复位 (再C臂机下) , 然后明确椎间盘已经切除及减压成功后, 刮除椎体上下终板的软骨面, 进行髂骨植骨, 颈椎钢板内固定。 (2) 颈前后联合入路。适应证为三柱受损, 前后均存在压迫。全麻后俯卧位切除骨折塌陷的椎板和棘突, 依据术前测得的数据值, 以椎弓根定位导向器确定入钉点及向内、尾侧倾斜的角度, 置入定位针, C臂机满意后选择合适的螺钉, 钉棒内固定, 再仰卧位前路颈前右侧横形切口。其他的步骤同前路单纯复位、前路椎间融合术。 (3) 后路复位、前路椎间融合术。适应证症为骨折脱位难整复且存在难复性关节突交锁。全麻后取俯卧位, 经后正中切口逐层切开暴露至患椎交锁关节突, 在患者生命体征平稳下行复位, 然后上位颈椎棘突钻孔, 双股7号线穿孔, 8字环绕下位颈椎棘突, 起临时固定作用, 再止血缝合后仰卧位行前路手术, 方法同前路单纯复位、前路椎间融合术。

术后常规的吸氧、心电监护, 予以脱水、营养神经和抗感染、活血、补充血容量等治疗, 术后加强预防肺部感染和褥疮护理, 密切观察血运情况防止血栓形成, 鼓励患者早期功能锻炼, 对不全瘫患者在颈托保护下早期下地行走, 全瘫患者坐位, 锻炼颈不肌肉。

2 治疗结果

术后进行3个月～2年的随访, 大部分的患者神经功能均获得恢复改善, 无神经并发症发生, ASIA脊髓神经功能分级均有明显提高 (表1) 。复查X线片显示椎间隙的高度、椎体序列恢复理想。ASIA脊髓神经功能分级有明显的差异性, 有统计学意义, P﹤0.05。

3 讨论

下颈椎骨折脱位是临床上严重的创伤类型, 常伴随不同程度的脊髓损伤。而脊髓损伤存在一个原发性和继发性的损伤机制问题[2]。原发性指的是外来的暴力的机械性撞击脊髓, 造成颈椎的严重不稳并存在脊髓的原发损害, 是不可逆的。而继发性指的是由于椎体的骨折或者脱位致使血肿等压迫脊髓, 只要对残余的组织清除干净就可恢复神经的压迫, 是可以预防和治疗愈合的。

下颈椎骨折脱位手术的根本目的在于恢复颈椎的正常排列和重建颈椎的稳定性[3]。介于此, 手术途径的选择无外乎前路入路、后路入路及前后路联合入路。但由于严重的下颈椎骨折脱位大多合并椎间盘损伤或突出, 后路手术一般难以获得理想的椎体重建, 会限制了其广泛开展, 所以在此不具体论述。就以上的三种治疗方法均存在其适应症和优缺点。前路单纯复位、前路椎间融合术适应于术前颈椎牵引或者术中颅骨复位成功者。其优点是切除了椎间盘和减压后可以避免创伤性椎间盘突出带来对脊髓的机械性损伤。但用力不当可能导致损伤加重或者造成后部张力带结构不稳, 复位更加困难。颈前后联合入路适应于三柱受损, 前后均存在压迫者。优点是能够实现较大范围的神经减压和颈椎重建, 但是损伤大, 出血多, 对患者的创伤性大, 费用高, 风险性大。后路复位、前路椎间融合术适应于骨折脱位难整复且存在难复性关节突交锁。由于这种方法综合了以上两种方法的优点, 所以临床上是安全有效的方式。但是手术时间较长, 费用也相对高, 对医师的要求较高。

需要指出的是, 术前采用的甲基强的松龙的应用只是作为一种选择, 而不是一种治疗上的指南[4]。另外, 外国学者Mirza[5]等提倡早期对下颈椎骨折脱位进行手术干预, 认为脊髓损伤患者在伤后72h内行减压和椎体重建术不仅可以促进神经系统功能尽快恢复, 还可以减少并发症。

综上所述, 具体化采取手术方案治疗下颈椎骨折脱位能较大范围内减压神经和颈椎的重建, 这是合理的外科策略。

摘要：目的 探讨简单安全有效的下颈椎骨折脱位外科治疗策略。方法 将我院12例下颈椎骨折脱位病例进行回顾性分析。结果 所有的患者神经功能均获得恢复改善, 无神经并发症发生, ASIA脊髓神经功能分级[1]均有提高。结论 具体化采取手术方案治疗下颈椎骨折脱位能较大范围内减压神经和颈椎的重建, 这是合理的外科策略。

关键词：下颈椎骨折脱位,外科治疗,策略

参考文献

[1] 关骅, 陈学明.脊髓损伤ASIA神经功能分类标准 (2000年修订) [J].中国脊柱脊髓杂志, 2001, 11 (3) :164.

[2] Rabinowitz, RS, Eck, et al.Urgent surgical decompression compared to methylprednisolone for the treatment of acute spinal cord injury:a randomized prospective study in beagle dogs.[J].Spine, 2008, 33 (21) :22602268.

[3] 于云祥, 贾长青, 付勤, 等.下颈椎骨折脱位伴关节突交锁的外科治疗策略[J].中华临床医师杂志 (电子版) , 2011, 5 (9) :2717-2720

[4] Hugenholtz H, Cass DE, Dvorak MF, et al.High-dose methylprednisolone for acute closed spinal cord injury--only a treatment option.[J].The Canadian Journal of Neurological Sciences, 2002, 29 (3) :227-235.

[5] Mirza, SK, Krengel, et al.Early versus delayed surgery for acute cervical spinal cord injury.[J].Clinical Orthopaedics and Related Research, 1999, 0 (359) :104-114.