新生儿病房医院管理论文提纲

论文题目：围产期因素，脑电图以及神经影像用于评估新生儿窒息预后的作用研究

摘要：背景:新生儿缺氧缺血性脑病（Hypoxic-ischemic encephalopathy,HIE）常继发于围产期窒息,目前在全球范围内仍然是导致新生儿发病和死亡的主要原因。一项随机对照试验结果显示应用治疗性低体温（Therapeutic hypothermia,HT）干预HIE患儿,随访至18个月大时患儿的死亡率或严重致残率均明显降低。尽管给予积极的治疗,在30%-70%的中重度HIE患儿中仍将留下严重残疾甚至死亡。头部磁共振成像能够敏感的检测出缺血缺氧性病变脑损伤的定位、范围和严重程度,并依据此进行分级,头部磁共振成像的检测结果被证实与预后相关。但目前尚不能确定在HIE疾病早期进行的头部磁共振成像在反映脑缺血缺氧性损害方面的临床价值。这个问题是至关重要的,因为在疾病早期准确判定预后有助于更好的积极干预治疗,从而改善预后。在最近的一项关于低温治疗HIE的研究中,有2/3的HIE患儿在停止维持治疗后最终死亡。其他患儿合并有严重的后遗症导致终身残疾。根据NNPD203年在印度17个新生儿重症监护病房收集的数据显示,因围产期窒息导致新生儿死亡占新生儿死亡全部原因的20%,在调整的全部新生儿中HIE的发生率大约为1.5%,而围产期窒息是造成HIE的最常见原因,约占所有此类病例的1/3。围产期窒息在新生儿期脑损伤中是重要的可预防病因,而一旦发生HIE,遗留不同程度的神经系统后遗症可能性极高。因此,研究HIE疾病早期头部磁共振成像对于预后的判断具有较强的临床意义。研究发现,20%-50%的新生儿在围产期脑损伤的影响在新生儿期死亡,25-60%的生还者患有永久性神经发育障碍,包括脑瘫、癫痫、智力迟钝和学习障碍。这给家庭和社会带来了巨大的负担。大约50%的窒息性婴儿癫痫发作是中度或严重脑病的表现。缺血缺氧性脑损伤发生在出生时或接近出生时,可能对产后神经保护干预有帮助。核磁共振成像具有多方位、多参数、无辐射等优点,因此在新生儿颅脑疾病的诊断中临床应用价值很高。对于HIE患儿核磁共振成像可以清晰显示HIE造成的脑损伤,明确损伤的类型。HIE患儿早期脑损伤的类型主要分为三型:（1）局灶性皮层损伤,包括分水岭区的损伤;（2）基底节丘脑和中心皮层损伤;（3）弥漫性的脑损伤;晚期主要表现为局灶性或多灶性的脑软化、髓鞘发育延迟、外部性脑积水、脑萎缩及胼胝体发育不良等。而头部核磁共振成像可对大脑基底节、丘脑、大脑皮层和小脑区域的损伤情况有明确的描述。脑电图应用于新生儿颅脑损伤的临床应用价值较大,脑电图具有无创、简便易行、可重复、可进行动态观察等优点,脑电图能够显示不同区域的脑组织发生了严重的癫痫发作,值得临床推广应用。新生儿低体温专家组支持使用HT,但需要在严格的治疗条件下,在更大的研究中心使用,对患者进行广泛的随访,并为低体温登记提供数据。对新生儿窒息的预防及治疗始于对高危妊娠的正确围产期管理。分娩室缺血缺氧新生儿的管理是治疗的第二个基本步骤。低Apgar评分和在出生时需要心肺复苏是很常见但非特异性的发现。大多数新生儿对复苏的反应很快,并完全康复。在10分钟的时间内没有对复苏做出反应的新生儿的结果很差,在没有严重残疾的情况下存活的可能性非常低。建议给新生儿窒息患儿使用室内空气复苏。因为与使用室内空气相比,100%氧气的使用与更糟糕的结果相关。新生儿进入重症监护病房后,最初的对窒息性新生儿的管理,并不针对导致缺血缺氧性脑损伤的病理生理改变,而是旨在避免与缺氧性脑病相关的继发性事件所造成的伤害。早期发现和治疗最常见的可能加重脑损伤的事件和良好的早期支持性的重症监护,已经被证实是避免或减少在窒息新生儿中持续的脑损伤的关键。温度控制、呼吸和心脏支持、癫痫发作、维持正常血糖、血液循环、电解质值、纠正血气体和酸碱状态改变是这类新生儿的管理必须的。综上,新生儿缺氧缺血性脑病的防治研究已成为一项直接关系国民素质和生活质量的重要课题。近年来,在HIE的病因和发病机制、药物治疗和干预措施方面均取得了较大进展,研究HIE疾病的各项因素与预后的关系具有重要的临床意义。目的:本研究立足于研究并比较新生儿缺氧缺血性脑病患儿的发病率和死亡率,围产期因素、脑电图改变以及在治疗早期MRI表现在评估HIE患儿预后中的应用价值。主要研究目标:1)研究各种围产期危险因素对HIE的影响。2)研究新生儿在出院时的预后情况与围产期危险因素相关性。3)研究脑电图和神经影像学检查结果与新生儿窒息的严重程度、预后判断的相关性。4)探讨儿科医生对新生儿复苏的干预行为对新生儿神经系统预后的影响。方法:本研究的研究对象为2015年7月至2017年7月印度,Eluru,ASRAM医院新生儿重症监护病房收治的确诊断为新生儿窒息患儿。共纳入HIE病例数70例。对纳入病例收集一般资料,进行脑电图检查,超声波检查以及核磁共振成像检查等,进行神经系统损伤程度的评估,预后判断以及随访记录等,完善临床研究资料。随后分别探讨影响新生儿缺氧缺血性脑病的各种围产期危险因素。研究长期窒息新生儿脑电图改变与围产期危险因素之间的关系,以及脑电图和神经影像学在HIE预后评估中的作用。探讨儿科医师在新生儿分娩时新生儿复苏的作用及对预后的影响。结果:在研究期间,ASRAM医院共接纳了451例新生儿,其中70例为新生儿窒息病例,占所有住院患儿的15.5%。在所有新生儿窒息的病例中92.8%合并有HIE。研究中发现,男性占比为61.5%,女性占比为38.5%。总体预后结果如下:预后良好占53.84%,预后不良占38.46%,死亡病例占7.69%。Apgar评分是判断新生儿预后的良好指标,具有较好的临床应用价值。新生儿出生5分钟的Apgar评分＜3分者100%死亡,新生儿出生5分钟的Apgar评分在3-5分之间者合并不同程度神经系统后遗症的发生率为100%,新生儿出生5分钟的Apgar评分在5分以上者预后良好。儿科医生在新生儿复苏时的干预行为对新生儿的预后同样具有显著的影响。新生儿复苏过程中,如有儿科医生参与时,最终死亡率为2.6%,而新生儿复苏过程无儿科医生参与时,死亡率是15.5%。两者差异显著。对于所有HIE患儿进行颅脑超声检查,结果发现,在出现弥漫性回声改变时有45%的病例最终预后不良,而55%患儿预后较好。在颅脑超声未见明确改变的患儿时,33.3%病例预后不良,而66.7%病例预后较好。对于所有HIE患儿进行神经影像学检查（头部磁共振成像）,具有弥漫性损伤改变的HIE患儿中45%预后较差,55%患儿预后良好。而在呈现基底核下丘脑损伤改变的HIE患儿中,68.5%患儿预后不良,仅有31.5%患儿预后较好。两者之间头部磁共振成像具有显著差异。此外,我们对所有HIE患儿进行脑电图检查并统计结果,当脑电图结果提示间断的或暴发的抑制波形时,64.8%患儿预后较差,仅有35.2%患儿预后较好。在脑电图结果正常的患儿中,80%预后良好,仅有20%患儿预后较差。因此,预后不同的HIE患儿中脑电图改变差异明显,具有统计学意义,是评估HIE患儿预后的良好指标。对于HIE患儿的机械通气情况分析,结果显示,行机械通气的HIE患儿22.7%预后良好,54.6%预后不良,22.7%最终死亡。而未行机械通气的HIE患儿中,69.7%患儿的预后良好,仅30.3%患儿预后不良,该组患儿无死亡病例。随后统计患儿出院情况进行比较,结果显示,出院时继续应用抗癫痫药物的HIE患儿预后不良者占59.5%,预后良好者占40.5%。而在不需应用抗癫痫药物的HIE患儿中,100%的患儿预后良好。结论:1、本研究中ASRAM医院2015年7月至2017年7月期间HIE发生率为15.5%。2、新生儿出生后5分钟的Apgar评分在3分以下预后极差,3-5分期间预后较差,5分以上预后较好。3、在新生儿复苏过程中儿科医生的参与能够改善预后。4、早期头部磁共振成像的严重程度与HIE患儿的预后密切相关。HIE早期头部磁共振成像结果是预测患儿预后的有效指标,能够指导治疗方案。4、脑电图结果对于评估HIE患儿的预后有辅助作用,脑电图正常者预后好于脑电图异常的患儿。5、HIE患儿中需要机械通气者预后不良,而不需应用机械通气者预后良好。

关键词：新生儿缺氧缺血性脑病;核磁共振成像;窒息;脑电图;预后

学科专业：儿科学

中文摘要

ABSTRACT

1. INTRODUCTION

1.1 DEFINITON

1.2 Incidence

2. Aims & Objectives

2.1 AIMS AND OBJECTIVES OF THE STUDY

3.Review of Literature

3.1 REVIEW OF LITERATURE

3.1.1Pathogenesis

3.1.2 Mechanisms of cerebral injury

3.1.3 AIschemic phase

3.1.4.BReperfusion phase

3.2 Location of injury in relation to gestational age

3.3 Neuropathology of PVL

3.4 Clinical markers

3.5 Biochemical markers of hypoxic-ischemic brain injury of thenewborn

3.6 Magnetic resonance imaging (MRI)

3.7 Computer Tomography (CT)

3.7.1 Cranial Ultrasound

3.7.2 Positron Emission Tomography (PET)

3.8 Near Infrared Spectroscopy (NIRS)

3.9 Neurophysiology

3.10 MANAGEMENT

3.10.1 Supportive care:

3.10.2 Ventilation

3.10.3 Cerebral perfusion

3.10.4 Blood glucose levels

3.10.5 Control of brain swelling and fluid restriction

3.10.6 Seizure control

3.11 Hypothermia treatment (HT)

3.11.1 Hypothermia treatment strategies

3.11.2 A FOLLOW UP

3.11.3. B Follow up and MRI

3.11.4. C Prevention:

4 MATERIALS AND METHODS

4.1 METHODOLOGY

4.2 Study design

4.3 Inclusion criteria:

4.4 Exclusion criteria :

5 OBSERVATIONS AND RESULTS

6 DISCUSSION

7 CONCLUSIONS AND SUMMARY

REFERENCES

致谢