高血压是常见病、多发病, 随着人们生活水平的提高和膳食结构的变化、生活节奏的加快, 我国高血压病人不断增加, 60岁以上人群45%～60%有高血压, 中青年高血压病人也日益增多, 食道癌病人以中老年较多, 常合并有高血压病, 如何提高食道癌合并高血压病人手术的麻醉质量, 减少术后并发症, 是临床麻醉医师一直研究的课题。全身麻醉复合硬膜外阻滞在高血压患者胸部手术中的应用有利改善心肌血液供应, 减轻心肌缺血, 有利于心血管系统的稳定, 胸段硬膜外阻滞用于开胸手术病人时, 术中可降低全麻药的用量[1]。术后苏醒快, 拔管早, 烦燥少, 不良反应少, 能提高病人的恢复质量, 现报道如下。
选取我院有高血压病口服药物血压控制较好的ASA分级Ⅰ～Ⅱ级择期食道癌病例42例, 均排除神经系统、内分泌系统和呼吸系统等疾患, 术前肺功能无中重度通气功能障碍, 心脏超声检查无严重器质性病变, 心电图、肝肾功能检查基本正常, 以及凝血功能正常。将患者随机分为单纯全身麻醉组 (A组) 与全身麻醉复合硬膜外阻滞组 (B组) 各21例, 2组患者在性别、年龄、体质量、病情等方面比较差异均无统计等意义。具体可比性, 见表1。
术前30min常规肌注巴比妥钠0.1g, 阿托品0.5mg, 入室后监测血压、血氧饱和度、心电图, 同时行右动脉穿刺备动脉血气分析并开放下肢静脉输液。A组患者采用单纯全麻, B组患者右侧卧位, T7～8椎间隙行硬膜外穿刺, 向头侧置管4.0cm, 注入试验计量5min后, 注入0.375%罗哌卡因8mL, 出现阻滞平面后麻醉诱导插管。手术中每60分钟硬膜外追加0.375%罗哌卡因5～8mL。
(1) 2组患者血流动力学, HR方面, A组在插管切皮探查以及拔管时均较诱导前明显增快, 差异均具有统计学意义 (P<0.05) , B组仅在切皮探查时较诱导前增快且差异均具有统计意义 (P<0.05) A组在插管、切皮、探查、拔管时血压心率均较B组快, 2组比较差异均具有统计意义 (P<0.05) , BP方面, A组在探查时以及拔管时均较诱导前明显增快, 两者比较差异均具有统计学意义 (P<0.05) ;B组各时点与诱导前比较差异无统计学意义 (P>0.05) ;A组在插管时、切皮时、探查时、拔管时均较B组明显增高, 2组比较差异均具有统计学意义 (P<0.05) , 见表2。
(2) 2组比较术后苏醒时间、拔管时间和动脉血气, 术毕至苏醒时间, 拔管时间A组比B组明显延长 (P<0.05) ;A组病人术后30min动脉血氧分压 (PaO2) , 较术前明显降低 (P<0.05) , 动脉二氧化碳分压 (PaO2) 2组病人差异无统计学意义 (P<0.05) , 见表3。
注:与诱导前比较:P<0.05;与A组比较:P<0.05
注:与A组比较:P<0.05;与术前比较:P<0.05
全麻药用量A组比B组明显增多;A组有11例拔管后出现谵妄、躁动、疼痛等现象, 需用药进行镇静及止痛;而B组病例拔管后较平稳, 仅1例出现切口疼痛, 硬膜外注0.375%罗哌卡因5mL后好转。
胸科手术具有创伤大、手术时间长;血流动力学不稳定、血压波动较大、高血压患者波动更大, 应激反应较大, 如何减轻病人术中的应激反应, 使之尽可能在接近于生理状态下完成手术, 维持循环系统的稳定是临床麻醉医师一直研究的课题。0.375%的罗哌卡因硬膜外阻滞用于乳腺手术能保持呼吸循环功能稳定[2], 因此, 本研究罗哌卡因的浓度选择0.375%, 探讨硬膜外阻滞联合全麻用于胸科高血压病人的麻醉优势。全身麻醉复合膜外阻滞时, 平面在T4即可阻断交感神经兴奋功能, 并显著抑制应激激素分泌, 减少儿茶酚胺分泌。此外, 硬膜外阻滞区域容量血管扩张, 血压比麻醉前有不同程度的下降, 同时副交感神经相对亢进, 心率减慢, 心血管抑制作用也抵消了部分气管插管、切皮、探查时的交感神经的心血管反应。本文观察B组插管、切皮、探查心血管反应明显小于A组。B组病例在整个手术操作期间血流动力学稳定, 在手术切皮、探查、气管拔管等强刺激下, 血压、脉搏无明显波动, 气管拔管后血管不良反应也比较轻微。硬膜外麻醉与全麻联合阻滞了交感传入传出神经, 使交感神经活性降低, 能显著降低体内血浆儿茶酚胺总量[3]。提示硬膜外阻滞区域的交感神经也被阻滞, 使心率减慢, 有效抑制了拔管期间的心血管反应, 且苏醒期都处于无痛状态, 这有助于减少心肌氧耗, 改善心肌血流分布, 对高血压、冠心病患者十分有利, 能有效预防心肌缺血、脑血管意外等其他并发症的发生。同时, 肌松药、镇痛药用量明显减少, 减轻了重要脏器的负担。
总之, 全身麻醉复合硬膜外阻滞具有术中管理方便、麻醉过程平稳、应激反应小、全身麻醉用药少、生理干扰小、拔管时间早、术后苏醒迅速、恢复快的特点[4]。因此, 是高血压胸部手术患者较为理想的麻醉方法。
摘要：目的 探讨全麻复合硬膜外阻滞在高血压患者胸科手术中的应用效果。方法 选取2009年1月至2010年12月间我院择期胸科食道癌手术;有高血压病人42例ASAⅠ～Ⅱ, 随机分为全身麻醉组 (A组) 和全身麻醉复合硬膜外阻滞组 (B组) 各21例, 观察比较2组患者的血压 (BP) 、心率 (HR) , 麻醉用药量、拔管时间、手术后清醒时间。结果 HR.BP方面A组在插管时、切皮时、探查时以及拔管时均较诱导前明显增快 (P<0.05) , 且A组在插管、切皮、探查、拔管时均较B组明显增高。术毕至苏醒、拔管时间A组比B组明显延长 (P<0.05) ;A组病人术后30min动脉血氧分压 (PaO2) 较术前明显降低, 2组病人动脉二氧化碳分压 (PaO2) 差异无统计学意义 (P>0.05) , B组术后不良反应少, 清醒快, 复苏快。结论 全身麻醉复合更膜外阻滞是高血压患者胸科手术较为理想的麻醉方法, 值得提倡。
关键词：全身麻醉,全身麻醉联合硬膜外阻滞,高血压,胸科手术
[1] 陈勇, 余守章, 闫炎.硬膜外注入不同浓度利多卡因对全麻病人异丙酚及异氟醚用量的影响[J].中华麻醉学杂志, 2004, 24:748～750.
[2] 王双燕, 孙红, 阚红莉, 等.罗哌卡因和布比卡因硬膜外麻醉在乳腺手术中的应用[J].实用肿瘤学杂志, 2004, 18:58～59.
[3] 杨承祥, 邓硕曾.硬膜外阻滞加全身麻醉对体外循环应激反应的影响[J].中华麻醉学杂志, 1996, 16:492～494.
[4] 展文彪.全身麻醉复合硬膜外阻滞用于老年胸科手术[J].临床麻醉学杂志, 2008, 24 (12) :1074～1075.
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