食管癌患者术后的护理常规
[摘要]目的：探讨食管癌病患如何进行术后护理常规，以减少并发症的发生，使患者顺利渡过危险期及围手术期。方法：对食管癌患者的术后如何护理进行探讨、归纳、总结。结果：完善的针对性术后护理，大大降低了食管癌患者并发症的发生，使患者均平安渡过围手术期。结论：通过术前正确评估患者，建立健康的饮食规律，做好心理护理，积极的指导患者各功能锻炼，术后的相关治疗及护理，可减少并预防并发症的发生，从而使患者顺利渡过围手术期。
[关键词]食管癌;围手术期;术后;护理
食管癌是消化道常见的恶性肿瘤之一，我国食管癌患者约占世界发病总数的60%，且有明显的地域差异性。每年平均病死约15万人，占全国肿瘤死亡率21.8%。食管癌的治疗方法有手术治疗、放射治疗、化学治疗等。其中手术是治疗食管癌首选方法。手术切除后5年生存率为8%-30%，10年生存率为5.2%-24%。在食管癌患者手术后返回病房之前，应做好术后护理的准备工作。各班做好交接工作。
1术后护理
1.1生命体征的观察
术后患者回病房，未清醒前取平卧位，头偏向一侧，及时清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通。心电监护，应严密观察各项生命体征变化，术后24h内必须每15～30分钟测量1次，如果稳定12小时后改为每小时测量1次，以后酌情延长测量间隔时间。密切观察并详细记录交班。如遇心率失常的情况，发现异常应及时采取相关措施。给与病人进行鼻塞式吸氧，严密观察血氧饱和度，氧流量在术后24小时内为2～4L/min，持续吸氧48～72小时，如血氧饱和度高于95%可试停氧，如仍低于90%应继续吸氧。对于食管癌的病人术后吸氧应遵循持续低流量的原则，以利于呼吸功能的代偿。
1.2呼吸道护理
清醒后取半卧位，指导有效缩唇深呼吸，鼓励其咳嗽排痰，可用手部按住切口外敷料处，先浅咳嗽数次，再稍用力将痰液咳出。必要时给与叩背协助咳痰，拍背时应自下而上，由外向内，使支氣管末梢痰液因振动产生咳嗽反射将痰咳出。痰液不易咳出的患者，可进行雾化吸入，药液随着患者的深呼吸进入支气管肺泡，以解除支气管痉挛，减少气道阻力，稀释呼吸道分泌物，使痰液尽快咳出。
1.3口腔护理
术后每天进行口腔护理每日2次。观察口腔黏膜的变化，选用合适的漱口液漱口。指导病人每次咳嗽后漱口，不易将口水下咽，以免将口腔的细菌带到吻合口而引起的吻合口感染。嘱家属可用棉签不定时的用温水滋润患者的唇部，也可涂抹润唇膏滋润唇部，防止唇部皮肤皲裂。
1.4疼痛的护理
食管癌术后患者无对麻醉剂过敏现象，都使用自控镇痛。由麻醉师根据患者年龄体重将每小时持续输入剂量调整为适当的剂量。其优点为镇痛效果确切，安全可靠，毒副作用小，降低了并发症的发生率，可改善患者夜间睡眠质量。有利于术后充分配合护理。但个体差异较大，调解控制镇痛泵很重要。护士要严密观察患者的生命体征及镇痛效果，观察患者有无恶心、呕吐等不良反应的发生同时做好记录。患者健侧半卧位可减轻切口的张力缓解切口疼痛。
1.5管道的护理
1.5.1管道护理安全管理
使用统一规范的管道标示，能增强护理人员的风险意识，确保管道护理的安全性。我科施行的方法是按作用或名称用2cm×4cm有粘性的管道标示纸注明管道名称、留置时间，签名并贴于管道。加强护士管道风险意识，制定管道脱落的应急预案并掌握管道意外事件的危险因素、防范措施、意外拔管的处理方法。
1.5.2胃管的管道护理及观察
术后妥善固定胃管，告知患者及家属翻身或者咳嗽时要保护好胃管，防止滑脱，向其讲解此管道对术后恢复的重要性，使其理解配合。一旦胃管滑脱出，不可盲目插入以免穿破吻合口造成吻合口瘘。采用3M弹力胶带，交叉固定胃管，并且每日更换胶带时清洁鼻梁及鼻翼，防止因长时间固定在同一个部位而使皮肤破损。保持有效持续的胃肠减压，严密观察引流液的颜色、性状、量并正确记录。术后6～12小时内负压引流器可引出少量血性或咖啡色液体，短时间内吸出大量鲜血或者血性液体，应考虑吻合口出血，严密观察病人的生命体征变化，通知医生并配合处理。结肠代食管的患者，因结肠液逆流进入口腔，患者常闻到粪便气味，须向患者解释原因，并指导加强口腔卫生，一般半年后能逐步缓解。
1.5.3十二指肠营养管管道护理及观察
患者的胃管及十二指肠营养管通常是同一鼻腔插入，用3M弹力胶带将胃管及营养管固定在一起，再用丝线缠绕营养管与胃管两圈后打固定，再围绕头部一圈将两头系上，耳廓部用薄纱布胶带固定，防止丝线与耳廓部摩擦使皮肤破损。每日进行肠内营养时，需要检查患者管道是否有管道滑脱、扭曲、堵塞等。营养液注入必须遵循“从少到多、从快到慢、循序渐进”的原则，24小时均需缓慢输注。营养液滴入时应先协助患者取半卧位，防止营养液反流和误吸。每次滴入先后均用为温热水注入管道25～50ml。营养液滴入时需24小时缓慢注入，加热器在输注管近端加温，以减轻肠道的不适，温度恒温控制在38～40度。输注过程中加强护理人员的巡视，倾听患者的主诉，如遇腹痛、腹胀、腹泻、恶心等不适可先暂停输注，等情况缓解后再予以减慢滴数注入。输液管道每24小时更换一次，加热部位每2小时向上或向下移动5cm左右，严格无菌操作，防止细菌污染。
1.5.4胸腔闭式引流管的护理
全麻清醒后取半卧位，利用重力作用使膈肌下降扩大胸腔容量，减轻腹内脏器对心肺的压迫还利于胸腔引流。严格观察整个引流装置的密闭性，引流管是否有效固定在位，要确保患者的胸闭引流瓶平面低于胸腔引流口平面至少60cm。观察引流管有无扭曲、堵塞、滑脱等情况发生。可以通过观察胸瓶内玻璃管中水柱是否随呼吸上下波动来判断引流是否通畅。正常水柱上下波动4～6cm，必要时让患者做深呼吸或咳嗽时观察。术后每30～60min挤捏引流管，以免管口被血凝块堵塞，也可用血管钳夹住排液管下端，两手同时挤压引流管然后打开血管钳，使引流液流出。准确记录引流液的颜色、性状、量。正常情况下引流液自血性逐渐转变为血清样，若术后3～4h内引流液>100ml/h，且呈鲜红色，手摸引流管时有温热感，有较多血凝块或血性液体引流出，伴脉搏增快、血压下降、躁动、出冷汗等低血容量休克的表现，应立即通知医生进行处理。更换引流瓶时，必须用双钳双向夹管。若为有齿钳，其齿端需包裹纱布或胶套，防止夹管时导致引流管破裂、漏气。每日更换胸瓶时，换瓶拔出接管时要用消毒纱布包好，保持引流管、接管及引流瓶清洁，定时用无菌用水冲洗。水封瓶应位于胸部以下，不可倒转，维持引流系统密闭，接头牢固固定，以预防胸腔内感染。胸管拔管后注意观察患者有无胸闷、呼吸困难症状，切口漏气、渗液、出血和皮下血肿等，如发生以上情况应立即报告医生并配合处理。
2并发症的预防与护理
2.1吻合口瘘
吻合口瘘是术后最严重的并发症，一般发生在术后5～10天，应严密观察患者有无高热、胸闷、呼吸困难、剧烈胸痛等症状，发现异常及时告知医生处理。颈部吻合口瘘一般经切开引流，勤换药，保持外敷料清洁干燥多数可以愈合。颈部吻合口瘘则多数仅表现为低热，颈部有气体、唾液或食物残渣从颈部伤口溢出。胸内吻合口瘘则需根据病人体质情况，吻合口瘘发生的时间，原先吻合方式等情况采用胸腔闭式引流、重新开胸吻合、吻合口瘘修补术及食管外置术等方式。发生吻合口瘘后，患者应立即禁食禁饮，行胸腔闭式引流观察引流液的性状，颜色，量并记录，遵从医嘱应用抗生素及给予病人充分的肠外营养支持，并保持水、电解质平衡。同时严密观察病情，必要时进行手术准备。
2.2乳糜胸
乳糜胸是食管癌切除术后比较常见且严重的并发症之一，多发生在术后2～10天。乳糜胸系不同原因导致胸导管破裂或阻塞，使乳糜溢入胸腔所致。胸水乳糜试验阳性：临床表现为胸闷、气促、心悸甚至血压降低等，一旦確诊发生乳糜胸时应严密观察患者病情，应放置胸腔闭式引流，密切观察引流量，流量较少者，可给予低脂肪饮食，维持水电解质平衡及补充营养，部分病人可愈合。对乳糜流量大的病人，应及时剖胸结扎乳糜管。为了便于术中寻找胸导管瘘口，一般术前1～2小时口服牛奶200ml加芝麻油50ml，多数患者术中乳糜呈白色，与胸内血性液体易于区别。
2.3吻合口狭窄
一般吻合口直径小于1厘米为吻合口狭窄，是食管癌手术后另一并发症，病人会有不同程度吞咽困难表现。手术后吻合口狭窄多在手术后2～3周发生，也有迟至2～3个月后开始出现吞咽困难。
2.4坠积性肺炎等肺部并发症
大部分多发生在术后24～72小时内，病人可表现为痰多、粘稠、不易咳出、气急、呼吸困难、多汗、发绀、体温上升等表现，体格检查及胸部X线摄片可协助诊断。术前尽早戒烟，训练深呼吸应用抗生素等控制感染后再行手术能预防发生肺部并发症的发生，术后积极鼓励及协助患者进行有效深呼吸与咳嗽排痰。对痰多粘稠不易咳出或者无力咳嗽的患者，可用鼻导管或者纤维支气管镜吸痰，必要时及早行气管切开。
3出院指导
注意平衡膳食，可进食易消化的流质、半流质及软食，少食多餐，分次进食。禁饮酒类和吸烟等刺激性物质。同时供给患者富含蛋白质的食物，以增强其机体的免疫力，多补充维生素及微量元素。禁食含有黄曲霉素的霉变食物。如有便秘的患者首先多喝水，并注意饮食上补充膳食纤维素，多食水果、蔬菜、杂粮等。此外加强适当的锻炼。建议患者一周称一次体重，体重不变或增加者可维持现有的饮食习惯，体重下降的患者应及时来院与医生联系，做饮食指导。注意保持个人卫生及口腔的清洁，每天3次刷牙。建立起正常规律的生活方式，保持良好的心理状态。注意天气的多变，加强保暖，预防感冒。定期复诊，门诊随访。
4小结
术后指导患者有效深呼吸及鼓励患者咳嗽排痰，如痰液不易咳出的患者可以使用超声雾化吸入，稀释痰液，帮助患者翻身拍背排痰。妥善固定各引流管道，防止患者因起床翻身时拉扯引流管，使引流管滑脱。定时更换引流装置，预防感染发生。定时协助患者床上翻身，预防长期卧床引起的褥疮及肢体功能障碍。由于患者身体各种系统器官在术后免疫力都有所降低，术后对于外界的应激性较差，致使术后72小时内容易发生术后并发症，护理人员应加强巡视，严密观察患者的生命体征和各引流管道的颜色、性状、量并记录，如发现异常立即报告医生。手术前后针对性护理能够有效的减低并发症的发生及引起的死亡率。从而使患者顺利渡过围手术期。
作者：赵媛媛
通讯作者：颜巧元，1964年12月，女，汉族，湖北武汉人，现就职于华中科技大学同济医学院附属协和医院护理部，硕士生导师，主任护师，博士硕士生。研究方向：老年护理，慢病护理，护理教育。
摘要：目的：研究新型冠状病毒肺炎(新冠肺炎)患者夜间存在的护理问题，并探讨其解决办法。方法：择取武汉市某传染病专科医院感染科普通病房2020年2月13-25日诊治的62例新冠肺炎患者，从患者夜间病情观察，夜间安全及夜间用药，心理支持等方面探讨其夜间存在的护理问题，并实施有针对性的护理。结果：60例痊愈出院，2例转入ICU治疗。患者夜间安全得到保障，未发生跌倒，坠床等意外风险，焦虑或抑郁等心理问题也得到及时缓解。结论：新冠肺炎患者夜间护理问题较为特殊，要引起高度重视，而针对性的有效护理可保障患者夜间安全，并促进患者康复。
关键词：新冠肺炎;夜间护理;病情观察
一、前言
新型冠状病毒肺炎(Corona Virus Disease 2019，COVID-19，新冠肺炎)是感染新型冠状病毒引起的疾病，临床表现多有发热，干咳，肌肉酸痛、四肢乏力等症状，少数患者有鼻塞、流涕、腹泻等症状。重症患者多在发病一周后出现呼吸困难和低氧血症，严重者可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍及多器官功能衰竭等[1]。夜间护理是护理工作的重要部分，从时间上来看，夜间护理有16 h，为全天的2/3;从工作量来看，夜班仅有1-2名护士负责全病房(病区)的护理工作，由此可见夜班护士工作的重要性。新冠肺炎患者由于其突发、新发、传染性强，病情变化快、防控难度大、患者心理负担重，夜间护理显得尤为重要。且新冠肺炎大多患者本身就有缺氧、咳嗽等症状，加上患者夜间睡眠中打鼾阻塞呼吸道，咳嗽、咳痰能力减弱等因素，使得新冠肺炎患者夜间发生缺氧、窒息的风险较高。2020年2月13-25日，本科收治62例新冠肺炎患者，通过精心治疗与护理，尤其注重加强夜间护理管理，患者获得较好结局，现报告如下。
二、临床资料
武汉市某传染病专科医院感染科普通病房收治的62例新冠肺炎患者，男34例，女28例，年龄最小19岁，最大90岁，平均(55.23±3.52)岁。62例中58例为轻症患者，4例为重症(均使用经鼻高流量吸氧)。60例痊愈出院，2例转入ICU治疗，平均住院日为30 d。
三、夜间护理
(一)病情观察与护理
1. 发热
新冠肺炎患者初期大多有发热症状，夜间发热患者有5例，其中4例为低热，体温波动在37.5℃～37.9℃，1例体温波动在39℃左右。发热是指各种原因引起的机体产热增加、散热减少而使机体温度高于正常范围的症状[2]，这5例均考虑由感染新型冠状病毒引起。在去除病因上，由于目前尚无有效治疗新型冠状病毒肺炎的药物，临床中通常采取基础、支持、对症治疗[3]，所以患者发热使用抗生素无效，也只能对症处理。夜间对于发热患者的观察与护理：
(1)发热过程中每小时监测患者体温，观察患者是否出现寒战、抽搐、意识障碍等症状。
(2)嘱患者多饮水;低热患者帮助其进行温水擦浴。
(3)高热患者，嘱患者卧床休息，并遵医嘱予以酒精擦浴，双氯芬酸钠栓剂塞肛等对症处理，同时嘱患者大量饮水，遵医嘱静脉补液。
(4)不同于普通患者发热，新冠肺炎发热患者物理降温上都未曾用到冰块进行大动脉冰敷。
(5)在退热期，患者大量出汗，为了促进舒适，予以更换床单，被套、衣服。
(6)口腔护理：发热时由于唾液分泌减少，口腔黏膜干燥，有利于病原体繁殖出现口腔感染，在患者晨起及睡前协助患者漱口，保持口腔清洁。本组5例患者夜间体温经上述处理后体温均恢复正常，未发生抽搐及意识障碍等现象。
2. 低氧血症
低氧血症是呼吸衰竭的临床表现之一，病死率较高，新冠肺炎患者大多有低氧血症。夜间如果观察病情不到位和未及时处理，极易给患者带来生命危险，本组有45例出现一定程度的低氧血症。氧疗是低氧血症的主要治疗方法，缺氧必须尽快氧疗，序贯进行鼻导管、高流量、无创呼吸直至有创呼吸支持，尽量保证足够氧合，维持SpO2在0.93以上，避免持续低氧导致器官功能衰竭甚至突发心脏骤停[4]。本组45例患者中，41例予以经鼻导管吸氧，4例经鼻高流量吸氧，结果43例效果显著，病情均较稳定。2例通过经鼻高流量吸氧仍不能改善缺氧症状者，最终转入ICU治疗，进行有创通气改善缺氧症状。夜间对于低氧血症患者护理主要是监测患者血氧饱和度及观察用氧疗效，患者在用氧后缺氧症状是否改善，是否有呼吸困难，面色苍白，紫绀等表现;同时也要观察是否出现氧疗的副作用。经鼻高流量湿化氧疗系统是一种新型的无创呼吸辅助装置，由高流量输出装置、加温加湿系统及鼻塞系统等组成，能够将气体加温、加湿至患者最佳的生理需要，且较高的气体流速可产生一定的气道正压，在不干预患者自我呼吸的情况下改善呼吸窘迫情况，有效促进肺复张[5]。對于经鼻高流量吸氧患者，要调整合适的温度、湿度及氧流量，夜间要巡视整个用氧装置是否正常运行，湿化用的灭菌注射用水用完要及时更换，以防引起患者气道干燥;经鼻高流量吸氧是根据患者缺氧情况遵医嘱调节氧流量，一般氧流量可调节在8～80 L/min(依品牌和型号有所差异)，这样较高的气体流速进入患者气道，极易引起患者不适甚至烦躁。有些患者依从性差，或者觉得自己不需要用氧，会自己拔除鼻导管，夜间巡视要重点观察是否有鼻导管脱落等情况，对于这类患者可以选择适当的保护性约束。由于护理人员宣教及观察到位，本组患者未发生自行拔除鼻导管而使缺氧加重。
3. 腹泻
新冠肺炎少数患者有腹泻症状，短时的腹泻可以帮助机体排出刺激物质和有害物质，是一种保护性反应。但持续严重的腹泻，可使机体内的大量水分和胃肠液丧失，导致水、电解质和酸碱平衡紊乱[6]。本组病例中有一例腹泻患者，女，90岁，腹泻伴四肢乏力一周入院，新冠肺炎核酸检测呈阳性，属于慢性腹泻患者，现代医学治疗本病以针对病因治疗为主，病因不明确则对症支持治疗[7]。患者入院后主要给予抗病毒、补液、止泻等治疗，一周后腹泻症状基本缓解。在腹泻期间，因患者高龄、行动不便，夜间指导患者尽量在床上大小便，并及时清理;为防止患者长期腹泻引起浸渍性皮炎，给予患者在肛周涂抹油膏等保护皮肤的产品。并嘱患者清淡饮食，少吃含纤维较多的食物。在夜间护士着重关注患者是否已解大便，以便及时清理，保持床单位干净，并关注患者的皮肤情况。经过一系列精心治病与护理，患者腹泻症状消失，且肛周皮肤黏膜完整。
4. 咳嗽
新冠肺炎患者大多有干咳症状，少数患者咳嗽带痰。本组病例中有10例出现咳嗽症状，其中9例为干咳，1例咳嗽带痰。对于干咳患者，夜间要密切关注患者咳嗽情况，避免患者因咳嗽剧烈影响休息，必要时行雾化吸入，减轻咳嗽症状。同时，有条件时可将咳嗽患者安排在负压病房，减少气溶胶暴露，夜间睡觉也要督促患者佩戴口罩。本组9例干咳患者，经过抗病毒、雾化吸入等治疗，患者咳嗽症状均得到缓解。本组1例72岁咳嗽带痰患者，为防止其因咳嗽无力致呼吸道阻塞而引起窒息，护士特别观察患者呼吸道情况，保持呼吸道通畅，鼓励患者将痰咳出;痰液黏稠不易咳出时采用雾化吸入糜蛋白酶等药物，以稀释痰液，并在必要时行吸痰处理。患者生命体征平稳时，采用体位引流的方法促进患者痰液排出(夜间采用体位引流的方法时要严格注意患者生命体征，若出现生命体征不平稳及血氧饱和度下降，立即改为平卧位并实施相关抢救措施)。通过以上及时处理，患者病情稳定，肺部CT显示病灶有所吸收，患者痰液减少且能够自主咳出，经过后期进一步治疗，患者已痊愈出院。
(二)夜间患者安全管理
夜间患者迷走神经兴奋，导致使患者心率出现减慢，血输出量减少，血液黏稠度增加，心肌收缩功能减弱，支气管平滑肌收缩增强，进而出现呼吸循环系统受阻，进而使得患者机体出现严重缺氧，哮喘、心力衰竭等现象容易发生[8]。且夜间护士相对疲劳，思维敏捷度、反应灵敏度均受到影响，因此，夜间护理风险较高，患者安全管理显得非常重要。
1.跌倒、坠床
本组新冠肺炎患者中有10例年龄在80岁左右，且有脑梗死、高血压、糖尿病等基础疾病，1例90岁患者有腹泻不适，这些均属于跌倒、坠床的高风险人群，应提前预警，做好相关健康宣教与管理。宣教患者睡前少饮水，减少夜间入厕，且保持病房物品摆放有序，不轻易挪动物品的摆放位置，夜间地灯保持照明，提醒患者起床3个30 s。腹泻及脑梗死有偏瘫等行动不便的患者，嘱患者尽量卧床休息，床边放坐便器或协助患者床上大小便，夜间多加巡视，了解患者需要。本组患者均未发生跌倒、坠床。
2.压疮
新冠肺炎重症患者不能自主翻身，且因自身体内蛋白降低，压疮形成风险极高，本组有2例入院前已形成Ⅳ期压疮，给患者身体和心理带来双重伤害。经过清创、换药、勤翻身、加强营养等措施后，患者压疮情况好转最终痊愈。对于压疮，预防胜于治疗。
(1)夜间护士注意评估患者病情，不能自主翻身的患者，由护士协助其每2小时翻身，翻身时注意保护各种管路，防止意外拔管;
(2)要合理使用减压用具，翻身枕、气垫床等。
(3)同时，要加强患者营养，有条件可请营养科会诊。本组未发生新的压疮患者。
3. 走失
本组有2例新冠肺炎患者由养老院转入，有老年痴呆病史。近年来，据美国老年痴呆协会报道，60%的痴呆患者出现过走失事件，包括发生在医院的痴呆患者走失事件[9]。关于老年痴呆患者走失行为的机制尚未完全阐明。目前公认观点，大脑神经退变导致脑功能衰退，临床出现痴呆患者空间记忆、定向力、导航力障碍，这些功能障碍将出现其走失发生[10]。老年痴呆患者的走失，不仅会给家庭带来不幸，还可能造成医疗纠纷，疫情期间走失更不利于疫情防控，因此加强老年痴呆患者的安全管理，实施有效的护理干预很有必要。
本组老年痴呆患者2例，病例1，女，70岁，不能理解他人说的话，在病房一直自行外出，经多人劝解无果。病例2，男，72岁，表现为记忆力下降，甚至不能记住自己病床的位置。疫情期间，本科室实行封闭管理，24 h锁门，严防患者进入病房后随意出入病区，相对来说患者走失的风险较低，但仍有发生的危险，护士仍要重视。夜间值班护士相对疲劳，注意力不集中，更要引起注意。
(1)护士夜间多巡视病房，尤其观注此2例患者，观察患者夜间是否在病床上，并尽可能多提供生活护理。
(2)建立走失卡挂在患者身上，卡片写上患者姓名，医院地址及病区电话，若发生走失以方便他人联系。
(3)尽可能制止患者的外出行为，并告知患者随意外出不利于疫情的防控。
(4)病区随时锁门，如有清洁人员或其他人员进出病区后随时锁门，防止此患者走失。
(5)严格执行交接班制度，护士做到班班交班，每日评估患者情况。通过精心护理，2例患者均未发生走失，治疗已达到出院标准。
4. 非计划性拔管
由于笔者疫情期间在非重症科室，本組病例中没有气管插管及气管切开等生命管道，但是因为病情及患者生理需要，本组患者62例全部有外周静脉导管，2例有胃管，4例有尿管。夜间外周静脉导管的非计划性拔管，可能影响患者的抢救，胃管的再置入也会损伤鼻黏膜，尿管的非计划性拔管会引起尿道甚至膀胱出血，所以在夜间护理中防止非计划性拔管同样重要。而且相对来说夜间非计划性拔管风险较高：
(1)夜间护理人数减少，患者多，可能存在巡视不到位的情况。
(2)夜间迷走神经兴奋，患者容易在醒-睡交替期产生恍惚状态，异物刺激敏感性提高，一过性认识混乱而发生不稳定行为(拔管)。
(3)导管固定不稳定，因为出汗或面部出油使导管脱出。因此夜间护理中，护士要加强巡视，多对患者宣教非计划性拔管带来的危害，有必要时对患者进行分时段性(主要是夜间)保护性约束。由于宣教及巡视到位，本组病例未发生非计划性拔管。
(三)夜间治疗的观察与护理
新冠肺炎患者尽管大多治疗及试验用药在白天进行，但夜间也有少量治疗，大多实施的是对症处理，要引起重视。
1.退热治疗的护理
本组5例夜间发热患者均予退热治疗，主要有物理降温和药物降温两种方法。夜间发热患者的物理降温，主要是对高热患者采取酒精擦浴或温水擦浴的方法，注意所有发热患者均未采用冰袋进行局部冰敷。擦浴注意事项：
(1)用温水擦浴或酒精擦浴时，要注意患者的保暖，可以在患者的腋窝、肘窝、手心处、腹股沟、腘窝处稍用力并延长停留时间，以促进散热。
(2)擦浴时要避开心前区、腹部、后颈、足底等禁忌部位。
(3)擦浴时间不要过长，尽量不超过20min，以防发生继发效应。
(4)整个擦浴过程中都要密切观察患者有无寒战、面色苍白、脉搏呼吸异常等情况，若出现立即停止擦浴，并及时处理。
(5)擦浴半小时后，测量患者体温，若体温没有下降，则通知医生，遵医嘱处理。药物降温主要是用抗生素和双氯芬酸钠栓剂塞肛治疗，在使用抗生素的过程中，主要观察患者的用药疗效及是否有过敏反应、肠道菌群失调等不良反应;双氯芬酸钠栓剂是目前新型的一种强效非甾体类消炎镇痛药，其特点在于药效强，且不良反应发生率低[11]。由于肛门与直肠部位血管分布具有特殊性，故将栓剂塞入肛门时，待药物吸收后 50%～70%会经过肛管静脉和直肠下静脉直接进入髂内静脉，再绕过肝脏渗入血液循环，促进药物的生物利用度提高，在最短时间内发挥药效，且可维持较长的时间[12]。但使用双氯芬酸钠栓剂时，患者会大量出汗，若不及时补充，会使体液大量流失，引起患者虚脱。所以在用药前，护士要先测量患者血压，血压过低者慎用。用药时，要督促患者多饮水，必要时使用静脉补液。不管发热患者用何种方法进行降温，在发热过程中，要定时监测患者体温，本组患者给予每小时测量一次。本组5例患者经处理体温均恢复正常，未发生继发效应及用药不良反应。
2. 糖皮质激素治疗的护理
新冠肺炎有少数重症患者仍会用到糖皮质激素，糖皮质激素曾经在治疗严重急性呼吸综合征(Severe acute respiratory syndrome，SARS)和中东呼吸综合征(Middle East respiratory syndrome，MERS)中被广泛使用，但《WHO 2019新型冠状病毒指南》[13]不建议使用糖皮质激素用于抗炎治疗，本组病例中仅有1位患者用到糖皮质激素治疗。糖皮质激素一面是“魔鬼”，一面是“天使”。其好处多，不良反应也多。夜间护士要防止发生各种常见不良反应：
(1)胃肠道反应
恶心、呕吐、溃疡、出血，本例暂时未出现胃肠道反应，可能是与护胃药物联合使用有关。
(2)水电解质失调
糖皮质激素有较弱的盐皮质激素作用，能保钠排钾，引起水电解质失调，不过该不良反应较为少见。嘱患者保持高钾低钠饮食，避免高血压和低钾血症的发生，本例患者在住院期间发生了低钾血症，不排除与患者进食量较少有关，低钾血症容易诱发心律失常。夜间注意多观察患者心率情况，询问有无心慌、胸闷等不适。通过相应的补钾治疗及鼓励患者进食，患者血钾恢复正常。
(3)口腔护理
长期使用糖皮质激素，容易诱发及加重口腔感染。护理人员应嘱患者早晚刷牙、餐后采用1%～4%碳酸氢钠溶液漱口，预防口腔感染。
(4)骨质疏松护理
糖皮质激素诱导的骨质疏松症在各种骨质疏松症中发生率位列第3，仅次于绝经后骨质疏松和老年性骨质疏松，且多数症状隐匿[14]。本组1例67岁患者，有潜在发生骨质疏松的可能，给予提前进行干预，以免影响患者的生活质量。嘱患者多食用牛奶、鸡蛋等含钙丰富的食物，观察患者是否有骨关节疼痛等症状，并做好骨密度监测;如果有异常，尽早采取治疗措施。本病例未发生骨质疏松。
3. 高血压、糖尿病等基础疾病治疗的护理
高血压和糖尿病是临床常见的两种基础疾病，有的患者两种病同时存在，对人体的危害极大。本组患者10例有高血壓，5例有糖尿病，其中3例同时有高血压和糖尿病两种疾病。高血压和糖尿病患者一般是长期靠药物治疗，同时注意饮食的控制。夜间护理做到：
(1)督促及指导患者正确服用降压药，不要漏服及多服;指导患者在晚餐时正确服用降糖药，一般分为餐前服用和随第一口饭嚼服，对于使用胰岛素降糖的患者，要在餐前15 min帮患者注射胰岛素。
(2)在服药后，要及时监测患者血压及血糖值，出现异常及时通知医生，遵医嘱进行处理。
(3)对患者进行饮食指导，高血压患者低盐低脂饮食，糖尿病患者尽量不吃含糖量较高的食物，少吃多餐，少吃主食，并随身准备一点零食，防止低血糖的发生。
(4)糖尿病患者要防止低血糖的发生，不仅做到监测血糖，还要向患者宣教，若出现心慌、出冷汗、乏力、头晕等症状，立即按铃。经过治疗及观察，患者体征较平稳。
4. 镇静安眠药物治疗的护理
睡眠是维持人体正常生理功能的一个重要生理活动，随着人们生活节奏的加快，睡眠障碍的人数也在逐渐增多。病房有些患者原本就存在睡眠障碍，有些患者是因为担心病情，有些患者可能是因为睡觉环境的改变，夜间很多患者出现睡眠障碍，有些患者表现是难以入睡，有些患者表现是夜间易醒。本组10例出现睡眠障碍，其中3例入睡困难，长期靠安眠药入睡，7例夜间易醒。夜间护理：
(1)做好晚间护理，营造一个好的睡眠环境，睡前嘱患者排空膀胱，不看令人兴奋的电视，保持病房安静。
(2)对患者进行心理辅导，建立对抗疾病的信心，不要过分担心。
(3)落实人文关怀，尽量不将睡眠轻的患者和有鼾症的患者安排在同一房间。
(4)尽量不服用药物助眠;对实在需要服用安眠药的患者，一定要遵医嘱用药，做到发药到手，看服到口;避免患者多服、以及自行留药。
(5)巡视时做到“四轻”，不要惊扰患者。
(6)对于服用安眠药的患者，夜间要观察患者的呼吸及睡眠情况，防止过度镇静或产生耐药性。本组患者未发生夜间异常情况。
(四)心理支持
新冠肺炎作为一种人类尚未攻克的新病例，很多的治疗方案尚在试验阶段，且该病多呈家族聚集性发病，隔离病房无家属留陪，很多患者出现焦虑、抑郁等表现。研究发现，积极有效的心理疏导可促进患者康复，通过提高患者对疾病恢复的信心改善临床治疗效果，促进患者的良性转归[15]。
1.家庭聚集性感染患者的心理支持
聚集性疫情已成为全国各地新冠肺炎疫情播散的主要方式，其中 83%的聚集性疫情以家庭为单位[16-17]。本组有15宗为家庭聚集性感染案例，其中有2宗老年男性患者，妻子在ICU治疗，病情极其危重，并最终死亡，这给患者带来极大的打击，加上对疫情产生的恐慌，使患者出现严重焦虑、抑郁心理，并有自杀倾向。鉴此，采取以下措施：
(1)尽量每天让患者与患病家属取得联系，了解各自的治疗进度，互相鼓励，让患者感受到亲情的力量。家属在重症室治疗的患者，护士帮其录好音频，请ICU护士放给患病家属听。
(2)夜间是人情感比较脆弱的时候，也是自杀成功率较高的时候。对于有自杀倾向的患者，要班班交班，及时捕捉患者自杀前暴露的自杀念头、自杀行为或病情变化时的异常行为等征兆[18]。同时对患者进行心理疏导，对病房窗口、厕所、走廊等自杀高危地点，加大夜班巡视力度;夜班随时清点患者人数， 检查有自杀倾向患者是否在病床上，不可机械地按时巡视。
(3)每天观察患者的心理状态，做好心理评估，及时实施干预;
(4)关心患者，开导患者，聆听患者的倾诉，必要时请心理医生。经过护士的关心和帮助，患者的焦虑、抑郁情况得到改善，也未发生自杀行为，最终治疗有效出院。
2. 非家庭聚集性感染患者的心理支持
本组患者中有47宗为非家庭聚集性感染案例，相对来讲，此类患者精神打击较小，但疫情凶猛及隔离治疗仍会给其带来心理问题。此47宗病例中，有27宗为年龄50岁左右的中年男性，隔离治疗使患者没有经济收入，致使这些患者有一定程度的焦虑。对于这些轻度焦虑，主要是每天评估患者的状态，多和患者沟通，减轻焦虑;并帮助患者建立正确面对疫情的心理，积极配合治疗;夜间观察这些患者的睡眠状况，若焦虑影响到睡眠，则必要时遵医嘱予以镇静安眠药口服。最终患者能调整自己的心态，积极配合治疗，并能病情痊愈出院。
四、结论
传染病，特别是新发、突发传染病一直严重威胁着人类的健康。新冠肺炎疫情期間，护理工作十分繁重且风险高，在做好自我防护的基础上，提高护理质量至关重要，熟悉各种夜间护理问题及掌握其相关护理措施，能使护理工作更加游刃有余，减少安全隐患。本研究从新冠肺炎患者夜间的病情观察、安全管理、用药安全及心理健康方面探讨患者夜间的护理问题，旨在为新冠肺炎的夜间护理提供经验交流。本研究对于与普通方法不同的护理也进行了探讨，如对于发热患者退热治疗过程中不用冰块行物理降温，是因为新型冠状病毒对热敏感不能用冷还是因为如果使用冰块不便于院感的防控，这其中原因尚不清楚，有待于进一步探讨。
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湖北省第三人民医院神经内科，湖北 430000
湖北省第三人民医院护理部，湖北 430000
华中科技大学同济医学院附属协和医院护理部，湖北武汉430022
作者：张玉林 林双宏 吴疆 颜巧元
【摘要】 目的：探究专项护理在小儿肺炎(IP)患儿护理中的应用效果。方法：抽选本院2017年11月-2018年11月收治的IP患儿138例，根据随机数字表法分为对照组和研究组，各69例。对照组行常规护理，研究组行专项护理，对比两组患儿临床症状恢复时间、患儿依从性、康复时间及患儿家属对护理工作满意度，评估两组临床疗效。结果：研究组临床疗效明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，研究组临床症状恢复时间及康复出院时间均短于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05);研究组患儿用药依从性、家属健康知识水平及满意度均优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论：专项护理模式可显著提高IP患儿综合护理质量及患儿依从性，提升临床药物治疗效果，值得推广。
【关键词】 小儿肺炎; 专项护理; 雾化吸氧
【
【Key words】 Pediatric pneumonia; Specific nursing; Aerosol oxygen inhalation
First-author’s address：Jiamusi Maternal and Child Health Hospital，Jiamusi 154002，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.14.024
小兒肺炎(IP)多受过敏反应、吸入羊水或细菌、病毒、支原体等病原菌感染所致的肺部炎症反应，为儿科常见疾病，也是导致婴幼儿、新生儿死亡的常见原因之一[1]。在我国北方地区春冬季发病率较高，患儿肺部啰音、咳嗽、发热为主要临床表现，且大多患儿伴有严重呼吸困难、急促等呼吸系统症状，部分患儿还伴有呕吐、呛奶、腹泻，甚至便血等消化道症状，病症累及组织、系统较广，将严重危及患儿健康及正常发育[2]。临床中多通过雾化吸入药物治疗IP，以控制患儿病症发展，改善IP临床症状[3]。但IP患儿由于其自主控制能力较低，耐受力低下，加之患儿用药依从性较低，将大大降低临床药物干预效果，影响IP病程康复。因此，在IP临床治疗中加强患儿护理干预，对保障药物治疗效果意义重大，为此，本院特选取136例IP患儿进行研究观察，将专项护理模式应用于临床护理工作中，以提升护理质量，促进患儿病症康复，取得了良好效果。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 抽选2017年11月-2018年11月本院接收的138例IP患儿。纳入标准：均行X线片检查，可见肺纹理增强，双肺下出现不同程度点状浸润或片状阴影，确诊为IP;均出现不同程度肺部湿啰音、咳嗽、呕吐症状;临床资料完整，均完整接受临床治疗、护理。排除标准：伴有严重原发性呼吸系统障碍;伴有先心病等先天性疾病;存在药物禁忌证;无法顺利配合临床治疗或中途转院。按随机数字表法分为对照组和研究组，各69例。患儿均由其监护人自愿签署知情同意书，该研究已经医院伦理学委员会批准。
1.2 方法
1.2.1 对照组 行常规护理方式，保持病房内通风顺畅，阳光充足，控制室内湿度50%～60%，温度20～25 ℃，并加强病房内及护理人员手部消毒处理，防止患儿间交叉感染，为患儿提供良好康复环境;严密监测体温、心率等生命體征，并加强患儿呼吸深浅、频率观察及意识状态评估;对于低龄婴儿而言，极易因IP病症出现拒奶、吐奶等情况，因此，需进一步加强患儿吐奶时颅内压监控，但患儿颅内压升高时，及时告知医师，予以对症处理;对于体温过高患儿可适量使用药物降温，并指导患儿适量减少衣物，将其体温控制于36.8～37.5 ℃;对于1周岁以下低龄婴儿，尽量避免使用降温药物，可松开包被，采用物理降温方式[4]。
1.2.2 研究组 在常规护理中，加强IP专项护理。(1)心理疏导：患儿入院后合理分析患儿病症程度及特点，并与患儿及家属积极交流，讲解IP病症治疗干预方式，积极疏导患儿烦躁、恐惧等负面心理;对于低龄婴儿可予以轻柔抚摸，通过温和肢体动作安抚患儿情绪。(2)健康教育：向家属发放IP教育资料，并通过口头宣传、健康讲座等方式，向患儿及家属讲解IP致病因素、发病过程、干预措施、注意事项等知识，并积极回答家属疑惑，提升家属对护理人员专业性认可度及对IP病症认知度，消除家属焦急等不良情绪，使其可主动、积极配合患儿临床护理工作，并可大大增强家属日常监护专业性，综合提高患儿临床依从性管理力度。(3)呼吸道管理：加强喉部分泌物清除工作，并将患儿头部偏于一侧，取平卧位，避免再次将呼吸道分泌物、呕吐物等吸入加重IP病症;并每2小时帮助患儿翻身一次，同时自上向下轻拍患儿背部，促进小气道分泌物松动，并使其进入大气道;必要时可予以吸痰处理，吸痰负压控制在80～100 mm Hg，吸痰时间控制在10～15 s，整个操作过程需保证动作轻柔，防止呼吸道黏膜损伤[5]。(4)给氧护理：根据患儿缺氧程度合理选择给氧方式，其中面罩吸氧流量控制于2～3 L/min，经鼻导管吸氧流量控制在0.5～1.0 L/min，头罩吸氧流量控制在6～8 L/min;在吸氧过程中，需加强患儿血氧饱和度监测，保证SaO2控制于85%～95%，PaO2控制在60～80 mm Hg，并合理调节吸氧流量，防止高浓度吸氧，导致氧中毒[6]。(5)喂养护理：IP患儿进食较少，叮嘱家属以“少吃多餐”为进食原则，避免一次进食过多引起消化不良，且日常饮食需忌食生、冷、油腻食物，多以高纤维、高蛋白(蔬菜、瓜果、牛奶)等营养丰富，易吸收食物为主，并适量提升饮水量，控制在90～100 mL/(kg·d)，以保证呼吸道黏膜湿润，促进痰液排出[7]。对于母乳喂养的低龄婴儿，需抬高患儿头部，同样以少吃多餐为原则，提升喂奶频率，降低单次喂奶量，避免因进奶过多，发生吐奶、呛奶等情况。
1.3 观察指标与判定标准 (1)护理干预1周后，评估IP患儿病症康复情况，显效：临床症状发生明显好转，双肺呼吸显著改善，X线片示肺部阴影缩小范围>80%;有效：临床症状呈好转趋势，X线片示肺部阴影缩小50%～80%;无效：患儿临床症状、异常体征、肺部阴影未见明显好转[8]。总有效=显效+有效。(2)观察两组临床症状(肺部湿啰音、咳嗽、呕吐)消失时间及患儿康复出院时间。(3)通过自制健康知识问卷调查家属对IP基本知识掌握程度，问卷主要包括IP症状、日常防护措施、注意事项等内容，总分100分;并由护理人员及家属联合对患儿用药配合度，哭闹、抵抗程度等方面评估患儿用药依从性，总分100分。(4)通过自制满意度调查表，由患儿及家属共同为护理工作满意度进行评分，总分100分。
1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用(x±s)表示，比较采用t检验;计数资料以率(%)表示，比较采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组一般资料比较 对照组，男36例，女33例，年龄2个月～8.4岁，平均(4.15±2.03)岁;病程3～7 d，平均(5.32±1.01)d;其中吸入性肺炎19例，感染性肺炎50例;早产儿4例，足月儿65例。研究组，男35例，女34例，年龄2个月～8.8岁，平均(4.62±2.18)岁;病程2～6 d，平均(4.86±1.15)d;早产儿5例，足月儿64例;吸入性肺炎21例，感染性肺炎48例。两组性别、年龄、病程等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
2.2 两组疗效比较 研究组治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。
2.3 两组症状消失及康复时间比较 研究组各症状消失时间均明显短于对照组，且研究组康复时间明显短于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。
2.4 两组临床依从性、家属健康知识水平及满意度评分比较 研究组患儿临床依从性、家属健康知识评分及满意度评分均明显高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。
3 讨论
IP为儿科常见疾病，病症发作无时间限制，但在春、冬换季之际，小儿抵抗力将进一步降低，易受病毒、细菌等病原菌侵袭致病，IP发病率更高，且病症程度更加严重，患儿将出现咳嗽、咽痛等上呼吸道感染症状，加之患儿呼吸功能发育不全，排痰能力较差，易引起肺不张及肺外系统等多种并发症，影响患儿健康[9-11]。目前在IP临床中，多通过雾化吸入药物方式治疗，但IP患儿年龄较低，临床依从性及治疗配合度较差，将严重影响药物治疗效果，延缓病症康复速度[12-13]。因此，在IP治疗中需予以科学护理措施干预，以保证临床效果。
IP传统护理方式主要强调患儿生命体征及病症发展监护及病房环境消毒管理，以防止交叉感染，但整体护理质量较低，患儿病症康复较慢[14]。本研究中，本院借助专项护理模式，从患儿及家属心理疏导、家属健康知识教育及给氧管理、呼吸道管理、喂养护理等方面进行专项护理，以全面提升IP临床及日常护理质量[15]。其中患儿呼吸道管理为临床护理重点内容之一，小儿正处于生理结构发育阶段，其呼吸道较为狭窄，自行清除痰液、呼吸道分泌物能力低下，更易发生呼吸道堵塞情况，将导致呼吸暂停，甚至窒息，将进一步加重肺部感染症状，甚至威胁患儿生命[16]。因此，在IP患儿临床护理中，需合理选择吸痰导管，进行负压吸痰，保证患儿呼吸道通畅;此外，通过对患儿家属进行安全健康教育，可进一步提升家属对IP专业能力认知水平，提高日常饮食(或母乳喂养)管理科学性，特别对于母乳喂养婴儿而言，在喂奶过程中需轻拍患儿背部，促进奶汁咽下[17-20]。对于以吐奶患儿，可适量垫高其肩背部，提升胃排空速度，减少吐奶情况，保证患儿康复效果。经专项干预后，家属对IP病症专业认知程度得到明显提升，可对患儿日常生活进行正确、科学管理;并可有效提升患儿用药依从性，进而全面促进患儿症状恢复，缩短住院治疗时间。
综上所述，对IP患儿行专项护理干预，可保证为患儿提供全方面综合护理服务，可有效疏导患儿及家属出现的焦急、恐慌等不良心理，并提升家属对IP病症专业认知程度，可进一步提升患儿日常护理质量，以保障患儿临床用药依从性，促进病症康复，提高治疗效果，值得推广。
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(收稿日期：2019-01-21) (本文编辑：张爽)
作者：翟颖慧
特级护理：
【观察要点】
1、严密观察生命体征及病情变化。
2、观察患者精神和意识状态。
3、观察患者皮肤及黏膜有无发绀、肢端湿冷。
4、严格监测患者出入量，注意有无尿量减少。
5、各种引流管是否通畅固定，是否做好标记，观察引流物的颜 色、量、性状。
6、观察用药后的反应及效果。
7、患者穿刺处是否有渗出、红、肿、痛等不适症状。
8、观察病人及床单位卫生。
【护理措施】
1、建立危重患者护理记录单、病情相关的各种记录单，记录客观、及时、准确、真实、完整，患者佩戴腕带，正确实施护理措施。
2、严密观察患者病情变化，监测生命体征。有病情变化及时报告医生。
3、遵医嘱给予心电、血压监护及氧气吸入。如用无创呼吸机辅助呼吸应严密观察血氧饱和度，并防止并发症的发生。
4、给予患者舒适体位，休克者给予中凹位。意识不清及烦躁者合理使用床档。
5、保持呼吸道通畅，遵医嘱给予雾化吸入、吸痰等。
6、保持各种引流管的通畅固定，做好标记，并观察引流液色、量、性状。
7、遵医嘱合理安排用药，保证患者液体的摄入，补充血容量。如用升压药，根据血压调整滴速，并防止药液溢出血管外，以免引起局部组织坏死和影响疗效，观察用药后的反应。
8、做好基础护理：
(1)给予病人做好晨晚间护理、床单位清洁、整齐、干燥、平整、无污迹、无多余物品。(2)协助患者进食/水。(3)给予卧位护理：每两小时协助患者翻身一次、必要时床上移动、给予压疮预防及护理。(4)给予排泄护理：需要时床上使用便器，有尿失禁、留置导尿、给予失禁护理及每日两次留置尿管护理。(5)每周两次床上温水擦浴，每周一次床上洗头，需要时提供指/趾甲护理。
9、进行床旁交接班。
一级护理A：
生活不能自理且病情不稳定的患者。
【观察要点】
1、观察生命体征及病情变化。
2、观察患者皮肤及黏膜有无发绀。
3、监测患者实验室检查各项指标的变化。
4、各种引流管是否通畅固定，是否做好标记，观察引流物的颜色、量、性状。
5、观察用药后的反应及效果。
6、观察患者穿刺处是否有渗出、红、肿、痛等不适症状。
7、观察病人及床单位卫生。
【护理措施】
1、严密观察患者病情变化，监测生命体征。
2、每小时巡视病房一次，有病情变化及时报告医生，并采取相应护理措施。
3、遵医嘱给予心电、血压监护及氧气吸入。
4、给予患者健侧卧位，意识不清及烦躁者合理使用床档。
5、保持呼吸道通畅，遵医嘱给予雾化吸入、吸痰等。
6、保持各种引流管的通畅固定，做好标记，并观察引流液色、量、性状。如有导尿，给予尿道口护理，每日2次。如有鼻饲，给予口腔护理，每日2次。
7、遵医嘱合理安排用药，注意输液速度，观察用药后的反应。
8、做好晨晚间护理，大量出汗时及时给予更换内衣和被褥。
9、协助患者进食/水。
10、协助患者床上移动，每2小时给予患者翻身、叩背，预防压疮护理，需要时给予床上使用便器。
11、每周给予床上洗头1次、2-3日温水擦浴1次，根据需要随时给予指/趾甲护理。
一级护理B：
生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。 【观察要点】
1、观察生命体征及病情变化。
2、观察患者皮肤及黏膜有无发绀。
3、监测患者实验室检查各项指标的变化。
4、各种引流管是否通畅固定，是否做好标记，观察引流物的颜色、量、性状。
5、观察用药后的反应及效果。
6、观察患者穿刺处是否有渗出、红、肿、痛等不适症状。
7、观察病人及床单位卫生。
【护理措施】
1、严密观察患者病情变化，监测生命体征。
2、每小时巡视病房一次，有病情变化及时报告医生，并采取相应护理措施。
3、遵医嘱给予心电、血压监护及氧气吸入。
4、给予患者健侧卧位，意识不清及烦躁者合理使用床档。
5、保持呼吸道通畅，遵医嘱给予雾化吸入、吸痰等。
6、保持各种引流管的通畅固定，做好标记，并观察引流液色、量、性状。如有导尿，给予尿道口护理，每日2次。如有鼻饲，给予口腔护理，每日2次。
7、遵医嘱合理安排用药，注意输液速度，观察用药后的反应。
8、做好晨晚间护理，大量出汗时及时更换被褥，协助更衣。
9、协助患者进食/水。
10、协助患者床上移动，每2小时给予患者翻身、叩背，预防压疮护理， 需要时给予床上使用便器。
11、每2-3日协助温水擦浴1次，根据需要协助洗头、协助指/趾甲护理。
二级护理A：
病情稳定，生活部分自理的患者。
【观察要点】
1、观察患者体温变化情况。
2、观察患者咳嗽、咳痰的频率，痰液的性状、颜色、量。
3、观察患者有无胸痛。
4、观察患者穿刺处是否有渗出、红、肿、痛等不适症状。
5、观察用药反应。
【护理措施】
1、按时测量生命体征，整理床单元。
2、每2小时巡视病房一次，患者病情变化时，及时采取护理措施。
3、痰液不宜咳出者，指导患者有效的排痰技巧，每2小时协助翻身、叩背，必要时协助床上移动，预防压疮护理。
4、发热患者遵医嘱给予退热药或物理降温，并指导其物理降温的注意事项。
5、遵医嘱合理安排用药，并保证输液的通畅。
6、鼓励病人适当活动，加强营养，协助进食/水。
7、了解病人的心理，做好心理护理。
8、协助晨晚间护理，需要时协助床上使用便器，给予失禁护理，留置尿管者，给予留置尿管护理2次/日。
9、协助沐浴或擦浴，1次/2-3日，需要时协助更衣、协助洗头、协助指/ 趾甲护理。
二级护理B：
病情稳定,生活完全自理的患者。
【观察要点】
1、观察患者体温变化情况。
2、观察患者咳嗽、咳痰的频率，痰液的性状、颜色、量。
3、观察患者有无胸痛。
4、观察患者穿刺处是否有渗出、红、肿、痛等不适症状。
5、观察用药反应。 【护理措施】
1、按时测量生命体征，整理床单元。
2、每2小时巡视病房一次，患者病情变化时，及时采取护理措施。
3、痰液不宜咳出者，指导患者有效的排痰技巧。
4、发热患者遵医嘱给予退热药或物理降温，并指导其物理降温的注意事项。
5、遵医嘱合理安排用药，并保证输液的通畅。
6、鼓励病人适当活动，加强营养。
7、了解病人的心理，做好心理护理。
三级护理：
【观察要点】
1、观察患者体温变化情况。
2、观察患者咳嗽、咳痰的频率，痰液的性状、颜色、量。
3、观察患者穿刺处是否有渗出、红、肿、痛等不适症状。
4、观察用药反应。
【护理措施】
1、按时测量生命体征，整理床单位。
2、每3小时巡视病房一次，患者病情变化时，及时采取护理措施。
3、做好心理护理及饮食指导。
4、指导患者呼吸功能锻炼。
对于危重症患者的护理，护士不仅要注重高技术性的护理，同时也不能忽视患者的基础生理需要，它是危重病护理的重要工作内容之一，其目的是满足患者的基本生理功能、基本生活需要、舒适安全的需求，预防压疮、坠积性肺炎、废用性萎缩、退化及静脉血栓形成等并发症的发生。护士应全面、仔细、缜密地观察病情，判断疾病转归。必要时设专人护理，并于护理记录单上详细记录观察结果、治疗经过、护理措施，以供医护人员进一步诊疗、护理时作参考。
一、危重患者的病情监测
危重患者由于病情危重、病情变化快，因此对其各系统功能进行持续监测可以动态了解患者整体状态、疾病危险程度以及各系统脏器的损害程度，对及时发现病情变化、及时诊断和抢救处理极为重要。危重患者病情监测的内容较多，最基本的是中枢神经系统、循环系统、呼吸系统和肾功能的监测等。
1. 中枢神经系统监测
包括意识水平监测、电生理监测如脑电图、影像学监测如CT与MRI、颅内压测定和脑死亡的判定等。其中最重要的是意识水平监测，可采用GCS计分。颅内压的测定可了解脑积液压力的动态变化，从而了解其对脑功能的影响。
2. 循环系统监测
包括心率、心律、无刨和有创动脉血压、心电功能和血流动力功能监测如中心静脉压、肺动脉压、肺动脉楔压、心排量及心脏指数等。 3. 呼吸系统监测
呼吸运动、频率、节律、呼吸音、潮气量、死腔量、呼气压力测定、肺胸顺应性监测;痰液的性质、量、痰培养的结果;血气分析;胸片等。其中血气分析是较重要的监测手段之一，护士应了解其各项指标的正常值及其意义。
4. 肾功能监测
肾脏是调节体液的重要器官，它负责保留体内所需物质、排泄代谢产物、维持水电解质平衡及细胞内外渗透压平衡，同时它也是最易受损的器官之一，因而对其功能的监测有重要意义。包括尿量，血、尿钠浓度，血、尿的尿素氮，血、尿肌酐，血肌酐清除率测定等。
5. 体温监测
是一项简便易行、反映病情缓解或恶化的可靠指标，也是代谢率的指标。正常人体温较恒定，当代谢旺盛、感染、创伤、手术后体温多有升高，而极重度或临终患者体温反而下降。
二、保持呼吸道通畅
清醒患者应鼓励患者定时做深呼吸或轻拍背部，以助分泌物咳出;昏迷患者常因咳嗽、吞咽反射减弱或消失，呼吸道分泌物及唾液等积聚喉头，而引起呼吸困难甚至窒息，故应使患者头偏向一侧，及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。并通过呼吸咳嗽训练、肺部物理治疗、吸痰等，预防分泌物淤积、坠积性肺炎及肺不张等。
三、加强临床基础护理
1. 保持患者良好的个人卫生
按要求为患者进行晨晚间护理，必要时行床上擦浴，及时更换污浊的床单位及病号服。保持口腔卫生，根据需要进行口腔护理，增进食欲。对不能经口腔进食者.更应做好口腔护理，防止并发症的发生。对眼睑不能闭合的患者应注意眼睛护理，涂敷眼药膏或用盐水纱布覆盖患者双眼，以防角膜干燥而引起的溃疡、结膜炎。排便后清洁会阴部，定时会阴冲洗以保持会阴部清洁。
2. 皮肤护理
由于长期卧床、大小便失禁、大量出汗、营养不良及应激等因素，有发生皮肤完整性受损的危险。故应加强皮肤护理，做到“六勤一注意”，即：勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更换、勤整理，注意交接班。通过规律翻身变换体位，保持床单位清洁，使用缓解局部压力的装置来避免患者发生压疮。
3. 维持排泄功能
排便护理，协助患者大小便，必要时给予人工通便;留置尿管者应执行留置导尿护理常规。
4. 保持肢体功能
经常为患者翻身.做四肢的主动或被动运动。患者病情平稳时，应尽早协助其进行被动肢体运动，每天2或3次，轮流将患者的肢体进行伸屈、内收、外展、内旋、外旋等活动，同时作按摩，以促进血液循环，增加肌肉张力，帮助恢复功能，预防肌腱及韧带退化、肌肉萎缩、关节僵直、静脉血栓形成和足下垂的发生。必要时可给予矫形装置。
5. 做好呼吸咳嗽训练，防止坠积性肺炎
通过呼吸咳嗽训练、肺部物理治疗、吸痰等，来预防呼吸道分泌物淤积、肺炎、肺不张等。
6. 注意患者安全
使用床档或其他保护用具约束患者，防止坠床或自行拔管等;对谵妄、躁动和意识障碍的患者，要注意安全，合理使用保护具，防止意外发生。牙关紧闭、抽搐的患者，可用牙垫、开口器，防止舌咬伤，同时室内光线宜暗，工作人员动作要轻，避免因外界刺激而引起抽搐。准确执行医嘱，确保患者的医疗安全。
7. 保持导管通畅
危重患者身上有时会有多根引流管，应注意妥善固定、安全放置，防止扭曲、受压、堵塞、脱落，保持其通畅，发挥其应有的作用。同时注意严格执行无菌操作技术，防止逆行感染。
四、危重患者的心理护理
在对危重患者进行抢救的过程中，由于各种因素的影响，会导致患者产生极大的心理压力。这些因素包括：①病情危重而产生对死亡的恐惧;②突然在短时间内丧失对周围环境和个人身体功能的控制，完全依赖于他人;③不断地进行身体检查，甚至触及身体隐私部分;④突然置身于一个完全陌生的环境;⑤治疗仪器所产生的声音、影像、灯光等对患者的刺激;⑥因气管插管和呼吸机治疗而引起的沟通障碍等等。患者的家人也会因自己所爱的人的生命受到威胁而经历一系列心理应激反应，因而，心理护理是护理人员的重要职责之一。护士应做到： 1. 表现出对患者的照顾关心、同情、尊敬和接受。态度要和蔼、宽容、诚恳、富有同情心。
2. 在任何操作前向患者做简单、清晰的解释。语言应精练、贴切、易于理解;举止应沉着、稳重;操作应娴熟认真、一丝不苟，给患者充分的信赖感和安全感。
3. 对进行呼吸机治疗的患者，应向其解释呼吸机的使用意义，并向患者保证机械通气支持是暂时的。
4. 对因人工气道或呼吸机治疗而出现语言沟通障碍者，应与患者建立其他有效的沟通方式，鼓励患者表达他的感受，并让患者了解自己的病情和治疗情况，保证与患者的有效沟通。
5. 鼓励患者参与自我护理活动和治疗方法的选择。
6. 尽可能多地采取“治疗性触摸”。这种触摸可以引起患者注意，传递关心、支持或接受的信息给患者，可以帮助患者指明疼痛部位确认他们身体一部分的完整性和感觉的存在。
7. 鼓励家属及亲友探视患者，与患者沟通，向患者传递爱、关心与支持。减少环境因素刺激，病室光线宜柔和，夜问减低灯光亮度，使患者有昼夜差别感，防止睡眠剥夺。病室内应安静，尽量降低各种机器发出的噪音，工作人员应做到“四轻”，即说话轻、走路轻、操作轻、关门轻。在病室内适当位置悬挂时钟，令患者有时问概念;在操作检查治疗时使用床帘，注意保护患者隐私。
发热的护理常规
【护理诊断/问题】
1. 体温过高 2. 体液不足的危险 3. 有皮肤完整性受损的危险 4. 焦虑 【护理措施】
1. 饮食护理 给予清淡易消化的高热量、高蛋白流质或半流质饮食，鼓励患者多饮水。
2. 活动与休息 卧床休息，限制活动量;保持室内空气新鲜，维持室温在18-22℃，温度在50%-70%。 3. 药物治疗及护理
1) 药物降温 遵医嘱给予抗生素、退热剂、静脉补液。
2) 物理降温 在头部及大血管经过的浅表部位敷冰袋、降温贴;温水或酒精擦浴，冰水灌肠等。
3) 注意药物的副作用 对年老体弱及患心血管疾病的者应防止虚脱或休克现象。
4) 实施降温措施30分钟后测量体温，并做好记录和交班。 4. 观察要点
1) 定时测体温 每4小时测量一次，待体温恢复正常。
2) 观察生命体征及伴随症状 如是否寒战、淋巴结肿大、出血、单纯疱疹、关节肿痛及意识障碍伴随症状。 3) 观察饮水量及饮食摄取量、尿量变化 5. 心理护理 1) 体温上升期 患者会产生紧张、不安、害怕等心理反应，应加强巡视，给予精神安慰，尽量满足患者的需求。
2) 高热持续期 尽量解除高热带来的身心不适，满足患者合理的要求。 6. 其他
1) 口腔护理 鼓励多漱口，保持口腔清洁，对不能进食或昏迷的患者行口腔护理，口唇干燥时给予涂护唇膏。
2) 皮肤护理 保持皮肤清洁、干燥、协助其翻身，防止压疮等并发症。 7. 健康教育
1) 告知患者和家属保证充足营养及足量饮水的意义。 2) 指导患者及家属识别体温异常的早期表现。
休克的护理常规
一、 观察要点
1. 意识与瞳孔 2. 肢体温度和色泽 3. 血压 4. 尿量 5. 心率、脉搏 6. 呼吸 7. 全身状况
二、 护理措施
1. 维持有效的通气功能 1) 保持呼吸道通畅
2) 及时供氧，提高动脉氧分压，改善组织缺氧。 3) 呼吸困难者，尽早使用机械通气。
4) 动态自主监测自主呼吸，辅助通气，血氧饱和度变化。 2. 维持有效循环
1) 快速补液 开放静脉通路(1-2条)，并保持通畅，一条扩容，一条输抢救用药。
2) 血流动力学监测 根据病情动态监测CVP、co等。 3) 体位 平卧或仰卧中凹位，更换体位后密切观察病情。 4) 正确记录出入量，记每小时尿量。 3. 应用血管活性药物的护理
1) 在补充血容量前提下，适当应用血管活性药。
2) 由微量泵持续匀速泵入，优先选择中心静脉，防止渗漏。 3) 使用期间严密观察血压变化，根据血压调节药量。 4. 预防潜在性损伤 感染，压疮，坠床，意外拔管。
5. 心理护理 稳定病人情绪、减轻病人痛苦，安抚家属。
昏迷病人护理常规
【护理诊断/问题】
1. 清理呼吸道无效 2. 有误吸的危险 3. 有感染的危险 4. 皮肤完整性受损的危险 5. 营养失调 6. 排便失禁 【护理措施】
1. 饮食护理 予鼻饲高热量、高蛋白、易消化流食;4-6次/日200-300ml/次。 2. 休息与活动
1) 头偏向一侧，取下活动性假牙，以防误吸，确保呼吸道通畅。 2) 保持肢体功能位置，早期遵医嘱中频/气压治疗，预防肢体血栓形成。 3) 谵妄、烦躁不安者，立起床边护栏，避免坠床;遵医嘱给予镇静剂，适当约束，防止外伤，剪短指甲，防止抓伤。
3. 观察要点
1) 神志、瞳孔、T、P、R、BP、Sao2. 2) 皮肤黏膜 有无压疮、感染等。 3) 进食情况 有无呕吐、腹泻或便秘等。
4) 并发症 呼吸道感染，泌尿系感染，压疮，应激性溃疡。 4. 其他
1) 保持床单位清洁、干燥、平整、翻身、拍背q2h,按需吸痰。
2) 眼睑不能闭合者，以凡士林纱布盖于眼上，以免角膜干燥或受伤;张口呼吸者，用湿纱布覆盖。 3) 腕带标识要准确、清楚。 5. 健康教育
1) 保持肢体功能位，加强功能锻炼，预防肌肉萎缩、关节畸形。 2) 定期复查血压、血糖、血脂等，遵医嘱调整用药。
危重病人护理常规
1.根据病情，准备好所需物品和药品。
2.根据病情给予监测护理。
3.持续心电监测，定时观察记录神志、瞳孔、面色、心律及生命体征(体温、脉搏、呼吸、血压)。
4.保持气道通畅，及时吸出呼吸道分泌物，给予气道湿化和适当吸氧，持续监测氧饱和度。对人工气道病人，按气管插管和气管切开护理常规护理。
5.留置导尿，维持各引流管通畅，准确记录24h出人量。
6.根据医嘱确定饮食种类、方式。
7.熟悉病情做好基础、生活及心理护理。
8.建立、保留静脉通道，备齐急救物品、药品。
9.及时留送检验标本。
10.严密观察病情，认真做好记录。病情如有变化，应立即报告医生给予处理。
11.根据病情确定各种监测仪报警上下限。
12.对使用呼吸机病人，严密观察记录各种参数，发现报警，及时处理。
13.按医嘱设定电脑输液泵和微量注射泵参数，根据病情需要作及时调整。
i4.对于动脉插管、深静脉置管，使用Swan-G~导管和心内膜临时起搏电极导管的病人，应定时用12.5一25IU / ml肝素溶液冲管，加强局部护理和观察，及时记录有关参数。
一、概念：一般是指由热力(包括热液、蒸汽、高温气体、火焰、灼热金属液体或固体等)所引起的组织损害,主要是指皮肤和/或黏膜的损害,严重者也可伤及其下组织。
二、护理要点：包扎疗法护理要点包括：①控制室温于28℃～32℃，湿度于70%左右。②随时用无菌吸水敷料或棉签吸净创面渗液，尤其是头面部创面。③适当约束肢体，防止无意抓伤。④焦痂可用2%碘 酊涂擦2～4日，每日4～6次。⑤用翻身床或定时翻身，避免创面受压而加深。⑥环形焦痂者，应注意呼吸和肢体远端血运。⑦创面不应该覆盖任何敷料或被单。
暴露疗法护理要点：①采用吸水强烈的敷料，包扎压力均匀，达到要求的厚度和范围。②抬高肢体，保持关节各部位尤其是手部的功能位和髋关节外展位。③观察肢体末梢的血循环情况，如体温和动脉搏动。④保持敷料干燥，若被渗透浸湿、污染或有异味，应即使更换。⑤注意创面是否有感染，如发现敷料被渗湿，伤处疼痛加重，伴高热、白细胞计数增高，表明创面有感染。创面脓液呈绿色，有霉腥味，表明是铜绿假单胞菌感染，可改为暴露疗法。⑥注意翻身，防止压疮。
三、护理措施：
1、清洁整治 接到烧伤患者后，应立即给予理发、修典指甲，清洗健康皮肤，清洗口鼻腔，及时更换被褥。
2、体温、脉搏、呼吸的测定 一般三者同时测定，每2—4小时测定1次，必要时每15—30分钟测一次。
3、观察一般情况及了解病情 了解并记录神志、精神、舌象、末梢循环、胃肠功能和创面的变化情况。
4、正确统计出入量，每2小时记录1次，24小时总结1次。
5、检测胃pH值和尿PH值，每2小时记录1次。
6、准确采集各种标本：应做到血液标本不溶血，新鲜标本及送检，24小时尿液不腐败。
7、保持各类导管的通畅和无菌(或清洁)。
8、熟悉各种烧伤敷料的性能和使用方法。
9、了解烧伤病房的常规仪器、器械，如翻身床的使用及保养方法。
10、在进行心理护理的同时，按医嘱给予镇痛剂。
11、大面积烧伤，病情严重的患者，应禁食，以免引起饮食性胃扩张或臂肠功能紊乱，记录尿量测定尿比重，有休克出现者应留置导尿管
四、健康宣教：
(1)讲解保持病室空气清新，正常温湿度取消陪护人员的重要性。
1、 病室每日通风四次，每次30分钟，每日紫外线照射4次，每次1小时。
2、 病室内正常温度28—32度，相对湿度50—60度。
3、
烧伤病人全身暴露，皮肤障碍破坏机体抵抗力下降，为防止交叉感染，实行保护性隔离，无陪护人员。
(2)讲解口渴不能饮白开水及禁食的重要性。
①口渴是休克期症状之一，只有通过各类液体交叉输入才能从根本上纠正，大量口服白开水只能造成白细胞外液稀释性低渗，水中毒，引起脑水肿或胃肠道功能紊乱。
②休克期要禁食，必要时胃肠减压。是为防止呕吐，急性胃水肿，胃十二指肠溃疡等并发症。
③口渴严重时可饮少量烧伤饮料。口唇覆盖湿纱。
(3)说明营养支持疗法的重要性：烧伤时机体处于代谢增加，组织不断消耗超高代谢状态。营养不良使病人创面修复延迟，对感染免疫力降低，感染不易控制，易产生各种病发症。因此应进高蛋白，低脂肪，高碳水化合物富含维生素食物。每日4—5次餐。如肉、鱼类，及巧克力、奶类、豆类。
咯血患者的护理
按系统专科疾病一般护理常规。 【护理评估】
1.评估患者有无易引起咯血的基础疾病，如支气管、肺部疾病、心血管疾病、血液病史等，询问以往有无咯血史、有无不良嗜好，注意咯血的诱因。 2.仔细观察咯血量、颜色、持续时间及频率。
3.评估咯血有无伴随症状，如心慌、头晕、气短、发热、胸痛、呛咳、皮肤黏膜出血、黄疸、贫血等。
4.评估生命体征、意识状态、肺部体征及全身营养状况。
5.观察再咯血征象及窒息的先兆，如胸闷、气促、呼吸不畅、情绪紧张、面色灰暗、喉部有痰鸣音等提示有再咯血的可能;如喷射性大咯血突然停止，提示可能为窒息所致。
【护理措施】
1.患者咯血未明确诊断之前，暂行呼吸道隔离。
2.患者咯血量少时，适当休息;大量咯血时，绝对卧床休息，宜去枕平卧，头偏向一侧或取患侧卧位;躁动不安者，加床栏。
3.大咯血时禁食。咯血停止后，可给予温热的流质或半流质，避免进食刺激性强和粗糙的食物。
4.及时发现再咯血和窒息的先兆，及时通知医师，作好抢救准备。 5.大咯血的护理 ①护士守护床旁，细心安抚患者，消除焦虑、恐惧心理。②发现患者突然大咯血，如现场无任何抢救设备，应立即将患者上半身移向床边，取俯卧朝下倾斜体位，轻拍背部，或抬起患者下半身呈倒立位，使躯体与床面呈45°，托起头部向背侧稍屈曲，撬开牙关，清除口腔内血块，轻拍背部，以清除咽部积血。③床旁备有抢救设备时，将患者平卧，撬开牙关，迅速行口腔、咽部负压吸引，吸出血液和血凝块。④若吸引无效，立即准备和配合行气管插管或气管切开。 6.咯血停止且病情稳定后，向患者讲解如何避免咯血的诱因，预防再咯血。
弥散性血管内凝血护理常规
按系统专科疾病一般护理常规。 【护理评估】
1.评估是否存在易引起弥散性血管内凝血(DIC)的基础疾病。
2.评估出血倾向，如患者出现自发性、多发性出血，部位遍及全身，皮肤、黏膜、伤口及穿刺部位;或出现内脏出血、颅内出血等。
3.评估休克或微循环衰竭的表现，如血压下降、四肢厥冷、少尿、呼吸困难、发绀及神志改变等。
4.评估微血管栓塞表现，如浅层栓塞，表现为皮肤发绀，进而坏死、脱落;深部器官栓塞，可出现急性肾衰竭、呼吸衰竭、意识障碍、颅内高压综合征等。
5.评估微血管病性溶血表现，如呈进行性贫血。
【护理措施】
1.患者绝对卧床休息，使用床栏，防止坠床。
2.给予高蛋白、丰富维生素、易消化的流质、半流质饮食。消化道出血时，应禁食;昏迷患者给予鼻饲。 3.做好口腔、皮肤护理。
4.有广泛性出血倾向时，延长穿刺部位压迫的时问;鼻出血时，可用0.1%盐酸肾上腺素棉球或碘仿纱布填塞鼻腔;高热时，禁用酒精物理降温。 5.应用抗凝剂期间，密切观察出血症状，及时采集血标本。同时备好鱼精蛋白，以便对抗肝素使用过量。
6.备齐抢救药物和器械，随时准备抢救患者。
急性左心衰护理常规
按内科及心血管疾病一般护理常规。
【护理评估】
1.评估患者的神志、血压，了解脑灌注、脑组织氧合情况。 2.观察患者的呼吸改变，有无端坐呼吸和咳粉红色泡沫痰，预防肺水肿发生。
3.评估患者有无发绀，是否缺氧，评价微循环灌注及水电解质平衡情况。 【护理措施】
1.协助患者取半坐卧位或端坐位，限制体力活动，绝对卧床休息。 2.高流量面罩吸氧，流量为5～6L/min、浓度为40%～60%，用 50%酒精作湿化吸氧。必要时，间歇或连续面罩下加压给氧或正压呼吸。 3.立即建立静脉输液通路，遵医嘱予以药物对症治疗。
4.持续进行心电监护，了解患者心率和心律变化，及时发现潜在的致命性心律失常。
5.加强口腔和皮肤护理，维持皮肤黏膜的完整性。
6.准确记录24小时出入水量，根据水电解质平衡情况遵医嘱调整输液种类及总量。
7.做好患者安全护理，防止坠床。
8.供给低脂、低盐、低热量、富含维生素及易消化的饮食。
【健康指导】
1.保持乐观、开朗，避免心理压力。 2.鼓励患者锻炼身体，增强抵抗力。 3.注意防寒保暖，防止过度疲劳。 4.早期预防和控制基础疾病。
过敏性休克护理常规
按内科疾病及急诊抢救患者护理常规。
【护理评估】
1.仔细评估患者的生命体征、神志、尿量。
2.评估患者精神状况，皮肤的色泽、温度和湿度，了解微循环灌注的情况。 3.观察有无支气管痉挛、脑水肿、肺水肿等。
【护理措施】 1.一旦确认患者发生过敏性休克，立即停用或消除引起过敏反应的物质。 2.就地抢救，将患者平卧。
3.立即皮下或肌内注射0.1%肾上腺素0.5～lmg，小儿酌减。症状不缓解，遵医嘱隔20～30分钟再皮下或静脉注射0.5mg。
4.建立静脉输液通道。保暖，防止寒冷加重循环衰竭。
5.吸氧，改善缺氧状况。呼吸抑制时，遵医嘱注射尼可刹米、洛贝林;如呼吸停止，行人工呼吸;喉头水肿或明显呼吸困难者可行气管切开。 6.遵医嘱予以地塞米松5～lOmg静脉注射或氢化可的松100～200mg加入500ml葡萄糖溶液中静脉滴注;抗组胺类药物如异丙嗪、苯海拉明;血管活性药物，如多巴胺、间羟胺等。
7.心脏骤停者，应立即给予心肺复苏术。 8.评估患者生命体征、尿量，并记录。
【健康指导】 1.避免接触过敏源。
2.给予心理疏导，减轻紧张压力。
急性中毒抢救护理常规
按内科疾病和急诊抢救患者护理常规。
【护理评估】
1.及时了解中毒物的种类、名称，剂量、途径和接触时间。
2.评估患者生命体征的变化，注意皮肤黏膜颜色、温度、湿度及有无腐蚀征象。
3.观察呼吸的频率、深浅，评估呼出的气体是否有特殊异味。 4.观察患者意识神态及神经反射，评估有无神经系统改变。 5.观察患者洗胃、用药后的生命体征变化，监测尿量，了解肾功能。
【护理措施】
1.立即终止接触毒物。
2.迅速清除体内尚未被吸收的毒物。 (1)毒物由呼吸道吸入者，立即脱离中毒现场，移至通风良好的环境中，给予氧气吸入、休息、保暖。
(2)毒物经皮肤和黏膜吸收者，立即去除污染衣服，用清水彻底清洗体表皮肤、头发及指缝。
(3)毒物由消化道吸收者。立即进行催吐、洗胃、导泻。但对服强酸、强碱等腐蚀性毒物者禁止洗胃，可用蛋清、牛奶等沉淀物保护胃黏膜。
3.保持呼吸道通畅，维持有效的呼吸功能。一氧化碳中毒时，给予高流量氧气吸入或高压氧治疗，加速一氧化碳的排除。
4.建立静脉通道，予以对症补液以促进已吸收毒物的排除。 5.鼓励患者大量饮水,同时遵医嘱应用利尿剂，加速毒物排除。 6.做好心电监护及抢救配合，如神志不清或惊厥者，设专人护理。 7.观察生命体征及神志、意识、瞳孔、循环等变化，准确观察出入水量，并作好记录。如出现昏迷，肺、脑水肿及呼吸、循环、肾衰竭时，积极配合医师抢救。
8.及时留取大小便、呕吐物、分泌物送检，正确采集血标本进行毒物分析检测。
9.重度中毒需作透析治疗时.应做好透析前准备工作。
【健康指导】
1.做好患者思想工作，解除顾虑。 2.告知患者恢复期注意事项。
3.向患者宣教预防中毒及自救防护知识。
急性心肌梗死护理常规
按内科及循环系统疾病一般护理常规。
【护理评估】
1.评估诱发患者心绞痛的因素，了解疼痛的部位、性质、程度及持续时间，疼痛发作时有无大汗或恶心、呕吐等伴随症状，观察抗心绞痛药物的疗效及不良反应。 2.监测心电图变化，注意有无形态、节律等变化，了解心肌缺血程度、有无心律失常。
3.严密监测患者的血压、脉搏、呼吸、体温、面色、心律、心率、尿量等变化，注意潜在并发症的发生，如心力衰竭、心源性休克、心律失常、心搏骤停等。
4.评估患者对疾病的认知程度和心理状态，有无紧张、焦虑情绪。
【护理措施】
1.嘱患者绝对卧床休息3～7天，严格限制探视，落实患者的生活护理。 2.患者胸痛发作时禁食，2天内进食流质饮食，之后改为软食。少量多餐，宜给予低热量、低脂肪、低盐、产气少、适量纤维素的清淡饮食。
3.持续心电监测3～7天或至生命体征平稳。严密监测生命体征每l小时l次并记录注意潜在并发症的发生。
4.遵医嘱予氧气吸入。最初2～3天内，间断或持续氧气吸入，鼻导管吸氧流量为4～6L/min，面罩吸氧流量为6～8L/min。
5.控制疼痛，遵医嘱给予镇痛药，必要时肌内注射哌替啶50～lOOml。 6.预防便秘，保持大便通畅。避免用力大便，必要时使用缓泻剂或开塞露塞肛。
7.溶栓治疗时应监测出凝血时间，观察药物的不良反应。 8.行心血管介入治疗者按介入治疗术护理常规护理。 9.给予心理支持，缓解紧张和焦虑情绪。
【健康指导】
1.指导患者调整和纠正不良生活方式。如避免高脂肪、高胆固醇、高盐饮食;避免重体力劳动和剧烈活动;避免便秘;控制情绪过度激动和精神高度紧张;戒烟酒，不饮浓茶和咖啡;避免寒冷刺激;避免长时间洗澡或淋浴等。 2.坚持服药，定期复查。
3.指导患者自我识别心肌梗死的先兆症状，如心绞痛发作频繁或程度加重、含服硝酸甘油无效时应立即护送就医。
4.嘱咐无并发症的患者，心肌梗死6～8周后无胸痛等不适，可恢复性生活，并注意适度。
上消化道出血护理常规
按内科及消化系统疾病一般护理常规。
【护理评估】
1.询问患者有无引起上消化道出血的疾病，如食管疾病、胃十二指肠疾病、门静脉高压症、肝胆疾病及血管性疾病等。
2.评估患者呕血与黑粪的量、颜色和性状，判断出血的量、部位及时间。 3.评估患者体温、脉搏和血压，观察患者面色，评估有无失血性周围循环衰竭。
4.了解患者的饮食习惯、工作性质，评估患者对疾病的心理反应。
【护理措施】
1.患者绝对卧床休息，宜取侧卧位或仰卧位头偏向一侧，保持呼吸道通畅，避免呕血误入呼吸道引起窒息，必要时吸氧。 2.活动性出血期间禁食。
3.给予心电监护，严密监测患者心率、血压、呼吸、尿量、面色及神志变化。评估呕血或黑粪的量及性状，准确判断活动性出血情况。
4.积极做好有关抢救准备，如建立有效的静脉输液通道，立即配血、药物止血、气囊压迫止血、内镜治疗、介入治疗、手术治疗等。
5.遵医嘱给予补充血容量、止血、抑制胃酸分泌等药物，观察药物疗效和不良反应。
6.给予口腔护理，保持口腔清洁。协助患者便后用温水轻擦肛门周围，做好皮肤护理。
7.安抚患者及家属，给予心理支持，减轻恐惧，稳定情绪。
【健康指导】
1.向患者讲解引发本病的相关因素，预防复发。 2.指导患者合理饮食、活动和休息，避免诱因。
3.指导患者和家属观察呕血和黑粪的量、性状、次数，掌握有无继续出血的征象。一旦出现反复呕血并呈鲜红，或出现黑便次数增多、粪质稀薄或呈暗红，应考虑再出血，立即就医。
肝性脑病护理常规
按内科及消化系统疾病一般护理常规。
【护理评估】
1.了解患者有无引起肝性脑病的病因，如肝硬化、肝癌、消化道出血、门静脉手术、继发感染、大量放腹水、高蛋白饮食、催眠镇静药物、麻醉药、便秘、电解质紊乱和酸碱平衡失调、低血钾、低血钠以及碱中毒、便秘、饮酒等。 2.评估患者有无性格的改变、行为异常、睡眠障碍及记忆力、计算力、定向力明显减退，有无语言错乱、言语迟缓、表情淡漠或欣快激动、扑翼样震颤以及有无神经症状，如意识模糊、嗜睡、昏睡、昏迷等肝性脑病的表现。
【护理措施】
1.患者应绝对卧床休息。对于有性格行为异常患者，使用床栏，有必要时使用约束带，预防坠床和伤人。
2.患者出现轻度性格或行为异常开始数日内禁食蛋白质。给予含丰富维生素、低脂肪且易消化的饮食，以碳水化合物为主。昏迷者可经鼻饲进食，但当胃不能排空时应停止鼻饲。
3.保持大便通畅，减少肠内毒物的生成和吸收。可用生理盐水或弱酸性溶液(如稀醋酸液)灌肠或口服33%硫酸镁30～60ml导泻，清除肠内积食、积血或其他含氮物质;对急性门体分流性肝性脑病昏迷患者用66.7%乳果糖500ml灌肠，减少氨的产生，降低血氨。
4.密切观察体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔等变化，注意有无低血钾、低血钠、碱中毒、抽搐等，发现变化及时通知医师及处理。
5.记录24小时出入量，防止水、电解质和酸碱平衡失调。控制每日入液量不超过2500ml。肝硬化腹水者入液量一般为尿量加l000ml，以免加重昏迷。 6.遵医嘱给予促进有毒物质代谢清除的药物，及时评估药物的疗效和副作用。口服新霉素患者，应注意听力和肾损害，故使用不宜超过l个月。患者狂躁不安或抽搐时，禁用吗啡及其衍生物、水合氯醛、哌替啶及巴比妥类药物，以免加重病情。
7.安抚患者，提供满足患者所需要的基础护理和生活护理。 8.昏迷或瘫痪患者，按昏迷、瘫痪护理常规护理。
【健康指导】
1.向患者及其家属讲解诱发肝性脑病的相关因素，减少或防止肝性脑病的发生。应避免的常见诱因包括消化道出血、高蛋白饮食、继发感染、便秘、饮酒、大量放腹水、使用利尿剂、中枢神经系统抑制药物等。
2.帮助患者保持良好的心态，制定合理的饮食计划，保持大便通畅，避免进食粗糙、坚硬食物，戒酒。
3.指导患者及其家属发现任何性格行为异常、睡眠障碍、发热等，及时就诊。
脑出血护理常规
按神经系统疾病一般护理常规。
【护理评估】
1.评估既往病史，是否有高血压、动脉粥样硬化、脑动静脉病变等疾病。了解起病前有无情绪激动、过度兴奋、劳累、用力排便等。
2.评估有无头痛、呕吐、应激性溃疡、肢体瘫痪、失语及吞咽困难等症状和体征。评估呕吐的性状，有无喷射性呕吐，了解头痛的程度。 3.了解实验室等检查结果，如血糖、血脂、CT、MRl等。 4.评估患者对疾病的认识和心理状态。
【护理措施】
1.急性期绝对卧床休息2～3周，避免一切可能使患者血压和颅内压增高的因素，包括移动头部、用力大便、情绪激动等。有精神症状如躁动时，加床栏。
2.给予低盐、低脂、低胆固醇、丰富维生素及易消化饮食。发生应激性溃疡者应禁食。有意识障碍及吞咽障碍者予以鼻饲流质。 3.根据医嘱治疗和观察药物疗效。静脉滴注20%甘露醇时，应防止药物外渗，保证脱水效果，做到每次在30分钟内快速滴完，并观察尿量，如4小时内尿量<200ml应慎用或停用。
4.严密观察病情变化，预防再出血、消化道出血、脑疝等并发症。及时测量体温、血压、脉搏、呼吸、神志、瞳孔变化，监测尿量和水、电解质变化。如出现头痛、呕吐、视神经盘水肿、血压升高、神志障碍加深、脉搏变慢、呼吸不规则等，应警惕脑疝形成。若患者出现呃逆、腹部饱胀、胃液呈咖啡色或解黑色大便，提示消化道出血，应立即通知医师及时给予止血药物。
5.保持呼吸道通畅，神志不清者头偏向一侧，勤吸痰，防异物及痰液堵塞。定时翻身拍背，预防吸人性肺炎和肺不张。 6.对于拟手术治疗者，协助做好手术准备。
7.保持瘫痪肢体功能位置和预防压疮护理，尽早进行肢体功能和语言康复训练。
8.给予心理安抚和支持，鼓励积极治疗。
【健康指导】
1.坚持低盐、低脂饮食，多食新鲜蔬菜水果，保持大便通畅，戒烟酒，忌暴饮暴食，避免过度劳累、情绪激动、突然用力过度等不良刺激，预防再出血。 2.遵医嘱服药，控制血压、血脂等。高血压者不应自行增减或停用降压药。 3.指导肢体功能瘫痪者尽早进行肢体功能康复训练。
危重患者护理常规
一、 危重病人基础护理常规
二、 昏迷患者护理常规
三、 休克患者护理常规
四、 气管切开患者护理常规
五、 气管插管患者护理常规
六、 使用呼吸机患者护理常规
七、 深静脉置管患者护理常规
八、 腹部外伤性多脏器损伤护理常规
九、 上消化道大出血护理常规
十、 呼吸衰竭护理常规 十
一、 心力衰竭护理常规 十
二、 急性肾衰竭护理常规
一、危重病人基础护理常规
⒈ 热情接待病人，将病人安置于抢救室或重症病房，保持室内空气新鲜、温、湿度适宜;做好病人及家属的入院(科)宣教。 ⒉ 及时评估：
包括基本情况、主要症状、皮肤情况，阳性辅助检查，各种管道，药物治疗情况等。
⒊ 急救护理措施：快速建立静脉通道，(视病情及药物性质调整滴速)，吸氧(视病情调整用氧流量)，心电监护，留置导尿，保暖，
1 做好各种标本采集，协助相应检查，必要时行积极术前准备等。 ⒋ 卧位与安全
⑴根据病情采取合适体位。
⑵保持呼吸道通畅，对昏迷病人应及时吸出口鼻及气管内分泌物，予以氧气吸入。
⑶牙关紧闭、抽搐的病人可用牙垫、开口器，防止舌咬伤、舌后缀。 ⑷高热、昏迷、谵妄、烦躁不安、年老体弱及婴幼儿应加用护栏，必要时给予约束带，防止坠床，确保病人安全。
⑸备齐一切抢救用物、药品和器械，室内各种抢救设置备用状态。 ⒌严密观察病情，专人护理，对病人生命体征、神志、瞳孔、出血情况、SpO
2、CVP、末梢循环及大小便等情况进行动态观察，配合医生积极进行抢救，做好护理记录。
⒍遵医嘱给药，实行口头医嘱时，需复述无误方可使用。
⒎保持各种管道通畅，妥善固定，安全放置，防止脱落、扭曲、堵塞，严格无菌技术，防止逆行感染。
⒏保持大小便通畅：有尿潴留者采取诱导方法以助排尿，必要时导尿、便秘者视病情予以灌肠。
⒐视病情予以饮食护理：保持水、电解质平衡及满足机体对营养的基本需求，禁食病人可予以外周静脉营养。 ⒑基础护理
⑴做好三短九洁、五到床头(三短：头发、胡须、指甲短;九洁:头发、眼、身、口、鼻、手足、会阴、肛门、皮肤清洁;五到床头：医、
2 护、饭、药、水到病人床头)。
⑵晨、晚间护理每日2 次;尿道口护理每日2 次;气管切开护理每日2 次;注意眼的保护。
⑶保持肢体功能，加强肢体被动活动或协助主动活动。
⑷做好呼吸咳嗽训练，每2h 协助病员翻身、拍背、指导作深呼吸，以助分泌物排出。
⑸加强皮肤护理，预防压疮。
⒒心理护理：及时巡视、关心病人，据情作好与家属沟通，建立良好护患关系，以取得病人信任、家属的配合和理解。
二、昏迷患者护理常规 ㈠观察要点
⒈严密观察生命体征(T、P、R、B)、瞳孔大小、对光反应。 ⒉评估GLS 意识障碍指数及反应程度，了解昏迷程度，发现变化立即报告医生。
⒊观察患者水、电解质的平衡，记录24h 出入量，为指导补液提供依据。
⒋注意检查患者粪便，观察有无潜反应。 ㈡护理要点
⒈呼唤患者：操作时，首先要呼唤其姓名，解释操作的目的及注意事项。
⒉建立并保持呼吸道通畅：取侧卧位头偏向一侧，随时清除气管内分泌物，备好吸痰用物，随时吸痰。
3 ⒊保持静脉输液通畅：严格记录所用药物及量。
⒋保持肢体功能位：定期给予肢体被动活动与按摩，预防手足挛缩、变形及神经麻痹。
⒌促进脑功能恢复：抬高床头30-45 度或给予半卧位姿势，遵医嘱给予药物治疗和氧气吸入。
⒍维持正常排泄功能：定时检查患者膀胱有无尿潴留，按时给予床上便器，协助按摩下腹部促进排尿，导尿者或更换尿袋时应注意无菌技术。
⒎维持清洁与舒适：取出义齿、发卡，修剪指(趾)甲;每日进行口腔护理两次，保持口腔清洁湿润，可涂石蜡油，唇膏，防止唇裂，定时进行床上檫浴和会阴冲洗，更换清洁衣服。
⒏注意安全：躁动者应加床档，若出现极度躁动不安者，适当给予约束，意识障碍伴高热抽搐、脑膜刺激征时，应给予有效降温并放置牙垫，防止咬伤舌颊部，固定各种管路避免滑脱。
⒐预防肺部感染：定时翻身拍背，刺激患者咳嗽，及时吸痰，注意保暖，避免受凉,使用热水袋时水温不易超过50 度，不能直接接触皮肤，防止烫伤。
⒑预防压疮：使用气垫床，骨突出部分加用海绵垫，保持床单位整洁、平整。每1-2h 翻身一次。
⒒眼部护理：摘除隐形眼镜交家属保管。患者眼睑不能闭合时，定时用生理盐水檫洗眼部，用眼药膏或凡士林油纱保护角膜，预防角膜干燥及炎症。
4 ㈢健康教育
⒈取得家属配合，指导家属对患者进行相应的意识恢复训练，帮助患者肢体被动活动与按摩。
⒉心理护理：关心鼓励患者，使患者认识到自己在家庭和社会中存在价值，以增加战胜疾病信心。
三、休克患者护理常规 ㈠观察要点
⒈严密观察生命体征(T、P、R、BP)、心率、氧饱和度的变化，观察有无呼吸浅快、脉搏细速、心率增快、脉压减小〈20mmHg、SBP 降至〈90mmHg 以下或较前下降20-30mmHg、氧饱和度下降等表现。 ⒉严密观察患者意识状态，(意识状态反映大脑组织血液灌注情况)，瞳孔大小和对光反射，是否有兴奋、烦躁不安或神志淡漠、反应迟钝、昏迷等表现。
⒊密切观察患者皮肤颜色、色泽，有无出汗、苍白、皮肤湿冷、花斑、紫绀等表现。
⒋观察中心静脉压(CVP)的变化。
⒌严密观察每小时尿量，是否∠30 ml/h;同时注意尿比重的变化 ⒍注意观察电解质、血常规、血气、凝血功能及肝肾功能等检查结果的变化，以了解患者其他重要脏器的功能。
⒎密切观察用药治疗后的效果及是否存在药物的不良反应。 ㈡护理要点
⒈取平卧位或休克卧位，保持病房安静。
5 ⒉迅速建立静脉通道，保证及时用药。根据血压情况随时调整输液速度，给予扩容及血管活性药物后血压不升时作好配血、输血准备。 ⒊做好一切抢救准备，严密观察病情变化，行心电、呼吸、血压、血氧等监护。
⒋需要时配合医生尽可能行深静脉穿刺术，以便抢救用药，随时监测CVP。若无条件做深静脉穿刺，应注意大剂量的血管活性药物对患者血管的影响，避免皮肤坏死。
⒌保持呼吸道通畅：采用面罩或麻醉机给予较高流量的氧气吸入，以改善组织器官的缺氧、缺血及细胞代谢障碍。当呼吸衰竭发生时立即准备行气管插管予呼吸机辅助呼吸。对实施机械辅助治疗的按相关术后护理常规护理。
⒍留置导尿，严密测量每小时尿量，准确记录24h 出入量，注意电解质情况，做好护理记录。
⒎保持床单位清洁、干燥，注意保暖，做好口腔护理，加强皮肤护理防压疮。
⒏做好各种管道的管理与护理，预防各种感染。
⒐病因护理，积极配合医生治疗原发病，按其不同病因进行护理。 ⒑做好患者及家属的心理疏导。
⒒严格交接班制度：交接班时要将患者的基础疾病、诊治经过、药物准备情况、患者目前情况、特殊医嘱和注意事项等详细进行交接班每班要详细记录护理记录。 ㈢指导要点
6 ⒈进行心理指导，使患者及家属克服对疾病的恐惧感。 ⒉指导患者及家属对诱发休克出现的疾病进行预防。 ⒊指导患者按时服药，定期随诊。
四、气管切开患者护理常规 ㈠观察要点
⒈注意倾听患者主诉，严密观察患者生命体征、神志、瞳孔、SpO2 变化，特别是气管切开，术后三天的患者应重点加强巡视，床旁应备气管切开包。
⒉观察气管分泌物的量及性状。 ⒊观察缺氧症状有无改善
⒋严密监测有无并发症的发生，如出血、气胸、纵隔气肿、皮下气肿等。 ㈡护理要点
⒈环境要求：病室空气新鲜，定时通风，保持室温22-24 度左右，相对湿度60%。
⒉仪表要求，工作人员在护理患者时要严格无菌操作，洗手、带口罩、戴手套。
⒊正确吸痰：防止感染
⑴首先要掌握好恰当的吸痰时机：一般是在床旁听到患者咽喉部有痰鸣音，患者出现咳嗽或呼吸机气道压力升高有报警，发现氧饱和度突然下降等情况时给予吸痰。
⑵先将吸痰管插入气道超过内套管1-2cm，再开启吸痰负压，左右旋
7 转边退边吸，切忌在同一部位长时间反复提插式吸痰，吸痰负压不能过大，以防损伤患者气道粘膜，吸引时间一次不超过15 秒。 ⑶吸痰前后应充分给氧：吸痰管吸一次换一根，顺序为气道、口腔、鼻腔。
⑷遵医嘱配置气道湿化液：每24 小时更换一次，气管内滴入水份约200ml/日左右，平均每小时约10ml，可在每次吸痰前后给予。 ⒋手术创面的护理：在贴皮肤面以油纱布覆盖，常规每日在严格无菌操作下更换敷料两次并注意观察切口愈合情况，有无感染等征象及分泌物颜色，切口感染后分泌物多呈草绿色或铜绿色，一旦出现应及时进行分泌物培养，以便指导临床用药。
⒌使用带气囊的气管导管时，要随时注意气囊压力，防止漏气。 ⒍每日检查套管固定是否牢靠，套管采用双带打手术结法固定，松紧以能容一指为度。随时调节呼吸机支架，妥善固定呼吸机管道，使气管套管承受最小牵拉，防止牵拉过度致导管脱出。
⒎保持内套管通畅：(金属导管);是术后护理的关键。取出内套管的方法是，左手按住外套管，右手转开管上开关后取出，以防将气管套管全部拔出。
⒏维持下呼吸道通畅：保持室内温度和湿度，有条件者可用蒸汽吸入疗法。
⒐保持口腔清洁、无异味，口腔护理每日两次。
⒑拔管：对于原发病以痊愈或减轻，喉梗已解除，作拔管准备工作——试行堵管，可先堵1/3-1/2，观察有无呼吸困难现象，观察24 小时
8 呼吸通畅，可行完全性堵管，观察24-48 小时后拔管。对于因非喉部疾病行气管切开者，如无气管插管等喉部可能损伤的病史者，可于呼吸功能衰竭纠正后直接全堵管进行观察，并于24 小时后拔管。拔管1-2天内应严密观察。 ㈢指导要点
⒈吸痰前应与患者进行有效的沟通，减少患者的焦虑和紧张。 ⒉佩带气管套管出院者，应告之患者及家属
⑴不可取出外套管，注意固定带是否固定牢固，以防套管滑出发生意外。
⑵沐浴时防止水渗入气管套管内，教会患者及其家属清洁消毒内套管的方法，告诉患者气管切开术迟发性并发症的症状和体征。
五、气管插管患者护理常规 ㈠观察要点
⒈严密观察患者生命体征、神志、瞳孔、SpO2 变化。 ⒉注意观察导管插入的深度。 ⒊观察气管分泌物的性质、颜色。
⒋拔管后的观察严密观察病情变化测心率、血压、血氧饱和度，观察呼吸道是否通畅，呼吸交换量是否足够，皮肤黏膜色泽是否红润，同时遵医嘱行血气分析;⑵观察有无喉头水肿、黏膜损伤等情况现异常及时通知医生处理。 ㈡护理要点
⒈环境要求：病室空气新鲜，定时通风，保持室温22-24 度左右，相
9 对湿度60%。
⒉仪表要求：工作人员在护理患者时要严格无菌操作，洗手、带口罩、戴手套。
⒊无论是经鼻腔或口腔插管均应注意固定牢固，做好标记，防止口腔插管时牙垫脱落，注意导管插入的深度及插管与头颈部的角度。 ⒋气囊管理：定时监测气囊压力，在给气囊放气前或拔除导管前必须清除气囊上滞留物。
⒌保持气管插管通畅：及时有效的进行气管内吸痰，吸痰管吸一次换一根，顺序为气道、口腔、鼻腔、吸痰前后应充分给氧，一次吸痰时间不超过15 秒，吸痰过程中出现气管痉挛、紫绀、躁动不安等情况应停止吸痰，立即通知医生处理。
⒍根据患者的病情：遵医嘱给予适量的止疼药或镇静药。
⒎气道湿化：人工气道建立后，上气道的湿化、温化功能缺失，易导致痰液潴留、结痂等并发症应加强气道湿化，遵医嘱配置气道湿化液，每24 小时更换一次，气管内滴入水份约200ml/日左右.平均每小时约10ml，可在每次吸痰前后给予。
⒏保持气管插管局部清洁：固定气管插管的胶布如被污染应立即更换天做口腔护理两次。 ⒐经鼻或经口插管拔管方法：
⑴原发病治愈应适时拔管，并向患者做好解释，取得患者合作 ⑵如无禁忌症，以床头抬高30 度以上为宜，以减少返流和误吸 ⑶吸引气管插管以上及经口腔排出堆积在套囊以上的分泌物，因其在
10 套囊放气后可被吸入到下呼吸道。
⑷吸入高浓度氧数分钟，每分4~6L，将套管内气体放出
⑸将吸痰管放入气管插管略超过其长度，边吸痰边拔管，以防积存在气管内套管周围的分泌物被误吸
⑹拔管时在呼气相将导管拔除，以便拔管后第一次呼吸是呼出气体免咽部分泌物吸入
⑺一旦导管拔除后，将患者头转向一侧，防止口腔内分泌物误吸入气道
⑻拔管应尽量在白天进行，以便观察病情与及时处理拔管后发生的合并症。
⒑拔管后的护理
⑴以口鼻、面罩吸氧，以保证安全
⑵4 小时内禁食，因为此时声门关闭功能及气道反射功能不健全 ⑶禁止使用镇静剂，因在拔管后如有烦躁可能是缺氧的表现 ⑷予定时翻身、排背、鼓励患者咳嗽、咯痰。 ㈢指导要点
⒈做好患者及家属的心理护理，消除焦虑恐惧感。
⒉吸痰前应与患者做好有效的沟通交流，减少患者的焦虑和紧张。 ⒊为减少气囊对气管壁的压力，在充气时可采用两种方法，最小漏气技术，(MLT)或最小闭合容积技术(MOV)。 ⒋拔除导管前必须使用气囊上滞留物清除技术。 ⒌拔管后鼓励患者主动咳嗽、咯痰。
11 * 最小漏气技术 囊充气后吸气时容许不超过50 毫升的气体从套囊与气管壁间的空隙漏出。先把套囊注气至吸气时无气体漏出，然后以0.1 毫升/次进行套囊放气，直到吸气时有少量气体漏出为止。 * 最小闭合容积技术;套囊充气后刚好吸气时无气体漏出。先把套囊注气至吸气时无气体漏出，然后以0.1 毫升/次进行套囊放气，听到漏气声后向套囊内注气0.1 毫升/次，无漏气即可。
六、使用呼吸机患者护理常规 ㈠观察要点
⒈观察神志、瞳孔、心率、血压、SpO2 变化
⒉评估患者的面色，肢体活动，自主呼吸的力量;注意呼吸频率、节律、深浅度及自主呼吸与呼吸机辅助呼吸的配合情况。
⒊观察呼吸机工作是否正常，了解呼吸机报警原因，及时通知医生处理。
⒋每日行动脉血气分析，了解pH、PaO
2、PaCO2 的变化，根据变化调整呼吸机参数。发现酸、碱中毒时，及时对症处理。 ⒌观察痰量及性状，了解有无肺部感染或肺水肿等。 ㈡护理要点
⒈保持管道连接紧密，各种导线、传感线无松脱，确认呼吸机工作状态。预设潮气量(VT)6-8ml/kg，频率(RR)16-20 次/分，吸/呼比(I：E)1：1.5-2，吸入氧浓度(FiO2)：40%-60%。
⒉向清醒患者及家属解释使用呼吸机的目的，取得合作，消除恐惧心理。
12 ⒊保持气道通畅：及时吸痰，吸痰前后要予以3min 纯氧吸入，以防止吸痰造成的低氧血症，并妥善固定气管内插管或气管套管，严格无菌操作。
⒋呼吸机通气过度可导致血压下降，未经医生同意护士不可任意调节呼吸机参数。
⒌保持湿化罐内无菌蒸馏水或注射用水于正常刻度范围内。保持吸入气体温度在32-34℃。
⒍保持呼吸机管路中的集水杯方向向下，且处于最低点，以免集水阻塞管路或流入患者气道内或返流入湿化罐。勤倒集水杯内集水。 ⒎呼吸机管道一人一换，长期带机患者应每周更换。每周冲洗呼吸机上的过滤网。
⒏呼吸机管道和人工气道加接螺纹管，以免牵拉刺激引起气道损伤和人工气道脱出。
⒐注意患者体位的舒适度，避免人工气道与患者气管成角，避免人工气道扭曲、折迭、滑出或接头松脱。
⒑有心血管功能不良、血容量不足、高龄、原有低血压、易导致低血压，应采取相应措施，维持循环稳定。 ⒒胸部物理治疗每4 小时一次。
⒓遵医嘱使用镇静剂，并在护理记录上准确记录用法用量及患者用药后状况。
⒔呼吸机旁备简易人工呼吸器，如遇呼吸机功能丧失或停电，先将氧气管与简易人工呼吸器相连，按操作程序先用气囊通气，直至问题解
13 决。 ⒕心理护理
⑴呼吸机通气支持的患者：由于本身病情危重，加上环境的陌生及呼吸机带来的异常声响、交流障碍、舒适改变等，易出现焦虑、恐惧及不合作等心理问题，部分患者在呼吸机治疗过程中会出现呼吸机心理依赖问题。
⑵重视患者的心理问题理解与疏导，让患者熟悉病房环境，了解呼吸机治疗的目的及配合方法，建立护患之间有效的沟通交流方式，可备纸笔或写字板等非语言交流形式，鼓励患者主动加强自主呼吸，争取早日脱机。 ㈢指导要点
⒈患者发生缺氧和呼吸困难时，如不能马上找到原因，应立即脱开呼吸机，用简易人工呼吸器辅助通气。
⒉注意保持湿化器中蒸馏水量，并及时清理呼吸机管道中的积水。 ⒊吸痰前应与患者进行有效的沟通，减少患者的焦虑和紧张。
七、深静脉置管患者护理常规 ㈠观察要点
⒈观察置管的长度、时间。
⒉观察局部皮肤有无红、肿、渗液、分泌物等感染征象。 ⒊观察患者生命体征变化，注意有无寒战高热等全身感染征象。 ㈡护理要点
⒈保持穿刺点皮肤的清洁、干燥，每日换药一次，疑有污染随时更换。
14 ⒉妥善固定导管，导管各连接处用无菌纱布包裹，防止脱落。 ⒊深静脉测压通道连接专用延长管和三通，禁止连接头皮针、肝素帽。输液通路连接处尽量少用头皮针和肝素帽，一个肝素帽最多插头皮针2-3 根，肝素帽3-5 天更换一次，每次输液完毕，不需维持通道者用肝素液和生理盐水脉冲式正压封管。
⒋及时更换液体，测压后及时打开输液通道，以避免血液回流引起导管堵塞。
⒌血管活性药物应单通道泵入，连接专用微泵延长管在深静脉管近端防止速度过快或过慢，影响药物疗效，如需快速输液、输血应直接连接三通，TPN、血液制品、普通液体不能在同一静脉通道输入。 ⒍拔除导管后按压穿刺点5 分钟，防止出现局部血肿，用消毒液消毒局部，并用无菌敷料覆盖24 小时以上。 ㈢指导要点
若深静脉导管被血凝块堵塞不通或呈半通状态，立即用空针向外抽吸，切勿将血凝块冲入血管内，否则易导致血栓栓塞，若回抽不通，应拔除导管。
八、腹部外伤性多脏器损伤护理常规 ㈠观察要点
⒈严密监测患者意识情况P、R、BP、CVP、尿量、肢体温度、颜色注意有无休克的表现。
⒉观察气道是否通畅，注意呼吸的形态及频率。
⒊观察腹痛的特征、无腹膜刺激症，判断是实质脏器损伤还是空腔脏
15 器损伤。
⒋观察患者的体位及局部软组织损伤、肢体活动情况。 ㈡护理要点
⒈保持呼吸道通畅：清除呼吸道分泌物及异物，吸氧，必要时行气管插管或气管切开，予以人工呼吸。
⒉迅速补充血容量：快速建立静脉通道2-3 条，以上肢静脉为宜1 路扩容输血输液、1路滴注或推注各种药物，必要时行深静脉置管。 ⒊体位：抬高下肢15°-20°，合并休克者，取休克卧位，抬高头胸部10°-20°抬高下肢20°-30°
⒋遵医嘱立即行备皮、皮试、合血、导尿、胃肠减压等，协助做好术前准备。 ⒌术后护理
⑴体位：根据麻醉方式，采取必要的体位，6 小时后可取半卧位 ⑵遵医嘱准确给药、补液，维持水电解质平衡 ⑶严格记录24h 尿量，观察尿量颜色，并做好护理记录
⑷切口护理：定时观察敷料，是否有出血及不正常分泌物，敷料被浸湿时注意其颜色、性质及量，并及时更换敷料保持干燥，并做好记录 ⑸疼痛护理：如采取合适体位、遵医嘱使用止痛剂、辅助疗法等 ⑹引流管的护理:明确各种引流管的位置及作用,妥善固定和保护引流管,保持引流管通畅,密切观察引流物的颜色、性质、量,并做好记录,定时更换引流袋。
⑺评估肠蠕动恢复情况,据情况鼓励适当活动。
16 ⒍做好基础护理，预防感染
⑴病室定期通风换气，进行空气消毒，留置氧气管、胃管、导尿管按相应常规护理。
⑵口腔护理2 次/d，协助翻身、拍背、指导咳嗽咳痰，及时吸痰，防止肺部感染。
⒎饮食护理：根据患者具体病情指导饮食。 ⒏心理护理：鼓励开导患者树立战胜疾病的信心。 ㈢指导要点
⒈做好患者及家属的心理疏导，减轻焦虑情绪。 ⒉适当休息，注意锻炼，促进康复。 ⒊告知患者饮食注意事项。
⒋告知患者若有不明原因的发热>38℃，或腹痛腹胀、肛门停止排气排便等不适应及时就诊。
九、上消化道大出血护理常规 ㈠观察要点
⒈严密监测患者生命体征、意识、瞳孔、CVP、SpO2 和心电图。 ⒉评估皮肤温度、湿度、色泽及有无淤斑。 ⒊定时监测血气分析、电解质和尿量、尿比重。 ⒋评估呕血与便血的量、次数、性状，估计出血量 ⑴大便潜血试验阳性，提示出血量5ml 以上。 ⑵出现黑便，提示出血量在50ml-70ml 甚至更多。 ⑶胃内出血量达250ml-300ml，可引起呕血。
17 ⑷柏油便提示出血量为500ml-1000ml。 ⒌注意观察腹部体征。
⒍观察有无再出血先兆：如头晕、心悸、出汗、恶心、腹胀、肠鸣音活跃等。
⒎观察有无窒息的先兆症状，及时采取措施。 ㈡护理措施 ⒈出血期的护理
⑴保持呼吸道通畅：立即清除口腔、咽喉部呕吐物、分泌物和血液予以面罩吸氧，必要时床旁紧急行气管插管，呼吸机辅助呼吸。 ⑵体位：采用头抬高15-30°，下肢抬高30-45°卧位。
⑶遵医嘱置入胃管，用温盐水洗胃后，在30-60min 内用1-4℃冰盐水冲洗胃。
⑷床旁合血：建立两根以上静脉通路，必要时协助医生进行深静脉置管和动脉插管，连接测压装置。
⑸若患者出现失血性休克表现，立即予以快速、加压输血、输液持收缩压在100mmHg以上，脉率100 次/min 以下CVP0.81.2kPa,尿量25ml/h。
⑹遵医嘱定时向胃内注入去甲肾上腺素和冰盐水，注入硫糖铝等制酸剂，及时准确静脉应用止血药、制酸剂、抗菌素等。 ⑺做好护理记录，严格记录出入量，严密监测24h 尿量。 ⒉并发症期的护理 ⑴肝昏迷的护理
18 ①肝昏迷先兆：主要是发现并及时报告病情。
②中度和深度昏迷：主要是注意患者烦躁不安，以免造成意外伤害。 ③并发肝昏迷患者：反复性较大，所以必须延长观察时间。 ⑵防止褥疮的护理：长期卧床，必然有发生褥疮的可能，因此强调定时更换体位。 ㈢健康教育
⒈保持良好的心境和乐观主义精神，正确对待疾病。
⒉生活要规律，避免过饥、过饱、避免粗糙、酸辣刺激性食物，如醋、辣椒、蒜、浓茶等，避免食用过冷、过热食物。 ⒊戒烟、禁酒。
⒋遵医嘱服药：避免服用阿司匹林、消炎痛、激素类药物。 ⒌定期复查：如出现呕血、黑便即到医院就诊。
十、呼吸衰竭护理常规 ㈠观察要点
⒈观察患者神志、血压、呼吸、脉搏、体温、皮肤色泽等。 ⒉注意观察有无肺性脑病症状及休克。 ⒊监测动脉血气分析和各项化验指数变化。
⒋观察用药情况：药物作用和副作用，尤其是呼吸兴奋剂。 ㈡护理措施
⒈饮食护理：鼓励患者多进高蛋白、高维生素食物，不能自行进食者予以鼻饲饮食。 ⒉保持呼吸道通畅
19 ⑴鼓励患者咳嗽、咳痰、更换体位和多饮水。
⑵危重患者每2-3h 翻身拍背一次，帮助排痰。如建立人工气道患者加强气道管理，必要时机械吸痰。
⑶神志清醒者可做雾化吸入，每日2—3 次，每次10—20min。 ⒊合理用氧：对Ⅱ型呼吸衰竭病人应给予低浓度25一29。流1~2L/min鼻导管持续吸氧。如何配合使用呼吸机和呼吸中枢兴奋剂，可稍提高给氧浓度。
⒋危重患者或使用机械通气者应做好特护记录，并保持床单位平整、干燥，预防发生褥疮。
⒌使用鼻罩或口鼻面罩加压辅助机械通气者，做好该项护理有关事项。
⒍病情危重患者建立人工气道，气管插管或气管切开，应按人工气道护理要求。
⒎建立人工气道接呼吸机进行机械通气时应按机械通气护理要求。 ⒏用药护理
⑴遵医嘱选择使用有效的抗生素控制呼吸道感染。
⑵遵医嘱使用呼吸兴奋剂，必须保持呼吸道通畅。注意观察用药后反应，以防药物过量，对烦躁不安、夜间失眠病人慎用镇静剂以防引起呼吸抑制。 ㈢健康教育
⒈教会患者做缩唇腹式呼吸以改善通气。 ⒉鼓励患者适当家务活动，尽可能下床活动。
20 ⒊预防上呼吸道感染，保暖、季节交换和流感季节少外出，少去公共场所。
⒋劝告戒烟：如有感冒尽量就医，控制感染加重。 ⒌严格控制陪客和家属探望。 十
一、心力衰竭护理常规
心力衰竭的临床类型按其发展速度可分为急性和慢性两种。按其发生的部分可分为左心衰、右心衰和全心衰。左心衰时由于肺淤血而引起不同程度的呼吸困难，最早为劳力性呼吸困难，逐渐发展为夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸，右心衰由于体循环淤血而表现为腹胀、水肿、肝脏肿大、颈静脉怒张。 ㈠观察要点
⒈严密观察患者的心律、心率、呼吸、BP、神志等的变化，尽早发现各类型的心律失常。
⒉观察患者症状及体征：注意有无呼吸困难、心悸、晕厥等症状及有可能诱发严重后果的因素，如电解质紊乱、洋地黄中毒、心跳骤停等征兆，以便及时抢救。
⒊观察用药后的效果及有无副作用的发生。
⒋观察血气分析、电解质等与疾病相关的各种实验室指标。 ㈡护理措施
⒈休息及体位：卧床休息，限制活动量，有心慌、气短、呼吸困难病人取半卧位或坐位，急性左心衰时取端坐位，双下肢下垂，以利于呼吸和减少静脉回心血量。
21 ⒉氧疗：持续吸氧3~4 升/分，急性左心衰时立即予鼻异管给氧，氧流量为6~8 升/分，病情特别严重可应用面罩呼吸机加压给氧，给氧的同时在氧气湿化瓶内加入50%的酒精，或给予消泡净(二甲基硅油)，吸入有助于消除肺泡内的泡沫。如患者不能耐受，可降低酒精浓度或给予间断吸入。必要时行气管插管或气管切开，兼行间歇正压呼吸(IPPB)或呼吸末正压呼吸(PEEP)。
⒊严格控制输液量和补液速度，一般为每分钟20-30 滴，以防加重心衰及诱发肺水肿发生。
⒋用药护理：遵医嘱给予利尿、强心剂和扩血管药物，并注意药物的不良反应，使用利尿剂者，应注意低钠、低钾症状的出现，如全身无力，反应差，神经反射减弱，腹胀，尿潴留等，应用洋地黄类药物时观察有无毒性反应，如恶心、呕吐、视力模糊，黄绿视及心律失常等使用血管扩张应密切注意血压变化。
⒌遵医嘱准确测量并记录尿量，并注意嘱咐患者不能用力排便，保持大便通畅。
⒍病情稳定后可鼓励患者做下肢自主活动或下床行走，避免深静脉血栓形成。
⒎饮食护理：给予低热量、高维生素饮食，少量多餐，禁烟酒。水肿较重患者限制钠盐和液体入量。
⒏皮肤护理：伴有水肿时应加强皮肤护理，以防感染及发生褥疮，可用温热水清洁和按摩局部皮肤。
⒐心理护理：做好心理护理，协助患者克服各种不利于疾病治疗的生
22 活习惯和嗜好。 ㈢健康教育
⒈予以饮食指导，戒烟、戒酒。
⒉注意保暖：预防感冒，避免诱发因素，指导患者注意劳逸结合。 ⒊告知患者按时服药，定期复诊。
⒋指导患者学会自行记录出入量及水肿的变化情况。 ⒌指导患者对疾病有正确认识，保持心情舒畅。 十
二、急性肾衰竭护理常规 ㈠观察要点
⒈观察患者尿量情况。
⒉观察患者水肿情况、血压变化情况。
⒊观察患者有无呼吸困难，烦躁不安、紫绀、大汗淋漓等左心衰表现。 ⒋观察患者有无高血钾症，如四肢乏力、神志淡漠和感觉异常、皮肤苍白发冷、心跳缓慢或心律不齐、血压低、甚至出现软瘫，呼吸肌麻痹，心跳骤停。 ㈡护理措施 ⒈绝对卧床休息。
⒉监测患者生命体征，准确记录出入量，测每日体重。 ⒊少尿时，体内常发生水过多，应控制水及盐的摄入预防心衰。 ⒋给高热量、高维生素、低盐、低蛋白质、宜消化饮食，避免含钾高的食物，如香蕉、柑、橙、山楂、桃子、鲜桔汁、油菜、海带、韭菜、番茄、蘑菇、菠菜、榨菜、川冬菜、豆类及其制品等。
23 ⒌急性左心衰是急性肾衰的主要并发症，出现症状应立即给予纠正缺氧、镇静、利尿、行血液透析等措施。 ⒍注意皮肤及口腔护理。
⒎有高钾血症时应积极控制感染，纠正酸中毒，输血选用新鲜血液，给予高糖，胰岛素静脉滴入或输入氯化钙合血液透析。 ㈢健康教育
⒈向病人及家属介绍治疗的重要性，特别是限制液体及饮食的目的争取病人及家属对治疗、护理的配合。
⒉指导病人合理饮食，少尿期对水、高钾、高钠及高蛋白食物摄入的限制，多尿期则注意水、含钠、钾的食物及适量蛋白的补充。 ⒊督促病人少尿期应绝对卧床休息，恢复期也要限制活动，避免过度劳累。
⒋告之病人避免加重肾功能恶化的因素，如妊娠、创伤、及使用对肾有害的药物。
⒌告知病人定期门诊复查的重要性，以便能据病情变化及时调整用药、饮食及体液限制。
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