从一起青壮年猝死综合征浅谈阴性解剖的法医学鉴定

一、案情

某日8时许, 李某家人听到李某睡眠时鼾声, 该日下午5时许被发现死于床上。现场勘查:室内无翻动痕迹。死后3日后尸检, 尸表未见异常;解剖检见:脑重1570g, 肉眼观表面未见损伤;镜检见大脑重度淤血, 轻度水肿。心重300g, 肉眼观未见损伤、出血和大血管畸形;左、右心室壁分别厚0.9cm和0.4cm, 各心室腔及心瓣膜未见异常;左主干长0.9cm, 冠状动脉各主要分支内膜轻度增厚, 未见明显的动脉粥样硬化斑块狭窄病变。镜检见心肌间质轻度淤血、灶性出血、纤维结缔组织轻度增多, 以左乳头肌较明显;右心室另见轻度脂肪组织浸润。左、右肺重450g和600g, 肉眼观肺膜下见少量黑色炭末沉积, 未见损伤出血;切面见淤血。镜检见肺重度淤血, 轻度水肿, 灶性出血, 有的部位见轻度肺气肿;部分细小支气管粘膜上皮脱落。肝重1350g, 大小为23cm×13cm×9.5cm。镜检肝组织结构未见异常, 肝窦及小叶间血管明显扩张淤血, 肝细胞轻度自溶。脾重150g, 大小为11.5cm×7cm×2.5cm, 肉眼观表面未见异常, 切面见淤血。镜检见脾重度淤血, 部分中央动脉管壁轻度增厚。双肾重250g, 大小为10cm×5.5cm×4cm和9.5cm×5.5cm×3.5cm, 肉眼观表面未见异常, 切面皮质层厚0.4cm;镜检见肾重度淤血, 近曲小管上皮细胞轻度自溶。肾上腺肉眼观未见异常, 镜检见重度淤血, 轻度自溶, 皮质上皮细胞内类脂质轻度脱失。甲状腺肉眼观表面及切面未见异常;镜检见甲状腺淤血, 间质纤维结缔组织增多。喉头肉眼观未见异常, 镜检见重度淤血, 粘膜下层见少量淋巴细胞浸润。认为李某符合睡眠中发生青壮年猝死综合症而死亡。

二、讨论

青壮年猝死综合征, 又称不明原因夜间睡眠猝死综合征, 主要流行于东南亚地区, 猝死者常为平素体键的青壮年男性, 死前常伴有梦呓、呼吸困难、鼾声等。尸检中很难找到能够解释死因的解剖依据。目前青壮年猝死综合征的死亡机制说法不一, 可能与室颤、心肺衰竭、马鼻疽菌感染、低钾血症有关[1]。本例死者生前睡眠中发出鼾声尸检中未发现异常, 现场勘验排除他杀, 毒化检查阴性, 符合青壮年猝死综合征的鉴定标准。青壮年猝死综合征是解剖阴性即不明原因死亡的一种, 不明原因死亡是指死者生前体键, 经过完整的尸体解剖仍无法确定的死亡。在法医学实践中, 约50%为自然死亡, 5-10%大体解剖后无法解释, 5%在大体解剖和镜下观、毒物分析和实验室检查后仍无法解释。除此之外, 解剖阴性的心脏性猝死包括心脏震荡、心脏传导异常和冠状动脉痉挛等;非心脏性猝死指离子通道性疾病包括Brugada综合征、长QT综合征、WPW综合征、短QT综合征、儿茶酚胺敏感性室性心动过速等。

当遇到不明原因猝死案件时, 应积极向死者家属询问死者生前有无既往史, 及时与临床心脏病理学家、心血管病理专家、心电图专家及遗传学家沟通。该类案件应结合家族史、现场勘查、大体解剖和组织病理学检查、实验室检验做出诊断。检查心脏时应注意保留解剖标志等。毒化检验样本包括全血、血清、玻璃体液、胃内容物、胆汁等。既往史及家族史和现场勘查:晕厥史、胸痛、头晕、以前的心电图 (长QT综合征、短QT综合征、Brugada综合征) 等可能是心源性死亡的重要指标;在非心源性猝死中, 生前患有过敏、癫痫和糖尿病均对死因的诊断有所帮助。现场勘验能够帮助区分心脏性和非心脏性猝死, 包括:心脏病用药和违禁药物使用等。侦查人员应在衣物中寻找是否有药品, 同时, 尸体体位也比较重要, 如体位性窒息死亡解剖中可无阳性发现。为了防止病变有所遗漏, 应仔细地对心脏进行解剖。检查心脏时, 应间隔2-3mm切开冠脉进行观察, 有些冠脉粥样硬化病变部位较为局限, 容易遗漏, 这就要求检查人员应该认真检查切开冠脉的两端。组织学检查中应注意是存在心肌梗死, 冠状动脉狭窄是致死性心律失常的原因。应沿着血液的流动剪开心脏, 检查冠脉起源、开口是否存在异常。为了更为详细地观察心脏病变, 应在左心室、右心室及室间隔等处广泛取材。必要时应检查心脏传导系统, 了解正常的传导系统组织形态学有助于确定死因。实验室检查包括毒化检查, 值得注意的是, 在法医学实践中, 并非每例CO中毒或氰化物均表现樱桃红色。

死后基因检测可增加鉴定的准确性, 分子解剖有望成为解剖阴性的心源性猝死鉴定的重要手段。但是, 国外仅10%解剖阴性的心源性猝死案例进行了基因检测, 较低基因检测率的原因是:花费较大, 没有收集用于基因检测的样本。石蜡组织样本固定的蜡块可以作为DNA检测的次要选择;存于EDTA中的全血, 心脏、肝脏或脾脏来源的血液是DNA检测的最合适的样本。10ml EDTA及5g新鲜组织保存于-80度中用于基因检测, 或者50ul或100ul的全血可用于DNA检测, 但DNA提出来的量较为有限。DNA检测并非是死因鉴定的唯一手段, 死后mRNA分析可有助于离子通道性疾病的诊断。综上所述, 现场勘验、详细的尸体解剖和组织病理学检查、毒物分析及分子学诊断对解剖阴性案件的法医学鉴定尤为重要。

摘要：本文通过对1例青壮年猝死综合征的现场勘查及尸体解剖分析, 从而讨论青壮年猝死等解剖阴性案例的法医学鉴定的注意事项。

关键词：法医病理学,青壮年猝死,尸体解剖

参考文献

[1] 成建定, 陈玉川, 竞花兰.青壮年猝死综合征的若干研究现状[J].国际内科学杂志, 2002, 29 (6) :241-242.