糖糖尿病是常见的代谢性疾病, 其中90%以上为T2DM。中国是糖尿病发病大国, 患病总人数达0.4亿。并且每年以10%以上的速率增长。T2DM患者发生血脂异常的机率明显高于非糖尿病患者, 是T2DM患者发生心血管并发症的重要危险因素。我们国家T2DM血脂异常管理状况不理想, 应引起足够的重视。
80%死于糖尿病的患者有动脉粥样硬化, 其中75%为冠状动脉粥样硬化;25%为脑动脉或周围血管病变。75%以上住院的糖尿病患者并发动脉粥样硬化。超过50%新诊断的T2DM患者有冠心病 (CHD) 。血血脂代谢异常是糖尿病患者发生心肌梗死的首要危险因素。我国T2DM血脂异常现况:78.5%伴有血脂异常;患者知晓率55.5%;总体治疗率44.8%;总体达标率11.6%[1]。
导导致患者血脂异常的主要原因是:由于胰岛素不足、胰岛素抵抗等所致的极低密度脂蛋白 (VLDL) 甘油三酯 (TG) 的产生过多和清除缺陷。混合型血脂紊乱多见:空腹和餐后TG;HDL-C;LDL-C正常或;且小而致密的LDL-C;TC正常或[2]。
降低血糖能中度降低TG, 对HDL的作用有限, 但可改善HDL的结构。良好的血糖控制, 可以使LDL-C降低10%~15%, 同时LDL-C的结构也能得到改善。但是, 减少脂类摄入量和控制体重对LDL-C浓度无直接作用。因此, 在糖尿病治疗的早期就应采用调脂药物控制LDL-C水平至目标值, 以降低心血管系统并发症。
冠冠心病危险性相当疾病:糖尿病、动脉粥样硬化疾病及多危险因素10年危险性>20%。
改变生活方式作为治疗的基础, 并贯穿T2DM治疗的全过程。研究发现90%以上的血脂异常与生活方式有关。生活方式改变包括调节饮食 (控制碳水化合物的摄入;减少饱和脂肪酸、胆固醇的摄入) 、增加运动量、减轻体重、戒烟、限盐酒等[3]。体育活动的益处:减轻体重;增加HDL-C;降低甘油三酯;控制血糖;控制高血压。增加运动量还可以改善肌肉组织对胰岛素的敏感性, 减轻糖尿病患者的氧化应激和慢性炎症反应。最好每天坚持锻炼0.5~1.0 h, 可以减少冠心病发生率约50%。对患有慢性病的患者, 在锻炼前应先查体, 根据身体状况选择合适的运动项目, 要量力而行, 从小运动量开始, 循序渐进。积极提倡戒烟:高达25%可避免的心血管死亡与吸烟有关, 吸烟可引起LDL-C氧化修饰;增加血管收缩;损伤动脉壁的内皮层。
首选HMG-Co A还原酶抑制剂 (他汀类) ;次选胆酸结合树脂。
行为改变包括减轻体重、加强体育锻炼、戒烟。
控制血糖, 纤维酸衍生物, 他汀类中度有效。
首选血糖控制, 增加他汀类药物的剂量;次选:血糖控制, 加他汀类及纤维酸类或加他汀类和烟酸类;第三线药物:改善血糖控制, 加树脂类和纤维酸类。
为了提高T2DM患者调脂治疗达标率, 降低T2DM血脂异常患者发生心脑血管疾病的风险, 保证用药安全性, 提倡规范使用调脂药物。
不要为追求更低的LDL-C值而过度增大药量, 必要时他汀类药物可以与其他降脂药物合用。
①他汀类+贝特类:一般宜单药治疗;必要时应谨慎联合, 且剂量宜小;用药时间分开;如他汀类和贝特类联用, 应首选非诺贝特。②他汀类+依折麦布
(1) 应用降血脂药物, 特别是联合用药的患者应密切观察安全性, 尤其在老年人、体重低、多疾病、同时使用几种药物、围手术期等患者应更加注意监测。②他汀类药物不良反应常见头痛、失眠及消化不良、腹泻、腹痛等症状, 常比较轻而且短暂, 不需特殊处理。极少数病例发生肝脏转氨酶升高, 并呈剂量依赖性。因此在治疗前和治疗后两周应监测肝功, 如用药前丙氨酸氨基转移酶 (ALT) >正常上限3倍应暂停用药;治疗后如发生肝功损害, 应减少他汀类药物的剂量, 治疗方案调整后2周复查肝功:如果天门冬氨酸氨基转移酶 (AST) 和丙氨酸氨基转移酶 (ALT) 仍超过正常值上限的3倍, 应暂停用药, 停药后每周复查肝功, 直至恢复正常。如果肝功正常, 以后每3个月监测1次。因多数他汀类药物长期使用可能引起血糖升高, 所以在用药过程中需要定期监测血糖。胆汁郁积及有活动性肝病患者禁用他汀类药物。③用药中如出现肌病症状应考虑肌炎, 需立即检测肌酸激酶 (CK) , 并与用药前比较, 注意排除其他导致肌酶升高的疾病。④贝特类药物最常见的不良反应是胃肠道症状, 可有轻微的恶心、腹泻和腹胀等。长期服用贝特类药物, 应注意肝、肾功能损害, 治疗开始后半个月应监测肝、肾功。⑤烟酸可引起糖代谢异常, 糖尿病患者不推荐使用。⑥T2DM患者大多为混合型血脂异常, 一般需要他汀类与贝特类联合用药, 这两类药物联合应用时不良反应的发生率会增加, 因此应加强监测。
综上所述, 2型糖尿病合并高脂血症患者应长期维持治疗, 加强健康教育与管理。生活方式改变不仅是治疗T2DM患者血脂异常的基础, 而且也是预防T2DM患者血脂异常的重要方法。因此, 应教育患者调整饮食结构, 并提倡健康生活方式。根据血脂异常的个体化治疗原则, 确定T2DM患者降脂治疗的目标值, 选择合适的调脂药物、剂量及疗程, 是T2DM伴血脂异常患者改善预后的关键。
摘要：2型糖尿病 (T2DM) 患者血脂异常很常见, 是导致冠心病的重要危险因素。T2DM患者血脂异常中混合型多见, 以生活方式干预为治疗的基础, 他汀类药物可以有效地降低LDL-C水平, 能明显减少糖尿病患者心肌梗死后冠脉事件的发病率。
关键词：糖尿病,冠心病,血脂异常
[1] 中华医学会内分泌学分会.中国2型糖尿病合并血脂异常防治专家共识 (2012年) [J].中华内分泌代谢杂志, 2012, 28 (9) :700-702.
[2] 蓝丽娟.2型糖尿病血脂改变与心血管并发症关系分析[J].北方医学, 2012, 9 (12) :78.
[3] 严励, 王川.糖尿病血脂异常研究新进展[J].中华内分泌代谢杂志, 2012, 28 (9) :704-709.
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