慢性阻塞性肺疾病患者肺康复的研究进展
摘要：慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种以持续存在的气流受限为特征的疾病，病程呈进行性发展，主要累及肺脏，病死率高，严重影响患者的运动耐力和生活质量。COPD患者肺康复护理包括患者运动训练、呼吸功能锻炼、长期氧疗护理、气道分泌物的清理、营养指导、肺康复的健康教育、心理干预、提高患者依从性等内容。本文就COPD患者肺康复的研究进展综述如下。
关键词：慢性阻塞性肺疾病;肺康复
慢阻肺是一种常见的、可预防和治疗的慢性气道疾病，其特征是持续存在的气流受限和相应的呼吸系统症状，主要累及肺脏，严重的合并症可能影响疾病的表现和病死率[1]。根据全球疾病负担调查，慢阻肺是我国2016年第5大死亡原因[2]，2017年第3大伤残调整寿命年的主要原因[3]。世界卫生组织关于病死率和死因的最新预测数字显示，随着发展中国家吸烟率的升高和高收入国家人口老龄化加剧，慢阻肺的患病率在未来40年将继续上升，预测至2060年死于慢阻肺及其相关疾患者数每年超过540万[1，5]。
慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2021年修订版)明确指出[5]：肺康复可减轻患者呼吸困难症状、提高运动耐力、改善生活质量、减轻焦虑和抑郁症状、减少急性加重后4周内的再住院风险。对于有呼吸困难症状的患者，肺康复应作为常规推荐。本文对COPD患者肺康复的研究进展进行探讨。
1 肺康复定义
2013年美国胸科学会( American thoracic society ， ATS )和欧洲呼吸学会( European respiratory society ， ERS )对肺康复进行修订，定义为：肺康复是以循证医学为基础，在对患者进行全面评估后，实施个体化治疗的一种综合干预，包括运动、教育和行为改变等，旨在提高患者的生理和情感状态，促进健康、增进行为的长期坚持[6]。
2 肺康复的主要内容
2.1运动训练
2.1.1上肢训练 上肢锻炼可以增强上肢肌肉的肌力，防止肌肉萎缩，提高患者的运动能力和耐量，同时在上肢锻炼时呼吸肌亦参与做功，使呼吸运动更协调，从而提高呼吸肌做功效率[7，8]。方法：将两上肢进行绕圈，30圈/min，1次/d，最开始5min为最适宜，之后逐渐增加至20min。在训练期间如果出现肌肉疲劳或者气短，应该马上停止增加负荷。
2.1.2下肢训练 下肢训练是康复的基础，正确的下肢训练减少骨骼肌乳酸中毒，从而降低复习频率，延长呼吸的时间，同时改善肺部动态的过度充气和运动受限。方法：通过步行的方式进行下肢训练，最开始每天步行10min。之后可以每周增加5min，直到每天能够行走20min。如果有肌肉疲劳和气短的症状，就停止增加负荷。
2.1.3间歇式训练 对因呼吸受限、疲惫或其余症状无法完成预期强度或长久运动的COPD患者，间歇式训练可取代传统训练。Kortianou等[9]总结了间歇训练模式的相关内容，推荐每周3～4次，每次30～90min，采用30s运动训练与20～40s的运动间歇相结合的方式，建议患者在运动间歇采用缩唇呼吸以增加潮气量，降低呼吸频率。且指出患者增加日常实践活动(例如上楼梯、爬坡或散步)，训练时间以15s为限，休息时间是15s，治疗师需要撰写书面文件，告知患者如何反复练习。
2.1.4阻力训练 阻力训练是部分肌肉群经过多次提升较重的物体来提升身体素质的重要方式。最佳阻力训练方式处方尚无统一的标准，美国运动医学会(ACSM)建议，为强化肌肉力量，每周应进行2～3次阻力训练，每次重复1～3个动作，每个动作重复8～12次，初始负荷相当于一次重复最大负荷的60%～70%或在8～12次重复动作后产生疲劳，且运动量必须随时间增加[10]。
2.1.5神经肌肉电刺激 神经肌肉电刺激是一种可供选择的康复技术，可引起肌肉收缩，并可通过训练选定的肌肉，而不需要常规运动。因活动不便或不能参加传统肺康复训练的慢阻肺患者，家用便携式电刺激仪进行的神经电刺激亦能改善患者的肌肉强度和运动能力。
2.2 呼吸肌锻炼
2.2.1缩唇呼吸，患者用鼻深吸气，并将嘴唇缩成鱼嘴状，使气体通过缩窄的口型缓缓呼出，吸气与呼气时间之比为1： 2或1： 3，练习5分钟。练习程度以能吹动面前30厘米处白纸为适度。
2.2.2腹式呼吸，平时常用的腹式呼吸方法，用鼻缓慢吸气，腹部凸起，呼气时用口呼气，腹肌收缩，膈肌松驰上抬，推动肺部气体排出。改良式腹式呼吸方法：患者取立位，双臂缓缓举起(或扩胸)时用鼻子自然吸气，双臂下垂(或抱胸)弯腰(或下蹲)时自然呼气。
2.2.3呼吸操 全身性呼吸体操指将腹式呼吸、缩唇呼吸和扩胸、弯腰、下蹲等动作结合在一起的锻炼方法。方法是患者端坐或直立，先深吸气，同时鼓腹、提胸，然后缩唇(鱼口状)缓慢呼气并收腹，胸廓自然下降。呼气时间以患者耐受能力而定，如此反复，循序渐进。
2.3 长期氧疗
慢性呼吸衰竭的患者进行长期氧疗(long-termoxygentherapy，LTOT)可以提高静息状态下严重低氧血症患者的生存率，对血流动力学、血液学特征、运动能力、肺生理和精神状态都会产生有益的影响。接受LTOT的稳定期患者应有如下之一特征：(1)PaO2≤7.3kPa(55mmHg)，或SaO2≤88%，伴或不伴有3周发生2次高碳酸血症的情况[1]。(2)PaO2为7.3～8.0kPa(55～60mmHg)，患者出现肺动脉高压，外周水肿(有充血性心力衰竭迹象)，或红细胞增多症(红细胞压积>55%)。长期小劑量氧气治疗(一般经鼻导管吸入，流量1.0～2.0L/min，>15h/d，氧疗时间至少应达6个月以上)可使患者生存期延长5～10年。给氧的方法包括鼻塞、单鼻导管、双鼻导管等方式，在吸氧的同时，将氧气通过加温40～60℃湿化以达到湿化气道，稀释痰液的目的。COPD患者症状控制出院后，仍需要长期家庭养疗，长期的家庭养疗对缓解期的慢阻肺病人是有利的。
2.4 氣道分泌物的清理
有效排痰是控制肺部感染的重要辅助方法，通过改变体位、拍背时气流振动和咳嗽等动作，使肺泡或细支气管内的痰液脱落流入气管咳出。
2.4.1 体位引流 体位引流基于各肺区解剖位置不同，利用液体流向低处的原理，采用各种体位，达到消耗较少能量就能高效排痰的目的。体位引流时间不宜过长，对于心脏疾患、出血性疾病、肺水肿、肺栓塞等患者不适合应用。
2.4.2 胸部叩击与胸壁震荡 COPD患者使用挤压振颤胸廓排痰法与叩拍排痰法，均能有效将痰液排出，保持气道通畅;使用振动排痰机促进排痰，克服人工拍背振动不能保证力量均匀和频率稳定的缺点，对年老体弱、咳痰无力、意识障碍等自主咳痰存在一定困难的患者较适用。
2.4.3 咳嗽训练 患者需要控制浅而频繁的暴发性咳嗽，避免错误的咳嗽方法引起自发性气胸;学习有效咳嗽，有利于清除呼吸道分泌物，预防感染，改善通气口。通常咳嗽训练与胸部叩拍、雾化吸入联合使用，以保持呼吸道的清洁、通畅。
2.5 营养指导
慢性阻塞性肺疾病是一种慢性消耗性疾病，慢性阻塞性肺疾病患者营养不良发生率为27%～71%。通过营养干预，患者营养状况、总体重、运动能力和一般健康状况可得到改善[11]。各种营养素以及能量的比例如下：营养素比例为脂肪：蛋白质：糖=1：1：3(20%：20%：60%)，每日摄取的总热量(J)=标准体重(kg)×4.18，标准体重(kg)=身高(cm)-105.过多的碳水化合物饮食能够促使二氧化碳的生成过多，从而加快呼吸衰竭。
2.6 肺康复的健康教育
健康教育可提高患者自我管理能力，并可改善预后。对COPD患者进行积极的健康教育及完善的自我管理是综合性肺康复治疗的基础，适用于大部分COPD患者，肺康复应贯穿整个治疗过程甚至终身。健康教育和自我管理主要包含：教育的主要内容包括[12]：①戒烟宣教;②与COPD相关的基础知识及病理生理;③长期规律使用药物的重要性;④正确使用吸入药物和吸入装置;⑤急性加重症状的识别、就医时机、缓解呼吸困难的技巧;⑥呼吸康复相关知识;⑦终末期慢阻肺的伦理问题。
2.7 心理护理
COPD患者的病情是一个复杂而漫长的过程，它的反复发作很容易给患者带来精神负担，甚至很有可能对治疗失去信心，GordonCS等[13]通过研究发现心理干预可显著改善慢阻肺患者焦虑抑郁症状，增加患者治疗依从性。
2.8 提高患者依从性
提高患者肺康复的依从性是慢性阻塞性肺疾病患者的一种既经济又有效地治疗方法，肺康复成功的关键。在为患者提供肺康复治疗时，首先得加强学习并掌握慢性阻塞性肺疾病的治疗、康复、护理等知识，在每一次肺康复指导过程中帮助患者早期认识和了解肺康复治疗的目的、必要性，并教会患者正确的肺康复治疗方式，建立良好的医患关系，提高患者的依从性。
3 小结
慢性阻塞性肺疾病是中老年一种呼吸系统的常见病，病程呈进行性发展，严重影响患者的生命质量，病死率高。尽管许多病患的病变已经处于不可逆的阶段，但积极开展进行综合肺康复治疗，仍能提高部分患者的生活质量。通过运动、呼吸功能训练，正确的排痰姿势，辅以营养支持，能有效的改善肺功能，提高生活质量。在家庭及社会的支持下，并且让患者认识到坚持进行肺康复的重要性，提高患者肺康复的依从性，积极配合肺康复治疗和护理，从而提高疗效。
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作者：向心星 程力
[摘要] 目的 观察抑郁症对慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者临床预后质量的影响。 方法 选取2013年2月～2014年7月我院收治的COPD患者82例，对入选的患者应用Hamilton抑郁量表(HAMD)进行评定，筛查是否合并抑郁症。同时记录所有患者的临床资料、生活质量评估测试(CAT)问卷及圣·乔治呼吸疾病问卷(SGRQ)评分，对所有入组患者进行为期1年的随访。 结果 82例被调查患者中有31例(37.80%)合并不同程度的抑郁情绪。COPD合并抑郁症组FEV1占预计值%、FEV1/FVC值低于COPD无抑郁症组，CAT评分和SGRQ评分均高于COPD无抑郁症组，差异有统计学意义(P<0.05)。随访结果显示，COPD合并抑郁症组患者1年内再入院率及病死率均高于COPD无抑郁症组，首次住院天数和1年内总住院天数均长于COPD无抑郁症组，差异有统计学意义(P<0.05)。 结论 COPD患者抑郁症发病率较高，抑郁对COPD患者的生活质量及预后造成不良影响。
[关键词] 慢性阻塞性肺疾病;抑郁症;预后
[
Effect of depression on the prognosis of patients with chronic obstructive pulmonary disease
LIU Ruoyang WANG Ming
Department of Psychiatry， Putuo District People's Hospital of Zhoushan City in Zhejiang Province， Zhoushan 316100， China
[
[Key words] Chronic obstructive pulmonary disease(COPD); Depression; Prognosis
慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種呼吸系统常见的慢性疾病，以持续气流受限为主要临床特征，具有较高的发病率和死亡率，并且病情反复迁徙不愈，严重影响患者的生活质量，同时也给患者及其家庭以及社会带来了沉重的经济负担[1]。COPD主要影响肺脏的正常功能，也可以引起全身(或称肺外)不良效应，有研究指出COPD患者合并抑郁、焦虑的发病率高达40%[2，3]。抑郁与COPD造成的影响是相互的，COPD常用的临床治疗药物如糖皮质激素等可以加重患者抑郁情绪，同时抑郁情绪反过来会严重影响患者的治疗效果和生存质量。本研究主要观察抑郁对COPD患者病情、生活质量和预后等的影响。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选取2013年2月～2014年7月我院收治的COPD患者82例，其中男51例，女31例，男女比例为1.65∶1，年龄46～72岁，平均(67.36±6.81)岁。所有入组患者均神志清楚，能够配合进行调查。本研究经医院伦理委员会批准通过。
1.2 纳入与排除标准
COPD患者纳入标准：根据中华医学会呼吸病学分会制定的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版)》中的COPD诊断标准，吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC<70%，即明确存在持续的气流受限，除外其他疾病后可确诊为COPD[1]。排除标准：①合并其他呼吸系统疾病者;②合并认知功能障碍者;③患有家族性精神病史并确诊为精神疾病患者;④合并急慢性感染、恶性肿瘤或免疫系统病变及其他各系统慢性疾病者。所有患者均知情同意，并签署知情同意书。
1.3 方法
1.3.1 问卷调查 患者本人填写一般情况问卷、Hamilton抑郁量表(HAMD)[4]，同时记录所有患者的临床资料，包括发病时间、并发症、体重指数等，采用问卷调查对所有入组COPD患者进行生活质量评估测试(CAT)评分[1]和圣·乔治呼吸疾病问卷(St.George's respiratory questionnaire，SGRQ)评分[5]。由研究者在调查前解释相关注意事项，所有问卷均由患者本人如实填写。
1.3.2 肺功能观察 使用仪器测定所有入组患者第1秒用力呼吸容积(FEV1)、用力肺活量(FVC)，然后计算测定FEV1占预计值%和FEV1占FVC比值。根据气流受限的严重程度，即以FEV1占预计值%为分级标准，将入组患者进行肺功能分级，共分为Ⅰ级13例、Ⅱ级19例、Ⅲ级27例、Ⅳ级23例。不同分级患者FEV1占预计值%的平均值分别为(84.34±9.56)、(63.82±7.49)、(44.58±5.13)、(26.83±4.06)。
1.3.3 HAMD评分标准 HAMD量表由7个因子、24条项目组成，总分为96分。结果分析如下：HAMD量表评分<8分表示正常;评分在8～20分之间可能为轻度抑郁症;评分在21～35分之间为中度抑郁症;评分>35分为严重抑郁症。
1.3.4 生活质量评估测试(CAT)评分标准 CAT评分在0～10分表示病情轻微;CAT评分在11～20分表示疾病状态中度;CAT评分在21～30分表示疾病状态严重;CAT评分在31～40分表示疾病状态非常严重。
1.3.5 圣·乔治呼吸疾病问卷(SGRQ)评分标准 共包含50个问题，主要划分为3个能区：呼吸症状(咳嗽、咳痰、气喘等)、活动受限(爬坡、穿衣、家务等)、疾病影响(焦虑、失望、痛苦等)。
以上所有评分均在肺功能检查的当天由入组患者独立完成，其他人不得作出任何暗示性的提醒，填写完毕后由观察者检查是否有遗漏。对所有患者进行为期1年的随访，随访内容包括记录患者的临床症状、再住院情况及有无死亡。
1.4 统计学分析
采用SPSS17.0统计学软件对数据进行分析，计数资料以例数和百分比表示，采用χ2检验，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用单因素方差分析(one-way ANOVA)，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 COPD合并抑郁症患者的发病率情况
入组的82例COPD患者中，伴发不同程度的抑郁情绪者31例，发病率为37.80%;并且，随着肺功能等级增加，抑郁症发病率逐渐升高。
2.2两组COPD患者病情比较
31例合并不同程度抑郁情绪者为COPD合并抑郁症组，余为COPD无抑郁症组。观察两组患者FEV1占预计值%、FEV1/FVC、CAT评分和SGRQ评分，结果发现COPD合并抑郁症组FEV1占预计值%和FEV1/FVC均低于COPD无抑郁症组，CAT评分和SGRQ评分均高于COPD无抑郁症组，差异有统计学意义(P<0.05)。
2.3随访结果
随访结果显示，COPD合并抑郁症组患者1年内再入院例数和再入院率均高于COPD无抑郁症组，首次住院天数和1年内总住院天数均长于COPD无抑郁症组，差异具有统计学意义(P<0.05);COPD合并抑郁症组患者病死率高于COPD无抑郁症组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。
3 讨论
慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种呼吸系统常见的慢性疾病，患者主要临床症状为咳嗽、咳痰、气喘和呼吸困难等[6]。COPD患者以老年人群居多，并且病情反复迁徙不愈，给患者体质和生活质量造成巨大的影响，同时也给家庭带来了沉重的经济负担，使患者更容易发生抑郁情绪[7]。
国内外多项研究发现，COPD患者抑郁症发病率远高于正常人群。Schneider C等[8]的研究表明，COPD组抑郁症的发病率远高于非COPD组(23.1% vs 16.8%);并且抑郁症发病率与COPD的严重程度有关，COPD等级越高，发生抑郁症的概率越大。Hayashi Y等[9]研究发现COPD患者合并抑郁症的发病率高达40.50%。本研究调查结果显示COPD合并抑郁症的发病率为37.80%，随着肺功能受损等级增加，抑郁症发病率越高，与上述研究结果基本一致。抑郁症與COPD导致的气喘、呼吸困难等症状相互影响，形成一个恶性循环，从而引起COPD病情加重。COPD合并抑郁症患者的负面情绪导致患者无法积极治疗，造成病情恶化。有研究表明COPD合并抑郁症患者FEV1占预计值%、FEV1/FVC低于无抑郁症患者[10，11]。同时，COPD合并抑郁症的患者对呼吸困难的感觉阈值明显下降，轻微的刺激即可导致患者感觉到明显的呼吸困难，这种抑郁情绪可以直接影响COPD患者对临床症状的主观感受，使患者感觉气喘、呼吸困难症状加重，从而导致CAT评分增加，SGRQ评分升高[12，13]。在本研究中，COPD合并抑郁症组FEV1占预计值%和FEV1/FVC均低于COPD无抑郁症组，问卷调查结果显示，CAT评分和SGRQ评分均高于COPD无抑郁症组。
Pooler A等[14]对COPD患者进行为期1年的随访，结果发现COPD合并抑郁症患者的急性发作次数和住院次数增加，住院时间延长，随访期间患者死亡率增高。同样，Abrams TE等[15]发現COPD合并抑郁症患者的病死率和再入院率均显著升高。本文对患者进行为期1年的随访，结果显示，COPD合并抑郁症组患者1年内再入院例数及再入院率均高于COPD无抑郁症组，首次住院天数和1年内总住院天数均长于COPD无抑郁症组，COPD合并抑郁症组患者病死率高于COPD无抑郁症组，说明抑郁严重影响患者的预后，导致患者死亡率升高，提示抑郁可作为COPD患者预后的独立危险因素。
COPD患者长期患病容易引发抑郁情绪，抑郁会使COPD患者的病情加重，增加再入院率和住院时间，严重影响患者的生活质量，给患者和社会造成负担[16-18]。因此，在COPD患者的治疗过程中，对抑郁症的诊断和治疗显得尤为重要，对COPD合并抑郁症患者及时给予抗抑郁药物或心理疗法，可以明显减轻伴抑郁情绪COPD患者的呼吸症状，从而改善COPD患者的生活质量[19]。
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(收稿日期：2016-10-06)
作者：刘若阳 王明
【摘 要】探讨慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者的护理方法。方法对1例COPD患者进行持续无创呼吸机辅助呼吸交替鼻导管吸氧，抗感染、化痰、营养支持等治疗，根据病情做出护理诊断，制定护理目标，拟出护理措施进行有针对性的细致周到的护理结果1例经治疗和护理病情好转出院.结论对COPD患者实施整体护理及呼吸训练可有效提高患者的生活质量。
【关键词】慢性阻塞性肺疾病;护理体会
慢性阻塞性肺疾病(COPD)是由慢性支气管炎、肺气肿等引起的气流阻塞呈进行性加重的一组慢性肺部疾病。其特点为慢性反复咳嗽、咯痰、呼吸困难呈进行性加重，常并发肺心病和呼吸衰竭，影响生活质量，甚至威胁生命。据世界卫生组织统计，COPD在各类致死疾病中排列第六位，占呼吸系统疾病死亡总数的20%.尽管抗感染、解痉平喘、氧疗等处理是改善症状、控制病情发展的重要措施，但合理、正确的护理亦是取得最佳疗效的关键因素。2013年10月1日，我院呼吸科收治COPD患者1例，经精心治疗和护理，取得满意效果。现将护理体会报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
慢性阻塞性肺疾病患者合并Ⅱ型呼衰1例，女，70岁，于2013年9月1日受凉感冒后出现咳嗽、咳痰加重，为白色粘痰，轻微活动即感觉喘息明显，遂就诊于当地医院，予以输液治疗(具体用药及剂量不详)，后咳嗽、咳痰、喘息症状无明显好转，有痰不能咳出，食欲逐渐下降，精神差，为求进一步治疗门诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重、Ⅱ型呼衰”于2013年10月1日急诊收入我院院呼吸科监护室。
辅助检查
1、 (2011-10-1) 6：00动脉血气结果：PH：7.355，PO2：59.9mmHg，PCO2：73.2mmHg，BE：10.9mmol/L
2、(2010-10-1) 4：00动脉血气结果：PH：7.438，PO2：73.8mmHg，PCO2：59.0mmHg，BE：14.2mmol/L
3、10-2 血钾3.17mmol/L。
4、10-1 血清白蛋白33.3g/L。 10-2 血清白蛋白30.5g/L
1.2方法
持续无创呼吸机辅助呼吸交替鼻导管吸氧，抗感染、化痰、营养支持等治疗，根据病情做出护理诊断，制定护理目标，拟出护理措施进行有针对性的细致周到的护理，并进行护理评估。
1.3结果
1例经治疗和护理病情好转出院，
2护理
2.1主要护理诊断
1、气体交换受损： 与气道阻塞、呼吸肌疲劳、分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关
2、营养失调： 低于机体需要量 与食欲差、摄入减少有关
3、电解质紊乱： 与长期鼻饲饮食有关
4、皮肤完整性受损的危险： 与长期卧床、营养失调有关
5、潜在并发症：心力衰竭，与心功能不全有关
6、生活自理能力缺陷： 与自身疾病及年老体弱有关
7、睡眠剥夺： 与自身睡眠习惯及环境有关
8、有误吸的危险： 与鼻饲饮食有关
9、知识缺乏： 缺乏与自身疾病有关的知识
10、焦虑： 与担心疾病预后有关
2.2护理目标及护理措施
气体交换受损：
护理目标：病人在静息状态下呼吸平稳，呼吸音清，维持理想的气体交换。
护理措施：
1、保持室内空气清新，每日通风2次，每次15-30分 钟，冬天注意保暖，避免直接吸入冷空气。
2、遵医嘱给予持续低流量吸氧。
3、给予舒适的体位，如：半卧位。
4、协助病人变换体位，1次/2h，并协助叩背排痰。
5、指导病人有效的呼吸技巧，加强呼吸功能锻炼， 如缩唇呼吸、胸式或腹式呼吸。
6、遵医嘱应用抗生素和化痰药物，注意观察药物疗效及不良反应。
营养失调：
护理目标：病人住院期间体重增加2Kg
护理措施：
1、准确记录出入量，保持出入量平衡。
2、积极创造良好的进食环境，避免不良刺激。
3、遵医嘱经静脉输入营养物质并给予必要的鼻饲饮食或肠外营养。
4、给予口腔护理2次/日，增进食欲。
5、每周监测体重1次。
电解质紊乱
护理目标：低钾血症一周内得到缓解
护理措施：
1、定时检测血钾。
2、遵医嘱用药。
3、提供含钾高的肠内营养液。
皮肤完整性受损的危险
护理目标：病人在住院期间不出现皮肤破损
护理措施：
1、定时协助翻身，注意观察局部皮肤有无压红，注意按摩骨突处及受压部位皮肤如有皮肤破溃，给予安普贴或美皮康保护。
2、注意观察双下肢有无肿胀、双侧肢体不对称等，及时发现左下肢静脉血栓脱落的情况。
3、保持床单位整洁、干燥。
4、应用气垫床保护皮肤。
5、交接班时，详细交接皮肤情况。
潜在并发症：心力衰竭
护理目标：病人在住院期间不发生心力衰竭
护理措施：
1、严格限制液体滴数，准确记录出入量并限制入量。
2、病情监测 严密监测血压、呼吸、血氧饱和度、心率，检查血电解质、血气分析等。
3、加强观察 观察呼吸频率、意识、精神状态、皮肤颜色及温度、肺部罗音的变化。
4、遵医嘱合理使用抗心衰药物，并定时检测脑利钠肽前体数值。
生活自理能力缺陷
护理目标：病人在住院期间基本生活需要得到满足
护理措施：
1、注意观察病人生命体征 。
2、认真做好晨晚间护理。
3、每周洗头一次。
4、及时更换被污染的衣物、被服。
5、协助病人大小便、便后做好肛周护理。
6、协助病人变换舒适卧位，骨隆凸处垫气圈保护。
潜在并发症：心力衰竭
护理目标：病人在住院期间不发生心力衰竭
护理措施：
1、严格限制液体滴数，准确记录出入量并限制入量。
2、病情监测 严密监测血压、呼吸、血氧饱和度、心率，检查血电解质、血气分析等。
3、加强观察 观察呼吸频率、意识、精神状态、皮肤颜色及温度、肺部罗音的变化。
4、遵医嘱合理使用抗心衰药物，并定时检测脑利钠肽前体数值。
生活自理能力缺陷
护理目标：病人在住院期间基本生活需要得到满足
护理措施
1、注意观察病人生命体征 。
2、认真做好晨晚间护理。
3、每周洗头一次。
4、及时更换被污染的衣物、被服。
5、协助病人大小便、便后做好肛周护理。
6、协助病人变换舒适卧位，骨隆凸处垫气圈保护。
睡眠剥夺
护理目标：保证病人每天有6-7h的睡眠时间
护理措施：
1、尽快帮助病人适应监护室环境。
2、医疗工作尽量避开病人的睡眠时间。
3、护理工作做到”四轻“。
4、必要时遵医嘱给予镇静类药物。
有误吸的危险
护理目标：1、病人保持呼吸道通畅
2、护理人员认真掌握预防误吸的方法
护理措施：
1、准备好吸引器和吸痰管。
2、咳嗽或呕吐反射降低，及时报告医生。
3、意识障碍时，予侧卧位或头偏向一侧，保持呼吸道通畅。
4、进食期间观察误吸的症状和体征，进食前检查胃管位置是否正确，检查胃内残余物量多暂停进食，进食速度要慢，抬高床头40?-45?。
5、定时吸痰，保持呼吸道通畅。
6、随时监测凝血功能，防止口咽部出血致误吸。
知识缺乏
护理目标：1、病人及家属了解所患疾病的相关症状。
2、病人及家属表示愿意遵守为促进疾病康复所制定的保健措施。
护理措施：
1、向家属进行疾病与健康知识的教育。
2、使用各种方法提供信息：图片、解释、小黑板交流。
3、协助病人有规律地进行锻炼。
4、向病人及家属讲解所使用药物的作用和毒副作用。
5、如病人治疗好转出院，应教会病人或家属自测脉搏的方法以利于自我监测病。
焦虑
护理目标：住院期间能保持良好的心境
护理措施：
1多与患者沟通，把不明白的问题耐心的解释清楚。
2治疗时向其解释各种药物的作用。
3向家属说明情况，与医护人员一起努力。
2.3护理评价
1、病人肺部湿啰音消失，呼吸深度和节律趋于正常，血气指标恢复正常。
2、摄入足够的热量和各种营养素，营养状况得到改善。
3、皮肤无破溃，未发生压疮。
4、能避免心力衰竭的诱发因素，未发生心力衰竭或心力衰竭得到及时发现和处理。
5、病人的基本生活需要得到了满足。
6、病人睡眠质量得到改善。
7、病人及家属对其病情能充分了解，积极主动配合治疗。
3体会
COPD患者病情复杂，病程长，并发症多，护理困难。为了提高疗效，降低病死率，精心的护理有重要意义。强调心理、营养、对患者的教育与管理、长期氧疗、气道分泌物去除、呼吸锻炼等有利于COPD患者的尽快康复，延长病人寿命，明显改善其生活质量。
作者：孙芳 李琼 王金霞
【摘要】对于慢性阻塞性肺疾病稳定期的患者应用中医护理方案进行康复护理，对提高患者生活质量、减缓病情发展，减少并发症的发生，有重要作用。
【关键词】中医护理方案慢性阻塞性肺疾病康复护理
慢性阻塞性肺疾病简称慢阻肺(COPD)，是一种破坏性的肺部疾病，是以不完全可逆的气流受限为特征的疾病，气流受限通常呈进行性发展并与肺对有害颗粒或气体的异常炎症反应有关。慢性阻塞性肺疾病是一种可以预防和治疗的慢性气道炎症性疾病，慢性阻塞性肺疾病虽然是气道的疾病，但对全身的系统影响也不容忽视。肺动脉高压和肺心病是慢性肺疾病的常见并发症，随着大气污染及吸烟人数的增加，慢性阻塞性肺疾病有逐渐增加的趋势，居当前全世界死亡原因的第四位，根据世界银行和世界卫生组织发表的研究报道，至2020年慢性阻塞性肺疾病将成为世界疾病经济负担的第五位，估计全国有2500万人患此病，45岁以后随年龄增加而增加，死亡率也在逐渐的增加，应用中医护理康复方案针对慢性阻塞性肺疾病稳定期的病人进行护理，取得了良好的效果。现将康复护理方法介绍如下：
1 饮食护理
1.1 肺脾气虚证：宜食健脾补肺的食品，如山药、百合、薏苡仁、核桃、胡萝卜、鸡肉等。
1.2 肺肾气虚证：宜食补益肺气、肾气的食品，如枸杞子、黑芝麻、核桃、木耳、山药、杏仁、桂圆、牛肉、猪心、羊肉等。
1.3 肺肾气阴两虚证：宜食益气养阴的食品，如莲子、牛乳、蛋类、百合、荸荠、鲜藕、雪梨、银耳、老鸭等。
1.4 汗出较多者，可多饮淡盐水，进食含钾丰富的食物，如橘子、香蕉等;腹胀纳呆者可用山楂、炒麦芽少许代茶饮。
1.5 饮食宜少量多餐，每餐不宜过饱，以高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食为主，烹调方式以炖、蒸、煮为宜，忌食辛辣、煎炸或过甜、过咸之品。
2 情志护理
经常与患者沟通，了解其心理问题，及时予心理疏导。采取说理开导、顺情解郁、移情易性等方法对患者进行情志护理，并注意充分发挥患者社会支持系统的作用。
3 五音疗法
宜选用商调、羽调音乐，于7时～11时欣赏《梅花三弄》、《船歌》、《梁祝》等曲目，可促使肾气隆盛。于15时～19时欣赏《阳春白雪》、《黄河》、《金蛇狂舞》等曲目可助长肺气;
4 呼吸功能锻炼
4.1 呼吸训练
4.1.1 重建腹式呼吸模式
放松训练：用以放松紧张的辅助呼吸肌群，减少呼吸机耗氧量，缓解呼吸困难症状。具体方法为：前倾依靠位，患者坐于桌前或床前，桌上或床上置两床叠好的棉被或四个枕头，患者两臂置于棉被或枕下以固定肩带并放松肩带肌群，头靠于被上或枕上放松颈肌，前倾位还可以降低腹肌张力，使腹肌在吸气时容易隆起，增加胃压，使膈肌更好收缩，从而有助于腹式呼吸模式的建立。
缩唇呼吸法：用鼻腔吸气，嘴呼气，呼气时将嘴缩紧，如吹口哨样，在4-6秒内将气体缓慢呼出。这种方法可增加呼吸时的阻力，这种阻力可向内传导至支气管，使支气管内保持一定压力，防止支气管内保持一定压力，防止支气管及小支气管为增加高的胸内压过早压瘪，增加肺泡内气体排出，减少肺内残气量，从而可以吸入更多的新鲜空气，缓解缺氧症状。
暗示呼吸法：通过触觉诱导腹式呼吸法，如：双手置上腹部法，方法为：患者仰卧位或坐位，双手置于上腹部(剑突下、脐上方)，吸气时腹部缓缓隆起，双手加压做对抗练习，呼气时腹部下陷，两手随之下沉，在呼气末，稍用力加压，以增加腹内压，使横膈进一步抬高，如此反复练习，可增加膈肌活动。
4.1.2 胸廓活动训练：活动上胸及牵张胸大肌，吸气时挺胸，呼气时两肩向前、低头缩胸。
4.2 全身呼吸操练习：以缩唇呼气配合肢体动作为主，吸气用鼻，呼气用嘴。第一节：双手上举吸气，放下呼气，10～20次;第二节：双手放于身体侧面，交替沿体侧上移下滑，10～20次;第三节：双肘屈曲握拳，交替向斜前方击拳，出拳吸气，还原呼气，10～20次;第四节：双腿交替抬起，屈曲90°，抬起吸气，放下呼气;第五节：吹悬挂的小纸球训练。
4.3 防感按摩操，自我按摩印堂、迎香、合谷、内关、足三里、三阴交、涌泉等穴位，以促进气血运行，增强体质。进行耐寒训练，如入秋后开始用凉水洗脸等。
5 康复指导
病情较轻者鼓励下床活动，可每日散步20～30分钟或打太极拳等。病情较重者指导其在床上进行翻身、四肢活动等主动运动，或予四肢被动运动。向患者讲解呼吸功能锻炼对改善肺功能，延缓疾病的进展，提高生活质量的重要意义。提供病友之间沟通交流的机会，分享锻炼体会，提高患者锻炼的信心。定期随访，鼓励坚持锻炼。
6 出院指导
生活起居规律，保持室内空气清新，温湿度适宜，室内勿摆放鲜花。顺应四时，根据气温变化，及时增减衣物，勿汗出当风。呼吸道传染病流行期间，避免去公共场所，防止感受外邪诱发或加重病情。
小结
通过应用中医康复护理方案对慢性阻塞性肺疾病稳定期的患者进行护理，认为对提高患者生活质量，防止病情进展、减少并发症的发生有重要意义。
参考文献
[1]汤小泉、崔三生等临床运动疗法学。北京：华夏出版社2005
[2]中医护理方案卫生部
作者单位：康瑾女大专(本科在读)青海省大通县人民医院主管护理师
王东莉
陈玮
【摘要】目的：分析护理干预对慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者治疗效果及预后影响;方法：通过我院2011年5月至2012年12月收治的166例病例进行分析，随机分为护理干预组及对照组，两组同时给予药物治疗，而护理干预组给予进行有效的指导咳嗽、排痰，配合呼吸功能训练，健康宣教;比较两组患者入出院时血气变化情况;结果：护理干预组总有效率为94.4%，对照组总有效率为81.6%，护理干预组与对照组患者PaO2和PaCO2在入院时比较，差异无统计学意义。两组患者在治疗后，出院时PaO2高于入院时(P<0.01)，而PaCO2低于入院时(P<0.01)，同时，在出院时，护理干预组患者的PaO2明显高于对照组(t=4.82, P<0.01)，而PaCO2明显低于对照组(t=5.24, P<0.01)。结论：积极合理有效的护理干预配合氧疗能纠正COPD患者低氧血症，减轻症状及病情进展，减少并发症，提高生活质量，改善预后。
【关键词】慢性阻塞性肺疾病;COPD;护理
慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease COPD)是一种可以预防和可以治疗的常见疾病，其特征是持续存在的气流受限。气流受限呈进行性发展，伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增加[1]。是目前世界第四大死亡原因，据世界卫生组织预测到2020年将上升成为世界第三大死亡原因，不同国家低死亡率不同，目前在中国、欧洲中东部、英国、爱尔兰、澳大利亚和新西兰等地发病率较高[2]。氧疗是COPD患者在急性加重期及稳定期的基础性治疗，持续低流量吸氧是近20年来广泛被患者所接受的治疗方式[3]。急性加重期患者给予药物治疗的同时通过进行有效的指导咳嗽排痰配合呼吸功能训练，健康宣教使患者主动参与治疗，从而起到更好的稳定病情恢复肺功能的作用。2011年5月-2012年12月我院收治的166例慢性阻塞性肺疾病患者采用指导并协助有效咳嗽排痰配合缩唇腹式呼吸和呼吸功能锻炼，心理疏导，观察其症状改善和低氧血症改善情况，效果明显，现总结报道如下。 1资料与方法 1.1 一般资料
选取2011年5月-2012年12月我院收治的166例COPD患者，男98例，王东莉
主管护师
宁夏医科大学总医院呼吸与危重症医学科
750004
1
女68例，年龄47~75岁，平均61.2岁。均符合2011年中华人民共和国卫生部制定的COPD诊断标准[4]。临床症状符合中华医学会诊治指南中急性加重期诊断标准，即出现超越日常状况的持续恶化，并需改变基础COPD的常规用药者，通常在疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短和(或)喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现[5]。将本组患者随机分为护理干预组和对照组，护理干预组72例，对照组94例。两组患者在性别、年龄、症状等一般资料比较无统计学意义，具有可比性(P>0.05)。 1.2 方法
对照组进行常规基础氧疗及抗感染、化痰、解痉、平喘等药物治疗。护理干预组在对照组基础上，加以护理干预，具体包括：1.心理护理 给予患者及家属宣教COPD基础知识及预防、控制知识，心理疏导，指导患者配合治疗及氧疗、吸入制剂装置正确使用等知识。2.呼吸道护理 包括气道湿化，拍背排痰，鼓励患者深咳排痰等。3.呼吸功能锻炼 包括正确缩唇腹式呼吸锻炼，训练频率8~10 次/min，每次练习10~15 min，每天3~4 次[6]。 1.3疗效判断标准
依照卫生部COPD临床路径标准住院日10-21天为观察时间;显效：咳嗽、咳痰、喘息症状有明显减轻，活动耐量明显增加;有效：咳嗽、咳痰、喘息症状有所好转，活动耐量有所增加;无效：咳嗽、咳痰、喘息症状无改善或加重。总有效率为显效+有效。
比较两组患者治疗前后及护理干预后动脉血气PO
2、PCO2变化情况。
1.4统计学分析
应用SPSS 11.5统计分析软件进行统计分析，实验数据均以(x±s)形式表示，计量资料采用t检验，两组总有效率的比较采用采用检验，两组治疗效果的比较采用秩和检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。 2.结果
2.1两组临床疗效分析
护理干预组总有效率为94.4%，对照组总有效率为81.6%，护理干预组(表中简称“干预组”)总有效率显著高于对照组，差异比较具有统计学意义(=7.34，王东莉
主管护师
宁夏医科大学总医院呼吸与危重症医学科
750004
22
P= 0.006 ) 详见表1。
表1 两组治疗效果比较
组别 干预组 对照组 合计 N 72 94 166
显效 45 43 88
有效 23 32 55
无效 4 19 23
总有效 68(94.4%) 75(79.8%) 143(86.1%) 2.2 两组患者动脉血气比较(x ±s)
表2 两组患者动脉血气比较(x ±s)
组别 干预组 对照组 N 72 94
PaO2(mmHg) 入院
出院
PaCO2(mmHg) 入院
出院 49.73±13.23*# 53.13±8.77 57.12±9.23 75.54±13.77*# 61.35±10.12 59.13±11.25
66.37±10.76
63.17±12.34 注：与入院前比较，* P<0.01;与对照组比较，# P<0.05 对照组患者出院时PaO2和PaCO2与入院时比较有差异，治疗有效。护理干预组与对照组患者PaO2和PaCO2在入院时比较，差异无统计学意义. 护理干预组患者在治疗后，出院时PaO2明显高于入院时(t=9.43, P=0.00)，而PaCO2明显低于入院时(t=5.91, P=0.00)，同时，在出院时，护理干预组患者的PaO2明显高于对照组(t=4.82, P=0.00)，而PaCO2明显低于对照组(t=1.99, P=0.04)。 3.讨论
COPD是常见的呼吸系统疾病，患病率随之增长，死亡率增高，社会经济负担加重，使其成为一个重要的公共卫生问题。COPD患者反复急性发作会导致不可逆的低氧血症和高碳酸血症，伴有进行性肺功能下降，严重影响了患者的生活质量。COPD急性加重期影响患者呼吸功能的因素很多，在诸多治疗中而护理干预的效果一直没有受到重视，本研究通过护理干预结合氧疗等基础治疗分析护理干预在COPD急性加重期治疗中的效果。
通过上述分析护理干预组较对照组在症状缓解及血气化验方面均有明显统统计学意义;表明护理干预在COPD治疗中有重要作用，其主要措施包括指导并协助患者有效咳嗽排痰配合缩唇腹式呼吸，提高血氧含量，增强病人活动耐力提高生活质量。由于COPD 患者其气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反王东莉
主管护师
宁夏医科大学总医院呼吸与危重症医学科
750004
3
应呈反复发作，气道粘膜纤毛运动减弱，功能降低，导致其对气道分泌物的清理作用减弱，粘膜糜烂修复，纤维化及气道失去弹性等导致痰液排出不畅阻塞呼吸道，严重影响通气功能。对于COPD患者能及时排除痰液通畅气道将有效帮助患者通气功能改善。COPD 患者由于无效腔通气增大，肺泡通气量较正常人明显降低，病人通过缩唇腹式呼吸，减慢呼吸频率延缓呼气，可提高气管内压[3]，便于肺泡内气体的排空，减少残气量，改善通气/血流比例失调，从而改善气体交换。缩唇腹式呼吸和人工阻力呼吸训练，还可协调膈肌和腹肌在呼吸运动中的活动，增强膈肌收缩能力，增大呼吸时膈肌的运动幅度，加大肺活量和最大通气量，改善缺氧状态，改善COPD 病人的通气功能，从而减少急性加重次数，延缓病情进展。COPD长期、反复的发作给患者及其家属带来了巨大的心理及经济负担[8],有效的心理疏导及疾病知识普及能有效改善患者依从性，了解疾病预防、控制及注意事项，减轻患者心理压力，提高患者生存质量。研究结果显示，通过对慢性阻塞性肺疾病患者进行护理干预，有效的缓解了患者的焦虑、恐惧情绪，使其能够正确的面对疾病，勇于接受治疗[9]。
综上所述，对于慢性阻塞性肺疾病急性加重期的患者而言，在常规治疗的基础上进行必要的护理干预，不仅能有效改善患者症状，减轻患者痛苦，并且有助于改善患者的生活方式、提高患者的生活质量，更加有助于临床护理满意度以及临床治疗效果的提高。
参考文献
[1] GOLD Executive Committee. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease ( Revised 2011 ) . [2] Efraimsson EO, Hillervik C,Ehrenberg A. Effects of COPD self-care management education at a nurse-led primary health care clinic[J].Scand J Caring ci, 2008, 22(2): 178—185. [3] 赵红梅,孟申,张焱.运动中吸氧对慢性阻塞性肺疾病运动康复效果的影响[J]. 中国康复理论与实践,2009,15(1):71—72. [4] 中华人民共和国卫生部.慢性阻塞性肺疾病诊断标准[J].国际呼吸杂志, 2011, 31(1). 王东莉
主管护师
宁夏医科大学总医院呼吸与危重症医学科
750004 4
[5] 慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版) [J]. 中华结核和呼吸杂志, 2007, 01): 8-17. [6] 尤黎明，吴英.内科护理学[M].4 版.北京：人民卫生出版社，2006:48-49. [7] 李利明，刘健德，赵蕴伟，等.呼吸训练并中药外用对慢性阻塞性肺疾病缓解期患者肺功能的影响[J].现代康复，2001，5(6)：129.
[8]张镜.慢性阻塞性肺疾病氧疗的护理体会[J].中国误诊学杂志,2008,8(20):4969-4970. [9] 孙自芬,杜乐燕,毛丽洁,等.护理干预对慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者生命质量的影响[J].中国实用护理杂志,2010,26(18):53-54. 王东莉
主管护师
宁夏医科大学总医院呼吸与危重症医学科
750004 5
【摘要】 目的：对慢性阻塞性肺疾病患者实施社区健康管理的体会。方法：选择2012年6月-2013年6月笔者所在社区收治的患有慢性阻塞性肺疾病的患者80例，按照患者就诊的先后顺序随机分为两组，每组40例，分别为对照组和试验组。对照组患者采用常规社区护理，试验组患者采用社区健康管理的模式护理患者，对两组患者的住院时间、患者满意度、肺功能以及生活质量问卷(SGRQ)评价等方面进行分析。结果：采用社区健康管理模式的试验组患者平均住院时间为9.5 d，采用常规社区护理方法的患者平均住院时间为11 d，试验组的住院时间少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05);在对照组中，有2例患者对社区的护理服务不够满意，经过协商和有效沟通均得到解决，满意度达95%，试验组患者满意度为100%，差异有统计学意义(P<0.05);对照组和试验组患者的肺功能和生活质量问卷评价得分对比，差异有统计学意义(P<0.05)。结论：对慢性阻塞性肺疾病患者实施社区健康管理模式能够有效提高患者的肺部功能，使患者生活质量得到显著改善，具有非常积极的应用价值。
【关键词】 社区健康管理; 慢性阻塞性肺疾病; 体会
中图分类号 R563 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2015)1-0115-03
doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2015.01.059
慢性阻塞性肺疾病(COPD)是临床上比较常见的一种具有不完全可行性气流受限特征的呼吸道慢性疾病，COPD呈进行性特征，可能与有害颗粒或其他的异常反应有关[1-2]。其发病机制尚不明确，临床上多数人认为可能与炎症感染有关。这种病多见于老年人，并且随着环境污染的日益加重，COPD的死亡率呈不断上升趋势[3-4]。本研究以80例慢性阻塞性肺病患者为研究对象，随机分为对照组和试验组各40例，对两组患者的住院时间、患者满意度、肺功能以及生活质量问卷(SGRQ)评价等方面分别对结果进行分析。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
按照COPD疾病患者诊治的标准[5]，选择2012年6月-2013年
6月在笔者所在社区收治的患有慢性阻塞性肺疾病的患者80例为研究对象，其中女35例，男45例，年龄43～75岁，平均年(70.4±2.7)岁。患病时间5～24年，平均病程(13.2±2.3)年。按照患者就诊的先后顺序随机分为两组，各40例，分别为对照组和试验组。两组患者年龄、性别组成、病程等方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。所有患者精神状态良好，意识清楚，沟通护理无障碍，可基本阅读，无其他系统严重疾病，均自愿参加本次研究。
1.2 方法
对照组采用常规护理方法服务，试验组对患者采用家庭氧疗、定期心理辅导、运动训练、健康教育等社区康复管理，观察期限为1年[6]。期间以电话回访、上门随访、定期复诊等方式进行随访，并及时、详细的记录患者的心理状态、肺功能、生活质量等恢复状况。
1.2.1 心理护理及健康教育 患有COPD的多数为老年人，均有焦虑、抑郁、悲观的负面心理存在，因此，护理开展之前，与患者建立良好的有效地沟通。讲解疾病的知识、治疗方法时，语言应简单易懂，另外，疾病的知识讲解可通过视频、漫画、现场演示等方法，让患者充分理解家庭氧疗的使用方法，以及其他的注意事项。
1.2.2 创造积极的护理氛围 加强患者之间、医患之间的互动，建立病友俱乐部，定期组织社区文艺演出，并邀请COPD患者参与其中。让患者之间彼此交流沟通，相互关心，有利于患者走出焦虑的心理。
1.2.3 电话回访及家庭访视 社区医护人员每周一次电话回访，每个月一次家庭访视。回访时要热情有耐心，并要求家属参与，积极询问患者情况，为其家属讲解有关COPD的疾病的知识，让患者家属掌握该病的治疗及护理知识，并监督患者。
1.2.4 加强社会关怀与支持 为慢性非阻塞患者积极寻找社会的关怀与支持，包括医疗费用包销方式、参与社会组织的慈善活动等[7]。让患者感受到社会的温暖，积极乐观向上的生活。
1.3 评价指标
(1)患者对护理的满意度：采用笔者所在社区自制的调查问卷，对患者护理满意度进行调查评分，总分为100分，>60分(包括60分)为合格。(2)肺功能监测：在患者出院时，检测患者的肺功能指标，其中包括：PaO
2、PaCO
2、FEV
1、FEV1/FVC。(3)生活质量情况问卷(SGRQ)：SGRQ的评分越低表示患者的身体健康程度越好，分值为0～100分。(4)比较两组的住院时间。
1.4 统计学处理
采用SPSS 16.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差(x±s)表示，SGRQ得分和肺功能指标计量资料行t检验;P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者对护理的满意度
试验组的患者对采取社区管理模式护理方法的满意度为100%，而对照组采用常规的护理方法的满意度为95%，差异有统计学意义(P<0.05)。
2.2 两组肺功能监测比较
试验组患者治疗前后FVC和FEV1占预计值比较，其监测结果差异有统计学意义(P0.05)。两组患者治疗后的肺功能指标比较，差异有统计学意义(P<0.01)，结果见表1。
2.3 两组SGRQ得分比较
试验组患者接受社区健康管理模式治疗前后，其SGRQ得分比较差异有统计学意义(P0.05)。治疗后试验组与对照组相比较SGRQ得分差异有统计学意义(P
2.4 两组患者住院时间比较
采用社区健康管理模式的试验组患者平均住院时间为9.5 d，与采用常规社区护理方法的对照组的平均住院时间为11 d比较，差异有统计学意义(P<0.05)。
3 讨论
因慢性阻塞性肺病患病初期难以诊断，不被患者关注与重视等特点，起病缓慢，病程长，容易反复，此慢性疾病护理也存在较大难题[8-9]。除临床常规治疗，近年来，越来越多的研究者寻求更有利于COPD患者的治愈方法[10]。
试验组的患者在治疗前的肺功能指标FVC、FEV1占预计值为(1.70±0.09)L、(53.90±6.79)%，通过社区健康管理，经常接受运动训练、参加社区活动、参加心理辅导和健康宣教、家庭氧疗等护理后，以上指标分别达(1.83±0.10)L、(63.21±6.19)%，治疗前后对比显著，差异均有统计学意义(P<0.05)。
SGRQ得分上，试验组患者通过对活动受限、疾病影响和呼吸情况的调查，总分值前后差异有统计学意义(P<0.01)，试验组与对照组治疗后的指标比较，明显优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。说明采用社区健康管理治疗COPD，可明显改善患者的生活质量，有利于患有慢性阻塞性肺疾病的患者的治疗。试验组的患者满意度高于对照组，说明采用社区健康管理护理有利于患者的恢复。同时，采取社区健康管理护理的试验组的住院时间明显少于对照组，这对COPD患者来说既减轻了生活压力又为其带来了生活的自信。
对慢性阻塞性肺疾病患者实施社区健康管理模式能够有效提高患者的肺部功能，使患者生活质量得到显著改善，具有非常积极的应用价值。
参考文献
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(收稿日期：2014-09-18) (编辑：金燕)
慢性阻塞性肺疾病(COPD) 是一种以不完全可逆性气流受限为特征，呈进行性发展的肺部疾病。其特点是慢性反复咳嗽、咳痰、呼吸困难呈进行性加重，急性加重期有喘息、胸闷，静息状态下也感到气促。常并发肺源性心脏病，自发性气胸和呼吸衰竭，其患病人数多，死亡率高。据统计，世界范围内，(COPD)的死亡率居所有死因的第4位【1】。除了合理用药治疗外，有效的护理措施是改善症状，控制病情发展的重要因素。本科于2011年8月成功救治1名慢性阻塞性肺疾病急性加重期并发肺源性心脏病患者，现将护理体会介绍如下。 1病历资料
患者因“反复咳嗽、咳痰20年，伴活动后喘息10年，加重伴发热4天”就诊。患者自20年前开始反复出现咳嗽、咳痰，以白色黏痰为主，晨起明显，未行检查及治疗。10年前患者咳嗽、咳痰加重，并逐渐出现活动后喘息，呼吸困难，活动耐力下降，以冬春季节明显，曾以“COPD 急性加重”住院治疗，院外经常应用舒喘灵气雾剂吸入、口服氨茶碱及抗感染药物治疗。4天前因受凉后出现鼻塞、流涕、咽痛，咳嗽加重，咳黄白痰，痰不易咳出，喘憋明显，伴发热 ，体 温37.6 ℃左右。口服阿莫西林及氨茶碱、甘草片治疗效果差，来院就诊，为行系统治疗以“慢阻肺急性加重”收治入院。既往吸烟史40年，约10支/日。查体：轻度喘憋貌。咽部充血。桶状胸，叩诊呈过清音，双肺可闻及散在哮鸣音，未闻及湿啰音。辅 助 检 查 ：血 常 规 ：WBC 9.23 × 109/L，NEU0.87，RBC 4.61 × 1012/L。动脉血气分析(未吸氧)：pH7.40，PaCO242 mm Hg，PaO252 mm Hg。胸部X线片：胸廓对称，肋间隙增宽，气管、纵隔居中，双肺纹理增加。心膈正常。心电图：大致正常。诊断为COPD(急性加重期)。入院后给予立即吸氧、抗感染、抗炎、解痉平喘、祛痰等治疗。 2护理
2.1合理氧疗COPD患者由于肺通气功能障碍，膨胀的肺泡挤压其周围的毛细血管，使毛细血管大量退化而减少，肺泡间的血流量减少，导致通气与血流比例失调，引起缺氧和二氧化碳潴留，采取鼻塞持续低流量吸氧1-2L/min，每日吸氧时间不低于15h。因高浓度给氧可使动脉血氧迅速提高，从而解除了缺氧对呼吸中枢的刺激，导致呼吸抑制【2】。用氧过程要加强巡视，向患者及其家属讲解氧疗知识，禁止随意调节氧气装置，防止吸氧不当，加重缺氧症状。每日更换湿化瓶水和氧气管。
2.2促进有效咳痰
教会病人有效的咳嗽咳痰方法：①患者坐位，双脚着地，身体稍前倾，双手环抱一个枕头，有助于膈肌上升。②进行数次深而缓慢的腹式呼吸，深吸气末屏气，然后缩唇，缓慢的通过口腔尽可能呼气。③再深吸一口气后屏气3～5秒，身体前倾，从腹腔进行2～3次短促有力的咳嗽，张口咳出痰液。咳嗽时收缩腹肌，或用自己的手按压上腹部，帮助咳嗽。因部分痰液黏稠不易咳出，除鼓励患者多饮水，用超声雾化吸入法。用生理盐水、加氨溴索，加地塞米松每日超声雾化1次，既可使气道湿化，解除局部炎症;又可使痰液稀释、使痰液易于咳出，改善了患者的气道阻塞症状。作雾化时每次10-20min，温度35-37℃，雾滴要小而均匀，嘱患者做深吸气、呼气，使水分和药物能慢而深地吸入，以达到远端终末支气管;还应注意防止窒息、干结的分泌物湿化后膨胀阻塞支气管。
鼓励患者自行咳嗽，促进排痰。协助患者翻身、拍背，翻身可促进患者痰液排出，防止肺泡萎缩和肺不张，有益于肺部炎症吸收好转【2】。
2.3病情观察 观察患者咳嗽、咳痰的性质、痰量;有无缺氧及缺氧程度;呼吸的频率、节律及呼吸困难的程度;用药疗效和有无药物不良反应;观察患者有无呼吸困难，面色苍白、口唇发绀、神志恍惚，谵语、嗜睡等肺性脑病表现;密切注意患者神志、生命体征的变化，尤其是体温、呼吸及动脉血氧饱和度的变化，全面掌握患者病情动态.根据患者的呼吸方式、皮肤颜色、脉搏、血压、神志及精神状态等有无改善来以判断氧疗效果，及时调整氧浓度。准确记录24小时出入量，记录尿量及其性质提示肾功能变化和水电解质平衡情况。
2.4用药护理 COPD急性加重期并发肺源性心脏病，按医嘱给予用抗生素，止咳、祛痰药强心利尿药时，应注意控制输液速度在20-30滴/min之间。掌握药物不良反应，按医嘱予西地兰缓慢静推时，注意观察患者面色、心率的变化，并倾听患者主诉。使用利尿药严密观察患者皮肤、黏膜弹性、电解质、痰液黏稠度以及心律情况，并注意记录24尿量。发现问题，及时报告医生。
2.5心理护理 患者因病史长，长期呼吸困难导致生活质量明显下降;体质虚弱、病情反复发作、常住院等情况，家庭关心、照顾也因久病而减少;因疾病急性加重期，患者不适感更明显，故出现焦虑、抑郁、消极、悲观等心理障碍。经及时耐心疏导、讲解有关知识，介绍本病治疗的成功的例子;并根据患者的理解能力和性格特征制定有针对性的心理疏导方案，使患者在心理疏导过程中感受到重视和关怀，使其树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。又通过与患者家属的沟通，给予其心理、经济支持等，使患者处于接受治疗和护理的最佳生理和心理状态。 2.5生活护理 患者喘息严重、呼吸困难，予卧床休息。宜采取半坐卧位或端坐位，可减少回心血量、减轻心脏负担、使膈肌下降，肺活量增加，从而改善呼吸困难。患者经常大汗，要及时更换衣服，保持室内空气流通、室内禁止吸烟，室温保持在22-24℃，湿度保持在65-75%。
2.6饮食护理 患者由于长期卧床，活动少，胃肠道有不同程度的淤血，患者食欲缺乏，严重感染和发热，，呼吸做功增加可使热量和蛋白质消耗增多，导致营养不良;又因呼吸困难、缺氧及药物不良反应等使进食减少，很容易导致患者营养不良，这可使肺功能和呼吸肌功能减弱，机体免疫力降低。因此，应增加营养摄入，改善机体营养状态，进食低糖、高热量、高蛋白、高维生素、高纤维素的清淡、易消化的食物。食物要易嚼、易咽、并少量多餐，为促进食欲，提供患者喜爱的食物。餐前餐后漱口，保持口腔清洁，餐后避免平卧。避免食用引起便秘的食物如油煎食物、干果、坚果等，避免食用产气的食物如豆类，马铃薯、胡萝卜等。为减少呼吸困难，保存能量，患者饭前至少休息30分钟。患者活动少，食欲差，易发生便秘，要避免用力排便，以免加重心脏负担。
2.7做好出院指导：加强COPD缓解期的健康指导是避免和预防肺心病急性加重和延缓肺心病进展的关键。因此，做好出院健康十分重要。(1)坚持戒烟和避免被动吸烟，预防感冒，注意避免受凉，过度疲劳等诱因，气温变化时及时增减衣服，在感冒流行期间尽量避免出入公共场所。如果出现咳嗽、鼻塞、咽痒等上感症状应及时到医院就诊，避免感染加重。(2)加强体育锻炼及肺功能锻炼，如早晚散步，练气功等，教会患者做呼吸操及缩唇式呼吸;教会患者及家属掌握观察病情变化的方法，出现痰液性状的改变、体温增高、咳嗽、憋气加重、夜间端坐呼吸等情况时应及时到医院就诊。 3 讨论
COPD患者病情复杂，病程长，特别是急性加重期患者病情异常凶险，并发症多，死亡率高，护理难度较大。因此科学系统、有针对性、合理护理措施是治疗成功的重要保证。该患者是一名有多种慢性病的患者，病情复杂，抵抗力差，需从心理、生活、药物、病情观察等多方面有针对性地护理干预，才能最大限度降低病死率。
参考文献
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(16)：14
2017***卫生院
慢性阻塞性肺病、类风湿关节炎
健康管理实施方案
为积极推进我镇慢性阻塞性肺疾病、类风湿关节炎患者健康管理工作的规范开展，根据《四川省贫困县区慢性阻塞性肺疾病、类风湿关节炎患者健康管理项目实施方案》(2017版)、以及《慢性阻塞性肺疾病、类风湿关节炎患者健康管理服务规范》要求，结合我镇实际情况，制定本实施方案。
一、项目目标
(一)进一步加强健康教育和健康促进，加强慢性阻塞性肺疾病防治知识宣传，提高广大群众对慢性阻塞性肺疾病的防治知识知晓率。
(二)加强本院医务人员及各村村医专业技能培训，建立慢性阻塞性肺疾病防治队伍，提高基层医疗卫生人员识别、评估慢阻肺并提供指导的能力。
(三)结合基本公共卫生服务项目，将确诊的慢性阻塞性肺疾病患者纳入健康管理，提高患者生存质量，减轻患者经济负担。
二、项目内容
(一)慢性阻塞性肺疾病患者管理
组织开展对本院医生、村医生的培训，以提高项目相关人员认识、
1、评估慢性阻塞性肺疾病并提供指导的能力。
2、经培训合格的卫生院医务人员、村医生在辖区内搜索经二级及以上综合医院或专科医院确诊的慢性阻塞性肺疾病患者，询问患者基本信息并记录到“慢性阻塞性肺疾病患者登记簿”。所有登记的患者经知情同意后，纳入慢性阻塞性肺疾病管理项目，按照《四川省慢性阻塞性肺疾病患者健康管理服务规范(2017年版)》的要求，结合基本公共卫生服务开展随访管理工作。
3、以镇为单位，组织1～2次慢性阻塞性肺疾病患者和家属的座谈交流会。结合每年11月第三周的周三“世界慢阻肺日”举办1～2次有关慢性阻塞性肺疾病的大型宣传活动，包括在公共场所张贴宣传画，发放科普宣传资料，举办慢性阻塞性肺疾病知识讲座、举办义诊或咨询等活动。
(二)类风湿关节炎患者健康管理
1、结合健康管理员项目，组织开展对本院医生、村医生(每村至少1 名)的培训，提高项目相关人员认识、评估类风湿关节炎并给予复健指导的能力。
2、由经过培训合格的卫生院医务人员、村医生在辖区内搜索经二级及以上综合医院或专科医院确诊的类风湿疾病患者，询问患者基本信息并记录到“类风湿关节炎患者登记簿”。所有登记的患者经知情同意后，纳入类风湿关节炎管理项目，按照《类风湿关节炎患者健康管理服务规范(2017年版)》的要求，结合基本公共卫生服务项目开展随访管理工作。
3、经培训后的村卫生站人员结合随访，开展对患者的病情评估，针对不同病情患者开展复健指导。
4、以镇为单位，结合每年10月12日“世界关节炎日”组织开展宣传教育活动，内容主要包括类风湿关节炎的基本知识、危害、复健方法、预防措施等，可以座谈会、义诊、发放宣传资料等多种形式进行。
三、组织与管理
(一)我院成立由院长为组长，公卫副科长为副组长，医院医务人员、各村村医为成员的领导小组，对全镇实施技术指导和监督和绩效考核，推进项目各项工作的开展。
(二)村卫生室负责为本辖区慢性阻塞性肺疾病、类风湿关节炎患者健康管理指导服务，卫生院负责辖区内村卫生室服务对象的建档及健康管理等技术指导。
四、考核内容与指标
(一)考核督导主要内容：包括项目实施计划制定、组织管理、经费使用情况、服务数量、服务质量、信息管理、服务效果、居民满意度等。
(二)主要评估指标。
慢性阻塞性肺疾病患者健康管理1.慢性阻塞性肺疾病患者登记率，率不低于25%，慢性阻塞性肺疾病患者规范管理率不低于85%。
类风湿关节炎患者健康管理率不低于2.类风湿关节炎患者登记率，25%，类风湿关节炎患者规范管理率不低于85%。
***卫生院 2017年4月22日
作者：顾裕，赵鑫泉，王永革，王彩兰 作者单位：上海市闸北区市北医院呼吸内科，上海200435 【摘要】 目的 探讨高龄肺结核合并慢性疾病的个体化治疗及双重督导管理模式的有效性和安全性。方法 对43例75岁以上肺结核患者(双重管理组)，在标准方案和符合化疗机制的基础上，根据患者病情、用药史、药物不良反应、药敏结果、合并疾病等，选用个体化抗结核联合用药。在对结核病进行督导用药的同时对合并糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、高血压及心脑血管疾病者从健康教育、合理用药、定期复查等方面进行双重督导管理。以200
2、2003年42例未进行双重督导管理的75岁以上肺结核患者资料作对照(对照组)。结果 双重管理组合并慢性疾病38例，在治疗过程中因恶性肿瘤死亡1例，合并肺部感染死亡1例，未愈1例,治愈率92.11%;治愈疗程5～12个月〔平均(8.21 2.13)个月〕;对照组合并慢性疾病35例,脑血管疾病死亡2例，恶性肿瘤死亡2例，冠心病死亡1例，未愈2例，拒绝治疗2例，治愈率74.29%,治愈疗程5～12个月〔平均(7.84 2.15)个月〕。2组比较，双重管理组治愈率提高(P 0.05)，而疗程无显著差异(P 0.05)。药物不良反应双重管理组31.58%、对照组57.14%，2组比较有显著差异(P 0.05)。结论 75岁以上高龄肺结核合并慢性疾病的个体化治疗和双重督导管理，提高了治疗的效果和安全性。 【关键词】 结核，肺;老年;管理;合并疾病
An approach to dual management of over-75-years-old lung tuberculosis patients with chronic diseases GU Yu, ZHAO Xingquan, WANG Yongge, WANG Cailan Department of Respiration， Shanghai Zhabei District Shibei Hospital, Shanghai 200443, China Abstract : Objective To explore the safety and efficacy of dual management and individualized treatment of elder tuberculosis patients with chronic diseases. Methods 43 cases of lung tuberculosis over 75 years old were enrolled in the study as dual management group. Individualized therapy was given on the basis of standard regime according to the patient s condition and treatment history, such as side effects, drug resistance test and combined diseases. During the period of directly observed treatment short-course (DOTS), the combined chronic diseases, such as diabetes, COPD, hypertension and cardiovascular and cerebrovascular diseases were also treated. The dual management included health education, regular treatment and periodic follow-up, etc. Another 42 cases of old tuberculosis were taken as control. Results In the dual management group (n=38), 1 patient died of cancer, 1 died of pulmonary infection, 1 failed the care . The cure rate was 92.11% and the course averaged 5-12 (8.21 2.13) months. In the control group (n=35), 2 patients died of cerebrovascular disease, 2 died of cancer, 1 died of coronary heart disease, 2 failed the care, 2 refused treatment. The cure rate was 74.29%, the course averaged 5-12 (7.84 2.15) months. The difference in cure rate was significant between the two groups (P 0.05). The incidence of side effects was also lower in the dual management group (31.58% vs 57.14%, P 0.05). Conclusion Dual management and individualization of treatment will improve efficacy and safety in elder patient with lung tuberculosis and chronic diseases. Key words : tuberculosis, lung; senile; management; combined disease 随着人口老龄化，老年肺结核有高龄趋势，该年龄层老人多合并糖尿病、慢性阻塞性肺
疾病(COPD)、高血压等慢性疾病，而且这些慢性疾病绝大多数已不能治愈，将伴随患者的余生。多数高龄肺结核患者每天都必须面对双重疾病给躯体、精神、日常生活带来的各种困难，并由此使结核病的治疗常陷入困境。针对高龄肺结核患者特点，我们对75岁以上肺结核患者制定个体化治疗方案，并尝试结核病防治兼顾慢性病防治的管理形式，现报道如下。 1 资料和方法 1.1 一般资料
2004年1月至2006年12月我院结核病防治科(结防科)诊治的75岁以上肺结核患者43例(双重管理组)，男28例，女15例，年龄75～91岁，平均(80.4 4.54)岁。以200
2、2003年未进行双重督导管理的42例75岁以上肺结核患者资料作对照(对照组)，男19例，女13例，年龄75～93岁，平均(81.2 4.31)岁。2组性别及年龄无显著性差异(P 0.05)。 1.2 肺结核分型和病灶范围
双重管理组中继发性肺结核38例(主要是浸润型)，结核性胸膜炎5例。结核病灶范围1～2个肺野27例(62.79%)， 3个肺野16例(37.21%)，有空洞14例(32.56%)。继发性肺结核患者痰结核菌涂片检查和培养阳性(简称：菌阳)者20例(52.63%)，多药耐药1例。对照组继发性肺结核38例(主要是浸润型)，结核性胸膜炎4例。结核病灶范围1～2个肺野26例(61.90%)， 3个肺野16例(38.10%)，有空洞13例(30.95%),继发性肺结核菌阳20例(52.63%)，多药耐药1例。复治患者双重管理组9例(20.00%)，对照组9例(21.43%)。2组肺结核分型和病变范围及空洞无显著性差异(P 0.05)，痰菌阳性率无显著性差异(P 0.05)。 1.3 双重管理组与对照组合并慢性疾病比较
见表1。表1 双重管理组与对照组合并慢性疾病情况(略) 以上糖尿病诊断符合中国糖尿病防治指南[1];高血压病诊断符合2004年中国高血压病诊治指南[2];COPD的诊断符合慢性阻塞性肺疾病诊治指南[3];冠心病诊断按照病史、心电图、超声心动图或冠状动脉造影等综合诊断，并排除风湿性心脏病、心肌病等其他心脏疾病;脑血管疾病的诊断按照病史及头颅CT检查等综合诊断。双重管理组合并慢性病者38例(84.45%)，其中菌阳18例;对照组合并慢性病者35例(83.33%)，其中菌阳16例;2组合并慢性病比较均无显著性差异(P 0.05)。 1.4 方法
1.4.1 双重管理组个体化治疗方案的形成规则和管理
原则上不偏离肺结核治疗标准化疗方案，在符合化疗机制的基础上结防科医师与内科医师共同合议抗结核个体化治疗方案。在常规肺结核病归口管理、督导用药和随访复查的同时兼顾慢性疾病管理。
1.4.2 合并2型糖尿病的双重督导管理
①抗结核药物选择也是在标准化的基础上进行个体化调整，但比一般肺结核更要注意观察药物的不良反应。抗结核疗程要适当延长。②根据空腹血糖、肺结核病变范围、是否有空洞等情况选用胰岛素和降糖药。对于病变 2个肺野、没有空洞、血糖 11.1 mmol/L的患者可选用降糖药治疗，包括胰岛素促泌剂、胰岛素增敏剂、 -糖苷酶抑制剂等。肺结核病变范围与血糖有一项没达到上述要求者，要选用胰岛素治疗，胰岛素的用量计算参考单纯性的糖尿病。③在量化饮食的基础上，适当放宽饮食控制，主要是适当增加蛋白质的摄入量。④高龄患者血糖控制目标：空腹血糖 8.4 mmol/L，餐后血糖 11.1 mmol/L。 1.4.3 合并COPD的双重督导管理
①开展戒烟、呼吸功能锻炼、饮食营养等健康教育。②给予中药扶正固本及增加免疫功能的治疗。③抗结核治疗要更注意患者的肝、肾功能，如出现继发感染征象要及时、积极地抗感染治疗。④酌情给予止咳、化痰、改善通气及低流量吸氧等治疗。 1.4.4 结核病合并高血压病的双重督导管理
①开展饮食调整(适当限钠，增加蔬菜、水果摄入)、鼓励患者适当户外活动等健康教育。②高血压病患者肾功能受损及尿酸增高者较多，在抗结核中要慎用氨基糖苷类和吡嗪酰胺类药物。关注治疗期间肾功能、血尿酸浓度、胃肠道反应等变化。③高血压病治疗要在全面评估患者总危险谱后，判断患者所属危险程度制定治疗方案。收缩压缓慢降至150 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下，降压达标时间可放宽至3个月之内;舒张压控制在80～90 mmHg以下，慎重用药、分步达标。对可能引起咳嗽反应的血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)类中的药品需慎用。④兼顾心、脑血管疾病的治疗和康复。 1.5 统计学处理
各组之间的计数资料比较用 2检验，计量资料用 s表示，组间显著性检验用t检验，检验水准： =0.05。 2 结 果
2.1 双重管理组的治疗和管理情况
200
2、2003年75岁以上肺结核的管理，主要是针对肺结核的督导用药和随访复查，而合并糖尿病、高血压患者均在内科或相应专科门诊治疗和随访，在治疗药物不变的情况下，有时在结防科就诊时一起配药，均缺少慢性疾病防治的专业指导和管理;COPD稳定期也均缺少防治管理，急性发作时在结防科进行抗感染、止咳、化痰等治疗。双重管理组合并糖尿病、高血压、COPD患者均能接受肺结核管理兼顾慢性疾病的指导和管理。 2.2 治疗结果
75岁以上肺结核合并慢性疾病按照本方案管理的患者38例，在治疗过程中因恶性肿瘤死亡1例，合并肺部感染死亡1例，未愈1例(菌阳患者，1年后因肺结核死亡)，治愈35例(92.11%)，治愈疗程5～12个月〔平均(8.21 2.31)个月〕。对照组有合并慢性疾病的患者35例，在治疗过程中因脑血管疾病死亡2例，恶性肿瘤死亡2例，冠心病死亡1例，菌阳未愈2例,拒绝治疗2例，治愈26例(74.29%)，治愈疗程5～13个月〔平均(7.84 2.15)个月〕。2组治愈率比较有显著性差异(P 0.05)，而疗程比较无显著差异(P 0.05)。 2.3 双重管理组与对照组抗结核治疗不良反应比较
见表2。表2 双重管理组与对照组抗结核治疗不良反应比较(略) 血清天冬氨酸转氨酶(AST) 2 正常值上限时即可认为有肝功能损害，胃肠道反应主要表现为纳差、恶心、呕吐等。双重管理组肝功能损害、胃肠道反应、药疹等不良反应病例数均少于对照组，2组合计病例数比较有显著性差异(P 0.05)。 3 讨 论
由于老年人口比例逐年增加，以及老年肺结核的诊断和治疗难度较大，老年肺结核患病率已高居各年龄组之首，成为肺结核重要传染源，也是肺结核防治的重点人群[4]。1997年全国第1次肺结核流行病学抽样调查结果显示，肺结核患病率和涂片结核菌阳性率随年龄增大逐步升高，65岁达高峰。有资料报道[5]，老年肺结核的疫情没有得到有效控制，按每隔10年时间向后推移5岁，我国老年肺结核已趋向高龄化。
75岁以上肺结核患者身体功能差，合并慢性疾病多，主要合并疾病有高血压病、糖尿病、冠心病、脑血管疾病、COPD等，并且病情较重。因此，该组患者常需要在抗结核治疗的同时进行降血压、控制血糖、强心、利尿、抗感染等治疗，对抗结核药物副作用敏感，很难完成疗程长而又必须完成的抗结核治疗。根据上海1996～2000年高龄肺结核流行病学调查，高龄肺结核患者拒治率高、治愈率低、死亡率高，需要采用个体化治疗方案和加强管理[6]。 近年来，糖尿病防治指南、高血压防治指南、COPD防治指南相继出台并不断完善，对上述疾病的规范诊治和管理起到了积极推进作用，由此也为高龄肺结核患者合并慢性疾病双重督导管理的研究打下了基础。我国根据WHO推荐的化疗方案[7]结合自身经验，制定了我国结核病防治指南[8]。我们按照该指南的要求，本组病例在符合化疗原则的基础上，根
据一般情况、病情、用药史、痰菌药敏结果、合并慢性疾病情况等选用敏感、有效、副作用少的联合用药，并按照各慢性病防治指南结合患者的个体情况，开展结核病与合并慢性疾病的双重督导管理，尽可能地减少疾病间和疾病用药治疗中的相互影响。由此，患者抗结核治疗依从性增加，治愈率提高，特别是抗结核治疗不良反应的减少与对照组相比有显著性差异。 肺结核合并慢性疾病的双重督导管理，使高龄肺结核防治模式得以改进，解决了一些该年龄层患者过去在治疗和管理方面难以处理的困惑。通过尝试，使该组人群结核病防治的安全性和有效性有了提高，改善了患者的生活质量，在当今老年社会具有一定的推广价值。然而，作为结核病归口管理的定点医院，结防科医师的综合能力需要进一步提高，各专科之间的协作需要更加密切，还需要与所属区域的疾病预防控制中心、社区卫生服务中心相互合作，不断完善双重督导管理模式。
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