突破感法在肌间沟臂丛神经阻滞麻醉中的应用观察

将局部麻醉药注入臂丛神经干周围使其所支配的区域产生神经传导阻滞的麻醉方法称为臂丛神经阻滞麻醉。传统的肌间沟臂丛神经阻滞方法是穿刺时需寻到异感后方可推药, 笔者近年来采用了突破感法 (即非异感法) 进行了肌间沟臂丛神经阻滞, 取得了很好的效果, 并将其与传统方法进行了比较, 现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择ASAⅠ～Ⅱ级需行肌间沟臂丛神经阻滞的成年患者120例, 随机抽取60例为Ⅰ组, 余60例为Ⅱ组。Ⅰ组采用传统的异感法进行肌间沟臂丛神经阻滞, Ⅱ组采用突破感法进行阻滞。

1.2 麻醉方法

病人入室后开放静脉, 监测ECG、SpO2、HR、BP。让病人取仰卧位, 头稍偏向对侧, 手臂贴体旁, 手尽量下垂, 显露患侧颈部。先令病人抬头, 显露胸锁乳突肌锁骨头, 在锁骨头后缘可摸到一条小肌肉即前斜角肌, 前斜角肌外缘还可摸到一条大小相同的肌肉即中斜角肌, 两肌间的凹陷即前中斜角肌的肌间沟[1]。两组均在肌间沟处用左手食指固定皮肤, 右手持7号头皮针, 垂直皮肤刺入此沟, 略向脚侧缓慢推进, Ⅰ组在找到异感后推药, Ⅱ组在缓慢进针过程中有刺破筋膜的突破感后推药。两组在推药前均进行了回抽, 回抽无血, 无脑脊液, 无大量空气后才推药, 所用局麻药均为0.596%的甲磺酸罗哌卡因和0.67%的利多卡因混合液27 mL。

1.3 观察项目

异感组在穿刺次数上多于突破感组;进针深度异感组较深, 血肿及麻毒性应例数异热组多于突破感组, 见表1。

1.4 统计方法

各项指标取平均值、标准差, 以 (x±s) 表示, 组间对比采用检验。

2 结果

从表1可看出在穿刺次数、进针深度、血肿发生例数、局麻药毒性反应例数上两组组间差异有统计学意义, P<0.05。在阻滞完善时间上, 两组组间差异无统计学意义, P>0.05。

3 讨论

肌间沟臂丛神经阻滞具有简便、安全、有效的特点, 是临床上常用的麻醉方法之一。适用于手、前臂、上臂及锁骨的各种手术。

臂丛神经自颈椎到腋窝远端一直被椎前筋膜及其延续的筋膜所围绕, 故将局麻药注入鞘内神经周围间隙, 使其沿间隙扩散从而达到阻滞神经目的。

目前对肌间沟臂丛神经阻滞的穿刺方法有几种, 异感法是以针刺寻获相应神经的异感为指征, 要求病人完全清醒且能很好地配合叙说感觉, 对于一些只懂得讲方言及哑巴病人就很难配合我们, 准确地叙说这种异样的感觉。还有异感法常需反复多次穿刺才找到异感, 这样不仅增加病人的痛苦还易造成穿刺部位的损伤或刺破血管, 导致血肿甚至局麻药中毒反应。有报道在肌间沟臂丛神经阻滞穿刺时寻找异感, 出现神经切割伤而致永久性神经功能障碍的并发症, 并且寻找异感并发神经损伤的病例高于不寻找异感者3.5倍[2]。该文异感组在进针深度上也较突破感组为大, 由于进针较深, 针尖可能到达硬脊膜外腔, 甚至蛛网膜下腔, 从而可能出现全脊髓麻醉[3]和硬膜外阻滞的并发症。另一种方法是利用神经刺激器定位行肌间沟臂丛神经阻滞, 应用神经刺激器无需患者配合, 能快速准确定位, 且神经刺激器的穿刺针较细, 不必触及神经干即可引起肌肉运动, 减少了神经损伤[5]。该法亦无需病人诉说异感, 但该仪器尚未普及。而突破感法主要凭医生的手感, 在感觉到突破感后推药, 其操作简单, 易于掌握, 穿刺次数少, 成功率高, 能大大减少并发症和减轻病人的痛苦。

笔者认为肌间沟臂丛神经阻滞成功的关键是准确地将局麻药注入神经鞘内, 而要做到这一点, 就要有准确的定位及突破神经鞘膜的感觉或寻找到异感。

综上所述, 异感法自主权主要掌握在病人的手里, 操作起来比较被动;而突破感法则掌握在医生的手中, 这样操作起来比较自如, 尤其对那些语言表达不清, 难以沟通的病人及基础麻醉下的病人尤为实用, 值得推广。

摘要：目的 探讨突破感法在肌间沟臂丛神经阻滞麻醉的临床疗效。方法 选择ASAⅠ～Ⅱ级需行肌间沟臂丛神经阻滞的成年患者120例, 随机抽取60例为Ⅰ组, 余60例为Ⅱ组。Ⅰ组采用传统的异感法进行肌间沟臂丛神经阻滞, Ⅱ组采用突破感法进行阻滞。两组所用局麻药的量和浓度相同。两组分别观察记录穿刺次数、穿刺深度、起效时间及不良反应。结果 Ⅱ组穿刺次数、穿刺深度及不良反应的数据上明显比Ⅰ组小。结论 突破感法在肌间沟臂丛神经阻滞麻醉中疗效确切, 并发症少, 值得推广。

关键词：突破感法,肌间沟,臂丛神经阻滞麻醉

参考文献

[1] 刘俊杰, 赵俊.现代麻醉学[M].2版.北京:人民卫生出版社, 1997:604.

[2] 张致祥, 钟纪霞.小儿臂丛神经阻滞291例总结[J].中华麻醉学杂志, 1985 (5) :47-48.

[3] 赵志林, 荣珍.肌间沟臂丛神经阻滞并发全脊髓麻醉[J].临床麻醉学杂志, 1986, 2 (1) :4.

[4] 黄志恒.臂丛肌间沟阻滞麻醉误入硬脊膜外腔一例[J].临床麻醉学杂志, 1985 (1) :49.

[5] 王昆鹏, 王俊科.神经刺激器用于肌间沟臂丛神经定位阻滞的临床观察[J].中华麻醉学杂志, 2001, 21 (8) :507.