手掌皮肤逆行撕脱伤是一种常见的手部皮肤撕脱伤, 如发生大面积撕脱, 如合并手背、手指皮肤撕脱以及其他损伤, 则处理较为棘手[1]。手掌部浅静脉极为纤细, 如采用原位直接缝合或将皮肤削薄回植等, 容易出现皮肤肿胀、坏死。采用显微外科技术进行修复, 则能够产生良好的疗效[2]。为探讨分析手部皮肤逆行撕脱伤急诊显微手术修复的临床疗效, 2009年1月至今该院采用显微手术技术, 成功修复36例手掌皮肤逆行撕脱伤, 疗效显著, 现报告如下。
该院采用显微手术技术, 成功修复36例手掌皮肤逆行撕脱伤, 本组男27例, 女9例, 患者年龄从17~46岁不等, 平均29岁。受伤位置:其中17例患者为左手受伤, 19例患者为右手受伤, 受伤部位不受左右影响。受伤原因:其中25例患者为机器绞伤, 7例为齿轮撕脱伤, 4例为车轮碾压致伤。并发症:其中并发有神经损伤和掌弓动脉损伤患者各11例, 9例患者并发有掌骨闭合性骨折, 8例患者并发有手背皮肤软组织创伤。患者皮肤撕脱面积最小有63 cm2, 最大有100 cm2。所有患者均行急诊手术修复, 手术时间从1~5 h不等。
患者仰卧于病床, 用支架固定受伤手臂, 对伤口进行清洗和消毒等手术常规操作, 清除伤口上的各类异物, 例如油污、污泥等, 彻底清创, 应用阻滞麻醉, 切除已经挫灭的阻滞。对于腕掌骨闭合性骨折的患者, 可应用骨折克氏钉固定骨折位置。对于手掌被严重挤压的患者, 可行掌骨切开术, 以此来减小掌骨压力。开始实施手术时, 采用显微镜探查手部神经、掌浅弓及掌侧指总动脉等损伤情况, 修复损伤神经时, 沿缺损区域边缘对皮肤进行解剖、游离, 对于皮下浅静脉的位置做好记录, 寻找另一断端对应位置的浅静脉, 手术显微镜下用11-0无创缝合线缝合撕脱手掌皮肤, 并且放置2~3条引流条。术后给予抗凝、抗痉挛、抗感染等常规治疗。手术室温度应保持在25℃左右。
该组36例损伤患者均成功治愈, 其中30例患者经治疗后皮肤完全成活, 6例患者有皮肤小区域坏死情况 (见表1) , 行游离植皮术后成功治愈。术后1~2年内的随访显示, 愈后患者皮肤功能正常, 质地柔软, 无肿胀、有弹性、毛细血管及神经末梢反应良好, 手术区域皮肤色泽与正常皮肤无明显差异, 手部能灵活地进行各样活动。
注:*与治疗组相比, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。
由于手掌结构的特性, 掌部撕脱的皮肤单纯相对于皮肤组织而言还比较完整, 掌部基床、掌深弓或浅弓等部位受到的损伤较小。动脉由于供血量大, 血管粗, 因此受到的损伤要比静脉, 以及无知名静脉小。撕脱皮肤远端靠近远掌横纹处, 或手指近节基底指蹼处有蒂部相连。该组部分患者并发有掌、腕骨闭合性骨折, 以及指总神经、指总动脉或掌浅、深弓动脉等创伤, 部分病例合并背侧皮肤部分撕脱。
手掌侧皮肤较为厚韧、无毛发、角质层厚, 粗糙、且移动性小[3]。手掌结构十分特殊, 其深浅两面均有垂直纤维, 其深入皮下。掌侧有筋膜相连, 皮肤移动性较小, 缺乏伸缩性, 当遭遇机器绞压时, 出于本能人们会迅速回抽被绞压的手, 这样很容易造成手掌部皮肤逆行撕脱。
通过显微手术, 能够有效修复手掌部的动脉、神经。显微手术更容易找到掌侧皮肤软组织内, 直径>0.5 mm的离断静脉, 且血管吻合修复简易[4]。该组36例患者中, 采用镜下吻合静脉9条, 最少3条, 平均5条。重建撕脱组织血循环, 血液回流情况良好, 降低撕脱皮肤组织的内压, 打开了毛细血管管床, 确保撕脱皮肤供血需要, 避免损伤组织因缺血坏死。该组病例中, 部分合并有背侧皮肤软组织损伤, 静脉离断, 采用显微手术在最大程度上对静脉进行修复, 疗效明显。由于腕部背侧静脉血回流优于掌侧, 因而背侧静脉吻合数量应该增加, 以促进掌部皮下静脉回流, 改善手掌微循环, 利于掌部皮肤存活。
挤压、绞压和撕脱是掌部皮肤逆行撕脱伤的主要成因, 对皮肤软组织以及部分静脉血管壁产生严重的损伤, 由于静脉压力较低, 容易造成血栓, 静脉血管壁薄, 不容易解挛, 术后容易发生组织肿胀, 甚至组织坏死。因此, 手术成功的关键是小血管的吻合技术。术后应该采取积极的抗凝、抗痉挛、以及抗感染、改善微循环、患肢可采用石膏制动。以上措施对确保手术成功具有十分重要的意义。
该组36例掌部皮肤撕脱伤患者, 术后6例出现部分皮肤坏死, 主要是因为, 该组病例多为合并手部的挤压, 皮肤组织存在着不同程度的挫伤, 皮肤和毛细血管都受到不同程度的挤压, 受到挤压后的血管回流不畅, 容易造成瘀血, 引起毛细血管堵塞, 最终皮肤缺血坏死。由于掌心部空腔, 皮肤回植后, 容易发生血积情况, 从而导致皮肤坏死。
因冲压或绞压所导致的掌部皮肤逆行撕脱伤, 存在局部或整个皮肤坏死的可能。因此只有先实施显微吻合静脉手术, 然后再进行回植, 才能够提高皮肤成活率, 即使出现部分皮肤坏死的情况, 也可通过换药、重新植皮等方式治愈。采用这种手术, 其治疗效果结无论是外观还是功能明显优于皮瓣移植修复。当然, 从技术角度来看, 针对这种创伤的修复至今还没有出现最佳的修复技术, 只有不断从事临床实践, 才能进一步提高治疗效果, 对于显微外科技术的应用, 还在进行深入研究。
摘要：目的 探讨分析手部皮肤逆行撕脱伤急诊显微手术修复的临床疗效。方法 该院采用显微手术, 修复36例手掌皮肤逆行撕脱伤。结果 该院对36例撕脱伤患者进行临床治疗修复, 其中30例患者经治疗后皮肤完全成活, 6例患者有皮肤小区域坏死情况, 行游离植皮术后成功治愈。结论 临床实践来看, 显微外科手术具有良好的修复效果。
关键词：手部,皮肤逆行撕脱伤,显微手术修复
[1] 国良.显微外科在手外科应用进展[J].中华显微外科杂志, 2007 (20) :175-176.
[2] 潘达德, 顾玉东, 侍德, 等.上肢部分功能评定使用标准中华手外科杂志[J].中华医学会手外科学会, 2008, 24 (13) :112-114.
[3] 潘风雨, 田万成, 邹云雯.手掌部皮肤逆行撕脱伤两种治疗方法的对比研究[J].中华手外科杂志, 2007 (19) :25-26.
[4] 袁元杏, 曾毅军, 刘康, 等.皮肤逆行撕脱伤吻合静脉原位缝合25例临床观察[J].中华显微外科杂志, 2010, 27 (3) :62-63.
