肾移植术后重症肺部感染的观察及护理
【关键词】 肾移植;肺部感染;重症;观察
由于肾脏器官移植手术的大量开展及许多有效免疫抑制药物的常规临床应用，肺部感染是目前肾移植术后易导致死亡的并发症之一，病情较凶险且进展快，很快发生急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，治疗难度极大，是造成肾移植受者死亡的首要原因。本文就我院2003年～2011年收治的21例肾移植术后重症肺部感染致ARDS患者，对治疗及护理方面的心得体会报道如下。
临床资料 1.一般资料 21例肾移植术后肺部感染并发ARDS患者，男性14例，女性7例;年龄24～50岁，平均(32.0±6.5)岁，ARDS发生在肾移植术后1个月以内者1例占4.8%，1～6个月者16例占76.2%，超过6个月者4例占19.0%。本组患者均符合中华医学会呼吸病学分会2000年制定的ARDS的诊断标准[1]。
2.临床表现 21例患者最初均以发热起病，随即出现咳嗽、咳痰、憋气、呼吸困难、发绀、烦躁不安等症状，呈进行性加重。胸片提示肺部感染进展非常快，特别是巨细胞病毒性肺炎。早期CT表现均为两肺间质性病变较广泛，后期是肺部实变密度增高。
3.治疗方法 21例均采用综合治疗方案。血气检测氧分压(PaO2)低于55 mmHg时，及时行气管插管，预判9 d内不能拔除气管插管者，于气管插管后第8～10天行气管切开。抗生素的使用量足够大，并且一般使血液中的药物浓度维持在稳定水平，病毒感染患者选用抗病毒药物，真菌感染患者选用大扶康。免疫功能严重受损期，停用免疫抑制剂，限制入水量，根据尿量、血压及中心静脉压调整输液速度，维持有效血容量。所有患者均在疾病快速发展中发生ARDS。8例转ICU予以无创或有创机械通气治疗。完全治愈13例，自动出院4例，因抢救无效死亡4例，原因多为多脏器功能衰竭(MODS)。
护理措施 1.心理护理 肾移植手术医疗费用较高，且肺部感染后往往病情危重，进入ICU病室者治疗时间多较长，患者常有较重的心理负担，心情也会很烦躁，有些甚至会有自杀的念头。我们应加强观察病情变化，精心护理，与患者及家属多交流，了解患者的心理变化，有紧张及焦虑的情绪时，应及时疏通，必要时请心理专家进行沟通。同时应向患者和家属详细介绍国内外肾移植后重症肺部感染救治的现状及我院救护成功的范例，以缓解患者的紧张、焦虑、恐惧心理，使其以良好的心态接受治疗与护理。
2.加强病情观察，严密监测生命体征 早期发现病情变化，能大大提高治愈率[2]。应密切观察患者神志、体温、脉搏、血压、呼吸、肢端色泽。注意观察患者的尿量及颜色，准确记录出入量，严格控制输液速度及液体总量，如有发生急性呼吸衰竭可能，应监测并记录患者每小时的呼吸频率[3]，特别注意患者的血氧饱和度、氧分压、二氧化碳分压等指标，每天进行2～3次血气分析，根据各项指标及生命体征监测结果随时调整治疗方案。
3.呼吸系统护理 ①早期提供呼吸支持：常规双鼻导管持续吸氧4～6 L/min，如出现低氧血症，给予高流量面罩吸氧，在氧分压低于55 mmHg时，及时行气管插管，早期行呼吸末正压通气，注意选择合适的口鼻面罩，固定时松紧要适宜，防止面罩脱落引起一过性缺氧的发生。估计气管插管一周内不能脱离者，应根据情况行气管切开。②清理呼吸道分泌物：根据患者痰鸣音、每次吸痰的黏稠度、气道压力、咳嗽、氧分压等，了解患者气道状况，及时吸痰。吸痰的同时注意观察患者的面部表情、心率、血压、氧分压等变化，出现异常即停止吸痰。对于痰液黏稠不易吸出者，在吸痰前可给予稀释液气管内滴入，高流量吸氧后立即吸痰。
4.饮食护理 注意患者全身营养和代谢状况，加强支持治疗，以增强机体抵抗力。鼓励患者多食半流质食物，尤其以高热量、优质动物蛋白、维生素含量较高的易消化的食物为主，肾功能正常者鼓励患者多饮水。高氧耗、高代谢是肾移植后重症肺炎、ARDS病情进展的主要原因之一，本组中死亡病例在病程的后期均出现严重的负氮平衡、低蛋白血症和顽固的低氧血症。
5.基础护理 肾移植患者免疫力低下，易发生各种感染，如泌尿系感染等，应清洁会阴部，每日会阴擦洗2次，每日洗换并消毒内衣裤。每日予复方氯己定漱口以预防呼吸道感染，本组患者三餐前后给予复方氯己定漱口。严格执行消毒隔离制度，保持病室环境清洁，定时行紫外线消毒及通风，地面用过氧醋酸擦洗，严格按照无菌原则进行各项护理操作。
总之，肾移植术后患者因免疫力下降易发生肺部感染，易导致患者死亡。术后严密观察病情变化、重视基础护理、及时沟通患者心理，早期诊断和治疗重症肺炎，可以有效提高肾移植术后患者人肾存活率。
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(收稿日期：2012-06-20 修回日期：2013-01-21)
作者：胡航亚
摘要 目的：探讨外科重症监护室(SICU)肾移植术后严重肺部感染患者的临床特点，总结有效的观察和护理。方法：回顾性分析15例肾移植后因严重肺部感染收入SICU治疗患者的临床资料，总结患者的疗效和护理。结果：8年期间共收治肾移植术后严重肺部感染患者15例,其中肾移植术6月内12例,按照发病地点分：院内获得性肺炎8例(53.3%)， 社区获得性肺炎7例(46.7%); 按照致病病原体分：细菌性肺炎(33.3%)为多重病原体感染。经过综合治疗护理13例(86.7%)痊愈，2例(13.3%) 死亡。结论：早期行病原学诊断，根据病原体选择有效抗生素，及时调整免疫机制方案，加强用药的护理及全身支持治疗和护理，适时应用呼机机支持纠正低氧血症，呼吸机的正确使用和护理是成功救治肾移植术后肺部严重感染患者的关键。
关键词 肾移植严重肺部感染护理
肺部感染是肾移植术后最主要的并发症，亦是造成肾移植受者死亡的主要原应之一。由于应用免疫抑制剂，肾移植受者肺部感染具有不同于一般人群的特点。本文通过对近年来北京大学第一医院SICU收治肾移植后严重肺部感染患者临床资料的回顾性分析，探讨患者临床表现特点及护理的有效性，以提高对肾移植受者严重肺部感染治疗的成功率。
一、临床资料
(一)一般资料。
我科2002年10月至2010年3月因肾移植术后严重肺部感染收住SICU治疗的患者15例，全部患者均为首次肾移植。其中男性11例，女性4例，年龄22-62岁，平均(46.5±12.8)岁。其中>40岁11例，>60岁3例。入SICU第1天时最差急性生理学与慢性健康状况评分系统2(APACHE2) 评分为11-18，平均14.6±2.1。其中6例(40.0%) 为ARDS，6例(40.0%) 为ALI。治疗期间气管插管6例(40.0%)，无创呼吸机辅助呼吸7例(46.7%)。 5例(33.3%) 在SICU治疗期间发生AKI。
(二)临床表现。
均有不同程度的发热，一般体温在38-40度;多主诉胸闷，憋气且发展迅速;咳嗽，但早期多数患者无痰或少痰，随着病情进展可出现黄白色粘稠痰液，不易咳出;常见体征有肺泡呼吸音低，少数伴有干、湿性啰音;早期可出现低氧血症，常发展成ARDS，死亡率高;胸片可有肺纹理增粗、紊乱，双肺弥漫间质性病变或散在斑片阴影或毛玻璃状改变，严重者有肺实质病变。
(三)治疗方法。
入住SICU后均采用综合性治疗：1.抗生素及抗病毒治疗：根据降阶梯原则常规采用四联药物治疗，包括静脉给予美罗培南、氟康唑、更昔洛韦，口服复方新诺明等;2.免疫抑制剂的调整：停用吗替麦考酚酯(MMF)，根据血药浓度情况尽量使用环孢素A和他克莫司，减量使用泼尼松或泼尼松龙。在肺部感染控制1周后在恢复三联免疫抑制剂的应用;3.呼吸机支持治疗;4.全身支持治疗，强调营养支持，纠正低蛋白血症;5.做好翻身，拍背，雾化吸入，促进患者康复。
二、护理
(一)药物护理。
1.抗生素的使用护理。
合理使用抗生素，掌握抗生素的抗菌谱、理化特性、药代学、药动学、作用、副作用及配伍禁忌、联合用药等知识;在使用过程中现用现配，科学的安排给药间隔时间，可使用微量泵控制给药的速度，以保证抗生素最大限度发挥疗效;给药过程要规范，严格无菌操作;严密观察用药后的不良反应;对病人进行用药的健康教育。
2.免疫抑制剂的使用护理。
免疫抑制剂的毒副作用比较复杂，因此在用药过程中应加强观察和护理。观察患者有无胃肠道反应、食欲不振、恶心、呕吐、腹泻;骨髓抑制作用，可发生白细胞减少;出血性膀胱炎;水钠潴留作用致高血压;情绪不稳定、失眠、躁狂、精神错乱;寒战、高热等。
(二)气道护理。
1.呼吸机的护理。
(1)呼吸机的管理。
为避免呼吸机使用的医源性感染，注意呼吸机使用中各环节无菌操作是关键。呼吸机管道每日应更换消毒一次;加温湿化器专人使用;呼吸机管道应及时检查并倾倒管道内接水缸内的冷凝水，避免冷凝水返流入气管内。
(2)气管插管患者的护理。
气管插管损害了呼吸道自然防御功能，容易引发感染。因此按需吸痰，戴无菌手套，动作轻柔，单次吸引时间不超过15s，负压不宜过大，避免气道粘膜损伤。吸痰用品专人专用，每日更换高压消毒。加强气道湿化，防止痰液干结，促进痰液排出。每日更换气管插管位置，并口腔护理tid。
(3)气管切开患者的护理。
保持气管切开处的清洁，每日用无菌生理盐水清洗内套管3次并用无菌棉球清洁气管切开外套管;每日用无菌生理盐水清洁气切周围皮肤3次，并覆盖无菌纱布;每日检查气切勒绳的松紧，并在勒绳下垫纱布保护皮肤。
(4)无创面罩患者的护理。
带无创面罩呼吸机辅助呼吸的患者，开始无法和呼吸机同步，往往感到憋气烦躁，所以护士要指导患者呼吸的配合，正确判断患者的需要并给予满足;在病情允许的情况下协助患者饮水，口腔护理;因无创面罩长期加压勒于面部，面部皮肤极易破损，因此在带之前给予贴保护膜保护皮肤，病定时放松面罩观察皮肤;餐后接无创呼吸机时，要观察患者有无呛咳，勿吸;备好急救用品和紧急插管物品。
2.肺部的护理。
护理人员应协助患者至少每2小时翻身拍背一次，如病情允许可床旁坐起或床旁下地活动;病情允许时鼓励患者多饮水，保持口腔黏膜湿润;超声雾化稀释痰液，呼吸机持续气道湿化。
3.生命体征的观察。
患者24小时持续多功能监护，至少每半小时记录一次患者的生命体征，观察患者有无呼吸急促，心律增快，血压升高，血氧降低，等临床表现，并遵医嘱及时给与处理;每4小时测1次体温，并记录。依据患者的发热情况给予物理降温，并遵医嘱抽血培养化验;准确记录患者的尿量，因感染会引起肾功能损害，加重心肺负荷，因此每8小时测量CVP1次，总结出入量，保持出入量的平衡。
4.消毒隔离制度。
患者入住监护室内保护性隔离病房，医护人员专人监护，初期禁止探视，减少感染机会。做好房间的消毒;医护人穿隔离衣;操作注意无菌原则，注意手的消毒;及时更换各种穿刺敷料、导管及引流管，引流袋;做好物品的消毒处理等。
5.基础护理。
由于免疫抑制状态下，正常寄宿在胃肠道和皮肤的微生物可变成危险的致病菌，导致肺部、皮肤、尿道、口腔等感染。因此要做好基础护理。晨晚间护理，并注意保暖，防止受凉;会阴冲洗或尿管护理，每日2次，并观察尿液性状;饭后用生理盐水或漱口水漱口，观察口腔黏膜情况;协助患者床上或床旁活动，预防压疮，增强体质;补充营养和水分，少量多餐，防止肾血流量灌注不足、贫血、低蛋白血症等。
6.心理护理。
肾移植术后肺部感染的患者忍受着各种如持续高热，憋气，胸闷等躯体不适的同时，还担心肾移植的失败，经济费用的增加。容易产生烦躁，情绪不稳定，失落等情况，应给予患者心理护理与支持。多与患者及家属进行有效的沟通，鼓励患者倾诉，认真倾听，详细讲解疾病的情况和进展，在病情稳定后可适当的允许探视，增强患者战胜疾病的信心。
三、小结
肾移植术后为了避免排斥反应需使用大量免疫抑制剂，因此引起抗感染能力下降，感染发生率增高。其中肺部感染是最为常见。肾移植患者肺部感染的早期症状不典型，病情隐匿但发展迅速，短时间容易出现呼吸衰竭、ARDS。因此肾移植术后，在整个护理过程中要注意抗生素用药的准确安全，严格监测免疫功能，及时调整免疫抑制剂用药及剂量，采取综合护理：重点是加强肺部护理，避免各种感染、营养支持、纠正贫血、低蛋白血症等，是救治成功的关键。
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(编辑郑云东)
作者：何培 王萌萌
【摘 要】目的：分析脑肿瘤术后重症患者肺部感染的原因，采取有效的预防护理措施。方法：回顾性分析我院2012年6月-2012年12月神经外科经过住院治疗的43例脑肿瘤手术后重症患者发生肺部感染的临床资料，进行分析发生肺部感染的相关因素和总结预防护理方法。结果：脑肿瘤术后重症患者肺部感染与吸烟史、术前肺部感染未控制、术前合并老慢支、气管插管麻醉时间长、术后呕吐、排痰不畅及误吸、机体免疫力低下及交叉感染、侵袭性操作及污染有关。结论：通过原因分析在临床上采取针对性的预防护理措施，从而降低脑肿瘤术后重症患者肺部感染发生率。
【关键词】脑肿瘤术后 ;肺部感染;原因分析;预防护理
近年来，我国脑肿瘤发病率呈明显上升趋势，脑肿瘤约占全身肿瘤的5%，对人类神经系统的功能危害很大。脑肿瘤一般分为原发和继发性两类。脑肿瘤术后患者多数病情危重，进展迅速，多种因素会导致肺部感染发生，严重危及患者生命，增加患者及家属经济负担。因此开展脑肿瘤术后患者肺部感染相关原因的分析，制定相应预防护理对策，对达到有效预防和控制肺部感染的发生有重要意义。本文通过对我院神经外科2012年6月-2012年12月期间收治的脑肿瘤术后重症患者并发肺部感染，进行相关因素分析，发现了肺部感染的危险因素并提出了预防护理对策，现将结果报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 2012年06月～2012年12月共收集了脑肿瘤术后重症患者387例，男226例，女161例，年龄28～71岁，平均年龄49.5岁，发生肺部感染的病例43例，感染率11.11%。
1.2 资料分析 根据查询病案资料显示，发生肺部感染的患者中有脑膜瘤18例，颅内转移瘤10例，鞍区肿瘤8例，听神经瘤7例。病案中发生肺部感染的患者有吸烟史的17例，老慢支7例，有哮喘病史2例，术前肺部感染未控制3例，气管插管麻醉时间達8h以上12例，术后呕吐致误吸2例。患者术后均在重症监护病房专人护理，连续监测痰培养、血氧饱和度，肺部听诊有无痰鸣音，并观察痰液的量、性质、颜色。
1.3 临床表现 观察组病例情况：肺部感染发生在手术后1天～10天，平均时间3.5天。患者主要表现为呼吸急促、痰多、发烧和白细胞升高，肺部啰音，X线胸片见点片状阴影。
1.4诊断：主要依据临床症状、体征、影像学检查及细菌学检查。
1.5方法与分析： 采用回顾性调查方法，选择可能与肺部感染有关的相关因素：吸烟史、术前肺部感染未控制、术前合并老慢支、神志状态、误吸窒息、气管插管、气管切开、机械通气、长期卧床、吸氧、雾化吸入和频繁吸痰等进行分析。
2 相关因素分析
2.1 吸烟史 术前长期吸烟的患者术后肺部并发症发病率较高，有17例吸烟史患者术后发生肺部感染。吸烟患者术后痰量较多、粘稠，不易咳出，颜色多为黄黑色。临床观察到吸烟患者术后出现肺部感染机率明显高于其他患者。
2.2 术前肺部感染未控制 有3例肺部感染未控制的患者，因病情变化不得不急诊手术，术后气管内分泌物较多、色黄、粘稠。
2.3 术前合并老慢支 咳嗽或刺激可使慢性支气管炎患者出现支气管狭窄与痉挛，形成阻塞性通气功能障碍，从而使氧饱和度降低 ，患者受手术创伤刺激，抵抗力降低，炎症急性发作。患者肺部可闻及哮鸣音，有黄色痰。
2.4 气管插管麻醉时间长 气管插管对呼吸道机械性刺激和损伤，可使呼吸道防御机能减弱，如果反复插管，可造成喉头水肿，分泌物多。术后患者咳嗽反射弱，分泌物难以咳出，造成通气障碍，而出现肺部感染机会增加。
2.5 排痰不畅及误吸 [1-3] (1)脑肿瘤术后重症患者均有不同程度意识障碍，由于吞咽或咳嗽反射减弱或消失，呼吸道分泌物不易排除。(2)脑干或下丘脑功能直接或间接受到影响，内脏自主神经功能紊乱，导致神经源性肺水肿，肺部对细菌等微生物的清除功能减弱。(3)颅高压患者多有呕吐症状，如合并意识障碍时，呕吐物易误吸入呼吸道，引起呼吸道梗阻或吸入性肺炎。(4)脑肿瘤术后重症患者长期卧床，肺活量减少，肺底部肺泡膨胀不全，分泌物不易排除易致坠入性肺炎。
2.6 机体免疫力下降 脑肿瘤术后急性期患者处于负氮平衡状态，机体因过度消耗、脱水、高热等因素，免疫功能降低，细菌易蔓延。
2.7 侵袭性操作及污染[4] 脑肿瘤术后重症入住监护室，患者集中，使交叉感染的机会增加，各种侵入性操作及治疗措施的应用也增加了感染的机会。医护人员的密切频繁接触，通过手及污染器械造成患者感染的机会增多。
3 预防护理措施
3.1 加强呼吸道管理措施
3.1.1 早期发现，及时处理 [1-3] (1)对有明显意识障碍，严重呼吸功能不全并频繁呕吐患者要常规监测其血氧饱和度，当发现有低氧血症时，一方面从病情变化上考虑，解除引起病情变化的原因，另一方面调整体位改善呼吸，必要时行气管切开术，可减少或避免误吸，改善通气。(2)尽快促进脑功能恢复，促醒。随着患者意识障碍、呼吸功能的好转，肺部感染可避免或得到有效控制。
3.1.2 避免误吸，充分排痰，保持呼吸道通畅 [4] (1)对昏迷及不能经口进食者，应将患者安置为避免误吸的体位，抬高床头，头偏向一侧以利于静脉回流，肺部通气。尽早留置胃管，进行鼻饲。鼻饲前应先床头抬高15°～30°后翻身，拍背，吸尽呼吸道分泌物并检查胃管是否在胃内，确认后方可注入食物。进食速度宜慢，少食多餐，每次进食量约200ml，间隔不低于2h。鼻饲后给予半卧位30～60min以利于胃排空，鼻饲高热量、高蛋白、高维生素的有效营养支持，对提高患者的免疫力、控制感染十分重要。拔管时应夹紧迅速拔出，防止管内液体吸入肺内。行口腔护理时动作应轻柔，棉球不宜过湿，昏迷患者严禁漱口，擦舌及软腭时勿触及咽部，以免引起恶心、呕吐、误吸。(2)吸痰前先翻身、叩背，以利于痰液排出，彻底吸净。定时更换体位，昏迷患者可刺激胸骨上凹处的颈部气管，诱发患者咳嗽反射，促进排痰，严格无菌操作。(3)气管切开的患者，必须给予充分的气道湿化，如出现呼吸次数增多，阻力增大有痰鸣音等呼吸困难现象时，提示呼吸道有梗阻，应加强吸痰和湿化气道。
3.1.3 加强口鼻腔护理 常规行口腔护理，对鼻咽部、口腔分泌物多或呕吐，损伤后出血积聚的患者，应进行口腔鼻腔冲洗。由2名护士同时进行，1名护士用注射器抽吸药液反复冲洗，另1名护士用吸引器吸出冲洗后的污液，直至口腔、鼻腔部洁净为止。
3.2 强化监护室护理人员的培训教育，正确认识和重视院内感染，发挥护士多重角色作[5].护士在医院感染预防中角色分别为教育者、管理者、执行者、监控者、研究者、学习者。强化护士的培训教育，不断加强护士职业道德修养提高护士职业素质教育，主动学习本学科及相关学科理论知识，掌握预防院内感染的新知识、新技术，提高自己的院内感染预防水平，提高护士在感染控制中的依从性。
3.3 加强监护室管理，保持工作环境洁净[5]。工作人员进入监护室要更衣、换鞋、戴口罩、洗手。每日定时开窗通风，室温20～24℃，湿度50～60%，保持空气新鲜流通;有效的空气消毒紫外线灯照射每日2小时以上，同时紫外线灯管定期检测其输出强度.对患者分泌物和排泄物进行随时消毒，每日用含有效氯浓度液对物体及仪器表面进行消毒，转出监护室患者进行终末消毒制度[4]。监护室病室1～4人为宜。合理调配护士人员数量，护士：床位为3～3.5：1，避免护理操作中的交叉感染发生。感控护士要坚持每周1次作空气细菌培养，治疗桌面的细菌检测并登记。真正作到专人负责，定期消毒，定期检查，定期监测。
3.4 严格无菌技术操作，强化消毒隔离制度[6]。气管插管、气管切开护理，吸痰技术及静脉输液严格在无菌技术操作下进行并按操作规程执行;各种呼吸治疗装置雾化机、吸痰器、吸氧装置应严格消毒、灭菌处理 ;人工呼吸机回路每48小时消毒一次;雾化器、湿化瓶每次用后消毒，吸氧管每日更换。一次性导管、吸痰管、换药盘用物不能重复使用及时销毁处理。
3.5 加强基础护理内容 一般神经外科病人取头高15°～30°卧位，头偏向一侧，有利于口腔分泌物排除;吞咽困难、昏迷者行口腔护理，减少定居口咽部的菌群数量，防止细菌下移种植;根据病情变换体位、翻身、拍背有利于痰液的吸引和排出[4-5]。经鼻腔吸痰后用生理鹽水棉签擦洗清理鼻腔。气管切开护理应及时更换无菌敷料，行气管切开护理。床单位保持清洁干燥无皱折污染，及时清理皮肤分泌物和排泄物，保持皮肤清洁防止压疮的发生。
3.6 医护人员有效洗手消毒，切断医源性传播途径【5-6】。大量流行性病学调查证实，工作人员的手是医院交叉感染的重要传播途径。因此，医护人员进入监护室时必须洗手，进行各项操作前后均要严格六步洗手法洗手及使用手消，无菌技术操作中注意手的消毒，护理每位患者前后要洗手使用手消，不可前后对不同病人实施同项操作，或进行不同部位技术操作[5]。同时要对监护室医护人员的手进行经常性细菌监测，每周进行登记，及时发现问题采取有效控制方法，以切断传播途径控制肺部感染的发生。
3.7 合理抗生素应用和营养支持[6]。根据临床分析及细菌培养结果，合理选择抗生素，进行静脉及胃肠营养支持治疗，是控制致病菌，改善肺部生理，提高机体免疫力和重要有效措施。
4 小结
脑肿瘤术后重症患者肺部感染发生，导致肺部气体交换障碍，氧饱和度降低，使脑组织缺氧、水肿、坏死，从而影响患者的康复。因此，通过采取保证呼吸道通畅，预防控制肺部感染，并加强护理观察等措施，以促进患者的康复，对提高脑肿瘤手术的成功率有重要的意义。
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作者：王云华等
发布时间：2011-03-21 来源：安徽省医学协会信息中心
[关键词] 重症颅脑损伤;肺部感染;原因;护理
肺部感染是重症颅脑损伤患者医院获得性感染中最为常见的并发症之一，笔者对本院神经外科46例重症颅脑损伤后，发生肺部感染的原因进行综合分析。
1资料与方法
选取2003年2月～2006年2月汕头大学医学院第一附属医院神经外科收治的重症颅脑损伤患者209例，GCS评分≤8分。其中，发生下呼吸道感染46例，发生率为22%。男33例，女13例，年龄1～69岁，平均(45±3)岁。呼吸机辅助治疗28例，气管切开26例;感染发生时间为入院后4～26 d，平均(12±1) d，意识障碍持续5～62 d。采用无菌技术操作经负压引流，将深部痰液收集到无菌试管中送检，细菌培养+药敏试验。
2结果
2.1细菌培养结果
铜绿假单胞菌14株，鲍氏不动杆菌11株，大肠埃希菌8株，肺炎克雷伯菌6株，金黄色葡萄球菌5株，阴沟肠杆菌4株，表皮葡萄球菌2株，真菌2株，其中混合感染7例。
2.2预后
针对细菌敏感性合理使用抗菌药物，结合局部和全身治疗，采取有效地护理防控措施，6~11 d肺部感染愈合，除因基础疾病严重死亡13例外，其余全部治愈出院。
3感染原因与预防措施
3.1感染原因
①气管切开、气管插管：气管黏膜纤毛失去屏障保护作用;反复负压吸痰损伤气管黏膜;空气未经滤过湿化直接进入下呼吸道。②呼吸机管路污染：呼吸机管路中的冷凝水是细菌的主要繁殖地，特别是未按照规定每日进行管路消毒的机器，细菌的平均浓度可高达2×108 CFU/L。当患者移动体位或医护人员移动管路时，使带菌的冷凝水直接进入下呼吸道。③吸痰操作或吸痰物品未达到无菌要求。
3.2预防措施
①清洁环境：保持室内空气流通、清洁，特别是对气管切开的患者，持续的洁净空气是预防感染的重要措施之一。每天用1%～2%的次氯酸钠室内湿拖地两次，为使重症监护病室空气净化达标，在室内安装负离子空气消毒机，每天定时对病室进行密闭式空气消毒，消毒后再打开窗户通风。每月定期进行空气培养1次。②呼吸道的管理：对受伤后即有呕吐的患者，应立即清理口腔内滞留物，对气管插管的患者吸痰时要达到一定的深度，人为致患者咳嗽反射使深部气管、支气管内的误吸物进入主气管内，易于吸出。③呼吸机管路的管理：本组带机>72 h的病例中有6例患者为同一种菌株感染，因此对长期带机的患者应每天消毒更换呼吸机管道，发现管道中有冷凝水时应随时倾倒。④气管切开的护理：气管切开后由于失去了呼吸道加湿滤过作用，带有菌尘干燥的空气直接进入下呼吸道，是导致肺部感染的主要原因。
做好气管切开后的护理：①用生理盐水或3%碳酸氢钠溶液口腔护理2次/d，铜绿假单胞菌感染的患者用0.1%的醋酸清洁口腔。用过的物品用2 000 mg/L爱尔施初步浸泡消毒。污染敷料单独包装后焚烧。深度昏迷的患者及时吸净口腔分泌物，每2小时翻身扣背1次，促进痰液引流。②气管套管口持续用灭菌生理盐水或乙醇纱布覆盖。③气道内分泌物的吸引，严格无菌吸痰，床边备无菌吸痰盘，每次吸痰时做到一杯一管一手套。吸引气管内与口鼻腔分泌物的导管分开。维持气道通畅，吸痰时采用合适的吸痰管，吸痰管的外径应小于气管内导管内径的1/2，插入长度不超过20 cm，吸引负压不超过300 mmHg。无菌操作手法正确，吸引管插入气管时不作吸引，在吸引管到达深度后，一边吸引，一边将吸引管往上提拉，转动退出。每次吸引操作持续时间不超过15 s，吸痰过程中应观察患者是否有缺氧表现，吸痰频率根据分泌物多少而定，通常30 min～2 h吸引1次。分泌物黏稠难以吸出者，每天超声雾化吸入稀释痰液，促进痰的排出。通常每次用生理盐水20 ml+庆大霉素8万U+糜蛋白酶5 mg，3～4次/d。为使痰液容易吸出，我们经常在吸痰前向气道内滴入3～5 ml生理盐水后再吸引。严重缺氧者在吸引前适当增加氧流量。④吸痰时动作要轻柔，负压吸力不应过大，本组病例有4例气管切开后6～14 d，在吸痰过程中发现褐色坏死黏膜组织。⑤气管套管内套消毒2~4次/d，一般视痰量及痰的黏稠度决定消毒的次数，痰液多且黏稠度高的患者每天气管套管内套消毒4次，反之常规每天消毒2次则可。为使气管套管内套的痰痂容易去除以保证消毒效果，我们将内套管先在水里煮5～10 min后进行清洗，清洗干净后再进行消毒。每个气管切开的患者必备两个同型号的内套管，一个摘下来消毒时，另一个给患者套上，这样做的目的是尽量缩短内套管离体时间，以免引起外套管结痰痂，使内套管套回困难或增加感染的机会。⑥消毒切口周围皮肤、更换敷料每天1次，必要时随时更换污染的敷料。如果纱布上分泌物颜色变绿，应排除铜绿假单胞菌感染，及时做分泌物的培养和药敏试验。⑦鼻饲管的护理：鼻饲量<250 ml/次，鼻饲时抬高床头30°~45°。鼻饲过程中注意观察有无呛咳、呼吸困难、恶心、呕吐等情况，如发现呛咳、呼吸困难等误吸现象，立即停止灌注，并立刻吸出鼻腔及呼吸道的误吸物。用瓶装营养液能全力时，注意滴速不能太快，500 ml能全力维持在6～7 h滴完，如果速度太快，则部分患者不能消化吸收，会出现腹泻现象，一般营养液的温度控制在38~40℃。可采用营养液专用滴注器。
重症颅脑损伤中并发症是致死的主要原因，而肺部感染又是其常见的并发症，从本组病例显示，发生肺部感染的因素很多，预防控制也相对困难，更需要医务人员增强预防感染控制意识，严格无菌技术操作，加强呼吸道管理，及时做分泌物培养，合理使用抗菌药物，保持清洁的环境，做到早期预防、及时处理，从而降低死亡率，提高治愈率。
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[4]刘家荣.术后气管切开护理[J].中国现代医生,2007,45(14):132,149.
重症患者一般情况较差且长期卧床，行气管切开术后气道开放增加通气的同时也增加了病原体直接进人肺部的几率，另外反复吸痰导致呼吸道粘膜水肿损伤局部抵抗力下降，肺部感染几率大大增加。南京市鼓楼医院神经外科重症监护病房重型颅脑损伤患者行气管切开后肺部感染细菌学情况,为临床选用抗菌药物提供依据。
方法: 分析神经外科重症监护病房278例重型颅脑损伤后行气管切开患者其肺部感染病原学及耐药性情况。
结果: 278例患者痰培养结果检测出阳性者195例,其中单一感染42例,混合感染153例;其中细菌202株,革兰阴性杆菌143株(60.9%),革兰阳性球菌57株(24.3%),革兰阴性球菌2株(0.9%),真菌33株(14.1%)。其中革兰阴性杆菌以鲍曼不动杆菌为主,革兰阳性球菌以金黄色葡萄球菌为主,真菌感染多发于多种抗菌药合并使用并疗程较长者。
结论：重症气管切开患者肺部感染机率较高,感染多以革兰阴性杆菌为主,革兰阳性球菌为辅,病程长者可有真菌,病原体均耐药明显,临床上为达到最佳抗菌效果应以药敏培养结果随时调整用药方案为主。(药敏结果提示：革兰阴性杆菌对亚胺培南高度敏感,对阿米卡星、庆大霉素耐药明显;革兰阳性球菌对万古霉素、替考拉宁敏感,对青霉素高度耐药。)
27床赵华东：(2011年12月----2012年5月)
4.13阴沟肠杆菌===是肠杆菌科肠杆菌属的成员之一。该菌为消毒剂及抗生素有强烈的抵抗能力，这是渐增多的医院感染的重要因素。其原因是它能很快获得对抗生素，尤其是对β-内酰胺类抗生素(包括临床最常用的青霉素与头孢菌素，)的耐药性，各种手术留置导尿管、静脉穿刺导管内镜检查、机械通气等的应用使得阴沟肠杆菌有了入侵机体的通路，从而可能导致感染
霉菌(丝状的真菌);
4.13白假丝酵母菌===是一种真菌，通常存在于正常人口腔，上呼吸道，肠道及阴道，一般在正常机体中数量少，不引起疾病，当机体免疫功能或一般防御力下降或正常菌群相互制约作用失调，则本菌大量繁殖并改变生长形式(芽生菌丝相)侵入细胞引起疾病;
4.22铜绿假单胞===俗称绿脓杆菌，是一种常见的条件致病菌，属于
病史概述：
患者，1床余良云，男性，76岁，退休，因发热、咳嗽、咳痰、神志障碍10余天，再发加重伴气促4天入院。入院体查：T38℃，P99次/分，R42次/分Bp170/86mmHg，神志呈浅昏迷状，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝，口唇发绀，呼吸急促，双下肺呼吸音粗，可闻及散在痰鸣音及极少量干性罗音，双下肢稍浮肿。骶尾部有一2×3cm2 不明压疮，辅助资料：我院CT示肺部改变，考虑肺部感染，胆囊结石，头颅CT示皮层下动脉硬化型脑病，血气示：PH 7.475， Pco2 ,24.4mmHg P02 33mmHg HCO3 18mmol/l BE-5.8mmol/l ，SO2 70%，血生化示： k+2.7mmol/l,Na+150mmol/l,BUN(尿素氮)18.1mmol/l,Cr(血肌酐)231.1mmol/l,GLU(血糖)24.63mmol/l血常规: WBC 6.47×109/L、N(中性粒细胞) 92.31%、L(淋巴细胞)3.62%;心电图示窦性心动过速，I度房室传导阻滞，T波异常，右房增大。 入院诊断：
1、肺部感染
2、2型糖尿病
3、高血压病(3级)极高危组
4、脑梗塞后遗症期
5、低钾高钠血症
诊疗计划：
1 完善三大常规，肝肾功能，血气，痰培养+药敏等相关检查。
2应用哌拉西林抗感染，予以氨茶碱、地塞米松解痉平喘、盐酸溴已新化痰，沐舒坦雾化吸入化痰，雷米替丁(6月22号停止)护胃于补液等对症处理。 3告病危，监测生命体征Q1H，记24小时出入量
4胰岛素6U皮下注射于早、中、晚餐前，KCL20ml注入Q4 h. 4予以留置胃管(于24号拔出)尿管 5请心内科、神经内科会诊。
二病情简介：6月21日入院当天:检查结果回报：WBC16.82g/L N 90.7%、 L5.4%，提示感染;血气分析示 PH 7.595， Pco2 31.7mmHg P02 36mmHg HCO3-30.5mmol/l BE-8.9mmol/l ，SO2 77.7%，提示代谢性碱中毒、Ⅰ型呼吸衰竭;凝血功能正常;肝功能示：TB(总胆红素)27.1mmol/l DB(直接胆红素)14umol/l稍偏高，考虑感染可能性大;电解质示K+2.36mmol/l Na+153.9mmol/l提示低钾高钠血症;肾功能示BUN17.1mmol/l Cr185umol/l提示肾功能不全，考虑糖尿病肾病可能性大;CRP(C反应蛋白)22.21mg/ml,提示感染，且疾病处于活动期。因无法进食，大小便失禁，予以留置导尿管胃管，予以鼻饲补钾。 护理诊断：
1清理呼吸道无效：与患者意识障碍导致咳嗽无效，不能咳嗽有关 2体温升高：与感染有关 3潜在并发症：感染性休克 4潜在并发症：糖尿病酮症酸中毒 1清理呼吸道无效
相关因素：与患者意识障碍导致咳嗽无效，不能咳嗽有关 预期目标：患者意识改变，能咳出痰液
1)环境：维持合适的室温(18-20℃ )和湿度(50% -60% )以充分发挥呼吸道的自然防御功能，注意通风。
2)饮食的护理：给予高蛋白、高维生素、足够热量的饮食，每天饮水1500ml以上，足够的水分可以保证呼吸道粘膜的湿润和病变粘膜的修复，利于痰液的稀释和排出。
3)雾化吸入和胸部叩击 4)机械吸痰：每次吸引的时间少于15s两次抽吸的时间大于3min吸痰动作要迅速、轻柔，在吸痰前、中、后适当提高吸入氧的浓度，避免吸痰引起的低氧血症，严格无菌操作，避免呼吸道交叉感染
5)用药的护理:遵医嘱给予抗生素、化痰的药物，静滴 口服、雾化吸入，掌握疗效和不良反应。
评价：患者神志清楚，能回答问题，但吐词不清，无明显气喘、咳嗽、咳痰
2体温升高
相关因素：与感染有关
预期目标：患者的体温维持在正常范围
1)降温：可采用物理降温或药物降温的方法。
2) 休息：休息可减少能量的消耗，有利于机体的康复。需室温适宜、环境安静、空气流通等。
3) 饮食：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质食物。提高机体的抵抗力。给病人多喂水，每日2500-3000ml，以补充高热消耗的大量水分，并促进毒素和代谢产物的排出。
4) 保持清洁与舒适：①加强口腔护理，应保持口腔清洁：②加强皮肤护理，退热期往往大量出汗，应随时擦干汗液，更换衣服和床单，防止受凉，保持皮肤的清洁干燥，对于长期持续高热卧床者，要注意防止压疮的发生。7) 加强病情观察：观察体温，并观察其热型及临床过程，伴随症状、治疗效果等
5) 用药的护理：遵医嘱使用抗生素，观察疗效和不良反应。 评价：6月22日T37.3℃ ，未出现高热现象 3潜在并发症
相关因素：感染性休克
预期目标：患者感染得到有效控制，未出现休克
1)病情监测:a生命体征，有无心率加快、脉搏细数、血压下降、脉压变小、体温不升或高热，呼吸困难等。B体位：病人取中凹位，抬高头胸部20。抬高下肢约30。有利于呼吸和静脉血回流。
2)吸氧:给予高流量吸氧维持PO2﹥60mmhg，改善缺氧状况
3)补充血容量：建立两条静脉通道，给予右旋糖酐或平衡液以维持有效血容量，降低血液粘滞度，防止弥漫性血管内凝血。
4)用药的护理：给予多巴胺、可拉明等血管活性药物 5)控制感染
6)纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱。
评价：7月2号呼吸尚平稳，双下肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿性啰音
4潜在并发症：糖尿病酮症酸中毒 高渗性昏迷 相关因素：与患者2型糖尿病有关 预期目标：患者血糖得到有效的控制
1)预防措施:定期监测血糖，合理用药，不要随意减量或停用药物;保证充足的水分摄入。 2)病情监测：密切观察是否出现酮症酸中毒、高渗性昏迷的征象，严密观察和记录病人的生命体征、神志、24h液体出入量等的变化，遵医嘱定时监测血糖变化，及时准确做好各种检验标本的采集和送检。
3)急救配合与护理：立即开放两条静脉通路，准确执行医嘱，确保液体和胰岛素的输入，病人绝对卧床休息，注意保暖，予以低流量吸氧，加强生活护理，注意皮肤、口腔护理
评价：6月28到7月2日血糖控制可 压疮的护理：
1，定期翻身、减压，睡气垫床，强调体位及翻身，经常更换体位每2～3小时翻身1次，使用压疮防治气垫床。
2 保持床铺平整、清洁、干燥、无碎屑也是防治压疮的重要环节，同时也要保持患者的皮肤清洁和干燥。
3 局部护理：每天清除疮面坏死组织，彻底清洁消毒，换药前，操作者戴无菌手套，用无菌棉球从伤口中心环形向外消毒。每天换药时用20 ml注射器先后抽取3%双氧水，和生理盐水以2 ml/s速度推出水流，由疮面中心点环形向外冲洗反复冲洗，直至伤口清洁再用碘伏消毒，涂抹上烧伤湿润膏，最后用敷料包扎。
4 除局部换药外，配合红外线照射：照射距离离患处约30 cm， 1～2次/d，30 min/次。照射时应随时观察局部情况，以防烫伤。
5 重点加强营养支持：主要是供给患者高蛋白、高热量、高维生素饮食。注意调配食物，促进食欲;鼓励患者多进食，以增强患者的抵抗力，促进伤口愈合。多吃些牛奶、豆奶、鸡、鱼等高蛋白食物和新鲜水果、蔬菜，必要时给以静脉滴注氨基酸、白蛋白或血浆等。 胃管护理
1胃管口用纱布包裹后夹住，防止胃内液体流出。
2鼻饲服药时应将药片研碎，溶解后在注入。
3鼻饲期间保持口腔卫生。
4.每次鼻饲前要检查胃管确定在胃内灌注液保持38℃左右为宜。灌注量不宜过多(以300ml为宜)，以免呕吐。灌注间隙时间不应少于2小时。
导尿管护理：
1 保持引流通畅。避免导管受压、扭曲、堵塞。
2.防止逆行感染。保持尿道口清洁，每日络合碘消毒尿道口2次，每日定时更换集尿袋，记录尿量，每周更换导尿管1次，无论何时，引流管及集尿袋均不可高于耻骨联合，切忌尿液逆流。
3多给病人喂水，常更换卧位，观察尿液是否混浊，沉淀或出现结晶，予以膀胱冲洗。 4.训练膀胱功能。可采用间歇性阻断引流，使膀胱定时充盈、排空、促进膀胱功能的恢复。
5.病人作检查时，可携集尿袋前往。其方法：将导尿管固定于下腹部;保持集尿袋低于耻骨联合。亦可将导尿管与集尿袋分离，用无菌纱布包裹导尿管末端反折后以胶布扎紧，固定于下腹部;集尿袋开口端用无菌纱布包裹或套入无菌试管内，固定于床单上。
6月22日SPO284%-94%,神志呈嗜睡，体查：双肺呼吸音粗，可闻及散在痰鸣音及极少量哮鸣音，心率90次/分，低热37.3。C腹平软，剑突下压痛、无反跳痛，双下肢浮肿。治疗上监测血糖变化，及时控制血糖，防止糖尿病酮症酸中毒及糖尿病高渗性昏迷的发生。4患者剑突下压痛明显予以急查淀粉酶、脂肪酶、胰淀粉酶，密切观察腹部压痛情况，用洛赛克制酸、护胃，硫糖铝保护胃黏膜;5复查电解质、肾功能、血气分析
6月22日20:00检查结果回报：乙肝、丙肝免疫示乙肝核心抗体阳性，提示既往可能感染乙肝病毒;糖尿病监测示Glu6.87mol/l 电解质示K+3.13mol/l,Na+148.7mol/l提示低钾高钠血症，淀粉酶、脂肪酶、胰淀粉酶未见异常;肾功能示Cr215.6umol/l,BUN20.46mol/l,UA472.5umol/l,B2-MG5.83mg/l GFR(肾小球率过滤)51.07ml/min,肾功能不全较前有所加重;血气分析示PH 7.499Pco2 P02 54mmHg HCO3- 30.3mmol/l SO2 90.3%提示Ⅰ型呼吸衰竭及代碱，较前有所好转。
6月23日患者仍处于嗜睡状态，呼之可睁眼，偶能言语，但言语混乱，吐词不清楚，血糖波动在8.0-15.7mmol/l 治疗：予以至灵胶囊1gtid、尿毒清颗粒5gtid护肾治疗;患者肺部听诊无啰音，停用地塞米松，但是晚餐前血糖高，加大晚餐前胰岛素用量至8U，血压波动在120-160/85-100mmHg之间，予以尼群地平片10mgBID。
6月24日心内科会诊考虑：1高血压病，2低钾血症，治疗上：停病危改病重，;2.患者上腹仍有压痛，需完善腹部彩超，以明确诊断;3. 治疗继予抗感染、护肾、降糖、降压、解痉、平喘、化痰、护胃，补液等支持及对症处理。
6月24日检查结果回报：腹部彩超示胆囊结石，其中一个声宽13mm，前列腺增生，前列腺内强光斑，考虑结石或钙化。患者腹部压痛，以上腹部为甚，腹部彩超示胆囊结石，前列腺增生。消化内科会诊：1.完善肿瘤标志物、血淀粉酶、腹部CT扫描;2. 予抗感染及“洛赛克”40mg 静推Qd，防止应激性溃疡。患者腹部仍有压痛，予进一步完善腹部CT，治疗加用硫糖铝护胃治疗 。
6月28日患者神志嗜睡状，有咳嗽、气喘，无明显咳痰，检查结果回报：血气PH 7.530，PCO2 25.2mmHg，PO2 83mmHg，HCO3-21.1mmol/L，仍提示呼碱，但较前稍好转;血常规示WBC15.91*109/L，N89.7%;肾功能示BUN15.61 mmol/l，β2-MG3.49mg/l，GFR60.78ml/min，肾功能较前有所好转;电解质示钾3.18mmol/l，钠153.2mmol/l，氯117.2mmol/l，渗透压332.93mOsm/kg，提示低钾高钠高氯;肝胆脾CT扫描示胆囊结石，双下肺炎症，左侧少量胸水。内分科会诊，分析患者电解质紊乱原因考虑为进食及饮水过少所致，治疗上：1.积极补水、补液，24h内钠摄入量控制在4g以内;2.监测血糖、羟丁酸及血乳酸，注意能量补充，防止酮症酸中毒。普外科会诊，诊断考虑腹痛查因，建议：1.完善腹部立位片及胰酶等检查，2.予以抗炎、解痉对症支持治疗。泌尿外科会诊，建议加强会阴部护理。
6月28日患者神志清楚、口唇发绀，呼吸急促，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及散在痰鸣音，治疗上予以银杏叶分散片活血、胞磷胆碱钠护脑治疗肤科会诊协助诊疗并改用罗氏芬加强抗感染治疗 ;患者前列腺特异性抗原高于正常值，腹部彩超示前列腺增生，前列腺内强光斑 。
6月29日左耳外耳道流脓，量较多，约3ml，稍有臭味请耳鼻喉科会诊耳鼻喉科会诊 7月2日耳鼻喉科会诊：考虑左耳急性中耳炎，局部用3%双氧水洗耳后滴用0.3%氧氟沙星眼水Tid予以氧氟沙星眼水局部抗感染治疗
护理诊断：
1清理呼吸道无效：与痰液积聚有关
2气体交换受损：与气道内痰液积聚、肺部感染有关 3活动无耐力：与氧的供需失调有关 4焦虑：与担心疾病预后有关
5自理生活缺陷:与疾病限制绝对卧床、乏力有关 1清理呼吸道无效
相关因素：与痰液积聚有关 护理目标：患者痰鸣音减少。
1.营造良好的治疗环境，温度保持在18~22度，湿度在50%~60%; 2.给予营养丰富，易消化的食物; 3.注意休息;生理和心理; 4.加强心理方面的护理或支持;
5.观察病情变化; 6.多饮水。
评价：7月2日患者偶有咳嗽、气喘，无咳痰 。，呼吸尚平稳，双下肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿性啰音。
2气体交换受损
相关因素：与气道内痰液积聚、肺部感染有关 预期目标：患者呼吸平稳
护理措施
1)保持室内空气新鲜
2)给患者取有利于呼吸的体位，如半坐卧位或高枕卧位，因合适的体位有利于呼吸和咳痰，从而减轻呼吸困难，持续高流量吸氧(面罩+鼻塞) 3)鼓励病人咳嗽、排痰、深呼吸，促进痰液的排出
4)予以心理护理，以免焦虑和恐惧而过度通气 5)按医嘱给予雾化及化痰药 评价：7月2日患者呼吸尚平稳
3活动无耐力
相关因素：与病人长期卧床及营养失调有关 预期目标：能在床上进行翻身
护理措施： 1)绝对卧床
2)做好生活护理
3)制定活动计划，指导患者进行能够耐受的活动
评价：7月2日患者神志清楚，检查欠合作，不能在床上进行翻身
4焦虑
相关因素：与担心疾病预后有关 预期目标：患者焦虑情绪减轻
护理措施：
1)评估患者焦虑的原因、程度
2)向患者做好疾病相关知识宣教、配合治疗及护理的必要性
3)多与患者沟通，做好心理护理，鼓励家属多与患者沟通，建立信心减轻焦虑情绪 4)必要时使用镇静剂
评价：7月2日患者神志清楚，检查欠合作
5自理生活缺陷
相关因素:与疾病限制绝对卧床、乏力有关 预期目标：基本满足生活所需
护理措施：
1)加强基础护理和生活护理 2)将呼叫器放在患者伸手可及之处 3)经常巡视病人，以满足患者所需 评价：患者神志清楚，绝对卧床休息
【摘 要】 目的：研究探讨气管切开患者在重症监护室内发生肺部感染的情况以及护理干预的方法、效果。方法：选取我院重症监护室收治的行气管切开处理并发生肺部感染的患者25例作为研究对象，对患者进行深部痰培养，对其病原菌的分布及耐药性情况进行分析，并提出针对性护理方法，观察患者的护理效果。结果：对25例发生肺部感染的ICU患者进行痰液培养结果显示，致病菌以肺炎链球菌为主，检出率为48.0%。根据其药敏培养结果给予耐药性低、敏感性高的抗生素进行治疗，并给予全方位护理干预后，痊愈15例，显效8例，有效1例，无效1例，临床有效率为96.0%。结论：做好重症监护室气管切开患者的护理工作，以痰培养结果与药敏试验为依据，严格执行无菌操作，并对重症监护室的环境和气管切开的切口进行有效管理，对于降低肺部感染的发生具有重要意义。
【关键词】 气管切开 ICU 肺部感染 护理方法
重症监护室(ICU)收治的患者一般均有病情严重、多合并长时间昏迷的特点，对其实施气管切开处理后，由于气道分泌物增加，而患者无法有效排痰，容易引起反复感染的情况。临床上将入住重症监护室72h后发生院内感染的情况定义为ICU内肺部感染[1]。肺部感染的发生不仅影响患者的的治疗及预后恢复，还可能威胁其生命安全。对其进行积极有效的护理对于患者具有十分重要的意义。本文就我院重症监护室收治的行气管切开处理并发生肺部感染的患者作为研究对象，探讨感染的病原菌分布、耐药情况等，并据此提出合理的护理方法。具体报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院重症监护室收治的患者25例作为研究对象，所有患者在转入重症监护室后均实施气管切开处理，并发生了肺部感染。患者中，男14例，女11例，患者的年龄在21岁到72岁之间，平均年龄为(41.1±3.4)岁。患者实施气管切开术的时间距离入住ICU的时间在3-7d，平均(5.1±1.3)d，且实施气管切开处理的时候，处于昏迷状态的患者8例，意识清醒的患者17例。
1.2 方法
1.2.1 肺部感染的病原菌培养鉴别与药敏实验
取患者的气管切开部位下呼吸道分泌物(深部痰液)为标本，置无菌试管内并按照《全国临床检验操作规程》中的规定对其进行病原菌的分离、培养与鉴别(病原菌的培养采用法国梅里埃全自动细菌分枝杆菌培养系统)。然后采用K-B法对不同病原菌进行药敏试验，使用仪器为全自动细菌鉴定药敏培养仪VITEK-2 compact，参照美国临床实验室标准化委员会制定的相关标准进行结果分析[2]。提出护理方法。
1.2.2 护理方法
生命体征监测：对患者的各项生命体征进行密切监测，从转入重症监护室之初，就对患者的呼吸、脉搏、心率、血压、体温等进行积极监测，并给予心电监护，一旦在气管切开术后出现异常反应则积极向主治医师报告，并进行及时处理。
环境护理：做好病房环境的清洁、消毒、通风等工作，保持重症监护室安静、无噪声污染，维持温度、湿度在适宜范围内，定期进行消毒及室内细菌检测，在实施护理工作的过程中，提高无菌意识，严格执行无菌操作。进入重症监护室之前，要求做好裸露部位的有效清洁、消毒，戴专用的口罩、帽子、工作服。减少和控制病房内的人流量，规定探视时间和探视人数，对重症监护病房的患者进行全方位保护。
气管切口护理：患者实施气管切开术后，要对切口进行有效护理，给予预防性抗生素使用，做到每天至少换药一次，对处于昏迷状态或者无法进行有效咳嗽而不能做好有效排痰的患者，给予吸痰处理，吸痰时要求严格执行无菌操作，在操作前后均应佩戴完整的防护用品。吸痰管采用一次性物品，定期进行更换。同时定期对呼吸机进行清洁工作，在必要的情况下给予适度湿化。
1.3 疗效评价标准[3]
根据患者护理后主要症状的改善情况等对其护理效果进行评价，以患者治疗后72h内，主要临床症状和体征基本消失，且排痰效果优秀为痊愈;以患者治疗后72h内主要临床症状和体征显著改善，且排痰效果练好为显效;以患者治疗后72h内主要临床症状和体征改善不明显甚至出现咳嗽加重，咳痰量增加的情况为无效。
1.4 统计学方法
本次实验数据采用SPSS12.0软件进行统计学分析，其中计量资料对比采用t检验，计数资料对比采用卡方检验，以p<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
对25例发生肺部感染的ICU患者进行痰液培养结果显示，致病菌以肺炎链球菌为主，检出12株，其次依次是铜绿假单胞菌、耐甲氧西林金葡菌、鲍曼不动杆菌和溶血性链球菌，分别有8株、3株、2株，分别占48.0%、32.0%、12.0%和8.0%。
根据其药敏培养结果给予耐药性低、敏感性高的抗生素进行治疗，并给予全方位护理干预后，痊愈15例，显效8例，有效1例，无效1例，临床有效率为96.0%。
3 讨论
气管切开是临床上实施气管插管进行人工辅助呼吸的重要手段，在临床麻醉手术及其他医疗过程中十分常用。重症监护室的患者因病情严重，部分合并呼吸困难等，则需通过气管切开术对呼吸困难的问题进行缓解处理。一般认为，患者的呼吸道内分泌物较多，而无法及时有效清除是造成肺内反复感染的主要原因，具体分析，则认为下述几方面的因素是主要影响因素[4]：①患者自身免疫力低下，容易受到细菌侵袭，并发生交叉感染;②患者病情严重，昏迷时间长，咳嗽反射减弱或消失，也会增加肺内感染的易感性;③患者在实施气管切开手术后，呼吸道防御系统受损，直接与空气接触，容易受外来致病菌感染，发生严重肺内感染;④在使用呼吸机进行人工辅助呼吸的过程中，如病房环境清洁度低、呼吸机有不干净，细菌聚集等情况，相关肺内感染发生率大大增加。
针对上述诱发肺部感染的主要原因，以痰培养结果与药敏试验为依据，做好重症监护室气管切开患者的护理工作，严格执行无菌操作，并对重症监护室的环境和气管切开的切口进行有效管理，对于降低肺部感染的发生具有重要意义。
参考文献
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[4]朱婷.气管切开病人ICU内肺部感染分析与护理对策[J].大家健康，2013，7(4)：111-112.
李延翠
1杨瑞霞1
郑光明2
(1,2 河南大学附属人民医院，河南 开封市，475000)
摘要：目的：探讨重型颅脑损伤后患者并发肺部感染的护理措施，为提高患者的生存几率和质量提供科学依据。
方法：随机抽取我院2013年1～12月收治的重型颅脑损伤患者60例为研究对象，将60例患者随机分为2组，对照组采用常规护理措施，实验组采取强化型护理措施，对2组患者并发肺部感染及患者满意度情况进行比较。
结果：对照组患者发生合并肺部感染的例数为3例，感染发生率为10%;而实验组合并发生肺部感染病人1例
，感染发生率为3.33%，对照组患者合并肺部感染发生率高于实验组患者;对照组30例患者中，患者对护理工作满意度为100%;实验组30例患者中，患者对护理工作满意、一般及不满意例数分别为
25、5和0例，进行卡方检验，P均<0.05，有统计学意义。
结论：强化型护理可以有效地降低重型颅脑损伤患者并发肺部感染的发生率，有效的预防控制肺部感染的发生，对提高患者的生存几率有积极的作用，此外，患者护理满意度也较高。 关键词：重型颅脑损伤;肺部感染;效果评价
Enhanced nursing interventions for patients with severe traumatic brain injury Evaluation of
pulmonary infection
ABSTRACT： Objective：Investigate patients with severe traumatic brain injury after lung infection care measures, provide a scientific basis for improving the chances of survival and quality of patients. Methods: Randomly selected from 1 to hospital in 2013 with severe brain injury patients admitted to 60 cases in December for the study, 60 patients were randomly divided 1 第一作者：李延翠(1971年02月—)，女，本科，河南大学附属人民医院(开封市中心医院)神经外科护士长，主管护师，从事临床护理及护理管理工作。 2 通讯作者：郑光明(1962年03月—)，男，本科，河南大学附属人民医院(开封市中心医院)神经外科主任，主任医师。 into two groups, the control group received routine care measures taken to strengthen the experimental group-based care measures, 2 group of patients with pulmonary infection and patient satisfaction were compared. Results: The number of patients in the control group of patients with pulmonary infection was three cases, the infection rate was 10%; while the experimental combination and pulmonary infection occurred in 1 case, the infection rate was 3.33% in the control group of patients with pulmonary infection rate higher than the experimental group patients; control group of 30 patients, patient care job satisfaction is 100%; experimental group of 30 patients, patient satisfaction with care, general and are not satisfied with the number of cases was 25.5 and 0 , chi-square test, P <0.05, statistically significant. Conclusions: Enhanced care can effectively reduce severe brain injury patients the incidence of pulmonary infection, effective prevention and control of lung infection, to improve the chances of survival of patients have a positive effect, in addition, higher patient satisfaction with care . Keyword: Severe traumatic brain injury;Lung infection;Evaluation Chinese Library Classification:
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前言
颅脑损伤是由于暴力直接或间接作用于头部引起颅脑组织的损伤，根据格拉斯哥昏迷评分法评定：伤后昏迷6小时以上或再次昏迷者为重型颅脑损伤[1]。颅脑损伤的临床表现为意识障碍、头痛、恶心、呕吐、等，严重时易发生脑疝危及生命[2]。由于重度颅脑损伤患者并发肺部感染常见且病死率高，临床上强化护理措施就成为挽救患者性命的关键，本研究主要探讨强户型护理措施对预防重型颅脑损伤并发肺部感染的影响，目的在于提高患者的生存几率。 1材料与方法 1.1临床资料
随机抽取我院2013年1～12月收治的重型颅脑损伤患者60例为研究对象，其中，女性患者28例，男性患者32例，年龄分布范围为27～67，患者具体资料见表1。
表1 研究对象基本情况比较
组别 实验组 例数 30
性别(例) 男 14
女 16
年龄(岁) 46.5
损伤原因(例)
车祸 15
坠落伤 6
打击伤 9 对照组 30 18 12 47.2 17 4 9 1.2一般方法
将60例患者随机分为2组，对照组采用常规护理措施，实验组采取强化型护理措施，对2组患者并发肺部感染情况及护理满意度进行比较。两组患者在性别、年龄、疾病严重程度等方面无差异，具有可比性，p>0.05。 1.3统计学方法
研究使用EXCEL2007软件包进行数据收集和整理，采用SPSS17.0进行数据的统计学分析，研究中计量资料均以±s表示，计数资料以率表示。两个组别间的比较使用χ2检验和t检验，p<0.05为差异有统计学意义。 1.4评价依据
研究中患者肺部感染判定依据为经CT扫描确诊。 2结果
2.1两组患者感染情况
研究结果显示，对照组患者发生肺部感染例数为3，感染发生率为10%;实验组发生感染1例，感染发生率为3.33%，对照组患者合并肺部感染发生率高于实验组患者，有统计学意义，p<0.05，详见表2。
表2 两组患者感染情况比较
组 别 对照组 实验组 χ2 P
例数
30 30
感染例数
3 1
感染发生率(%)
10 3.33 9.952 0.0304 2.2两组患者护理满意度比较
对2组患者进行护理满意度调查，对照组30例患者中，患者对护理工作满意度为100%;实验组30例患者中，患者对护理工作满意、一般及不满意例数分别为
25、5和0例，进行卡方检验，P均<0.05，有统计学意义。
表2 两组患者护理满意度情况
组别
n
满意(%)
一般(%)
不满意(%)
0 0 对照组 30 25(83.33%) 5(16.67%) 实验组 30 χ2 p
30(100%) 7.842 0.0328
0 10.962 0.02002 3讨论 3.1原因分析及效果评价
近年来，由于交通事故的发生呈现上升趋势，在交通事故中有很大比例的患者是颅脑损伤，颅脑损伤中重型颅脑损伤比例又是极高的，国内研究显示，重型颅脑损伤患者病死率高达60%以上，而重型颅脑损伤合并肺炎的患者又高达20%以上[3]，造成患者肺部感染的原因很多，国内研究揭示主要有以下几种[4]：水代谢紊乱、免疫力下降、侵入性操作等，免疫力下降及侵入性操作导致的感染都可以通过医务人员的努力去避免，所以本研究从临床护理入手，研究强化型护理措施对重型颅脑损伤合并肺炎患者的影响，我院实施的强化型护理措施以提高患者免疫力和避免医源性感染为重点，效果显著，研究结果显示，对照组患者发生合并肺部感染的例数为3例，感染发生率为10%;而实验组合并发生肺部感染病人1例
，感染发生率为3.33%，对照组患者合并肺部感染发生率高于实验组患者，有统计学意义，p<0.05，这说明强化型护理措施对重型颅脑患者的肺部感染发生率有极大的影响。 3.2强化型护理措施 3.2.1基础护理
患者取平卧位，头偏向一侧，床头30～45°为最佳，可以防止胃内容物返流。对患者进行呼吸功能的密切监测，包括呼吸频率、节奏及听诊肺部呼吸音等，以此预防患者肺部感染的发生，此外，还要定时进行血气分析，根据患者动脉血氧分压及动脉血氧饱和度及时对呼吸的参数进行相应调整，以防止肺部感染的发生[5]。 3.2.2合理使用抗菌药物
研究对抗菌药物的使用进行了严格的探讨，重型颅脑损伤患者的药物使用均为痰培养及药敏试验结果提供，根据试验结果再由临床医生与药师共同商议使用抗菌药物，这样不仅可以避免病程初期经验型治疗导致的覆盖面不足，还能避免因使用抗菌药物导致的感染[6]。患者使用抗菌药物期间，还要对患者进行监测，避免感染的发生。 3.2.3手卫生及无菌化操作规程的执行
医务人员的手部卫生是导致医源性感染的重要因素之一，医务人员在为患者进行诊疗及护理的过程中要避免医源性感染。我科为了降低患者感染的发生，强化护理人员的防护意识，按时定期对护理人员的手细菌进行培养，避免交叉感染的发生。前面已经提到，医务人员侵入性的操作也是导致感染发生的重要原因，为防止感染的发生，医务人员要严格执行无菌化操作规程，避免一次性医疗物品的使用，尤其是护理人员对两位患者进行操作间，要避免交叉感染，护理人员可以使用免洗型洗手液对手部进行消毒[7]。 3.2.4饮食指导 患者免疫力低下也是导致感染发生的原因，所以对患者进行饮食指导也是非常重要的。护理人员要指导患者家属为患者选择时候要遵从合理膳食的准则，高热量、高蛋白、高维生素的饮食可以为患者提供充足的营养，提高患者的免疫力。国内研究显示[8]，重型颅脑损伤患者使用鼻空肠管给与肠内营养对改善含着营养状况更佳，可以减少并发症的发生几率，对促进患者的康复有积极的作用。
研究结果显示，采用强化型护理干预措施，可以有效的降低重型颅脑损伤患者合并肺部感染的发生率，这与国内相关研究结果基本吻合。重型颅脑损伤患者死亡率高，强化型护理措施强调医源性感染的避免、提高患者的免疫力及合理使用抗菌药物，通过这些措施的强化，才能从根源降低重型颅脑损伤合并肺部感染的发生率，促进患者生存质量的提高，提高患者的生存率及护理满意度。
参考文献
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肺部真菌感染很常见， 但是肺部真菌感染的诊断和治疗在临床上都很困难。随着免疫功能低下患者人数的增加，真菌感染的发病率也在不断增长。
因此需要提高对肺部真菌感染的认识，对诊断方法加以改进。新型抗真菌制剂已可以应对这一问题。
美国梅奥诊所 Limper 博士近期发表综述，详细介绍了 ICU 患者常见肺部真菌感染的治疗。文章发表在 2014 年12月1日出版的Chest杂志上。 传统和新型抗真菌制剂
过去十年中，有大量新型抗真菌制剂问世(表 1)。当选择抗真菌制剂时，需权衡不同药物之间的优缺点以及患者疾病的临床表现和感染特点。
一般情况下，制定抗真菌治疗方案时需首先明确致病菌。同时通过真菌感染的严重程度及患者感染的特点来制定个体化的治疗方案。 表1：目前抗真菌药物的作用机制
1、多烯类药物 (1)两性霉素 B：
多烯类抗真菌药物的原型就是两性霉素 B 脱氧胆酸盐。尽管毒性较大，但是这类药物仍旧是重症真菌感染的首选，特别是那些危及生命的重症感染。 包括：侵袭性曲霉菌病、部分全身念珠菌病和隐球菌病、重症组织胞浆菌病、芽生菌病、球孢子菌病和毛霉菌病。
多烯类抗真菌药物与真菌细胞膜中的麦角甾醇相结合，诱导细胞缺陷，增加细胞通透性，导致细胞死亡。
两性霉素 B 脱氧胆酸盐必须静脉使用。应用期间，需密切随访肌酐、尿素氮(BUN)、血钾、血镁、全血细胞计数(CBC)和肝功能。
总的来说，使用两性霉素 B 时，需密切随访患者各项指标(每天一次或每两天一次)。两性霉素 B 导致的肾毒性可突然出现。
很多医生为了避免应用两性霉素 B 后出现发热和寒战，会在应用前给予患者使用解热镇痛剂、抗组胺类药物、抗吐剂或哌替啶。两性霉素 B 需缓慢静脉滴注，一般滴注时间要超过 2-6 小时;因为快速静滴会导致威胁生命的高钾血症和心律失常的出现。
当和其他肾毒性药物联用时(如：氨基糖苷类)，肾毒性作用会增加。两性霉素 B 的肾毒性是剂量相关的。
对于重症免疫缺陷患者、肾功能受损患者、使用其他肾毒性药物的患者、使用两性霉素 B 剂量≥1.0mg/kg/d 的患者，强烈建议使用两性霉素脂质体来避免肾毒性的高发病率。肝毒性也会发生，但是比较罕见。 (2)两性霉素脂质体：
目前为止已有数种两性霉素脂质体制剂问世，包括：两性霉素 B 脂质体、两性霉素 B 脂质体复合物和两性霉素 B 胆固醇硫酸钠复合物。相比两性霉素 B 脱氧胆酸盐，这些脂质体制剂可以显著降低肾毒性。 在美国、加拿大和欧洲大部分地区，两性霉素 B 脂质体已经在很大程度上取代了两性霉素 B 的应用，特别是在免疫功能低下的患者中。
但是在发展中国家，两性霉素 B 脱氧胆酸盐的应用正变得越来越多。目前几乎没有研究能证实，两性霉素脂质体的疗效要好于两性霉素 B 脱氧胆酸盐。 应进行平行对照研究来了解两性霉素 B 和两性霉素 B 脂质体的副作用。动物模型研究指出，相比两性霉素 B 脱氧胆酸盐，两性霉素脂质体制剂中枢神经系统(CNS)浓度更高。但是尚无人体试验能证实这一点。
2、三唑类抗真菌药物
唑类抗真菌药物具有口服活性，包括：伊曲康唑、氟康唑、伏立康唑和泊沙康唑。三唑类药物通过抑制真菌 C-14-α- 去甲基酶介导的羊毛甾醇向麦角甾醇转化合成来发挥作用。
已有研究指出，唑类药物与人类细胞色素 P450 酶之间存在相互作用。 因此对于免疫抑制患者，唑类药物的应用是一个挑战，特别是对于同时接受多种药物治疗的患者，如：移植患者和艾滋病毒(HIV)感染患者。
当唑类药物与环孢素、笨二氮卓类药物、他汀类药物和某些抗 HIV 药物同时应用时，会产生药物互相作用，导致细胞色素 P450 酶活性和代谢率的改变。 此外，所有唑类药物都会延长 QTc 间期，应用时必须特别注意;特别是当与其他可能导致 QT 间期延长的药物联用时。
早期制剂如：酮康唑，是咪唑类药物，对激素水平和肾上腺皮质功能会产生较明显的副作用，目前已被新型三唑类制剂所取代。
口服酮康唑会导致肾上腺副作用和严重肝毒性，随着毒性较低和作用更好的三唑类药物问世，酮康唑应该不再用于一线治疗。 此外唑类药物是 C 类药物，不能用于孕妇。相反的是，两性霉素 B 是 B 类药物，可以用于孕妇;所以在重症感染时，首先考虑应用两性霉素 B。 (1)伊曲康唑：
伊曲康唑有一个亲脂的尾端，可以增强抗真菌活性，如：曲霉菌株。伊曲康唑能有效治疗部分曲霉菌感染、粘膜念珠菌感染、组织胞浆菌病、芽生菌病和球孢子菌病。
但是伊曲康唑与蛋白结合率极高，几乎无法渗透入脑脊液，因此不能用于治疗 CNS 感染。
伊曲康唑有口服胶囊和口服溶液两种制剂。口服制剂需要在有胃酸的环境中进行吸收，因此口服胶囊应与食物或酸性饮料同时服用。
应避免在使用伊曲康唑时，同时应用抑酸剂和质子泵抑制剂。为了使伊曲康唑吸收更稳定，伊曲康唑口服液中含有环糊精。伊曲康唑口服液应空腹时服用。 当使用伊曲康唑时，需常规监测伊曲康唑血药浓度。对于肾功能受损的患者，不需要调整口服伊曲康唑剂量。伊曲康唑在肝脏进行代谢，对于严重肝功能受损患者应慎用。
伊曲康唑的副作用较少，包括：外周水肿、皮疹、腹泻和恶心。严重的副作用发生更罕见，包括：充血性心力衰竭、Stevens-Johnson 综合症和肝损伤。 和其他唑类药物一样，伊曲康唑与很多细胞色素 P450 代谢相关的药物同时服用时会产生相互作用。 (2)伏立康唑：
伏立康唑有静脉和口服制剂两种，目前广泛应用于治疗侵袭性曲霉菌病和其他真菌感染中。 和大多数唑类药物一样，当与其他细胞色素 P450 代谢及通路(包括：CYP34A、CYP2C9 和 CYP3A4)相关药物联用时，需注意药物间的相互作用。对于肝硬化患者，伏立康唑应慎用。
静脉伏立康唑制剂中含有环糊精，因此肾功能受损患者应慎用;因为环糊精会在肾脏中累积。
口服伏立康唑制剂中没有环糊精，必要时可以替代静脉制剂应用。对于轻中度肾功能受损患者，不需要调整伏立康唑剂量。如果必须要在肾功能受损患者中应用静脉伏立康唑，需密切监测患者血肌酐水平。
一般情况下，伏立康唑不应用于严重肝功能受损患者中;除非没有其他药物选择、综合评估后获益大于风险时，尚可应用。伏立康唑有光敏性，所以应用时应避免日光直射。
随着伏立康唑越来越多的预防性应用于严重免疫缺陷患者中，出现了不少慢性光敏反应的病例。
应用伏立康唑后也有不少非黑色素瘤皮肤癌的报道。但是免疫抑制患者本身就有不少皮肤癌的危险因素。最近研究指出，应用伏立康唑并不是导致皮肤恶性肿瘤的唯一危险因素。
尽管因此，临床医生仍需关注这类患者皮肤病变和恶性肿瘤(包括黑色素瘤)的情况。
伏立康唑的副作用还包括：恶心、呕吐、皮疹和肝功能异常。目前严重肝功能异常的副作用已很少见。
应用伏立康唑后确实会出现外周水肿，但是相比伊曲康唑其发生率显著下降。大约 1/3 的患者会出现视觉异常。但这一并发症通常只持续数小时，然后逐渐消散;一般数天到数周后，可恢复正常。
伏立康唑药物代谢情况因人而异，因此需定期监测血药水平。 (3)泊沙康唑：
泊沙康唑可以作为侵袭性真菌感染的有效预防性用药，包括：免疫缺陷患者的曲霉菌病和播散性念珠菌病;也可有效治疗 HIV 患者的口咽念珠菌病以及对于伏立康唑和伊曲康唑耐药的重症口咽念珠菌感染。
对于重症免疫缺陷患者，泊沙康唑作为二线用药有效治疗该难治性曲霉菌感染及球孢子菌病。
泊沙康唑也可有效治疗毛霉菌病。常见副作用包括：腹部不适和腹泻。严重毒性作用包括：偶发肝功能异常。泊沙康唑会达到吸收饱和，因此为了取得最佳吸收效果，需要有充分的膳食脂肪。
对于中重度肝功能或肾功能受损患者，不需要进行剂量调整。当对药物毒性进行临床监测时，需包括肝功能检测。
泊沙康唑现在已有口服控释片问世，可以取代之前吸收较差的口服混悬液。此外，静脉制剂也已问世，这可以推动泊沙康唑在重症真菌感染患者中的应用。 (4)氟康唑：
氟康唑是一种低脂溶性药物，应用方便，能有效治疗白色念珠菌。氟康唑常用于预防和治疗粘膜念珠菌病和侵袭性念珠菌病，对球孢子菌病和隐球菌病也有效。 对于肾功能不全的患者需调整剂量。当肌酐清除率 < 50mL/min 时，氟康唑剂量需减少至 50%。接受血液透析患者在血透后需要给予全量。
相比其他唑类抗真菌制剂，如：伊曲康唑、伏立康唑和泊沙康唑，氟康唑与其他药物间的相互作用是相对较少的，比伏立康唑还要少(伏立康唑是一个对 P450 和相关通路较弱的抑制剂)。
副作用相对较少，但是也可以出现皮疹、皮肤瘙痒、头痛、恶心、呕吐和转氨酶水平的增高。 其他新兴唑类药物：针对新兴唑类抗真菌药物(如：雷夫康唑、艾莎康唑、阿巴康唑)的临床研究正在进行中。这些药物的临床有效性和适应症尚未完全确定。
3、棘白菌素类
这类药物通过抑制质膜上的β-1,3-D- 葡聚糖合成酶、破坏真菌细胞壁来发挥作用。
(1)卡泊芬静：
卡泊芬静对白色念珠菌有杀菌作用，对曲霉菌有抑菌作用。卡泊芬静最初主要应用于治疗白色念珠菌感染。但卡泊芬静也可用于治疗中性粒细胞减少患者的发热，可作为侵袭性曲霉菌肺炎治疗中的一部分。
未经美国食品药物管理局(FDA)批准通过的适应症还包括：经验性应用于疑似侵袭性真菌感染患者中、预防性应用于重症免疫缺陷患者中。基础研究指出，卡泊芬静可有效治疗卡什肺孢子虫感染。
但是目前尚无确切的临床研究能明确：棘白菌素是否可有效治疗卡什肺孢子虫肺炎患者。因此，棘白菌素不应作为卡什肺孢子虫感染的一线或单药治疗方案。 由于细胞壁黑化作用，所以隐球菌对卡泊芬静是天然耐药的。卡泊芬静有静脉制剂，在肝脏代谢，所以当肝功能受损时需调整剂量。当患者存在肝功能受损、怀孕、或同时使用环孢霉素时，需慎用卡泊芬静。
有趣的是，卡泊芬静和其他棘白菌素类药物不会影响细胞色素酶系统。但是当和环孢霉素、他克莫司、利福平和特定抗 HIV 药物联用时，药物间的相互作用仍会发生。
其他副作用包括：肝酶升高、面部肿胀、头痛、皮肤瘙痒和恶心。过敏反应很少见。极个别患者会对所有棘白菌素类药物出现过敏。 (2)阿尼芬静： 阿尼芬静可用于治疗念珠菌血症、侵袭性念珠菌病和念珠菌性食道炎。阿尼芬静也能有效治疗曲霉菌感染。有时阿尼芬静还能经验性的用于疑似念珠菌血症的非中性粒细胞减少患者中。阿尼芬静耐受性较好。
常见副作用包括：低钾血症和腹泻。临床常见的不良反应包括：深静脉血栓形成(DVT)以及极罕见的肝毒性。 (3)米卡芬静：
米卡芬静可用于治疗念珠菌和曲霉菌感染;获准用于治疗侵袭性念珠菌病、预防性应用于接受造血干细胞移植患者以避免侵袭性念珠菌病的出现，预防性治疗念珠菌性食道炎。
副作用包括：皮疹、腹部不适伴恶心、呕吐、腹泻和黄疸。注射部位可发生静脉炎。
目前所有 3 种批准上市的棘白菌素对念珠菌感染都应视为是同样有效的 肺部真菌感染的临床特点
真菌感染可发生在免疫功能正常和免疫功能抑制 / 缺陷个体中。临床医生需关注那些可能提示为真菌感染的临床体征，如：持续性肺部浸润，伴或不伴纵隔淋巴结肿大(表 2)。
部分患者也可表现为肺部和脾脏弥漫性钙化肉芽肿，特别是那些组织胞浆菌病患者。这些浸润病灶对常用抗生素治疗无效。 表 2：提示真菌感染的相关因素
免疫缺陷患者的真菌感染主要是由于念珠菌血流感染和侵袭性曲霉菌的组织感染，包括：侵袭性曲霉菌肺炎。 但是其他真菌感染，包括：地方性真菌病(球孢子菌病、组织胞浆菌病和芽生菌病，取决于地理区域的不同)和卡什肺囊虫肺炎，也往往会出现在免疫缺陷患者中。
需引起重视的是，除了白色念珠菌以外，其他念珠菌病的感染发生率正在不断增加。更耐药的真菌感染发生率，包括：毛霉菌和丝孢菌感染，也在不断增加中。 地方性真菌病的治疗方法
地方性真菌病包括组织胞浆菌病、芽生菌病和球孢子菌病。这些真菌感染可发生在免疫功能正常和免疫功能低下 / 缺陷个体中。隐球菌肺炎和隐球菌脑膜炎也是常见的真菌感染。
地方性真菌病的有效诊断需要：明确不同感染的地区差异、临床特征、相关血清学检测、聚合酶链反应检测、支气管镜检查以及必要是的腰椎穿刺术。 这些感染的临床诊断已在其他综述中详细介绍。地方性真菌病治疗方案取决于患者的免疫状态。
一般情况下，非重症真菌感染选用广谱唑类药物;重症感染首先选择两性霉素脂质体，待患者病情稳定后，选择长期使用广谱唑类药物。
针对具体地方性真菌病和隐球菌病感染应制定个体化的临床治疗方案。
1、组织胞浆菌病和相关后遗症
荚膜组织胞浆菌可引起的感染包括：伴或不伴淋巴结肿大的孤立性肺结节、支气管结石症、纵隔肉芽肿和纤维化、有症状的或播散型肺组织胞浆菌病(包括：组织胞浆菌相关的急性呼吸窘迫综合征[ARDS]和慢性肺组织胞浆菌病)。 临床症状较轻、免疫功能正常的肺结节或孤立支气管结石症患者，通常不需要唑类药物的治疗。 有症状的或活动性组织胞浆菌病结节状浸润，伴或不伴明显淋巴结肿大患者，通常需使用伊曲康唑治疗同时预防后遗症的出现(如：纤维性纵隔炎)，剂量为 200mg bid，疗程 3 个月。
但是，目前尚无研究可证实：抗真菌治疗可以降低纤维性纵隔炎的发生率。 纵隔肉芽肿伴随大量淋巴结肿大患者，若血清学或尿液抗原检测阳性，提示存在近期或活动性感染，可给予伊曲康唑治疗，剂量为 200mg bid，首先治疗 12 周。若临床症状有所改善，可以继续治疗至 12 个月。
不幸的是，大多纤维性纵隔炎使用那个唑类药物治疗无效。抗纤维化药物和全身激素应用也不能有效治疗纤维性纵隔炎。
纤维性纵隔炎可导致严重的血管或气道变形，需要植入血管内或支气管内支架，接受支气管成形术或进行其他外科手术干预。
支气管结石症是由于组织胞浆菌病感染淋巴结，淋巴结钙化所导致，可能会进入支气管腔内。
当支气管结石症合并咯血或肺不张时，可行支气管镜检查评估病情，经支气管镜或外科手术行取石术。当进行支气管镜取石时，必须小心谨慎，避免大出血的发生。
轻中度有症状的肺组织胞浆菌病肺炎患者，一般首选伊曲康唑治疗，疗程 12 周。
但是对于重症组织胞浆菌病患者，如果有危及生命的肺部感染伴严重气体交换异常(图 1)，应首选两性霉素脂质体治疗，直到临床症状有所改善。 图1：进行性播散型组织胞浆菌病患者的 CT 影像。
这是一名 72 岁有类风湿性关节炎的老年女性，正在接受阿达木单抗和氨甲喋呤免疫抑制治疗。 这名妇女出现进行性的气体交换异常，CT 显示有广泛播散的粟粒样结节浸润。支气管镜检查 BAL 中发现有组织胞浆菌，尿组织胞浆菌抗原阳性，从而得到确诊。
然后选用伊曲康唑作为维持治疗，剂量 200mg bid，疗程至少为 3 个月。对于那些慢性肺组织胞浆菌病患者(常伴空洞)，可选用伊曲康唑治疗，剂量 200mg bid，疗程为 12 到 24 个月。
免疫缺陷 / 抑制的组织胞浆菌病患者治疗时往往需要调整药物的剂量。 例如：免疫功能缺陷 / 抑制的、有症状的、轻中度组织胞浆菌病患者通常首选伊曲康唑治疗，开始 3 天剂量为 200mg tid，随后调整为 200mg bid，维持 12 个月。
重症免疫功能低下(如：AIDS)伴进行性播散型组织胞浆菌病患者，应首选静脉两性霉素脂质体，直到患者临床症状相对稳定。
然后可使用口服伊曲康唑，200mg bid;直到有效免疫重建，CD 4+ 计数 > 200/μL。持续免疫缺陷 / 抑制患者需要终身维持治疗。
对于部分免疫缺陷 / 抑制患者伴重症肺组织胞浆菌病和弥漫性肺损伤，可以给予辅助激素治疗，建议用量为泼尼松 40 到 60mg/d，持续 1 到 2 周，可使这些患者临床症状有所改善。
2、芽生菌病感染
皮炎芽生菌，是双相型真菌，好发于美国中部和东南部，会导致急性、亚急性和慢性肺部感染。
到目前为止，芽生菌病相关的 ARDS 和重症弥漫性肺炎病例报道的数量很少。 皮芽生菌感染更常见表现为非重症感染，如：大叶性肺炎、大面积实变病灶、肺结节和慢性纤维空洞性病变。 皮肤播散最常发生。有时也会累及骨关节、很少累及 CNS。对于轻中度免疫缺陷 / 抑制患者，一般首选口服伊曲康唑治疗，200 mg bid，疗程为 6 个月。但是，对于骨关节芽生菌病患者，伊曲康唑疗程需延长至 12 个月。
对于重症肺芽生菌病患者，如：弥漫性肺损伤或全身重症病变，应首选静脉两性霉素 B 治疗，直到临床症状缓解。然后继续口服伊曲康唑 6 个月，200mg bid。 体外实验和少量临床研究提示，也可选用伏立康唑治疗，200mg bid。激素辅助治疗对于部分重症芽生菌病 ARDS 患者有效。
免疫缺陷 / 抑制合并轻中度肺芽生菌病患者，若不伴 CNS 受累，可口服伊曲康唑 200mg bid，疗程至少在 12 个月以上。
但是对于重症肺芽生菌病不伴 CNS 累及的患者，应首选两性霉素脂质体治疗，直到达到临床稳态。然后改用口服伊曲康唑治疗，疗程至少 12 个月。 AIDS 患者需要终身持续口服伊曲康唑 200mg/d，或服用至免疫功能重建为止。 肺芽生菌病合并 CNS 感染患者，应首选两性霉素 B 脂质体治疗(5mg/kg/d)，直到达到临床稳态。在停用静脉两性霉素 B 后，应继续使用伊曲康唑，疗程至少 12 个月。
也可选用伏立康唑来替代伊曲康唑治疗，剂量为 200mg bid。合并 CNS 感染的 AIDS 患者应终身口服伏立康唑 400mg/ 天，或服用至免疫功能恢复。
3、球孢子菌病
球孢子菌病是因为吸入含球孢子菌的尘埃而感染，好发于美国加利福尼亚州圣金华河谷、亚利桑那州中南部和墨西哥西北部。很多球孢子菌病感染症状轻微。部分感染可出现类似社区获得性肺炎的肺部症状。
急性肺球孢子菌病和细菌性社区获得性肺炎的不同点包括：一般抗菌治疗无效、同时合并肺门淋巴结肿大、外周血嗜酸性粒细胞增多、疲劳、盗汗、皮肤病变(部分患者可出现多形性红斑或结节性红斑)。急性原发性肺球孢子菌病经常是自限性的。
绝大多数免疫缺陷 / 抑制合并原发性肺球孢子菌病患者，如果没有全身播散的危险因素，不需要治疗。但是必须对每位患者全身播散危险因素进行仔细评估。这些危险因素在表 3 中做了详细讨论。 表 3：球孢子菌病播散的危险因素
此外，某些疾病状态会导致重症肺部感染出现的风险增高，包括：慢性阻塞性肺部疾病(COPD)和其他结构性肺部疾病、肾功能衰竭和充血性心力衰竭。 免疫功能正常合并中重度肺球孢子菌病患者，治疗首选伏立康唑(400mg/d)或伊曲康唑(400mg/d)，疗程至少为 6 个月;如果临床症状或影像学表现无明显改善，则治疗时间需进一步延长。
泊沙康唑也能有效治疗球孢子菌感染，可用于治疗耐药病例。
只有球孢子菌相关肺结节患者，可首先观察 1 年，不需要抗真菌治疗。但是当合并重度免疫抑制状态(如：化疗、全身激素治疗、CD4 计数 < 200/μL)时，可以给予应用伊曲康唑或伏立康唑。 治疗原发性肺球孢子菌病时不能忽视全身播散的风险(表 3)。可给予伏立康唑(400mg/d)或伊曲康唑(400mg/d)。
球孢子菌相关肺结节若合并全身播散危险因素、合并空洞型病变伴或不伴咯血时，可以使用伏立康唑或伊曲康唑治疗。
对于那些有症状的慢性肺结节或慢性肺空洞型球孢子菌病患者，病程超过 3 个月的，可给予唑类药物治疗，疗程需延长到 12 到 18 个月或更长，直到肺空洞或临床症状稳定。
弥漫性肺球孢子菌病合并弥漫性肺损伤和气体交换障碍患者，首选两性霉素 B 治疗。待临床症状改善后，改用伏立康唑(400mg/d)或者伊曲康唑(400mg/d)治疗，疗程至少为 1 年。
免疫抑制 / 缺陷患者需要接受持续唑类药物治疗直到免疫功能恢复。
球孢子菌病可以从肺部播散至骨头、关节、皮肤、CNS 等。对于不存在脑膜播散患者，可给予伏立康唑(400mg/d)或伊曲康唑(400mg/d)治疗，疗程至少为 1 年，直到临床稳定。对于骨关节球孢子菌病患者，首选伊曲康唑。 重症患者首选静脉两性霉素脂质体，待临床稳定后，改用伏立康唑(400mg/d)或伊曲康唑(400mg/d)治疗，疗程至少为 1 年。合并神经系统症状的原发性球孢子菌病患者，需要行腰椎穿刺术来了解是否存在球孢子菌性脑膜炎。 播散型球孢子菌病和脑膜炎患者，首选两性霉素脂质体，待临床稳定后，改用唑类药物治疗，如：伏立康唑(800-1000mg/d)，唑类药物可能需要终身用药。因为如果停药的话，很容易造成复发。 曲霉菌病的治疗
肺曲霉菌病的治疗取决于医疗环境、免疫状态和疾病状态。当足分支菌定植在预先存在的肺空洞中形成曲霉肿时，往往存在出血倾向。 可通过放射介入栓塞治疗大出血来挽救生命。外科手术治疗曲霉肿，并发症发生率和死亡率均较高。
但是，仍然有部分病例必须行外科手术切除。有时当患者存在免疫抑制 / 缺陷时，曲霉肿可以进展为慢性坏死性曲霉菌病。
侵袭性曲霉菌肺炎一般只发生在免疫缺陷 / 抑制患者中，通常是那些合并中性粒细胞减少、大量激素应用或接受细胞毒药物化疗患者。
目前侵袭性曲霉菌肺炎的一线治疗是静脉使用伏立康唑：第一天 6mg/kg q12h，第二天起 4mg/kg q4h，直到临床改善。病情稳定后，可改用口服伏立康唑，200mg q12h，直到病灶消散。
或者也可以使用静脉两性霉素脂质体(3-5mg/kg/d)，直到临床改善。继而选用口服伏立康唑 200mg q12h。只要有可能，在治疗期间应尽可能的改善患者免疫状态。
侵袭性肺曲霉菌病患者一线治疗失败的，可给予棘白菌素治疗，如：静脉卡泊芬静(第一天 70mg，第二天起 50mg/d)。目前并不清楚棘白菌素联用伏立康唑能否改善疗效。
此外，口服泊沙康唑也可以用于一线治疗失败的患者。难治性、局灶性、侵袭性肺曲霉菌病患者积极治疗失败的，可考虑行外科手术切除治疗。
慢性坏死性曲霉菌病治疗需要根据疾病的严重程度和患者的免疫状态进行个体化的治疗。轻中度感染患者可以给予口服伏立康唑或伊曲康唑治疗，直到临床稳定。
重症患者可以首选静脉伏立康唑或两性霉素脂质体治疗。根据疾病的严重程度、播散程度(局灶或播散)和对抗菌药物治疗的反应，部分患者可以考虑外科手术治疗。 结论 研究表明，真菌易感人群患者的人数正在不断增加。对于免疫缺陷 / 抑制患者，需考虑侵袭性真菌感染的可能性。合理的选择诊断性测试、快速对症治疗可以最大程度的改善临床转归。
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