机械通气是肺功能不全的重要治疗手段;同时又有引起机械通气相关肺损伤 (VILI) 的可能, 在急性肺损伤机械通气中研究较多。而正常肺短期机械通气中肺损伤结论不一致[1,2,3,4,5], 但越来越多的生理学基础及临床研究结果表明, 低潮期量通气对正常肺有益[2,3,4,5]。老年人存在肺功能减退, 该院前期的研究表明:适当降低潮气量, 保存轻度增加的呼吸频率, 维持PCO2在正常范围, 可以减少肺的炎性因子的释放。该变化是否可以降低苏醒期肺部并发症, 减少恢复室停留时间, 还需进一步研究。为探讨研究全身麻醉下不同通气模式对老年人复苏肺部并发症的影响, 该研究选取2010年2月—2012年2月该院实施择期腹部开腹手术的老年病人80例为研究对象, 现报道如下。
该实验采用数字随机、单盲、平行对照方法进行研究, 选择实施择期腹部开腹手术的老年病人80例, 胃癌45例, 结肠癌28例, 直肠癌7例, 年龄60～81岁, ASA I～Ⅱ级, 既往无慢性肺部疾病史, 术前胸片正常, 动脉血气、Hct基本正常。
所有病人均在静吸复合麻醉下手术。患者入手术间后, 接V24E型 (PHILIPS公司, 德国) 多功能监护仪监测MAP、HR、SpO2、PETCO2。开放上肢静脉, 麻醉诱导前输入500 m L液体, 术中输液 (晶体∶胶体为1∶1) 。诱导用药:咪唑安定0.1 mg/kg、异丙酚1 mg kg, 维库溴胺0.12 mg/kg、芬太尼4μg/kg。纯氧面罩加压供氧, 3～5 min后插入7.0#～7.5#气管导管, 留管深度22～24 cm, 气管导管连接麻醉机 (Drager Julian, 德国) , 手控呼吸使胸廊起伏对称良好, 听诊两肺呼吸音左右对称, 转换为机控呼吸。
3组均为IPPV模式, 氧浓度100%, 氧气流量2 L/min, 通气频率初始12次/min, 吸呼比1∶2。 (1) LV组, VT (潮气量) 为7 mL kg, PBW (理想体重) ; (2) C组:VT 12 mL/kg PBW。PBW计算方法[6]:男kg=50+0.91 (身高-152.4) , 女kg=45+0.91 (身高-152.4) 。
3组通气频率初始均为12 bpm, 通过调整呼吸频率, 使术中PETCO2维持于35～45 mmHg。
手术切皮前追加芬太尼2μg/kg, 静脉持续泵注异丙酚2～5 mg/ (kg·h) , 缝完皮下时停止泵入;芬太尼2μg/ (kg·h) , 手术结束前约1 h停药;维库溴胺0.08 mg/kg, 间隔30～40 min追加1次, 至手术结束前约0.5 h停药。持续吸入安氟醚1vol%维持至术毕前10 min。
采用美国Dash 4000监护仪连续监测心率 (HR) 、平均动脉压 (MAP) 、血氧饱和度 (SpO2) 、呼气末二氧化碳 (PETCO2) ;Drager Julian麻醉机持续监测分钟通气量 (MV) , 通气频率 (RR) 。
(1) 病人意识恢复; (2) 病人气道保护性反射恢复, 例如吞咽、咳嗽等; (3) 病人自主呼吸恢复, 在脱氧5 min以上时仍能保持脉搏氧饱和度在95%以上。记录拔管时间。
拔管后苏醒评分。 (1) 清醒程度:完全清醒2分, 对刺激有反应1分, 对刺激无反应0分; (2) 呼吸道通畅程度:可按医师指令咳嗽2分, 不用支持可保持呼吸道通畅1分;需呼吸支持0分; (3) 肢体活动度:肢体能有意识活动2分, 肢体无意识活动1分, 肢体无活动0分。4分以上可出恢复室。
应用SPSS 13.0统计软件进行数据分析, 计量资料用均数±标准差表示, 两样本均数比较采t检验, 两组不同时点比较采用重复测量设计两因素多水平方差分析;非正态分布资料应用非参数两独立样本Mann-Whitney U检验;计数资料的比较应用χ2检验。
两组术中BP、SPO2、HR、PETCO2差异无统计学意义 (P>0.05) 。两组年龄、性别、身高、体重、手术方式、机械通气时间、出血量、输液量等差异无统计学意义 (P>0.05) 。见表1, 表2。
两组Steward苏醒评分差异无统计学意义 (P>0.05) , 拔管时间、恢复室停留时间LV组较C组明显缩短 (P=0.02, P=0.01) , 恢复室肺部并发症C组低氧发生率明显增加 (P=0.03) 。见表3, 表4。
注:χ2=0.450;P=0.978。
注:*P=0.02;#P=0.01。
注:#P=0.03。
机械通气所引起的VILI在急性肺损伤中已越来越引起大家的重视。对急性肺损伤、及其它重症病人中采用压力或容量限制, 同时允许二氧化碳分压一定程度的增高, 能降低该类病人炎性介质释放, 使病死率降低, 称为保护性通气策略[7,8]。但越来越多的生理学基础及临床研究结果表明, 低潮气量通气对正常肺有益[2,3,4,5]。
该研究采用维持PetCO2正常范围的低潮气量通气策略:低潮气量组为7 mL/kgPBW, 通过调整通气频率而保持PetCO2正常范围, 与大潮气量组 (12 mL/kgPBW) 相比, 术后拔管时间缩短及恢复室停留时间减少, 恢复室低氧发生率降低。说明:对于老年人即使短期内机械通气, 也可引起肺损伤。原因可能为, 老年病人随着年龄增长, 即使临床肺功能表现正常, 也会出现肺的防御功能降低、轻度炎性改变、肺的非均质性增加, 称为老年肺[9]。采用低潮气量 (7 mL/kgPBW) 、通气频率轻度增加的通气策略, 减轻了老年人肺的损伤, 使术后恢复室低氧发生率减少, 恢复室停留时间缩短。
摘要：目的 探讨研究全身麻醉下不同通气模式对老年人复苏肺部并发症的影响。方法 ASA Ⅰ～Ⅱ级老年病人80例, 年龄60～81岁, 均在气管插管全身麻醉下行腹部手术, 随机分为两组:LV组:潮气量为7mL/kgPBW;C组:潮气量为12mL/kgPBW, PBW为预测体重。两组通气频率均从12次/min开始调整, 使呼气末二氧化碳 (PETCO2) 保持在正常范围 (35～45mmHg) 。术毕入恢复室苏醒拔管, 记录苏醒评分, 拔管时间, 低氧等呼吸系统并发症, 再插管情况等及恢复室停留时间。结果 两组术中BP、SPO2、HR、PETCO2差异无统计学意义 (P>0.05) 。拔管时间、恢复室停留时间LV组较C组明显缩短 (P<0.05) , 恢复室肺部并发症LV组较C组低氧发生率明显降低 (P<0.05) 。结论 在老年病人全身麻醉中, 采用合理的容量限制机械通气策略:保持二氧化碳分压正常范围、适当降低潮气量, 维持轻度增快的通气频率, 可减少苏醒过程肺部并发症, 减少恢复室停留时间。
关键词：机械通气,恢复室,肺部并发症,老年人
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