酮症酸中毒是糖尿病代谢紊乱加重时, 加速分解脂肪, 提高血酮含量, 一旦超过机体代偿能力出现代谢性酸中毒。患者发病急, 属于危重患者, 病死率高[1,2], 如救护不及时会造成不良后果。酮症酸中毒为糖尿病常见急性并发症, 饮食不当、手术、妊娠、分娩、感染、创伤和胰岛素治疗不恰当等为常见诱因[3]。一旦发生糖尿病酮症酸中毒, 应积极治疗并给予积极的护理干预。
患者确诊后, 保持呼吸道通畅并吸氧、连接心电监护仪, 测血压。给患者取休克卧位, 注意保暖。立即迅速建立两组静脉通路, 分别用于持续小剂量胰岛素静脉滴入和扩容补液、控制感染, 以快速、稳定降低血糖。快速完成血糖、尿常规、血常规、离子肾功和血气分析。补液遵循先快后慢, 先盐后糖的原则, 开始时补液速度要快, 以扩充血容量, 改善微循环, 纠正酸中毒;在2 h内输入1 000~2 000 m L生理盐水。补液量和速度根据血压、心率、尿量、末梢循环情况、中心静脉压等实际情况合理确定, 根据调整后的输液速度保证24 h补液量在4 000~5 000 m L之间。血糖下降速度不宜过快, 以6 mmol/ (L·h) 为宜。
保持病房安静, 空气新鲜, 被品、床单整洁舒适。患者病情重, 生活不能自理, 机体抵抗力降低, 容易继发皮肤感染, 昏迷者易导致压疮的发生。所以, 护士应指导家属或亲自为患者翻身、擦洗皮肤, 衣物床单要勤更换, 动作应轻柔, 不得出现拖、拉、推等动作, 切实避免和降低皮肤感染和压疮的发生机会。为预防足部溃疡和坏疽的发生, 每天应用适宜温度温水泡足。由于患者多合并有周围神经病变, 温度觉降低, 为避免烫伤或继发感染的发生, 水温不应过高, 应根据患者实际设定。保持口腔清洁, 预防口腔感染、溃疡。
给予严格、科学的饮食管理及饮食指导, 准确计算每天所需总热能, 将热能合理分配到每日3~4餐中, 根据患者家庭情况制定合理的食谱。告知病人合理饮食控制有助于维持机体的能量平衡, 锻炼全身体力和耐力, 提高心肺功能。对轻症的患者, 脱水不严重、无循环障碍的, 应嘱其多饮水, 进食流质或半流质饮食, 对病情稳定的中度症状者应给予适当的流质饮食。为保证足量食物摄入, 应为昏迷者插胃管;为避免低血糖反应的发生, 应掌握好进食和胰岛素注射时间。
此类患者大多不注意控制饮食、有饮酒史, 不按时注射胰岛素和口服药物, 导致病情反复。糖尿病酮症酸中毒患者常伴有紧张、恐惧、悲观情绪。入院后应加强护患沟通, 为患者创造一个良好的生活环境, 及时开展糖尿病相关知识和预后的健康教育, 使患方明确虽然糖尿根治难以实现, 但经控制饮食、积极接受治疗、培养良好生活与运动习惯, 可避免并发症的发生。护士应用积极向上的鼓励性语言和沟通艺术与患者进行良好的交流, 消除患者紧张、悲观、恐惧等不良心态, 不断提高治疗信心并积极配合治疗和护理活动的顺利开展, 尽快缓解和控制病情。
抢救糖尿病酮症酸中毒患者时, 输液护理干预是关键措施。一般输注液体为生理盐水, 对于非心力衰竭者可加快补液速度。为保证血容量的迅速补充以及肾功能和周围循环的徐宿改善, 2 h内应保证输入1 000~2 000 m L液体。随后再根据心率、末梢循环等实际, 合理调整输注液体的剂量和速度, 控制第2~6 h输入量在1 000~2 000 m L之间, 控制首个24 h输入量在4 000~5 000 m L, 失水严重者输入量可达到6 000~8 000 m L。
要严格掌握胶体溶液输入的时机, 即患者治疗前如合并休克和低血压且快速输液后未很好地控制血压水平, 必要时可给予其他抗休克治疗。开始治疗时因血糖已高不能给予葡萄糖液, 血糖下降到约为13.9 mmol/L时, 可输入5%葡萄糖液, 并在其中加入速效胰岛素制剂。轻症病人经输液和注射胰岛素后, 逐渐纠正酸中毒, 不必补碱。
只有在休克完全恢复, 含钾盐水补液开始后, 才可应用胰岛素, 以防止低钾血症的发生[4]。小剂量胰岛素静脉滴注是治疗糖尿病酮症酸中毒的常用方法。按照0.1 U/ (kg·h) 计算胰岛素用量, 控制胰岛素用量在4~6 U/h, 之后将胰岛素加入生理盐水中持续静脉滴注。为达到快速稳定降糖和避免低血糖反应发生的目的, 用药过程中应按照1次/h的频次监测血糖, 根据检测结果及时合理调整胰岛素剂量。为保证均衡输入, 最好采用微量泵持续泵入胰岛素, 血糖下降速度一般以每小时3.9~6.1 mmol/L为宜;若在补足液体2 h后血糖未得到控制出现升高现象, 患者具有较低的胰岛素敏感性, 此时应加倍应用胰岛素。当血糖降至13.9 mmol/L时, 按照每3~4 g葡萄糖加1U胰岛素的方法为患者输入5%葡萄糖溶液+胰岛素, 使血糖检测值维持在11 mmol/L左右;尿酮体消失且病情稳定后, 应根据血糖、尿糖检测值和患者饮食情况调整胰岛素剂量为最佳, 并将静脉滴注给药方式改为常规皮下注射。
静脉、皮下注射胰岛素时注意准确无误, 胰岛素滴注的速度是否与医嘱相同, 严密观察患者病情, 做好血糖监测并记录, 1次/h, 避免滴注过快引起低血糖的发生。如患者出现饥饿感、心慌、手抖、出汗等要及时处理, 避免影响治疗效果, 减少低血糖、低血钾、脑水肿的发生。
胰岛素泵治疗的护理。置泵前进行局部消毒, 保持无菌操作, 检查胰岛素泵的各项参数, 排空输注装置内的空气, 保证正常工作[5]。置泵穿刺位置应避开硬结、疤痕、感染等部位, 选择患者脐周外5 cm处, 减少外界因素对治疗的影响;穿刺前行常规消毒, 取垂直方向刺入皮肤, 拔出针芯并固定针头, 穿刺动作要迅速、柔和, 减轻穿刺给患者带来的不适感。置泵后加强巡查和监测, 护理人员巡视3次/d, 重点检查胰岛素泵运行情况, 是否出现堵管、针头脱落等异常情况, 检查患者穿刺部位皮肤是否出现感染, 及时更换穿刺留针部位针头及输液软管;置泵后重点监测患者早餐前后、午餐前后、晚餐前后、睡觉前及夜间血糖, 及时发现低血糖患者并指导患者食用糖果、饼干等, 对血糖未下降并持续过高的患者及时告知医生调整胰岛素量。糖尿病初发者经胰岛素泵治疗14 d后可撤泵, 非初诊患者7~40 d可撤泵, 具体治疗时间由患者的病情、病程、年龄、并发症情况决定[6]。
急诊护士应预见到将患者从致命的危险中抢救出来才可能在有效时间内挽救其生命, 应将着眼点应放在病情评估-紧急护理救治-配合诊断-继续进一步救治这一科学的护理抢救程序中。胰岛素的合理应用是治疗糖尿病酮症酸中毒的关键, 但是要发挥胰岛素的生物效应的前提是末梢组织微循环灌注良好, 所以要发挥胰岛素的应有治疗效果必须维持有效循环血量和肾脏功能。同时, 为提高疾病治疗效果, 必须遵医嘱快速补液扩容, 持续静脉滴注小剂量胰岛素, 严密监测血糖、酮体及各种检验指标, 及时计算患者的输液情况, 做好出入量的计算, 维持酸碱平衡, 积极做好基础护理和安全护理, 密切观察病情。
患者入院后, 护士要密切观察并测量其呼吸、血压、脉搏等生命体征变化情况, 尤其是注重皮肤、神志等异常变化。若有呼吸、心律加快等情况发生, 说明尚未改善此病症状, 此时应调整输液速度。应保持昏迷者呼吸道通畅并保护脑细胞, 所以应将平卧位患者的头偏向一侧, 及时清除呼吸道分泌物, 按照1~2 L/min速率持续低流量吸氧, 保证了脑细胞氧供。实施一级护理, 每15~30分钟和30 min~1 h分别巡视和监测体温、脉搏、血压、呼吸、意识等生命体征1次, 及时发现患者的异常变化。当患者出现代偿性换气过度时, 可出现呼吸深快、呼出烂苹果味气体之表现。患者出现躁动, 为防止坠床等意外发生, 应用约束带约束患者肢体, 加用床档。准确记录出入量。监测血糖、尿酮、电解质的变化。为避免影响血液检验结果的准确性, 应在静脉通路对侧肢体采血化验。应注意离子特别是血钾变化的的监测。
应告知患者家属使之保持平卧位, 头偏向一侧, 口腔和鼻腔分泌物要及时清除, 以保证呼吸道通畅;为复脑部供血供氧, 保护脑组织, 应给予患者持续低流量吸氧。为预防皮肤感染和压疮的发生, 应做好皮肤和口腔护理, 每2~3 h翻身1次, 受压部位要进行按摩;为预防泌尿系感染的发生, 必要时应留置导尿管, 及时观察并记录尿液的异常变化, 清洗会阴和导尿管。
感染是糖尿病酮症酸中毒的一个主要原因, 需以致病菌和药物敏感试验结果为依据, 应用敏感抗菌药物。不可随意减药停药。应安全有效护理肺部感染患者的呼吸道, 确保呼吸通畅, 避免黏痰淤积, 必要时应用仪器辅助排痰。女性患者应特别注意尿道感染的发生, 定期采用消毒液冲洗会阴部。患者皮肤存在局部破损情况时, 应保持皮肤清洁。注重劳动和饮食指导, 避免过度劳累和不合理饮食。
摘要：作为急诊科护士, 应做好糖尿病酮症酸中毒的急救护理、一般护理、饮食护理和心理护理, 做好输液和治疗以及胰岛素应用护理, 正确动态评估评价病情实施预见性护理, 做好监测护理、昏迷期护理以及感染预防性护理, 通过个体化的护理干预不断降低并发症的发生率, 保证获得良好的治疗效果。
关键词：糖尿病,酮症酸中毒,护理干预
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