重症颅脑外伤在ICU发生肺部感染临床分析
【摘要】 目的 探讨重症颅脑外伤患者在ICU病房中发生肺炎的情况，并对其临床特点表现进行分析。方法 本院于2011年1月至2012年1月共收治的320例脑外伤患者，其中合并院内出现肺部感染的患者共有60例，对60例患者的临床资料进行回顾性分析。结果 ICU重症颅脑外伤患者发生肺部感染的情况较高，其原因与患者机械通气时间、抗生素药物的滥用以及革兰氏阴性杆菌的感染有关。与非肺部感染者相比，合并肺部感染的脑外伤患者其病死率及神经功能评分具有差异性(P<0.05)。对患者进行细菌检查发现，革兰氏阴性菌有52株，阳性率为(55.32%)，革兰氏阳性菌共有38株，阳性率为(40.42%)，真菌共检出4株，阳性率为(4.25%)。对患者采用抗生素治疗，发现所有患者对万古霉素敏感性最高。结论 脑外伤合并肺部感染患者病死率较高，脑功能恢复效果较慢;导致ICU脑外伤患者肺部感染的主要病原菌是革兰氏阴性菌，且病菌多数为耐用性，因此治疗时应选择合适抗生素治疗。
【关键词】 重症脑外伤;ICU;肺部感染
重症脑外伤患者是ICU病房中常见的病例，此类患者由于病情危急及救治过程中纵多因素的影响，导致其极容易发生医源性感染，多以肺部感染为主。患者一旦发生医源性感染，病情轻者影响康复的进度，病情重者则会导致患者死亡，从而严重影响ICU病房中重症患者病程及预后[1]。本文于2010年1月至2012年1月选择135例ICU中的重症患者为研究对象，对引起患者出现医源性感染的因素进行分析并提出相应的预防对策，从而为降低重症患者医源性感染提供具有参考价值的意义。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本院于2011年1月至2012年1月共收治的320例脑外伤患者，其中合并院内出现肺部感染的患者共有60例。其中男性135例，女性185例，患者年龄在37-78岁，平均年龄为(48.6±3.2)岁。患者入院双侧瞳孔散大有118例，单侧瞳孔散大的有122例。患者发病时间为1小时-6小时，平均病程为(3.8±0.5)小时。患者经CT扫描，其中出现急性硬膜出血的有112例，硬膜外血肿的有118例，颅内出血的有75例，颅内多发血肿的有15例，出现呼吸急促，没有规律的有35例，呼吸停止的有43例。患者入院时对其进行脑外伤功能评分，其中轻度患者120例，中度患者110例，重度患者90例。肺部感染患者与非肺部感染患者在脑外伤临床诊断上不具有差异性(P>0.05)。
1.2 肺炎诊断标准 60例肺炎患者均依据中华医学会1999年制定的《医院感染治疗指南》进行诊断，患者符合以下条件之一者[2]，可诊断为获得性肺部感染患者：①经胸部X线诊断，患儿与通气前相比，肺内出现浸润阴影或显示出现新的病变;②患儿在使用呼吸机后48小时内出现病变;③经诊断患儿肺部出现湿性罗音或出现肺实体征，并且具有下列情况之一者：起病后从患儿气管分泌物中可发现新的病原体;体温高于37.5°C，并且呼吸道中出现分泌物者;白细胞浓度大于10X109/L者[2]。
1.3 方法
1.3.1 治疗方法 严密观察患者的生命体征，为避免患者躁动而影响测量结果，可先测定患者的呼吸、在测定脉搏、最后测量患者的血压;通过心电监测，持续观察患者心电图的异常变化，对于心电图异常的患者，可对其行心电起搏，以维持患者心脏的搏动。及时为患者清除呼吸道分泌物及血污，脑损伤患者常出现意识障碍，因此无法完成正常的咳嗽反射及吞咽的功能，对于呼吸道分泌物、血液、脑脊髓及呕吐物等会出现误吸现象。对出现脑水肿的患者可采用20%的甘露醇250ml，15-30分钟内完成滴注，每日2-4次，滴注后10-20分钟内出现颅内血压下降，并维持4-6小时。
1.3.2 检查方法 经人工气道收集患者痰液，并在纤维镜下提取患者呼吸道分泌物，将分泌物置于无菌容器中，进行送检培养。同时采用微生物鉴定系统对细菌进行鉴定及培养，并采用KB法对痰液进行药物试验。采用质控标准菌株进行对比分析研究，检测过程中严格按照细菌耐药性检测相关规定进行操作。
1.4 脑部功能评分 患者根据《脑外伤临床神经功能评分标准》可分为以下等级，轻度：0-15分，中度：16-30分;重度：31-45分[3]。
1.5 统计学分析 本组所有数据均采用SPSS17.0进行统计学分析，采用计数资料X2进行检验，计量资料采用t值检验，其中P<0.05具有统计学意义。
2 结果
2.1 病死率及脑神经功能评分 合并肺炎患者的死亡率分别为20%，而非肺炎组患者的死亡率为4.23%，两组患者的死亡率具有差异性(P<0.05).合并肺炎患者的脑神经功能评分为32.17±9.87，而非肺炎患者的脑神经功能评分为24.5±10.23，两组患者的神经功能评分具有差异性(P<0.05)，结果见表1。
2.2 脑外伤合并肺炎者病原菌感染情况 脑颅外伤患者肺炎感染发生率与患者机械通气有密切的关系，本研究中发现患者通气时间越长，患者肺部感染的概率就越高。本研究中肺部感染病原菌构成见表1，共分离出病原菌94株，其中革兰氏阴性菌有52株，阳性率为(55.32%)，革兰氏阳性菌共有38株，阳性率为(40.42%)，真菌共检出4株，阳性率为(4.25%)。单一性致病菌感染患者38例，占63.33%，混合性细菌感染患者22例，占36.67%，具体病原菌感染情况见表2。
2.3 药敏试验的结果 在细菌检测中，革兰氏阳性菌中的金黄色葡萄球菌的构成比较高，经药敏测试发现其对万古霉素比较敏感，革兰氏阴性致病菌耐药情况不同的菌种情况不一样。根据药敏测试结果本组患者在治疗过程中应用2种或以上的抗生素进行治疗经抗生素治疗后，经治疗后其中7例患者由于脑外伤病情死亡，其余5例患者由于肺部感染死亡。
3 讨论
重型颅脑损伤常见的脑外伤，伤及的位置是中枢神经，因此致残率及病死率很高，由于病情严重，患者临床常表现为呼吸困难、气道阻塞，因此需要对患者行插管或气管切开术，患者行气管插管或切开手术后会破坏患者呼吸道正常的防御能力，导致呼吸道对病原菌失去了正常的免疫防御能力，使得外界致病微生物侵入体内[4]。通过本研究发现，脑外伤患者中合并肺炎患者的死亡率高于单纯性脑外伤的患者，且其神经功能恢复情况也较单纯性脑外伤患者神经功能恢复效果差，其原因在于肺部感染会导致患者身体免疫机能进一步下降，由于肺部感染会导致患者出现多种并发症，从而加剧病情恶性。患者肺部感染后会大量应用抗生素，药物的使用会导致患者神经功能进一步受损，从而导致患者死亡率较高，本研究中合并肺炎患者的死亡率分别为20%，而非肺炎组患者的死亡率为4.23%，两组患者的死亡率具有差异性(P<0.05)。因此对脑外伤患者进行日常护理时应尽可能减少侵入性的操作，如需要必需严格按照无菌操作来进行。对检出的致病菌进行药敏实验发现，多种致病菌存在不同程度的耐药性，因此临床上对合并肺部感染的患者应合理使用抗生素。
参考文献
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作者：叶程
【关键词】 肾移植;肺部感染;重症;观察
由于肾脏器官移植手术的大量开展及许多有效免疫抑制药物的常规临床应用，肺部感染是目前肾移植术后易导致死亡的并发症之一，病情较凶险且进展快，很快发生急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，治疗难度极大，是造成肾移植受者死亡的首要原因。本文就我院2003年～2011年收治的21例肾移植术后重症肺部感染致ARDS患者，对治疗及护理方面的心得体会报道如下。
临床资料 1.一般资料 21例肾移植术后肺部感染并发ARDS患者，男性14例，女性7例;年龄24～50岁，平均(32.0±6.5)岁，ARDS发生在肾移植术后1个月以内者1例占4.8%，1～6个月者16例占76.2%，超过6个月者4例占19.0%。本组患者均符合中华医学会呼吸病学分会2000年制定的ARDS的诊断标准[1]。
2.临床表现 21例患者最初均以发热起病，随即出现咳嗽、咳痰、憋气、呼吸困难、发绀、烦躁不安等症状，呈进行性加重。胸片提示肺部感染进展非常快，特别是巨细胞病毒性肺炎。早期CT表现均为两肺间质性病变较广泛，后期是肺部实变密度增高。
3.治疗方法 21例均采用综合治疗方案。血气检测氧分压(PaO2)低于55 mmHg时，及时行气管插管，预判9 d内不能拔除气管插管者，于气管插管后第8～10天行气管切开。抗生素的使用量足够大，并且一般使血液中的药物浓度维持在稳定水平，病毒感染患者选用抗病毒药物，真菌感染患者选用大扶康。免疫功能严重受损期，停用免疫抑制剂，限制入水量，根据尿量、血压及中心静脉压调整输液速度，维持有效血容量。所有患者均在疾病快速发展中发生ARDS。8例转ICU予以无创或有创机械通气治疗。完全治愈13例，自动出院4例，因抢救无效死亡4例，原因多为多脏器功能衰竭(MODS)。
护理措施 1.心理护理 肾移植手术医疗费用较高，且肺部感染后往往病情危重，进入ICU病室者治疗时间多较长，患者常有较重的心理负担，心情也会很烦躁，有些甚至会有自杀的念头。我们应加强观察病情变化，精心护理，与患者及家属多交流，了解患者的心理变化，有紧张及焦虑的情绪时，应及时疏通，必要时请心理专家进行沟通。同时应向患者和家属详细介绍国内外肾移植后重症肺部感染救治的现状及我院救护成功的范例，以缓解患者的紧张、焦虑、恐惧心理，使其以良好的心态接受治疗与护理。
2.加强病情观察，严密监测生命体征 早期发现病情变化，能大大提高治愈率[2]。应密切观察患者神志、体温、脉搏、血压、呼吸、肢端色泽。注意观察患者的尿量及颜色，准确记录出入量，严格控制输液速度及液体总量，如有发生急性呼吸衰竭可能，应监测并记录患者每小时的呼吸频率[3]，特别注意患者的血氧饱和度、氧分压、二氧化碳分压等指标，每天进行2～3次血气分析，根据各项指标及生命体征监测结果随时调整治疗方案。
3.呼吸系统护理 ①早期提供呼吸支持：常规双鼻导管持续吸氧4～6 L/min，如出现低氧血症，给予高流量面罩吸氧，在氧分压低于55 mmHg时，及时行气管插管，早期行呼吸末正压通气，注意选择合适的口鼻面罩，固定时松紧要适宜，防止面罩脱落引起一过性缺氧的发生。估计气管插管一周内不能脱离者，应根据情况行气管切开。②清理呼吸道分泌物：根据患者痰鸣音、每次吸痰的黏稠度、气道压力、咳嗽、氧分压等，了解患者气道状况，及时吸痰。吸痰的同时注意观察患者的面部表情、心率、血压、氧分压等变化，出现异常即停止吸痰。对于痰液黏稠不易吸出者，在吸痰前可给予稀释液气管内滴入，高流量吸氧后立即吸痰。
4.饮食护理 注意患者全身营养和代谢状况，加强支持治疗，以增强机体抵抗力。鼓励患者多食半流质食物，尤其以高热量、优质动物蛋白、维生素含量较高的易消化的食物为主，肾功能正常者鼓励患者多饮水。高氧耗、高代谢是肾移植后重症肺炎、ARDS病情进展的主要原因之一，本组中死亡病例在病程的后期均出现严重的负氮平衡、低蛋白血症和顽固的低氧血症。
5.基础护理 肾移植患者免疫力低下，易发生各种感染，如泌尿系感染等，应清洁会阴部，每日会阴擦洗2次，每日洗换并消毒内衣裤。每日予复方氯己定漱口以预防呼吸道感染，本组患者三餐前后给予复方氯己定漱口。严格执行消毒隔离制度，保持病室环境清洁，定时行紫外线消毒及通风，地面用过氧醋酸擦洗，严格按照无菌原则进行各项护理操作。
总之，肾移植术后患者因免疫力下降易发生肺部感染，易导致患者死亡。术后严密观察病情变化、重视基础护理、及时沟通患者心理，早期诊断和治疗重症肺炎，可以有效提高肾移植术后患者人肾存活率。
参考文献[1]中华医学会呼吸病学分会.急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征的诊断标准(草案)[J].中华结核和呼吸杂志，2000，23(4)：203.
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[3]盛 莉，张君睿，王冬梅.肾移植术后并发间质性肺炎8例护理[J].中国疗养学，2009，18(1)：4748.
(收稿日期：2012-06-20 修回日期：2013-01-21)
作者：胡航亚
【摘要】目的 探究神经外科重症昏迷病人并发肺部感染的原因和防治方法。方法 对我院2012年12月至2013年12月接诊的180例神经外科重症昏迷合并肺部感染病人的临床资料进行回顾探讨，分析病人昏迷并发肺部感染的原因，同时进行相应的防治手段。结果 治好131例，好转18例，死亡31例。结论 主动治疗原发性疾病和复合型外伤，及时切开气管确保呼吸道畅通，增强营养，主动排痰，防治食物误吸，合理运用抗生素，正确使用呼吸机是治疗神经外科重症昏迷病人并发肺部感染的主要防治方法。
【关键词】神经外科;昏迷;并发肺部感染
引言
肺部感染属于神经外科昏迷病人中最为多见的并发症，发病概率非常高，严重阻碍临床治疗效果及病人身体恢复，严重情况可造成病人死亡[1]。为改善病人病情，提高病人生存质量，我院对2012年12月至2013年12月接诊的180例神经外科重症昏迷病人进行全面管理，主动预防积极治疗，并配合有效的防治措施，改善病人病情和生存质量，获得了显著的成效，现报道如下所示：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本次接诊的180例神经外科昏迷病人并肺部感染病人中，男性126例，女性54例，年龄分布13～82岁之间，平均年龄(48±3.1)岁。其中颅脑损失病人112例，合并胸腹部损失病人31例，脑出血32例，动脉瘤术后2例，垂体瘤术3例。所有病人年龄、性别、病症情况等一般资料，均无明显区别，差异具有统计学意义(P>0.05)。
1.2 临床症状
病人临床症状以发热、咳痰、哮喘、肺部听诊出现杂音，入院时GCS评分3～5分51例，5～8分112例，9～12分17例[2]。
1.3 CT映像检查
对少数病人进行传统血液检查，血气分析和痰细菌培养。所有病人均进行胸部X射线检查或CT映像扫描，均出现肺部炎症变化，部分病人出现明显的肺不张，胸腔存有积液。
1.4 诊治方法
本次治疗的180例病人中，开路手术135例146次，气管切开162次，为手术病人进行原发病和复合伤预防及治疗;对所有病人进行鼻饲肠道内营养供应，雾化吸入，使用振动排痰机促使痰液外排，并未病人服用化痰药物和缓解痉挛平喘药物，合理使用抗生素，使用支气管镜进行吸痰治疗，并配合机械通气治疗。
1.5 统计学方法
数据应用 SPSS 16.0软件分析，计数资料采用百分比表示，数据对比采取X2校验，P<0.05，差异具有统计学意义
2 结果
本次分析过程中，180例病人共进行560次常规检查，结果显示包细胞数高于正常数485例次，中性粒细胞总数增高446例次。血气分析共进行73例101次，结果显示低氧血症91例次。细菌培养170例338例次，数据显示阳性305例次，以金黄色葡萄球菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌为主，多为耐药性极强的细菌。
本次所有180例病人中，治好131例，好转18例，死亡31例，死亡原因主要是疾病程度过重，多系统器官已经衰竭。
3 讨论
3.1 神经外科重症昏迷病人并发肺部感染原因
通过查阅相关文献发现[3]，神经外科重症昏迷病人并发肺部感染的主要原因为以下几点：第一，病人中枢神经系统受损。中枢神经受损造成人体自主神经功能混乱，使得中枢神经释放大量的茶酚胺，肺毛细血管压力扩张，导致神经源性低氧血症;当低氧情况发生时，进一步加重呼吸功能障碍，加重病人病情。第二，颅脑损伤常伴有腹部损伤。例如：病人肺部出现淤血，肋骨出现骨折均可使肺活量速降，肺部气泡膨胀数量少，进而引发肺部感染。第三，病人有常年吸烟史，常年吸烟可造成人体抵抗力下降，新城代谢速度变慢，更容易引发肺部感染。第四，呼吸道堵塞;由于病人输入液体量得到控制，在高温和发烧情况下，病人很容易出现脱水，形成痰液过度粘稠。气管切开之后，气道湿化效果下降，造成痰液不易排出，使得呼吸道堵塞。
3.2 神经外科重症昏迷病人肺部感染的防治方法
第一，主动给病人治疗原发病，快速清除患者颅内血肿情况，使用脱水药物，把控好患者颅内压，降低脑浮肿的情况，同时阻断费脑损伤这一环节，避免肺部感染情况出现。第二，及时切开病人支气管;针对严重肺部创伤、长时间昏迷不醒的病人，应及时切开起支气管，排除呼吸道阻碍的情况，同时增强对病人的术后护理，保持器口腔清洁，利用排痰极其按时为病人吸痰，定期为比个人翻身叩背。第三，病人日常以侧卧体位为主，床头高度应控制在15～30°直接，既可以控制患者呼吸道顺畅，还可以避免食物误吸的情况出现。第四，病人出现呼吸衰竭情况，应使用呼吸机治疗。临床治疗过程中将血压超过90mmHg，心率超过120次/min，呼吸超过30次/min，SaO2低于85%，PaO2低于60mmHg，PaCO2超过40 mmHg，肋骨骨折超过4视为高危指标[4]，当上述指标病人超过4项时，应立刻使用呼吸机治疗，避免病人病情加重。
对于神经外科重症昏迷病人要时刻关注其指标变化情况，主动预防病人病情加重。在主动治疗原发病的同时，还要增强病房管理，及时进行支气管切开手术，及时排痰、定时为病人翻身叩背，合理使用呼吸机治疗，才能有效防治患者肺部感染。本次治疗过程共治好131例，好转18例，死亡31例，死亡原因同患者病情较重关系密切。综合而言，采取上述防治措施后，绝大多数肺部感染病人病情均能得到控制，极大的提升了患者生存质量。
【参考文献】
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[4]王君华，徐琳，杨丹丹.单肺通气术后患者肺部感染危险因素研究[J].中华医院感染学杂志.2016，05(05)：78-80.
作者：苏云 徐云芳 杨丽坤
发布时间：2011-03-21 来源：安徽省医学协会信息中心
[关键词] 重症颅脑损伤;肺部感染;原因;护理
肺部感染是重症颅脑损伤患者医院获得性感染中最为常见的并发症之一，笔者对本院神经外科46例重症颅脑损伤后，发生肺部感染的原因进行综合分析。
1资料与方法
选取2003年2月～2006年2月汕头大学医学院第一附属医院神经外科收治的重症颅脑损伤患者209例，GCS评分≤8分。其中，发生下呼吸道感染46例，发生率为22%。男33例，女13例，年龄1～69岁，平均(45±3)岁。呼吸机辅助治疗28例，气管切开26例;感染发生时间为入院后4～26 d，平均(12±1) d，意识障碍持续5～62 d。采用无菌技术操作经负压引流，将深部痰液收集到无菌试管中送检，细菌培养+药敏试验。
2结果
2.1细菌培养结果
铜绿假单胞菌14株，鲍氏不动杆菌11株，大肠埃希菌8株，肺炎克雷伯菌6株，金黄色葡萄球菌5株，阴沟肠杆菌4株，表皮葡萄球菌2株，真菌2株，其中混合感染7例。
2.2预后
针对细菌敏感性合理使用抗菌药物，结合局部和全身治疗，采取有效地护理防控措施，6~11 d肺部感染愈合，除因基础疾病严重死亡13例外，其余全部治愈出院。
3感染原因与预防措施
3.1感染原因
①气管切开、气管插管：气管黏膜纤毛失去屏障保护作用;反复负压吸痰损伤气管黏膜;空气未经滤过湿化直接进入下呼吸道。②呼吸机管路污染：呼吸机管路中的冷凝水是细菌的主要繁殖地，特别是未按照规定每日进行管路消毒的机器，细菌的平均浓度可高达2×108 CFU/L。当患者移动体位或医护人员移动管路时，使带菌的冷凝水直接进入下呼吸道。③吸痰操作或吸痰物品未达到无菌要求。
3.2预防措施
①清洁环境：保持室内空气流通、清洁，特别是对气管切开的患者，持续的洁净空气是预防感染的重要措施之一。每天用1%～2%的次氯酸钠室内湿拖地两次，为使重症监护病室空气净化达标，在室内安装负离子空气消毒机，每天定时对病室进行密闭式空气消毒，消毒后再打开窗户通风。每月定期进行空气培养1次。②呼吸道的管理：对受伤后即有呕吐的患者，应立即清理口腔内滞留物，对气管插管的患者吸痰时要达到一定的深度，人为致患者咳嗽反射使深部气管、支气管内的误吸物进入主气管内，易于吸出。③呼吸机管路的管理：本组带机>72 h的病例中有6例患者为同一种菌株感染，因此对长期带机的患者应每天消毒更换呼吸机管道，发现管道中有冷凝水时应随时倾倒。④气管切开的护理：气管切开后由于失去了呼吸道加湿滤过作用，带有菌尘干燥的空气直接进入下呼吸道，是导致肺部感染的主要原因。
做好气管切开后的护理：①用生理盐水或3%碳酸氢钠溶液口腔护理2次/d，铜绿假单胞菌感染的患者用0.1%的醋酸清洁口腔。用过的物品用2 000 mg/L爱尔施初步浸泡消毒。污染敷料单独包装后焚烧。深度昏迷的患者及时吸净口腔分泌物，每2小时翻身扣背1次，促进痰液引流。②气管套管口持续用灭菌生理盐水或乙醇纱布覆盖。③气道内分泌物的吸引，严格无菌吸痰，床边备无菌吸痰盘，每次吸痰时做到一杯一管一手套。吸引气管内与口鼻腔分泌物的导管分开。维持气道通畅，吸痰时采用合适的吸痰管，吸痰管的外径应小于气管内导管内径的1/2，插入长度不超过20 cm，吸引负压不超过300 mmHg。无菌操作手法正确，吸引管插入气管时不作吸引，在吸引管到达深度后，一边吸引，一边将吸引管往上提拉，转动退出。每次吸引操作持续时间不超过15 s，吸痰过程中应观察患者是否有缺氧表现，吸痰频率根据分泌物多少而定，通常30 min～2 h吸引1次。分泌物黏稠难以吸出者，每天超声雾化吸入稀释痰液，促进痰的排出。通常每次用生理盐水20 ml+庆大霉素8万U+糜蛋白酶5 mg，3～4次/d。为使痰液容易吸出，我们经常在吸痰前向气道内滴入3～5 ml生理盐水后再吸引。严重缺氧者在吸引前适当增加氧流量。④吸痰时动作要轻柔，负压吸力不应过大，本组病例有4例气管切开后6～14 d，在吸痰过程中发现褐色坏死黏膜组织。⑤气管套管内套消毒2~4次/d，一般视痰量及痰的黏稠度决定消毒的次数，痰液多且黏稠度高的患者每天气管套管内套消毒4次，反之常规每天消毒2次则可。为使气管套管内套的痰痂容易去除以保证消毒效果，我们将内套管先在水里煮5～10 min后进行清洗，清洗干净后再进行消毒。每个气管切开的患者必备两个同型号的内套管，一个摘下来消毒时，另一个给患者套上，这样做的目的是尽量缩短内套管离体时间，以免引起外套管结痰痂，使内套管套回困难或增加感染的机会。⑥消毒切口周围皮肤、更换敷料每天1次，必要时随时更换污染的敷料。如果纱布上分泌物颜色变绿，应排除铜绿假单胞菌感染，及时做分泌物的培养和药敏试验。⑦鼻饲管的护理：鼻饲量<250 ml/次，鼻饲时抬高床头30°~45°。鼻饲过程中注意观察有无呛咳、呼吸困难、恶心、呕吐等情况，如发现呛咳、呼吸困难等误吸现象，立即停止灌注，并立刻吸出鼻腔及呼吸道的误吸物。用瓶装营养液能全力时，注意滴速不能太快，500 ml能全力维持在6～7 h滴完，如果速度太快，则部分患者不能消化吸收，会出现腹泻现象，一般营养液的温度控制在38~40℃。可采用营养液专用滴注器。
重症颅脑损伤中并发症是致死的主要原因，而肺部感染又是其常见的并发症，从本组病例显示，发生肺部感染的因素很多，预防控制也相对困难，更需要医务人员增强预防感染控制意识，严格无菌技术操作，加强呼吸道管理，及时做分泌物培养，合理使用抗菌药物，保持清洁的环境，做到早期预防、及时处理，从而降低死亡率，提高治愈率。
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重症患者一般情况较差且长期卧床，行气管切开术后气道开放增加通气的同时也增加了病原体直接进人肺部的几率，另外反复吸痰导致呼吸道粘膜水肿损伤局部抵抗力下降，肺部感染几率大大增加。南京市鼓楼医院神经外科重症监护病房重型颅脑损伤患者行气管切开后肺部感染细菌学情况,为临床选用抗菌药物提供依据。
方法: 分析神经外科重症监护病房278例重型颅脑损伤后行气管切开患者其肺部感染病原学及耐药性情况。
结果: 278例患者痰培养结果检测出阳性者195例,其中单一感染42例,混合感染153例;其中细菌202株,革兰阴性杆菌143株(60.9%),革兰阳性球菌57株(24.3%),革兰阴性球菌2株(0.9%),真菌33株(14.1%)。其中革兰阴性杆菌以鲍曼不动杆菌为主,革兰阳性球菌以金黄色葡萄球菌为主,真菌感染多发于多种抗菌药合并使用并疗程较长者。
结论：重症气管切开患者肺部感染机率较高,感染多以革兰阴性杆菌为主,革兰阳性球菌为辅,病程长者可有真菌,病原体均耐药明显,临床上为达到最佳抗菌效果应以药敏培养结果随时调整用药方案为主。(药敏结果提示：革兰阴性杆菌对亚胺培南高度敏感,对阿米卡星、庆大霉素耐药明显;革兰阳性球菌对万古霉素、替考拉宁敏感,对青霉素高度耐药。)
27床赵华东：(2011年12月----2012年5月)
4.13阴沟肠杆菌===是肠杆菌科肠杆菌属的成员之一。该菌为消毒剂及抗生素有强烈的抵抗能力，这是渐增多的医院感染的重要因素。其原因是它能很快获得对抗生素，尤其是对β-内酰胺类抗生素(包括临床最常用的青霉素与头孢菌素，)的耐药性，各种手术留置导尿管、静脉穿刺导管内镜检查、机械通气等的应用使得阴沟肠杆菌有了入侵机体的通路，从而可能导致感染
霉菌(丝状的真菌);
4.13白假丝酵母菌===是一种真菌，通常存在于正常人口腔，上呼吸道，肠道及阴道，一般在正常机体中数量少，不引起疾病，当机体免疫功能或一般防御力下降或正常菌群相互制约作用失调，则本菌大量繁殖并改变生长形式(芽生菌丝相)侵入细胞引起疾病;
4.22铜绿假单胞===俗称绿脓杆菌，是一种常见的条件致病菌，属于
江 西 省 安 远 县 天 心 医 院
出 院 记 录
姓名：钟振有 性别：男性 年龄：2岁 科别： 内科 床号：1 床 住院号：19051
入院时间： 2016年5月20日 出院时间： 2016 年5月23日 住院：3天 入院情况(简要病史、体格检查及主要辅助检查)：因“反复咳嗽3天” 于2016年5月20日入院〃急性病容〃步入病房〃双肺呼吸音增粗〃闻及少量干湿性啰音〃心率80次/分〃律齐〃心音稍低钝〃未闻及杂音。腹平软〃肝脾肋下未触及。生理反射存在〃病理征阴性。辅助检查：ct示：肺气肿
入院诊断：
1、肺部感染
诊疗经过(包括手术日期和手术名称)：
1、按内科常规Ⅱ级护理〃完善相关检查。
2、抗感染。
3、对症支持等。
出院诊断：
1、肺部感染
出院时情况：
咳嗽好转〃精神、睡眠、食欲一般。大小便正常〃体温36.5°C、脉搏75次/分、呼吸18次/分、血压130/70mmHg〃双肺可〃心率76次/分〃律齐〃心音可。腹部无异常。生理反射存在〃病理征阴性〃双下肢无消肿。
出院医嘱：
1、休息〃注意保暖
2、加强体质〃预防感冒。
上级医师签名： 经治医师签名：钟宪胜
2016年5月23日 2016年5月23日 注：出院小结一式两份、一份留病历存档〃一份交病人保存复诊时参考。
江 西 省 安 远 县 天 心 医 院 姓名：钟振有 性别：男性 年龄：2岁 科别： 内科 床号：1 床 住院号：19051 2016-5-20 9Am 患者钟振有〃男〃2岁〃汉族〃未婚〃家住安远县天心镇〃因“反复咳嗽伴发热1天” 2016年5月2日9：00时入院〃患者于3天前无明显诱因出现咳嗽〃并伴发热。咳嗽以晨起时明显〃感恶心〃无呕吐〃无发热、气紧〃无头痛、抽搐〃在当地诊所肌注及口服药物治疗(具体不说)无明显好转。今为求诊治〃遂至我院〃门诊拟“肺部感染”收入住院。患者起病来〃精神、睡眠一般〃饮食较差;大便小便如常。体力、体重无明显改变。入院查体：体温36.8°C、脉搏80次/分、呼吸20次/分、血压120/70mmHg〃急性面容〃发育正常〃营养好〃体形中等〃神志清楚〃步入病房〃自动体位〃体检合作。全身皮肤粘膜无黄染、出血点及淤斑〃无肝掌及蜘蛛痣〃全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形〃眼睑无浮肿〃巩膜无黄染〃结膜无充血〃双侧瞳孔等大等圆〃对光反射灵敏。外耳道无流脓〃无鼻翼扇动〃口唇无紫绀〃咽稍充血〃双侧扁桃体无肿大。颈项无强直〃无畸形〃无肿块〃颈静脉无怒张〃肝颈静脉回流征阴性〃颈软〃气管居中〃甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形〃双侧呼吸运动对称〃语颤对称无减弱〃稍增强〃叩诊呈清音〃呼吸音增清。心前区无隆起〃心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外侧0.5cm〃无弥散〃无抬举性心尖搏动〃无震颤〃心率80次/分〃律齐〃心音稍低钝〃未闻及杂音。腹平软〃肝脾肋下未触及〃无压痛、反跳痛〃肠鸣音正常〃双肾区无叩击痛〃肛门及外生殖器未查。脊柱呈生理性弯曲。四肢肌张力正常〃生理反射存在〃病理征阴性。辅助检查：暂缺。
初步诊断：肺部感染
诊断依据：
1、患者钟振有〃男 〃2岁〃因“反复咳嗽伴发热1天” 2016年5月20日9：00时入院。
2、入院查体：体温36.8°C、脉搏80次/分、呼吸20次/分、血压120/70mmHg 〃急性面容〃步入病房〃双肺呼吸音粗〃可闻及明显湿性啰音〃心率80次/分〃律齐〃心音稍可〃未闻及杂音。腹平软〃肝脾肋下未触及。生理反射存在〃病理征阴性.
3、辅助检查： 鉴别诊断：
1、支气管炎：有低～中度发热〃肺部有中等度中湿罗音〃胸片检查等不难签别。
2、支气管异物：多见于婴幼儿〃无重要过敏史〃无吸入抗原实验或抗原皮试阳性〃大多无发热〃肺部体征：异物在气管或大气管内〃可有阵发性咳嗽〃呼气性喘鸣和呼气困难;喘息特点：夜间呛咳重等。
诊疗计划：
1、完善相关检查。 2抗感染。
3、对症支持治疗。
江 西 省 安 远 县 天 心 医 院 姓名：钟振有 性别：男性 年龄：2岁 科别： 内科 床号：1 床 住院号：19051
钟振有 姓 名： 出 生 地： 江西省安远县 性 别： 年 龄： 婚 姻： 职 业： 工作单位：
反复咳嗽伴发热1天
患者于3天前无明显诱因出现咳嗽〃并伴发热。咳嗽以晨起时明显〃感恶心〃无呕吐〃无气紧〃无头痛、抽搐〃在当地诊所肌注及口服药物治疗(具体不说)无明显好转。今为求诊治〃遂至我院〃门诊拟“肺部感染”收入住院。患者起病来〃精神、睡眠一般〃饮食较差;大便小便如常。体力、体重无明显改变。
既往史：既往体质较好〃否认呼吸、循环、消化、泌尿、血液、内分泌、风湿、神经、精神系统疾病〃否认有结核、肝炎、伤寒等传染病史〃无输血史〃无食物、药物过敏史〃预防接种史不祥。
个人史：患者出生于本地〃否认疫水接触史及疫区长期居住史〃无矿区居住史〃无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史〃无烟、酒等特殊不良嗜好及特殊药品接触史。 婚育史。 家族史：否认有家族性遗传性疾病史。家人均体健。 体温36.8°C、 脉搏80次/分、 呼吸20次/分、 〃
急性面容〃发育正常〃营养稍好〃体形中等〃神志清楚〃呼吸平稳〃步入病房〃自动体位〃体检合作。全身皮肤粘膜无黄染、出血点及淤斑〃无肝掌及蜘蛛痣〃全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形〃五官端正〃眼睑无浮肿〃巩膜无黄染〃结膜无充血〃双侧瞳孔等大等圆〃约5mm〃对光反射灵敏。眼球运动正常。乳突无压痛〃外耳道无流脓〃无鼻翼扇动〃鼻唇沟对称〃口角无歪斜〃伸舌居中。口唇无紫绀〃咽部无充血〃双侧扁桃体无肿大〃咽部无白色斑点。颈项无强直〃无畸形〃无肿块〃颈静脉无怒张〃肝颈静脉回流征阴性〃颈软〃气管居中〃甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形〃双侧肋间隙无增宽〃双侧呼
男 2岁 未婚 无 无
住 址： 天心镇 民 族： 汉 入院日期： 记录日期： 2016年5月21 9Am 2016年5月21 10Pm 病史陈述者： 患者本人及家属
吸运动对称〃语颤对称无减弱〃稍增强〃叩诊呈清音〃双肺呼吸音粗〃可闻及明显湿性啰音。心前区无隆起〃心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外侧0.5cm〃无弥散〃无抬举性心尖搏动〃无震颤〃心率80次/分〃律齐〃心音稍低钝〃未闻及杂音。腹部平坦柔软〃未见胃肠型及蠕动波〃肝脾肋下未触及〃无压痛、反跳痛〃肠鸣音正常〃墨菲氏征阴性〃移动性浊音阴性〃肠鸣音正常〃双肾区无叩击痛〃肛门及外生殖器未查。脊柱呈生理性弯曲〃四肢肌张力正常〃生理反射存在〃病理征阴性。
辅助检查： 暂缺 2016-5-21 初步诊断： 肺部感染
第28卷第1朗 2009年2川
河南大学学报(医学版) Journal of Henan University(Medical Science) Vo1.28 No.1 Feb.2009 ICU气管切开患者肺部感染的控制 赵继英
(开封市第一人民医院内科，河南开封475001) 关键词：lCU;气管切开;肺部感染 中图分类号：R473.6 文献标识码：B 1 临床资料
本组患者38例，男28例，女l0例。年龄8～78 岁，平均42.3±2.11岁。风心二尖瓣狭窄4例，肺癌 9例，食管癌8例，_苹= 颅脑外伤17例。本组并发吸 入性肺炎3例，导管脱}H 1例，纵隔气肿2例，气胸1 例。 2 护理
2.1 气管切开常规护理
[占j定导管的纱布带要松紧适当，以能容纳一手指 为度，导管与呼吸机管道相连后适当支撑管道，不把 重力 于导箭，以免压迫气管而造成坏死。切口周围 的纱布要每口2次定时更换，保持清洁干燥。若使用 金属带套导管，其内套管每日取出煮沸消毒2次，气 管切开导管拔除后应注意窦道分泌物的清除，经常更 换纱布.使窦道逐渐愈合。 2.2 吸痰技术
使川机械通 者，吸痰时应两人合作，与呼吸机 呼吸同路连接处 消毒后脱开再吸痰，吸痰时由浅而 深，禁忌一插到底，以免将气道外部的痰带人气管。 拔出气管套管或气囊放气前要充分吸净口腔内和咽 部分泌物 。根据报道.气管切开的患者有69 出 现胃内容物误吸，并常在气管切开后72 h内发生。 2.3 气道的护理
气管切圩患者应充分湿化气道，每4 h注入湿化 液.每8 h行雾化吸入 。还要根据患者El腔pH值 选用口腔清洗液。 2.4 定时做痰细菌培养
文章编号：1672—7606(2009}O1 0076 01 取带有橡皮塞的无菌试管l根，消毒橡皮塞后， 插入两根l2号无菌注射针头，1根接负压引流瓶，1 根接吸痰管，将深部痰液收集到无菌试管中送检细菌 培养。如检出有致病菌，湿化液内加敏感抗生素，每 日3-4次，气道内连续使用3 d后再做痰培养。 3 讨论
ICU 内肺部感染是指进入ICU 72 h后发生的院 内感染。它发生于有基础疾病者，多有不同程度的免 疫受损，多为机会性致病菌引起，多数耐药。在医院 获得性感染中，肺部感染占15 ，仅次于泌尿系感染 居第2位，但病死率却高达25 ～50 居首位””]。 ICU病人因基础病更为严重，使宿主防御功能严重 受损，多个易感者集中相对窄小的空间内，发生感染 的机会比其它病房增加2～10倍，而且耐药菌的耐药 程度更加严重。因此，对ICU气管切开患者的护理， 要求护士除了具备扎实的专业知识还要有高度的责 任心，本组病例因采取科学有效的护理措施，减少了 气管切开后肺部感染的发生，使患者恢复顺利。 参考文献：
El;王萍.气管切” 病人的护理进展[J].t{t华护理杂志， 2006，41(6)：556 558.
E2]芦良花，孙明明，孟辉.气管切开两种湿化法效果比较 [J].护士进修杂志，2000，15(5)：336.
E3]潘美飞.长期留置气管套管患者的护理体会[J].广西医 学，2007，29(9)：1472. [责任编辑时弘] 收稿日期：2OO8—12 07 作者简介：赵继萸(1 962 ).女，河南开封人，剐主任护师，从事内科疾病的护理工作。 __
医学论文
本文由中国论文范文收集整理。 【关键词】 ICU;肺部感染;护理
对我科ICU患者机械通气 治疗 发生肺感染的年龄差异，建立人工气道与 应用 机械通气时间长短差异等指标进行统计，通过对比，结果显示ICU患者肺部感染相关因素为患者本身及医源性两大类，指出在护理中，应注意消毒管理，规范操作，提高防护水平，以减少呼吸定植菌，预防并控制ICU内肺部感染的发生。
随着医学 科学 的进步与 发展 ，医疗条件和设施的改善，在较大的综合性 医院 相继建立起重症监护病房(ICU)，这无疑为抢救危重患者提供了条件和机会。然而，在ICU中各种病原菌感染发生率也有增高的趋势。ICU患者呼吸道感染居医院获得性肺炎之首，其病死率可高达50%，医疗费用亦随之升高，这是广大医务人员值得重视的 问题 。为更好地预防和控制ICU患者肺部感染，现 总结 我科ICU患者肺部感染的调查结果， 分析 ICU患者肺部感染的相关因素如下。
1 原因分析
在医院获得性感染中肺部感染居第2位，但病死率却居首位[1]。ICU患者因基础病更为严重，使宿主防御功能受损，多个易感者集中于相对窄小的空间内，发生感染的机会比其他病房增加2～10倍，而且耐药程度更加严重。因此，做好ICU内部肺部感染的护理工作任务艰巨而且责任重大。我科为综合IUC，以呼吸功能衰竭使用呼吸机治疗的患者为主，发生在ICU患者肺部感染相关因素可为患者本身及医源性两大类，前者主要包括患者年龄和基础疾病;后者主要指外环境，如机械通气、导管及药物的应用等。
1.1 年龄和基础疾病
老年人由于呼吸器官的老化，局部与全身免疫功能低下，小量的有毒力微生物亦可导致感染的发生。ICU支气管肺炎的发病率老年人明显高于青壮年。在IUC抢救治疗患者中，绝大多数患者有基础疾病，合并多器官衰竭、心肾功能不全、低蛋白血症等，原有呼吸系统疾病及吸烟者感染机会增高。
1.2 口咽部定植细菌下移
口咽部定植细菌误吸为获得性肺炎最常见的感染源，据报道，有50%～70%健康人在睡眠时口咽部分泌物吸入下呼吸道，当吞咽、咳嗽反射减弱或消失，如昏迷、气管切开时更易发生。
1.3 气管插管或气管切开能增加气道细菌繁殖和感染的机会
气管插管或切开主要破坏上呼吸道屏障，削弱了纤毛清除运动和咳嗽反射，降低了上呼吸道防御机会，使鼻咽、口腔细菌随着导管气囊周围潴留的分泌物淤积和下移，进入气管肺组织造成呼吸道感染，气管切开处皮肤及皮下组织损伤性渗出及水肿，有利于细菌的黏附、定植及沿管壁下移，引起感染。
1.4 机械通气治疗中器械污染和交叉感染 ICU患者由于病情严重，机体抵抗力差，且多数为气管插管或气管切开经呼吸机辅助治疗，极易发生呼吸道感染，可以看出机械通气时间越长，细菌感染发生率越高。此外，呼吸机的湿化器、雾化器和气路管道的细菌污染，无疑是导致呼吸道感染的主要来源。由于管道及插管内细菌既不能被机体防御机制清除，又不能被抗生素所杀灭，管道内细菌通过气溶胶、冷凝水、分泌物可再次进入下呼吸道接种定植。再加上无菌操作不严，吸痰操作不当，造成支气管肺部感染反复发作。
1.5 抗生素、激素的不合理应用
抗生素的不合理使用使定植于鼻咽部的正常菌群有所减少，而耐药菌株易于繁殖，这些细菌或真菌吸入下呼吸道引起感染。
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关键词:护理,对策,因素,相关,患者,感染,医学论文,ICU患者肺部感染相关因素及护理对策 内容摘要:本文由中国论文范文收集整理。 【关键词】 ICU;肺部感染;护理 对我科ICU患者机械通气 治疗 发生肺感染的年龄差异，建立人工气道与 应用 机械通气时间长短差异等指标进行统计，通过对比，结果显示ICU患者肺部感染相关因素为患者本身及医源性两大类，指出在护
肺结核是由结核杆菌引起的肺部感染性疾病。人与人之间呼吸道传播是本病传染的主要方式。其主要临床表现有全身疲乏、失眠、盗汗、午后潮热、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛及呼吸困难等。
养生指南:
一.儿童应按时接种卡介苗。接种后可增加免疫能力，能避免被结核杆菌感染而患病。
二.肺结核的主要传播途径是飞沫传染。开放性肺结核病人在咳嗽、喷嚏、大声谈笑时喷射出带菌的飞沫而传染给健康人。病人如随地吐痰，待痰液干燥后痰菌随灰尘在空气中飞播而传染。凡痰中找到结核杆菌的病人外出应戴口罩，不要对着别人面部讲话，不可随地吐痰，应吐在手帕或废纸内，集中消毒或用火焚烧灭菌。痰液可用5～12%的来苏溶液浸泡2～12小时消毒。病人应养成分食制习惯，与病人共餐或食入被结核杆菌污染的食物可引起消化道感染。
三.痰菌阳性病人应隔离。若家庭隔离，病人居室应独住，饮食、食具、器皿均应分开。被褥、衣服等可在阳光下曝晒2小时消毒，食具等煮沸1分钟即能杀灭结核杆菌。
居室应保持空气流通、阳光充足，每日应打开门窗3次，每次20～30分钟。一般在痰菌阴性时，可取消隔离。
四.对肺结核应有正确的认识，目前肺结核有特效药物治疗，疗效十分满意。肺结核不再是不治之症了。应有乐观精神和积极态度，做到坚持按时按量服药，完成规定的疗程，否则容易复发。
五.可选择气功、保健功、太极拳等项目进行锻炼，能使机体的生理机能恢复正常，
逐渐恢复健康，增强抗病能力。平时注意防寒保暖，节制房事。
六.饮食以高蛋白、糖类、维生素类为主，宜食新鲜蔬菜、水果及豆类。应戒烟禁酒。
近年来研究证明，吸烟会使抗痨药物的血浓度降低，对治疗肺结核不利，又能增加支气管痰液的分泌，使咳嗽加剧，结核病灶扩散，加重潮热、咯血、盗汗等症状。饮酒能增加抗痨药物对肝脏的毒性作用，导致药物性肝炎，又能使机体血管扩张，容易产生咯血症状。
肺结核
概念：
结核病是由结核杆菌引起的慢性传染病，可累及全身多个器官，但以肺结核最为常见。
本病病理特点是结核结节和干酷坏死，易形成空洞。临床上多呈慢性过程，少数可急起发病。常有低热、乏力等全身症状和咳嗽、咯血等呼吸系统表现。
病因和发病机理：
一、结核菌
属于分支杆菌，涂片染色具有抗酸性，亦称抗酸杆菌。对外抵抗力强，在阴湿处能生存5个有以上，但在烈日曝晒下2小时，5-12%来苏水接触2-12小时，70%酒精接触2分钟，或煮沸1分钟，能被杀死。而最简单的杀菌方法是将痰吐在纸上直接烧掉。
二、感染途径 结核菌主要通过呼吸道传播。传染源主要是排菌的肺结核病人的痰。传染的次要途径是经消化道进入体内。
三、人体的反应性
结核病的免疫主要是细胞免疫，表现在淋巴细胞的致敏和细胞吞噬作用的增强。入侵的结核菌被吞噬后，经处理加工，将抗原信息传递给T淋巴细胞，使之致敏。当致敏的T淋巴细胞再次遇到结核菌时，便释放出一系列的淋巴。因子使巨噬细胞聚集在细菌周围，吞噬杀死细菌，然后变为类上皮细胞和郎罕巨细胞，最后形成结核结节。
病理：结核菌侵入人体后引起炎症反应，细菌与人体抵抗力之间的较量互有消长，病变过程复杂，但其基本病变主要有渗出、增生、变质。
临床表现：
典型肺结核起病缓渐，病程经过较长，有低热、乏力、食欲不振、咳嗽和少量咯血。但多数病人病灶轻微，常无明显症状，经X线健康检查始被发现，有些病人认突然咯血表现发现，但在病程中常可追溯到轻微的毒性症状。
一、全身症状：
全身毒性症状表现为午后低热、乏力、食欲减退，体重减轻、盗汗等。当肺部病灶急剧进展播散时，可有高热，妇女可有月经失调或闭经。
二、呼吸系统：
一般有干咳或只有少量粘液。伴继发感染时，痰呈粘液性或脓性。约1/3病人有不同程度的咯血。当炎症波及壁层胸膜时，相应胸壁有刺痛，一般并不剧烈，随呼吸和咳嗽而加重。慢性重症肺结核，呼吸功能减慢，出现呼吸困难。
实验室和其他检查：
一、结核菌检查
痰中找到结核菌是确诊肺结核的主要依据。
二、X线检查
肺部X线检查不但可早期发现肺结核，而且可对病灶的部位、范围、性质、发展情况和效果作出诊断。
三、结核菌素试验
阳性：表示结核感染，但并不一定患病。稀释度一作皮试呈阳性者，常提示体内有活动性结核灶。
阴性：提示没有结核菌感染。但仍要排除下列情况。
A、结核菌感染后需4-8周变态反应才能充分建立;所以在变态反应前期，结素试验可为阴性。
B、应用糖皮质激素等免疫抑制剂者，营养不良以及麻疹、百日咳病人，结素反应可暂时消失。
C、严重结核病和各种危重病人对结素无反应。
D、其它如淋巴免疫系统缺陷(白血病、结节病)病人和老年人的结素反应也常为阴性。
诊断：
1、痰结核菌检查
2、X线健康检查
3、临床症状
治疗： 抗结核化学药物治疗对结核的控制起着决定性的作用，合理的化疗可使病灶全部灭菌、痊愈。传统的休息和营养起着辅助作用。
(疾病诊断和分型分期标准)
结核病是由结核杆菌引起的慢性传染病，可累及全身多个脏器;但以肺结核(pulmonary tuberculosis)最为常见。排菌病人是社会传染源。人体感染结核菌后不一定发病，仅于抵抗力低落时方始发病。本病病理特点是结核结节和干酪样坏死，易于形成空洞。除少数可急起发病外，临床上多呈慢性过程。常有低热、乏力等全身症状和咳嗽、咯血等呼吸系统表现。五十年代以来，我国结核病总的疫情虽有下降，但由于人口众多，各地区控制疫情不均衡，它仍为当前一个重要的公共卫生问题，是全国十大死亡病因之一，应引起我们严重关注。
诊断要点
一、乏力、体重减轻、发热、盗汗。
二、咳痰，X线胸片示肺部浸润性改变。
三、结核菌素试验阳性。
四、痰液涂片抗酸染色阳性。
五、痰培养结核杆菌阳性。
诊断标准 (全国结核病防治工作会议制订，1978年6月·柳州) 肺结核类型
一、原发型肺结核(Ⅰ型)：为原发结核感染引起的临床病征。包括原发综合征及胸内淋巴结结核。并发淋巴结支气管瘘时，如淋巴结肿大比较显著，两肺内只有较少的播散性病变时，仍归本型。
二、血行播散型肺结核(Ⅱ型)：包括急性血行播散型肺结核(急性粟粒型结核)及亚急性、慢性血行播散型肺结核。
三、浸润型肺结核(Ⅲ型)：是继发型肺结核的主要类型。肺部有渗出、浸润及/或不同程度的干酪样病变。可见空洞形成。干酪性肺炎和结核球也属于本型。
四、慢性纤维空洞型肺结核(Ⅳ型)：是继发型肺结核的慢性类型。常伴有较广泛的支气管播散性病变及明显的胸膜增厚。肺组织破坏常较显著，伴有纤维组织明显增生而造成患处肺部组织收缩和纵隔、肺内的牵拉移位，邻近肺组织常呈代偿性肺气肿。
五、结核性胸膜炎(Ⅴ型)：临床上已排除其他原因引起的胸膜炎。
适量运动
均衡饮食
呼吸新鲜空气，保持室内空气流通
- 个人卫生(例如：避免面向他人咳嗽或打喷嚏) 另外饮食要注意增加蛋白质，越瘦的越容易的。每天1袋牛奶2个鸡蛋，这是当时我住院期间，小护士的早餐。。、
采用化学和生物制剂的抗结核药物治疗又称化学疗法，是现代结核病最主要的治疗方法。其它治疗方法均为辅助治疗。化疗是控制结核病传播的唯一有效方法，是控制结核病流行的最主要武器。
我国目前结防规划采用的是直接观察下的短程督导化疗。服药方法是隔日服药。短程督导化疗分为两个阶段：强化期和继续期。强化期为杀菌阶段，即在治疗开始时的2-3个月，联合应用4-5种抗结核药，以便在短时间内尽快杀灭大量繁殖活跃的敏感菌，减少耐药菌的产生。继续期为巩固治疗阶段，即在强化期之后的 4-6个月内，继续消灭残留的结核菌，并减少和避免复发机会。
结核病的化疗原则是：早期、联合、适量、规律和全程用药。只要你和医生很好合作，肺结核病是可以治愈的。
我国目前广泛应用的抗结核药物有异烟肼(H)、利福平(R)、吡嗪酰胺(Z)、乙胺丁醇(E)、和链霉素(S)。在强化期几乎全部被采用，而在继续期则选择其中的2-3种药物。治疗过程中的服药方法都采用隔日服药，以便于督导化疗的实施，使病人能全程，不间断地服药，以提高治愈率。
一、抗结核化学药物治疗(简称化疗)
(一)化疗原则
化疗的主要作用在于缩短传染期、降低死亡率、感染率及患病率。对于每个具体患者，则为达到临床及生物学治愈的主要措施，合理化疗是指对活动性结核病坚持早期、联用、适量、规律和全程使用敏感药物的原则。所谓早期主要指早期治疗患者，一旦发现和确诊后立即给药治疗;联合是指根据病情及抗结核药的作用特点，联合两种以上药物，以增强与确保疗效;适量是指根据不同病情及不同个体规定不同给药剂量;规律即使患者必须严格按照化疗方案规定的用药方法，有规律地坚持治疗，不可随意更改方案或无故随意停药，亦不可随意间断用药;全程乃指患者必须按照方案所定的疗程坚持治满疗程，短程化疗通常为6～9个月。一般而言，初治患者按照上述原则规范治疗，疗效高达98%，复发率低于2%。
活动性肺结核是化疗的适应证。对硬结已久的病灶则不需化疗。至于部分硬结、痰菌阴性者，可观察一阶段，若X线病灶无活动表现、痰菌仍阴性、又无明显结核毒性症状，亦不必化疗。
1、早期、联用、适量、规律和全程用药 活动性病灶处于渗出阶段，或有干酪样坏死，甚至形成空洞，病灶内结核菌以A群菌为主，生长代谢旺盛，抗结核药物常可发挥最大的杀菌或抑菌作用。病灶局部血运丰富、药物浓度亦当，有助于促使炎症成分吸收、空洞缩小或闭合、痰菌转阴。故对活动性病灶早期合理化疗，效果满意。
实验证明肺内每1g干酪灶或空洞组织中约有结核菌106～1010个。从未接触过抗结核药物的结核菌，对药物的敏感性并不完全相同。大约每105～106个结核菌中可有1个菌因为基因突变而对异烟肼或链霉素耐药。同时对该两种药物均耐药者约在1011个结核菌中仅1个，同时耐3种药物的菌则更少。可见如单用一种药物治疗，虽可消灭在部分敏感菌，但有可能留下少数耐药菌继续繁殖，最终耐药菌优势生长。如联用两种或两种以上药物，耐药菌减少，效果较单药为佳。
用药剂量要适当，药量不足，组织内药物信以达到有效浓度，且细菌易产生继发性耐药。药量过大则易产生不良反应。结核菌生长缓慢，有时仅偶尔繁殖(B、C菌群)，因此应使药物在体内长期保持有效浓度。规律地全程用药，不过早停药，是化疗成功的关键。
2、药物与结核菌 血液中(包括巨噬细胞内)药物浓度在常规剂量下，达到试管内最低抑菌浓度(MIC)的10倍以上时才能起杀菌作用，否则仅有抑菌作用。常规用量的异烟肼及利福平在细胞内外均能达到该水平，称全杀菌剂。链霉素及吡嗪酰胺亦是杀菌剂，但链霉素在偏碱的环境中才能发挥最大作用，且很少渗入吞噬细胞，对细胞内结核菌无效。吡嗪酰胺虽可渗入吞噬细胞，但仅在偏酸性环境中才有杀菌作用，故两者都只能作为半杀菌剂。乙胺丁醇、对氨基水杨酸钠等均为抑菌剂，常规剂量时药物浓度均不能达到MIC的10倍以上，加大剂量则容易发生不良反应。
早期病灶内的结核菌大部分在细胞外，此时异烟肼的杀菌作用是最强，链霉素次之。炎症使组织局部pH下降，细菌代谢减慢(C菌群)，连同一些被吞噬在细胞内的结核菌(B菌群)，均地利福平及吡嗪酰胺敏感。杀灭此类残留菌(B菌群)，有助于减少日后复发。
(二)化疗方法
1、“标准”化疗与短程化疗 过去常规采用12～18个月疗法，称“标准”化疗，但因疗程过长，许多患者不能完成，疗效受到限制。自利福平问世后，与其他药物联用，发现6～9个月疗法(短程化疗)与标准化疗效果相同，故目前广泛采用短程化疗，但该方案中要求必须包括两种杀菌药物，异烟肼及利福平，具有较强杀菌(对A菌群)及灭菌(对B、C菌群)效果。
2、.间歇用药、两阶段用药 实验表明，结核菌与药物接触数小时后，常延缓数天生长。因此，有规律地每周用药3次(间歇用药)，能达到与每天用药同样的效果。在开始化疗的1～3个月内，每天用药(强化阶段)，以后每周3次间歇用药(巩固阶段)，其效果与每日用药基本相同，有利于监督用药，保证完成全程化疗。使用每周3次用药的间歇疗法时，仍应联合用药，每次异烟肼、利福平、乙胺丁醇等剂量可适当加大;但链霉素、对氨基水杨酸钠、乙硫异烟胺等不良反应较多，每次用药剂量不宜增加(表一)。
表一 常用抗结核药物成人剂量和主要不良反应
药名缩写每日剂量(g)间歇疗法一日一(g)制菌作用机制主要不良反应
异烟肼H，INH0.30.6～0.8DNA合成周围神经炎、偶有肝功能损害
利福平R，RFP0.45～0.6*0.6～0.9mRNA合成肝功能损害、过敏反应
链霉素S，SM0.75～1.0△0.75～1.0蛋白合成听力障碍、眩晕、肾功能损害
吡嗪酰胺Z，PZA1.5～2.02～3吡嗪酸抑菌胃肠道不适、肝功能损害、高尿酸血症、关节痛
乙胺丁醇E，EMB0.75～1.0**1.5～2.0RNA合成视神经炎
对氨基水杨酸钠P，PAS8～12***10～12中间代谢胃肠道不适，过敏反应、肝功能损害
丙硫异烟胺1321Th0.5～0.750.5～1.0蛋白合成胃肠道不适、肝功能损害
卡那霉素K，KM0.75～1.0△0.75～1.0蛋白合成听力障碍、眩晕、肾功能损害
卷曲霉素Cp，CPM0.75～1.0△0.75～1.0蛋白合成听力障碍、眩晕、肾功能损害
注：* 体重<50kg用0.45，≥50kg用0.6;S、Z、Th用量亦按体重调节;* *前2个月25mg/kg，其后减至15mg/kg;* * *每日分2次服用(其它药均为每日一次);△老年人每次0.75g。
3、督导用药 抗结核用药至少半年，偶需长达一年半，患者常难以坚持。医护人员按时督促用药，加强访视，取得患者合作尤为必要。强化阶段每日一次用药，即可形成高峰血药浓度，较每日分次用药疗效尤佳，且方便患者，提高患者坚持用药率及完成全程。
(三)抗结核药物
理想的抗结核药物具有杀菌、灭菌或较强的抑菌作用，毒性低，不良反应减少，价廉、使用方便，药源充足;经口服或注射后药物能在血液中达到有效浓度，并能渗入吞噬细胞、腹膜腔或脑脊液内，疗效迅速而持久。
1、异烟肼(isoniazid,H) 具有杀菌力强、可以口服、不良反应少、价廉等优点。其作用主要是抑制结核菌脱氧核糖核酸(DNA)的合成，并阻碍细菌细胞壁的合成。口服后，吸收快，渗入组织，通过血脑屏障，杀灭细胞内外的代谢活跃或静止的结核菌。胸水、干酪样病灶及脑脊液中的药物浓度亦相当高。常用剂量为成人每日300mg(或每日4～8mg/kg)，一次口服;小儿每日5-10mg/kg(每日不超过300mg)。结核性脑膜炎及急性粟型结核时剂量可适当增加(加大剂量时有可能并发周围神经炎，可用维生素B6每日300mg预防;但大剂量维生素B6亦可影响异烟肼的疗效，故使用一般剂量异烟肼时，无必要加用维生素B6)，待急性毒性症状缓解后可恢复常规剂量。异烟肼在体内通过乙酰化灭活，乙酰化的速度常有个体差异，快速乙酰化者血药浓度较低，有认为间歇用药时须增加剂量。
本药常规剂量很少发生不良反应，偶见周围神经炎、中枢神经系统中毒(兴奋或抑制)、肝脏损害(血清丙氨酸氨基转移酶升高)等。单用异烟肼3个月，痰菌耐药率可达70%。
2、利福平(rifampin,R) 为利福霉素的半合成衍生物，是广谱抗生素。其杀灭结核菌的机制在于抑制菌体的RNA聚合酶，阻碍其mRNA合成。利福平对细胞内、外代谢旺盛及偶尔繁殖的结核菌(A、B、C菌群)均有作用，常与异烟肼联合应用。成人每日1次，空腹口服450～600mg。本药不良反应轻微，除消化道不适、流感症候群外，偶有短暂性肝功能损害。长效利福霉素类衍生物如利福喷丁(rifapentine,DL473)在人体内半衰期长，每周口服一次，疗效与每日服用利福平相仿。螺旋哌啶利福霉素(ansamycin,LM427，利福布丁)对某些已对其它抗结核药物失效的菌株(如鸟复合分枝杆菌)的作用较利福平强。
3、链霉素(streptomycin,S) 为广谱氨基糖苷类抗生素，对结核菌有杀菌作用，能干扰结核菌的酶活性，阻碍蛋白合成。对细胞内的结核菌作用较少。剂量：成人每日肌肉注射1g(50岁以上或肾功能减退者可用0.5～0.75g)。间歇疗法为每周2次，每次肌注射1g。妊娠妇女慎用。
链霉素的主要不良反应为第8对颅神经损害，表现为眩晕、耳鸣、耳聋、严重者应及时停药，肾功能严重减损者不宜使用。其他过敏反应有皮疹、剥脱性皮炎、药物热等，过敏性休克较少见。单独用药易产生耐药性。其他氨基糖苷类抗生素，如卡那霉素、卷曲霉素、紫霉素等虽亦有抗结核作用，但效果均不及链霉素，不良反应相仿。
4、吡嗪酰胺(pyrazinamide,Z) 能杀灭吞噬细胞内，酸性环境中的结核菌。剂量：每日1.5g，分3次口服，偶见高尿酸血症、关节痛、胃肠不适及肝损害等不良反应。
5、乙胺丁醇(ethambutol,E) 对结核菌有抑菌作用，与其他抗结核药物联用时，可延缓细菌对其他药物产生耐药性。剂量：25mg/kg，每日1次口服，8周后改为15mg/kg，不良反应甚少为其优点，偶有胃肠不适。剂量过大时可起球后视神经炎、视力减退、视野缩小、中心盲目点等，一旦停药多能恢复。
6、对氨基水杨酸内(sodium para-aminosalicylate.P) 为抑菌药，与链霉素、异烟肼或其他抗结核药联用，可延缓对其他药物发生耐药性。其抗菌作用可能在结核菌叶酸的合成过程中与对氨苯甲酸(PABA)竞争，影响结核菌的代谢。剂量：成人每日8～12g，每2～3次口服。不良反应有食欲减退、恶心、呕吐、腹泻等。本药饭后服用可减轻胃肠道反应，亦可每日12g加于5%～10%葡萄糖液500ml中避光静脉滴注，1个月后仍改为口服。
(四)化疗方案
视病情轻重、有无痰菌和细菌耐药情况，以及经济状况、药源供应等，选择化疗方案。无论选择何种，必须符合前述化疗原则方能奏效。
1、初治方案 未经抗结核药物治疗的病例中，有的痰涂片结核菌阳性(涂阳)，病情较重，有传染性;也有的涂片阴性，病变范围不大，所用化疗方案亦有强弱不同。
初治涂阳病例，不论其培养是否为阳性，均可用以异烟肼(H)、利福平(R)及吡嗪酰胺(Z)组合为基础的6个月短程化疗方案。痰菌常很快转阴，疗程短，便于随访管理。
(1)前2个月强化期用链霉素(或乙胺丁醇)、异烟肼、利福平及吡嗪酰胺，每日1次;后4个月继续用异烟肼及利福平，每日1次，以2S(E)HRZ/4HR表示。
(2)亦可在巩固期隔日用药(即每周用药3次)以2S(E)HRZ/4H3R3。(右下角数字为每周用药次数)。
(3)亦可全程间歇用药，以2S3(E3)H3R3Z3/4H3R3表示。
(4)强化期用异烟肼、链霉素及对氨基水杨酸钠(或乙胺下醇)，巩固期用2种药10个月，以2HSP(E)/10HP(E)表示。
(5)强化期1个月用异烟肼、链霉素，巩固期11个月每周用药2次，以1HS/11H2S2表示。
以上(1)、(2)、(3)为短程化疗方案，(4)、(5)为“标准方案”。若条件许可，尽量使用短程化疗方案。
初治涂阴培阴患者，除粟粒性肺结核或有明显新社会洞患者可采用初治涂阳的方案外，可用以下化疗方案：①2SHRZ/2H2R2;②3H2R2Z2/2H2R2(全程隔日应用);③1SH/11HP(或E)。
对初治患者，国际防痨及肺病联合会推荐的适用于国家防痨的化学方案(表二)，可供制订治疗方案时参考。
表二 国家防痨规划的结核病化疗方案
疗程化疗方案疗程化疗方案
6个月2RHZ/4RH8个月2SRHZ/6TH或6EH
2ERHZ/4RH或4R2H22SRHZ/6S2H2Z2
2SRHZ/4RH或4R2H2
2、复治方案 初治化疗不合理，结核菌产生继发耐药，痰菌持续阳性，病变迁延反复。复治病例应选择联合敏感药物。药物敏感试验有助于选择用药，但费时较久、费用较大。临床上多根据患者以往用药情况，选择过去未用过的很少用过的，或曾规则联合使用过药物(可能其致病菌仍对之敏感)，另订方案，联合二种或二种以上敏感药物。
复治病例，一般可用以下方案：
(1)2S(E)HRZ/4HR，督促化疗，保证规律用药。6个月疗程结束时，若痰菌仍未转阴，巩固期可延长2个月。如延长治疗仍痰菌持续阳性，可采用下列复治方案。
(2)初治规则治疗失败的患者，可用2S3H3Z3E3/6H3R3E3。
(3)慢性排菌者可用敏感的一线药与二线药联用，如卡那毒素(K)、丙硫异烟胺(1321Th)、卷曲霉素(Cp)，应严密观察药物不良反应，疗程以6～12个月为宜。氟喹诺酮类有中等度抗结核作用，对常用药物已产生耐药的病例，可将其加入联用方案。若瘘菌阴转，或出现严重不良反应，均为停药指征。
(五)病情判断与疗效考核、治疗失败
1、病情与疗效考核 按病变的活动程度已知前述可分为进展期、吸收好转期及稳定期。一般吸收好转期及稳定期为病情好转，进展期为恶化。其判断应根据临床症状、X线表示及排菌情况综合分析。
(1)临床症状：注意观察有无午后低热、夜间盗汗、食欲不振、全身不乏、体重下降等结核恶化症状及其程序变化。此类症状减轻或消失提示病情好转;若症状显著或由轻度变重则表明病情恶化。此外，咳嗽、咳痰、咯血等呼吸系统症状的变化亦可作为参考。
(2)X线检查：是判断病情不可缺少的指标，亦是监测病情转归的重要依据，对无明显临床症状的患者则主要依靠X线检查，X线既可确定病灶位置、范围、性质，又可前后对照观察动态变化。云絮状浸润性病变吸收、消散、范围缩小;或转为密度增高、边界清楚的增殖性病变如纤维化、钙化;原有空洞缩小、闭合等均表示病情好转或痊愈。反之，由增殖性病变转为渗出性病变，或浸润性病变范围扩大，发生支气管播散或急性、亚急性血行播散，出现干酪样坏死病灶、空洞形成等均为病情恶化表现。
(3)痰菌：肺结核患者痰内排菌与否是判断病情程序及考核疗效的重要指标。且痰菌检查特异性高较少受人为因素干扰。若痰菌持续阳性，则为开放性肺结核，提示病变活动程度高，且为结核病的社会传染源，对周围人群构成威胁。经治疗后反复检查，发现结核菌量少或阴性，表明为好转期;如每月至少查痰1次，连续个月均阴性，则表明进入稳定期。此后若再次出现排菌，为病变恶化的表现。血沉加速提示病变活跃、恶化;但活动性肺结核并非均有血沉增速，而病变好转，稳定期患者的血沉几乎均正常。
2、治疗失败 疗程结束时痰菌未能阴转，或在疗效中转阳，X线显示病灶未吸收、稳定，而进一步恶化，均说明治疗失败，形成所谓难治性肺结核。究其产生原因，除感染耐药结核菌、用药不规范、间断用药或单药治疗外，尚与部分患者对化疗药物过敏，不能使用化疗药物或因化疗药物的严重不良反应难以坚持治疗、机体免疫力低下(HIV感染者)、体质极差等因素有关。
耐药结核病(DR-TB)特别是耐多药结核病(MDR-TB)的流行严重，正在使抗结核治疗面临新挑战。1994年WHO及国际防痨肺病联合会开始了抗结核药物耐药性监测全球规划，历时3年的工作结果显示，代表全世界20%人口的五大洲中35个国家的监测发现双耐HR的MDR-TB占2%～14%，大多数属于单药、不规则、不合理联合方案治疗等人为因素造成的继发性多药耐药。在结核病控制工作薄弱的国家，原发性多药耐药亦呈上升趋势。一旦发生耐药结核病后，其所使用的化疗药物价贵、效差、不良反应严重，治疗费用可为新涂阳肺结核患者的100倍。坚持合理使用化疗方案，采取综合防治措施，提高机体免疫功能等，有助于防止耐药结核病的发生。
为有效地防止治疗失败，化疗方案必须正确制订，患者应在督导下坚持早期、适量、规律、全程联用敏感药物。只有在已发生严重不良反应或确已证实细菌已产生耐药性的情况下，才改换新的化疗方案。新方案应包括两种以上敏感药物。
二、对症治疗
(一)毒性症状
结核病的毒性症状在有效抗结核治疗1～周内多可消失，通常不必特殊处理。干酪样肺炎、急性粟粒性肺结核、结核性脑膜炎有高热等严重结核毒性症状，或结核性胸膜炎伴大量胸腔积液者，均应卧床休息及尽早使用抗结核药物。亦可在使用有效抗结核药物的同时，加用糖皮质激素(常用泼尼松，每日15～20mg，分3～次口服)，以减轻炎症及过敏反应，促进渗液吸收，减少纤维组织形成及胸膜粘连。待毒性症状减轻重，泼尼松剂量递减，至6～8周停药。糖皮质激素对已形成的胸膜增厚及粘连并无作用。因此，应在有效的抗结核治疗基础上慎用。
(二)咯血
若仅痰中带血或小量咯血，以对症治疗为主，包括休息、止咳、镇静、常用药物有喷托维林、土根散、可待因、卡巴克络(安络血)等。年老体衰、肺功能不全者，慎用强镇咳药，以免因抑制咳嗽反向及呼吸中枢，使血块不能排出而引起窒息。要除外其他咯血原因，如二尖瓣狭窄、肺部感染、肺梗死、凝血机制障碍、自身免疫性疾病等。
中等或大量咯血时应严格卧床休息，胸部放置冰袋，并配血备用。取侧卧位，轻轻将存留在气管内的积血咳出。垂体后叶素10U加于20～30ml生理盐水或葡萄糖液中，缓慢静脉注入(15～20分钟)，然后以10～40U于5%葡萄糖液500ml中静脉点滴维持治疗。垂体后叶素有收缩小动脉、包括心脏冠状动脉及毛细血管的作用，减少肺血流量，从而减轻咯血。该药尚可收缩子宫及平滑肌，故忌用于高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病的患者及孕妇。注射过快可引起恶心、便意、心悸、面色苍白等不良反应。
若咯血量过多，可酌情适量输血。大咯血不止者，可经纤支镜发现出血部位，用去甲肾上腺素2～4mg+4℃生理盐水10～20ml局部滴入。或用支气管镜放置Fogarty气囊导管(外径1mm，充气0.5～5.0ml)堵塞出血部位止血。此外尚可用Kinoshita方法，用凝血酶或纤维蛋白原经纤支镜灌洗止血治疗，必要时应作好抢救的充分准备。反复大咯血用上述方法无效，对侧肺无活动性病变，肺功能储备尚可，又无明显禁忌证者，可在明确出血部位的情况下考虑肺叶、段切除术。
咯血窒息是咯血坏死的主要原因，需严加防范，并积极准备抢救，咯血窒息前症状包括胸闷、气憋、唇甲发绀、面色苍白、冷汗淋漓、烦躁不安。抢救措施中应特别注射保持呼吸道通畅，采取头低脚高45°的俯卧位，轻拍背部，迅速排出积血，并尽快挖出或吸出口、咽、喉、鼻部血块。必要用硬质气管镜吸引、气管插管或气管切开，以解除呼吸道阻塞。
三、手术治疗
外科手术已较少应用于肺结核治疗。对大于3cm的结核球与肺癌难以鉴别时，复治的单侧纤维厚壁空洞、长期内科治疗未能使痰菌阴转者，或单侧的毁损肺伴支气管扩张、已丧失功能并有反复咯血或继发感染者，可作肺叶或全肺切除。结核性脓胸和(或)支气管胸膜瘘经内科治疗无效且伴同侧活动性肺结核时，宜作肺叶-胸膜切除术。手术治疗禁忌证有：支气管粘膜活动性结核病变，而又不在切除范围之内者全身情况差或有明显心、肺、肝、肾功能不全者。
外科治疗只占肺结核治疗的一小部分，最主要的治疗是有特效的抗结核药。经过多年的实践，现在结核的治疗已有成熟的经验，有规范化的治疗方法。只有药物治疗失败无效时才考虑手术。手术前后病人无例外也要应用抗结核药。
1993年我国胸外科在肺结核、肺癌外科手术适应证学术研讨会上，提出切合目前临床实际肺结核手术适应证。
空洞性肺结核手术适应证：①经抗结核药物初治和复治规则治疗(约18个月)，空洞无明显变化或增大，痰菌阳性者，尤其是结核菌耐药的病例;②如反复咯血、继发感染(包括真菌感染)等，药物治疗无效者;③不能排除癌性空洞者;④非典型分枝杆菌，肺空洞化疗效果不佳或高度者。
结核球手术适应证：①结核球经规则抗结核治疗18个月，痰菌阳性，咯血者;②结核球不能除外肺癌者;③结核球直径>3cm，规则化疗下无变化，为相对手术适应证。
毁损肺手术适应证：经规则抗结核治疗仍有排菌、咯血及继发感染者。
肺门纵隔淋巴结核手术适应证：①经规则抗结核治疗，病灶扩大者;②病灶压迫气管、支气管引起严重呼吸困难者;③病灶穿破气管、支气管引起肺不张，干酪性肺炎，内科治疗无效者;④不能排除纵隔肿瘤者。
大咯血急诊手术适应证：①24h咯血量>600ml，经内科治疗无效者;②出血部位明确;③心肺功能和全身情况许可;④反复大咯血，曾出现过窒息、窒息先兆或低血压、休克者。
自发性气胸手术适应证：①气胸多次发作(2～3次以上)者;②胸腔闭式引流2周以上仍继续漏气者;③液气胸有早期感染迹象者;④血气胸经胸腔闭式引流后肺未复张者;⑤气胸侧合并明显肺大疱者;⑥一侧及对侧有气胸史者应及早手术。
1.肺切除术前准备
(1)胸部X线检查：这是决定手术适应证及手术方式的主要根据。要收集发病后所有X线胸片动态观察了解病变稳定情况和病变有无播散，术前1个月内的X线胸片了解有无新鲜病变是否出现;X线胸片上残留病灶或纤维化也可对肺功能有较大影响，必要时术前CT检查更好显示小病变。
(2)痰结核菌及耐药性试验：了解结核是否在活动期，对大量排菌病人，术中最好双腔插管，并注意吸痰，避免病变播散。了解耐药性情况，利于手术前后的用药。
(3)鉴别诊断：主要目的是鉴别病人块影是否为癌或结核及癌都存在。还有毁损肺，当一侧胸膜增厚，内有一些透亮区，其病因除结核外，还有支气管扩张、肺慢性感染最终也能出现这种情况，如痰结核菌阴性，对侧又没有播散病灶，就可能不是结核。可经皮或经纤支镜行肺活检可发现癌细胞进行鉴别。
(4)肺功能检查：了解病人的肺功能能否忍受手术，即是否经受得住手术打击，以及术后余肺功能能否维持适当的生活质量及工作能力，这须结合切除病变考虑。最可靠而简单的方法是最大通气量(或第1秒最大呼气量)，如预计值>80%，可认为正常，任何手术都可进行。如>60%要综合考虑能否手术，<40%认为是禁忌证。
(5)心功能检查：肺结核手术患者年龄一般不大，心功能有问题的不多。但对高龄、重症者，须检查有无隐匿性心血管病变，如有高血压、动脉硬化，或心肌、冠状动脉病变等。
(6)肝肾功能检查：抗结核药有的影响肝功，须待治愈后再手术。
(7)补充营养、纠正贫血：重症患者营养不良的，术前要补充营养并纠正贫血;长期卧床的要适当下地活动锻炼。术中要常规备血，出血量多时要输血。
2.肺切除手术方式的选择 肺切除的手术原则是尽可能切除病灶及保留最大量的健肺组织。具体手术操作与治疗非结核性病变的手术无多大差别。肺切除按切除组织多少，可分为病灶挖出、楔形切除、肺段切除、肺叶切除、肺叶加肺段复合切除、不同叶肺段切除、全肺切除、双侧肺部分切除等几种，各种手术方式各有其特点及适应范围。具体手术类型的选择要根据X线影像学检查结果及术中探查情况决定。
(1)病灶挖出：常用于近肺表面的良性肿瘤如炎性假瘤、错构瘤的治疗，结核治疗不用本法。病灶挖出主要应用在肺良性病及结核灶不能鉴别时，术间先挖出病变送病理冰冻检查，如肯定为结核则要扩大切除。
(2)楔形切除：在肺结核治疗上应用的机会也很少，只适用于小的结核球及1cm以下的结核病灶。一般情况下，结核主病灶周围的卫星灶不易切干净，甚至出现在切缘中，易发生并发症。
(3)肺段切除：适用于局限性残余空洞及纤维干酪样病变。在较有效的抗结核药应用后，结核病变常较局限，且肺段切除能最大限度地保存健康肺组织。最常用的是左上叶尖后段切除、下叶尖段切除。因各段体积都不大，解剖变异较多，不易分出而且病变多为排菌的空洞，一般都主张做“干净”的肺叶切除。
(4)肺叶切除：病变局限于1个叶内的做肺叶切除术;累及同侧肺的几个肺段或两肺的不同肺叶和肺段，可做多段切除，多叶或肺叶加肺段切除术。这是目前最常用的手术方式，可以较彻底切除病变，又保留足够的健康肺组织。手术操作较肺段切除容易，但如肺裂融合、不全，或有较紧的粘连，也有余肺表面漏气、出血等问题。结核病变的扩散以支气管途径常见，直接跨叶的很少，因此病灶破裂的危险性不大。只要余肺健康，即使右中下叶或上中叶双叶切除后，残腔也多能填满。常做的是左上叶或右上叶加下叶尖段，左上尖后段加下叶尖段切除。这类切除因有2个支气管残端，多处肺破损面，留下的肺组织与胸腔形态不相称，手术并发症率最高，尽量少用这种切除方式。
(5)全肺切除：一侧毁损肺，有持续痰菌阳性，反复咯血或继发感染的病例，应做全肺切除术。上叶和下叶肺切除后，若仅留存中叶，术后易引起中叶支气管扭曲，造成中叶不张和胸腔积液，也应考虑全肺切除术。从手术操作上说并不太困难，但因处理一侧肺动静脉总干，如有损伤危险性较大，全肺切除损失的肺组织多，只用于一侧毁损肺等有广泛病变的情况。右肺体积大，如切除的肺仍有一定功能，而左侧又因有陈旧病灶，功能已有一定减退的，术后呼吸功能差，有可能形成呼吸残废。病变严重至需全肺切除，对侧常有播散病灶，要仔细估计对侧病变的情况，必须病变稳定、有相当正常的肺功能。因全切术后纵隔移位，留下的一侧肺体积增大，会有一定程度的肺气肿，多年后肺功能渐减退，甚至形成肺动脉高压，肺心病。因此有的主张在全肺切除后同期或后期加胸廓成形术，多数人不主张在肺切除术后同期常规做胸廓成形术。肺切除术后遗留的残腔，一般无症状，多数在几周或几个月后消失。只对少数病例在上叶切除后，余肺叶较小或也有结核病灶，粘连严重，难以松解时才考虑做局部胸廓成形术：切除第2～4肋骨的后外侧段，保留前段，以避免前胸壁内陷畸形。为避免胸廓畸形，也可采用胸膜成形术：在切除上叶后，在胸腔顶剥脱壁层胸膜，不切除肋骨，使胸膜内残腔变为胸膜外腔，渗血可潴留在此腔内，维持纵隔在正中位，可有效地限制余肺过度膨胀。
(6)双侧肺切除：如双侧有局限性病变，须行叶或段切除的，可行同期或分期双侧切除。双侧同时肺切除，适应证为患者体质好，肺功能好，切除范围为一侧1叶加对侧1～2段。同期手术减少再次手术的痛苦，也避免术后未切除一侧的病变恶化或播散。但术后处理较困难，双侧均有引流管，影响有效的咳嗽排痰。目前双侧肺切除的适应证已经很少。多选择较安全的双侧分期手术，一侧术后如恢复良好，在3～6个月后对侧再手术，第2次术后，肺功能常有较大的影响，恢复慢。
3.肺结核肺切除术后处理 除一般胸部大手术后处理，如生命体征的监测、营养、早期活动等外，肺结核肺切除术后必须注意的特殊问题是保持胸腔引流管及呼吸道的通畅。
肺部分切除后胸腔总有一些出血及积气，必须放引流管排气排液，以恢复胸腔的生理负压状态，使余肺膨胀至填满胸腔，残腔不再存在，这是减少术后并发症的重要措施。保持胸腔引流管通畅要注意：①术间引流管应放在合适的位置上，如下管太低刺激膈肌疼痛，不得不过早拔除，液体就不能充分排出。②术后要经常挤压引流管，不使液体在管中存留。在病人体力允许的情况下坐起，采取前俯后仰，左右摇动等方法，使液体尽量流至引流管口附近排出。③防止引流管过长、扭曲、被压或脱出至皮下。经常X线检查，如见引流管位置不合适，与液气腔隔开，可适当拔出或转动调整，必要时加低负压吸引。④请患者行深呼吸、咳嗽，使肺膨胀，残腔迅速消灭，引流管就可拔除。引流管一般放24～72h。根据引流排气持续时间而定，拔管指征：①胸内已无气体排出，引流液渐减少至消失;②引流管在水封瓶中的水柱已无波动;③X线检查余肺已膨胀，无积液及气体，或液气已与引流管隔开，引流管已不起作用。如怀疑胸腔感染，或持续漏气，放置时间可以延长数天。余肺切除放引流管(常在前上胸)，主要目的在了解并调节胸内负压，术毕即夹住，后短暂放开观察胸内压力或放出气体、液体。
4.肺切除术后并发症 除了如出血、肺不张、肺炎、切口感染等一般胸部手术并发症外，与肺结核有特殊关系的并发症有：
(1)结核病灶管状播散：因结核病手术的多为有空洞排菌的患者，在麻醉情况下平卧位不能有效排痰，如吸痰不及时、不充分，容易引起病变播散。术后因疼痛等种种原因不能排痰，也有类似的危害。结核播散常与支气管胸膜瘘同时存在，带菌的分泌物很容易经瘘口吸入同侧余肺或对侧肺，一般结核细菌侵入肺部后，数周才在肺部出现阴影。手术及支气管胸膜瘘所致病灶，常导致混合感染，病人很快出现高热等中毒症状，咳嗽、排黄痰、痰中易查到结核菌。X线胸片上见到散在片状浸润阴影，且进展很快。治疗上要积极给各种抗结核药及一般抗生素。预防重点在于要选择在病变相对稳定时手术;术前常规抗结核药物治疗控制排菌量;排菌患者须用气管双腔插管;术中加强吸痰，术后促进排痰等。
(2)支气管胸膜瘘：对于支气管残端瘘及肺表面小支气管瘘，无须特殊治疗较易愈合。重点在于支气管残端内膜结核缝合不妥造成胸膜瘘和支气管内膜结核病变所致的胸膜瘘，前者常在术后早期出现，后者发生时间较晚。肺切除术后，如发现胸腔引流管持续漏气超过10～14天，应怀疑并发支气管-胸膜瘘。缝合技术缺陷所致瘘的表现：术后引流管持久漏气、咳嗽、有血痰。晚期瘘常突然呛咳、痰带血、气短，如肺已完全膨胀的，胸部X线检查出现空腔或同时有液平面，原有残腔的不缩小反而扩大。胸腔很快感染，经胸腔穿刺，气体抽不完，从腔内注入亚甲蓝，很快咳出蓝色痰，或从支气管内注入造影剂，出现在胸腔中。支气管残端瘘口呼吸时有气体进出，也有痰液进入胸腔(多已成脓腔)，感染不易控制。
治疗：首先是支持疗法，控制感染，消灭残腔，最后使残端瘘口愈合。急救措施是安放胸腔闭式引流或加负压吸引，约20%瘘口可以闭合。如瘘口不愈，残腔持续存在，应改为开放引流。在病变稳定感染控制后，行胸廓成形术以消灭残腔。
感染引起的瘘要注意预防：①病变治疗至相对稳定时手术。②掌握手术时机，对估计药物无法治愈的病变，不要拖延过久，致药物都发生耐药性后才转外科，保留一二种有效的抗结核药术后应用。③大量排菌的病人术前纤支镜检查，了解准备切断处支气管有无结核病变。④病变较广，且有一定活动性患者。尽量避免行肺段切除及复合切除。⑤手术时注意支气管残端不要留得太长，适当缝盖，别撕破病灶污染胸腔。采取适当措施，避免残腔形成(如适当固定余肺，使其形态与胸腔更相适应，胸膜外剥离，使壁层胸膜贴在肺表面，把残腔留在胸膜外，靠血性渗出物充填，最后吸收机化等)。⑥术后尽快使余肺膨胀，消灭残腔，壁层脏层胸膜粘连，即使支气管残端有感染，也可用药物控制，不至于破开，形成空腔，影响瘘口愈口。
(3)肺切除残腔形成：这是各种疾病肺切除后都能遇到的问题，但对结核手术后更有意义。残腔本身可能就是轻微支气管瘘不断漏气的表现。
全肺切除后术侧胸腔由膈肌上升，纵隔移位，肋间隙狭窄而缩小，最后胸内的液体机化，使残腔消失。肺部分切除后也有类似改变，因此只剩下1个上叶或顶区肺，也常能填满胸腔。但如由于某种原因，其他使胸腔缩小的因素起的作用不大，余肺又不能充分膨胀，或体积太小，就会形成残腔，如果肺没有持续漏气，大部分残腔经过处理都会消失，有的腔中有渗液，后渗液吸收，胸膜粘连腔消失。如胸穿或闭式引流气抽不完，残腔持续存在，就有支气管胸膜瘘存在的可能，在证实诊断后，按上述各种方法处理。
残腔的预防：术后保持引流管通畅，把气体液体引出;注意排痰，保持呼吸道通畅，使肺尽快膨胀;在术间如发现余肺体积较小，无法填满，及时行膈神经压榨术，使膈肌上升，或在术后再加人工气腹把膈肌顶上;或在术间剥离壁层胸膜把胸膜内腔改为胸膜外腔。
(4)术后脓胸：支气管瘘几乎无例外的合并脓胸，感染可为结核性、非结核性或混合性，临床表现为发热、胸痛，如胸内脓液多，有呼吸困难。有瘘的咳嗽频频，咳出脓性痰。治疗：在早期全身用药及支持疗法外，彻底抽脓或放引流管排脓后，感染控制、肺膨胀，残腔消失，脓胸可以痊愈，如久治无效，脓腔持久
(二)预后
由于有效抗结核药的应用，手术经验不断积累，麻醉及术后监护的进步，总的说来肺切除的安全性增加，并发症率下降，手术死亡率明显降低。但由于目前需手术的多为有空洞、痰菌(+)、肺功能差，伴有脓胸支气管胸膜瘘或为毁损肺的，有相当一部分术后病人有并发症，或肺功能差呈呼吸残废状态，影响恢复工作及生活质量。影响手术结果的因素：①重症病人，肺功能差，痰菌已有耐药性的，死亡率及并发症率均高。②切除范围大小说明病变范围的不同，全肺及复合肺切除的效果就较差。③麻醉、手术技术及术后处理水平的不同：未精心管理的麻醉，病灶播散的明显较多;技术水平不高的医师，不管用什么方法缝合，都可能出现支气管瘘。在经验丰富的单位，支气管残端简单的间断缝合近年来瘘也很少见。术后管理不佳，会发生很多并发症，且不能及时发现及处理，也会影响手术结果。
药疗是根本，而食疗能辅助药物的治疗，那么肺结核的食疗和饮食又是怎么样的?
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