低出生体重儿肺出血死亡的法医学分析

一、案例资料

简要案情冬季足月产男婴, 体重1.7kg, 出生后第3天出现口唇青紫、颜面黄染、颈动脉搏动弱, 心跳64次/分, 插管时发现会咽部大量鲜血涌出, 经抢救无效于30分钟后死亡。尸表检验死后第3天进行尸检。尸斑呈暗红色, 球结膜淤血, 睑结膜苍白, 角膜重度混浊, 瞳孔不可透视。口腔及鼻腔可见少量血性液体, 唇粘膜可见轻度皮革样化。手指甲床呈轻度青紫色, 足趾甲床轻度紫绀。解剖检验头皮无出血, 颅骨无骨折。左、右肺分别重22g和27g, 肉眼观表面暗红色, 切面见弥漫性出血。镜检见肺淤血, 轻度水肿, 肺泡细胞排列致密, 细支气管发育欠佳, 肺泡腔内充满红细胞, 肺泡腔及肺血管腔内白细胞比例未见异常, 有的细支气管腔内亦可见红细胞。心脏各心腔和心瓣膜未见异常;卵圆孔及主动脉导管未闭;镜检见心肌间质淤血, 心肌细胞排列致密。肝、脾、双肾及胰腺等组织肉眼观及镜下观无明显异常。

二、新生儿肺出血的法医学分析

新生儿肺出血指肺大面积出血, 至少影响肺两个大叶, 不包括散在性出血;是新生儿死亡的主要原因之一, 在尸检中占1%-4%。与早产、低体重、缺氧窒息及感染有关[1]。该病临床表现各不相同, 表现为面色青紫、呼吸困难、口鼻涌出血性液体。由于低出生体重儿本身存在“内在缺陷”, 如肺发育不全、肺泡稍、肺血管多, 毛细血管通透性强, 脆性大, 气体交换面积少, 凝血机制不成熟, 这均使低出生体重儿易发生肺出血, 且病死率高[2]。男婴肺出血明显多于女婴, 其原因可能是男婴的肺组织发育较为迟缓, 许多因素造成缺氧导致肺出血[3]。新生儿肺出血致死原因主要为大出血引起的出血性休克而死亡, 但更多因肺交换障碍而致的“内窒息”死亡。新生儿肺出血的发生主要与围产期缺氧、严重感染、早产与低出生体重和寒冷损伤或低体温有关, 其他高危因素包括充血性心力衰竭、氧中毒、凝血障碍、弥漫性血管内凝血、新生儿溶血性疾病等。研究发现肺出血风险与胎龄、出生体重及肺发育程度相关。新生儿肺出血是一种严重的综合征, 主要发生在围产期, 生后第1-3天为发病高峰。研究发现男婴发病率显著高于女婴, 其发病原因不完全清楚, 多数学者认为与早产、缺氧及感染有关, 其发病高危因素目前尚无定论。可能与小胎龄、出生体重低、肺发育不成熟、窒息等因素有关。体重小、胎龄小, 更易发生肺出血, 这可能与胎龄小, 肺组织发育不成熟, 对缺氧更敏感有关。肺发育不成熟及缺氧可能是早产儿肺出血的主要高危因素, 这可能与早产儿的肺组织更易受损有关。在缺氧等高危因素下, 肺内血管内皮细胞损伤, 功能降低导致血管收缩伴血管通透性增加, 致肺水肿;肺内血管内皮细胞损伤后, 引起微血栓形成。心肌缺氧影响正常心脏功能, 心搏出量减少, 血流减慢, 静脉血流降低, 肺血管淤血, 静脉压增高, 进一步加重肺水肿及肺出血。此外, 孕妇妊高征是胎儿期、围产期、新生儿期病死率高的危险因素, 其机制与子宫胎盘血流减少、胎儿缺氧和宫内生长受限有关。新生儿体重由孕周和胎儿生长速度决定。孕周、孕妇年龄、多胎及妊娠期高血压等均为新生儿出生体重的影响因素。孕周与新生儿出生体重直接相关, 即孕周决定新生儿出生体重, 孕周越长, 婴儿出生时体重越重。孕妇年龄过大或过小均会影响新生儿出生体重。大龄孕妇机体器官功能发育程度和降低的血管弹性导致胎盘功能降低, 从而影响胎儿的生长发育;孕妇年龄过小, 其身体尚处于生长发育阶段, 胎儿的营养供给不足, 导致生长发育迟缓。因此应该倡导最佳年龄进行孕育。多胎也是影响出生体重的重要因素, 多胎发生明显升高, 导致母体营养需要量高于单胎妊娠, 而体内营养相对不足, 胎儿生长发育相对迟缓, 从而增加了低出生体重儿的发生率。妊娠期高血压疾病与低出生体重儿的发生高度相关。孕妇患妊娠期高血压时, 全身小血管痉挛导致胎盘灌流下降及功能减退, 胎儿血供减少、生长受限。低出生体重儿的器官发育不成熟, 皮下脂肪少、保温能力差, 易并发呼吸困难及吸入性肺炎等;且低出生体重儿生活能力低下, 适应性与抵抗力差, 是导致新生儿死亡的主要原因。本例新生儿于出生3天后出现口唇青紫等窒息症状, 抢救时插管发现会咽部大量血液涌出;解剖发现肺切面弥漫性出血, 肺泡腔及细支气管腔内可见红细胞, 其余器官组织未见明显异常。因此, 结合案情, 可以认定死者系急性肺出血而死亡。新生儿肺出血发病突然, 临床特征不明显, 且死亡迅速;故易引起医疗纠纷。而尸检是确定死因的金标准, 也为医疗纠纷提供强有力的证据。法医在对疑为新生儿肺出血死亡的尸体进行检查时, 应对两肺进行详细地病理学检查以防有所遗漏。临床医师应采取综合预防措施, 加强孕前及孕期的健康宣教、规范孕期产前检查, 提高产前诊断、及时发现高危因素, 及早积极处理, 从而降低新生儿肺出血的发病率, 提高新生儿的健康水平。

摘要：低出生体重儿肺出血是新生儿死亡的主要原因之一, 本文就低出生体重儿的法医学鉴定进行分析, 探讨法医和临床工作者处理低出生体重儿肺出血应该注意的问题。

关键词：法医学,尸体检验,低出生体重儿,肺出血

参考文献

[1] 皇甫琴, 崔英波.新生儿肺出血56例病因分析[J].小儿急救医学, 2003, 10 (4) :248-248.

[2] 张丽丽, 余加林, 李禄全.影响新生儿肺出血预后的危险因素探讨[J].新疆医学, 2009, 39 (1) :74-76.

[3] 吴翠环, 倪娟, 杨毅等.武汉地区近33年新生儿死因的病理解剖分析[J].中华围产医学杂志, 2000, 3 (1) :33-35.