原发性脑室出血可简称为PIVH, 所指的是完全在脑室系统中出血, 或者在室管膜内1.5 cm区域中的自发出血。PIVH发病率不是很高, 在脑室出血中, 约占据7.4%~18.9%之间, 因病情凶险危重, 预后效果不佳, 死亡率较高, 可达42.0%~83.3%之间[1], 加强PIVH病的临床观察具有现实意义, 为探讨双侧脑室引流与腰椎穿刺联合治疗原发性脑室出血的临床效果, 该院采取双侧脑室引流和腰椎穿刺联并治疗2008年11月—2011年12月的32例患者, 治疗效果满意, 现报道如下。
该院在共接收32例原发性的脑室出血患者, 其中男19例, 女13例, 年龄在35~77岁之间, 均龄为54.1岁, 刚入院时, 5例深度昏迷患者, 8例中度昏迷患者, 嗜睡及浅昏迷患者为16例, 3例清醒患者;依据格拉斯哥GCS分数评定, 15~13分患者13例, 12~9分患者为15例, 8~3分患者4例;8例患者光反应迟钝, 3例患者的双侧瞳孔无光反射;巴氏征患者18例, 克氏征患者9例。通过CT扫描, 全脑室铸型患者19例, 其中, 有13例为一侧侧脑室与第三、四脑室铸型, 脑积水征象为8例。32例患者当中, 29例有高血压病史;从出血到手术, 时间为6 h以内的有26例患者, 12 h以内患者为6例。
全部患者在手术室内全身麻醉下, 实施双侧脑室引流, 引流的硅橡胶管的内径是3~4 mm, 安置胶管成功后, 要尽量抽吸血肿, 且用生理盐水冲洗, 与脑室外的引流装置相连接, 手术当天开始, 每日用1~2万U尿激酶, 并溶在5 mL生理盐水中分别注入双侧脑室, 双侧引流管夹闭2 h后, 再开放引流, 当引流不畅通时, 可使用生理盐水进行反复冲洗。初开放引流时, 引流管置于水平位或低位, 引流量增多后, 可渐渐抬高, 一直到高出侧脑室水平位置1~1.5 dm, 外引流连续实施3~6 d。术后第2天开始腰穿放液, 腰穿于夹闭双侧脑室外引流管半小时后进行, 腰穿完毕后开放脑室外引流管, 1次/d, 同时生理盐水进行置换, 1次/d, 直至脑脊液颜色变浅, 腰椎穿刺与双侧脑室引流均在严格无菌下实施。手术之后要多次实施CT复查, 观察患者脑室内的血肿引流状况, 对患者的尿激酶用量进行调整, CT显示脑室血肿消失, 患者的第三、四脑室已畅通, 没有扩张现象, 即可拔出引流管, 双侧脑室外的引流管拔出之前, 要先夹闭引流管, 并临床观察24 h, 患者没有恶化临床症状, 并不断好转, 也没有颅内高压症状, 此时可将引流管拔出。治疗过程中, 要每天观察患者引流出脑脊液的性状、常规及生化结果, 并观察患者生命体征的变化, 瞳孔与神智等变化状况, 通过CT观察患者脑室血肿量改变, 是否有脑积水现象, 并随访患者半年, 观察有无并发症出现。
术后CT观察, 患者脑室出血的全部消失时间是5~11 d, 时间平均为6.8 d。32例患者中, 痊愈28例, 植物生存1例, 死亡3例, 6例患者出现一侧肢体的偏瘫, 患者脑室出血的全部消失时间是5~11 d, 时间平均为6.8 d。3例于住院期间出现交通性脑积水, 随访半年, 2例于出院后出现交通性脑积水, 均行脑室腹腔-腹腔分流术后恢复良好。
在临床实践中, 脑室出血是常见危重疾病, 可分成原发与继发性两类脑室出血。原发脑室出血的死亡率高, 出血易致脑室系统出现堵塞, 患者脑室快速膨胀, 引发急性的梗阻脑积水, 患者脑压会突然升高, 在脑室出血中, 尤其是第三、四脑室出血会刺激脑干, 让脑干的动脉出现痉挛, 致使脑干供血不够, 造成患者快速死亡, 出血对脑干、丘脑下部造成损害与积水, 容易引发颅内压的快速升高, 造成脑疝而死亡。与此同时, 血脑脊液当中的红细胞与化学物质遭到破坏后的产物, 像高铁离子与凝血酶等, 会对患者大脑造成进一步损害。该研究发现, 要治疗原发脑室出血问题, 首要解决问题为脑脊液循环问题, 将脑脊液CSF当中的有害物质清除掉, 运用脑室引流与腰椎穿刺术, 将无法正常吸收的脑脊液引出, 缓解患者脑室扩张, 并减轻对脑干及下丘脑的压迫, 让患者得到不断治疗机会, 其引流量控制在400 mL/d上下, 让脑脊液获得更新, 将脑室积血副产物释放出来, 降低患者继发性脑室出血情况的出现。罗家德[3]等人对40例原发脑室出血患者随机分成两组, 对照组实施传统引流手术, 而观察组实施双侧脑室引流与腰椎穿刺结合的治疗方法观察组的GCS分数下降比对照组更为明显, 观察组的改善情况, 比对照组更为优秀, 差异有统计学意义。又如朱明亮、朱云发[4]等人, 23例原发脑出血患者, 采用侧脑室穿刺与引流, 23例患者当中, 生存良好患者为17例, 通过双侧引流与腰椎穿刺, 脑室出血患者生存率得到明显提高, 其死亡率仅为17.4%。因此, 根据他人与该院的临床治疗观察, 采用双侧脑室引流与腰椎穿刺联并的方法治疗PVIH病, 需要注意下列问事项: (1) 一旦发现患者出现脑室出血, 要尽早实施手术, 超早期实施手术已在临床医学界达成共识, 患者早期手术可有效控制脑积血对脑脊液循环堵塞引发的颅内压升高, 还能控制脑血管痉挛与第三、四脑室扩张造成的脑结构破坏, 同时减少用脱水剂带来的水、电解质紊乱和肾功能损害等系列不良反应, 降低了患者的死亡率, 增强了患者的生存质量。 (2) 双侧引流畅通性关系着手术成败。传统单侧脑室出血引流清除脑室积血过慢, 且容易出现引流不畅及引流管堵塞, 不能迅速解除丘脑下部及脑干受压[2]。双侧引流不仅避免了单侧引流缺点, 其临床疗效还高于单侧引流, 增强了脑室积血的清除时间。 (3) 在治疗中, 要注意引流高度, 并应用尿激酶, 尿激酶是有效安全的, 刚开始时, 脑室积血比较黏稠, 流动性不高, 此时引流管可置于水平位或低位, 利于积血引流, 当引流量增多后, 可逐步抬高引流管, 最高点可比侧脑室高出1~1.5 dm, 只实施低位引流会造成患者颅内积气升高, 感染的机会就会增大, 而前角快速回缩, 对后角血液引流不利, 而过度引流会带来硬膜积液, 引流管高度需要注意, 使其恰当, 便于引流同时, 防止感染发生。脑室内血肿进行自我溶解吸收, 一般时间在12 d左右[1], 为减少患者颅内的感染机会, 缩短患者的引流时间是必要的。脑室血块溶解关键在脑室纤溶剂应用, 常用纤溶剂为尿激酶, 尿激酶有较强的溶解血肿作用, 且对脑组织无明显致炎性, 出血少、不良反应小, 价格低廉, 已有多名学者应用于临床。在脑脊液当中, 尿激酶活性更高, 而在血流当中, 尿激酶活性会被血浆蛋白抑制, 实施局部尿激酶用药, 可增强其优越性, 在该院治疗的32例患者当中, 没有继发性的脑出血与颅内感染, 就充分说明患者脑室出血, 应用纤溶剂治疗具有有效安全性。 (4) 腰穿要在严格无菌状况下操作, 且患者的生命体征稳下进行, 在放液过程中, 要注意放液速度。治疗过程中, 要每天观察患者引流出脑脊液的性状、常规及生化结果, 并观察患者生命体征的变化, 瞳孔与神智等变化状况。总之, 对原发性患者尽早实施双侧的脑室引流与腰椎穿刺联合治疗, 不仅能解决导水管积血引发的梗阻脑积水, 还能降低由于血性脑脊液刺激引发的蛛网膜腔粘连与颗粒阻塞, 降低迟发交通性脑积水发病率, 减少并发症的出现, 降低患者的脑室出血死亡, 提高生活质量。
摘要：目的 探讨双侧脑室引流与腰椎穿刺联合治疗原发性脑室出血的临床效果。方法 对32例原发性的脑室出血患者实施双侧脑室引流与腰椎穿刺的联并治疗, 术后CT复查追踪, 观察脑室出血患者的临床疗效。结果 32例患者中, 痊愈28例, 植物生存1例, 死亡3例, 术后出现交通性脑积水5例, 行脑室腹腔分流术后恢复良好。术后CT观察患者脑室出血的全部消失时间是511d, 时间平均为6.8d。结论 对原发性患者实施双侧的脑室引流与腰椎穿刺联合治疗, 能有效降低患者的脑室出血死亡, 增强患者的生命健康, 提高生活质量。
关键词：双侧,脑室引流,原发性,脑室出血,腰椎穿刺
[1] 王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社, 2004:475.
[2] 段继新, 谢宏, 王昌适.单、双侧脑室引流治疗重度脑室出血的对比研究[J].中国临床神经外科杂志, 2004, 9 (2) :41-42.
[3] 罗家德.改良双侧脑室前角穿刺外引流术治疗原发性脑室内出血的疗效观察[J].临床合理用药, 2010, 3 (22) :20-21.
[4] 朱明亮, 朱云发, 阳太利, 等.双侧侧脑室外引流并脑脊液置换术治疗原发性脑室出血23例[J].中华神经医学杂志, 2008, 5 (1) :94-95.
