患者在实行剖宫产术之后, 常见的远期并发症之一就包括子宫疤痕妊娠, 该症状可以说是一种比较罕见的异位妊娠症状。对于实行过剖宫产的妇女, 再次进行妊娠的时候, 胚胎会在上一次的子宫切口处进行着床, 并且随着妊娠的不断进展, 绒毛会逐渐跟子宫肌层粘连, 情况严重的话还可能会将子宫穿透, 造成子宫的破裂, 只能将子宫切除, 而如果将该症状误诊为早孕, 盲目的对妇女进行人工流产时甚至会发生大出血[1]。为探讨诊治剖宫产术后子宫疤痕妊娠的方法及效果, 现对2009年6月—2012年6月该院收治的剖宫产术后子宫疤痕妊娠患者9例的临床资料进行回顾性分析, 并报道如下。
该院收治的剖宫产术后子宫疤痕妊娠患者9例。年龄26～39岁, 平均 (28.9±3.1) 岁。均有子宫下段横切口剖宫产史, 其中3例有人工流产史, 剖宫产距本次妊娠最长7年, 最短10个月。停经38～81 d不等, 其中3例已有少量阴道出血。
患者在入院之后进行常规的肝、肾功能以及凝血4项检查, 检查结果都显示正常。要求患者口服剂量为50 mg/d的米非司酮片, 服用天数不超出6 d。与此同时还需要在B超的的指引下, 每隔1 d或者2 d利用9号针头经宫颈穿刺孕囊, 注入剂量为250mg的5-Fu, 监测患者的血HCG值的变化情况、孕囊的大小变化以及周围的血供状况等, 并观察患者阴道出血的现象, 在血HCG逐渐下降到1 000 mIu/mL之后, 需要在B超的指引下对患者实施清宫术。
在检查的过程中, 利用B超对9例患者的血清绒毛膜促性腺激素情况进行检查, 其中有5例患者的子宫有增大现象, 通过B超可以观察到胚芽以及胚囊周围的血流较为充足, 这就证明孕囊所处的具体位置在上次切口的疤痕处。有4例超声结果表现为子宫前峡部不均质回声, 其内可见不规则暗区, 其周边回声增强。其中有2例患者出现心血管的搏动现象, 还有1例患者在药流清宫后, 子宫前峡部跟肌层之间的分布不够清晰, 出现子宫前峡部不均质回声向外隆起的现象。见表1。
在第4天和第7天对患者的血HCG值进行复查, 其中有8例患者的血HCG值出现了显著的下降, 在第7天复查的时候下降了将近1～2倍。经B超检查证实患者的孕囊已经停止生长, 在血HCG值逐渐的下降到1 000 mIu/mL之后对患者实行清宫术。一般出血量大概在30～50 mL之间。还有1例患者在进行2次注射之后, 停止月经的时间长达81 d, 而且其血HCG值的下降非常缓慢, 通过B超检查显示出其疤痕呈现窗式疤, 肌层全部消失, 只残留了少许的纤维组织, 所以为了避免疤痕出现破裂, 在对患者进行腰—硬联合麻醉之后行剖宫取胚术。从上述结果可以看出, 9例患者当中有8例的治疗较为成功, 在使用药物后血HCG值逐渐下降到了1 000 mIu/mL以下, 而且在实施了清宫术后的7～14 d内, 患者的血HCG都比较正常。B超显示, 通常子宫会在15～28 d内逐渐恢复到正常的大小, 并且在30～40 d内恢复正常的月经。
虽然剖宫产术后子宫疤痕妊娠症状的发病率较低, 但是随着最目前人们采用剖宫产的概率逐渐上升, 收治的患者也逐渐增加。到目前为止, 该病症的发病机制还没有得到确切的定论, 可能是患者在实施了剖宫产术之后, 胚泡将疤痕部位穿透, 出现了微小缝隙着床而引起的, 在缝合切口的时候如果操作不当, 比如缝合间距过大等, 会给受精卵的着床留下隐患。有研究认为[2], 如果在患者子宫下段还没有发育完全成熟的情况下就实施剖宫产, 或者是对剖宫产的切口进行单层的缝合等, 都可能会引起子宫疤痕妊娠症状。随着该病症的发生率逐渐增加, 临床对该病症的认识水平也逐渐提高, 并且超声诊断水平得到了较大的提高。而阴道B超影像学对该病症的诊断标准主要包括: (1) 患者宫腔内和宫颈管内均没有妊娠组织; (2) 妊娠囊处于子宫峡部的前壁位置处; (3) 膀胱和妊娠囊之间的子宫肌层过薄等。
在治疗剖宫产术后子宫疤痕妊娠的过程中, 传统的方式是在输血输液的过程中实施清宫术, 不过这种方法很容易引起大出血造成子宫的破裂, 甚至为了确保患者的生命健康只好将子宫切除, 严重影响了患者的生活质量。因此医务人员一定要早诊断, 早诊疗, 尽可能的确保患者具有较好的生育能力。目前, 有报道显示[3]可以用MTX以及天花粉等对该病症进行药物保守治疗。而在该研究中, 患者在口服一定量的米非司酮同时, 注射适量的5-Fu孕囊, 在血HCG逐渐下降之后利用B超实施清宫术, 能够有效的减少出血量, 避免在手术过程中造成子宫破裂, 很好的保留了患者生育功能, 提高了患者的生活质量。米非司酮属于抗孕激素药物的一种, 能够有效的抗孕酮, 可以让妊娠绒毛组织逐渐变性, 导致黄体萎缩, 最终让赖以发育的胚囊逐渐坏死和吸收。而5-Fu可以对孕囊产生直接的作用, 避免患者出现口腔溃疡以及恶心呕吐等不良症状[4]。联合使用两种药物能够避免在实施清宫术时造成子宫破裂, 保留了患者子宫, 降低了对子宫造成的伤害, 相对于子宫动脉栓塞之后实施清宫术, 能够避免由于子宫动脉栓塞而引起的风险, 可以说这种治疗方法安全性较高, 治疗效果也较好。
药物保守治疗能够成功的关键在于早期对剖宫产术后子宫疤痕妊娠病症诊断的正确性和及时性, 能够在尽可能短的时间内有效的控制胚胎进一步发育, 及早的杀死胚胎, 避免由于胚胎的逐渐生长导致子宫出现破裂的现象。不过在治疗的过程中要注意以下几点: (1) 对于可能患有该病症但没有确诊的患者, 不能盲目实施清宫术。 (2) 在清宫的过程中, 一定要在B超的全面监测下进行, 避免出现子宫破裂的现象。 (3) 如果患者阴道出血量较多、孕囊较大等, 仍需要通过剖宫进行取胚。
摘要：目的 探讨诊治剖宫产术后子宫疤痕妊娠的方法及效果。方法 回顾性分析2009年6月—2012年6月该院收治的剖宫产术后子宫疤痕妊娠患者9例的临床资料。结果 治疗成功8例, 用药后血HCG下降至1000mIu/mL以下, 清宫术后7～13d血HCG正常。B超示子宫恢复正常大小时间为14～27d, 30～40月经恢复。结论 疤痕子宫妊娠常导致危及生命的出血, 早期诊断、及时处理可减少出血。保守治疗对大部分病例安全有效。
关键词：剖宫产,子宫疤痕妊娠,诊治
[1] 高京海, 朱芝玲, 鹿欣.剖宫产疤痕部位妊娠病因及诊治进展[J].中国实用妇科与产科杂志, 2009, 25 (8) :631-633.
[2] 李靓, 张晓平.米非司酮保守治疗子宫瘢痕妊娠的临床分析[J].安徽医药, 2009, 13 (1) :76-77.
[3] 纪艳洁, 柏智.35例剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的诊疗体会[J].内蒙古医学杂志, 2009, 41 (5) :570-572.
[4] 陈方方, 杨剑文, 薛敏纪.子宫动脉栓塞联合宫腔镜治疗子宫切口妊娠36例临床分析[J].医学研究杂志, 2010, 39 (6) :106-108.
