植入性胎盘是引起产后出血的一种较少见的病因, 如处理不当, 可引起产后大出血, 严重时危及产妇生命, 以往多以手术切除子宫为主。我科采用子宫动脉栓塞联合甲氨蝶呤成功治疗植入性胎盘, 现将其中典型病例分析并讨论如下。
1 病历摘要
例1, 患者, 36岁, 孕1产0, 孕36周, 于2006年11月28日01:35入院待产, 产程经过顺利, 于当日13:35顺娩胎儿重2 400 g, 13:50因胎盘未娩出行人工剥离胎盘术及清宫术, 未取出胎盘。询问患者有多次流产史考虑胎盘完全植入, 患者无阴道流血, 回休养室予缩宫、防感染治疗, 肝肾功能检查正常。于11月30日静脉注射甲氨蝶呤50 mg, 每8 h 1次用1 d, 以后隔天交替应用甲氨蝶呤50 mg静注及四氢叶酸6 mg肌注, 每天1次共5 d。同时观察阴道流血情况, 每周查血HCG水平 (分别为1 766 m IU/ml、477.40 m IU/ml、329.70 m IU/ml) , 12月11日超声提示:宫内107 mm×78 mm×66 mm胎盘组织, 12月22日超声提示:宫内119 mm×55 mm强弱不等回声区, 12月23日因阴道流血多于月经量考虑胎盘部分剥离行子宫动脉栓塞术, 术后阴道流血少。术后1周超声提示:宫内95 mm×45 mm强回声区, 血HCG降至62.8 m IU/ml。予出院, 门诊定期复查, 于2007年3月初患者腹痛后阴道排出胎盘组织直径约5 cm, 1个月后月经复潮。
例2, 患者, 32岁, 孕3产0, 孕20周, 难免流产在外院行缩宫素引产, 因胎盘未娩出行钳刮胎盘术, 未刮出胎盘组织而阴道大量流血宫腔内填塞纱布后于2007年9月28日转入我院。入院时血压61/38 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa) , 重度贫血貌, 心率120次/min, 肺听诊无异常, 宫底平脐, 质硬, 阴道流血暗红, 不凝, 凝血功能检查异常, 3P试验阳性。入院诊断:产后出血, 失血性休克, 弥散性血管内凝血 (DIC) , 胎盘植入。入院后予输血输液, 立即行子宫动脉栓塞术, 术后阴道流血少, 血生化检查正常, 于9月29日静脉注射甲氨蝶呤50 mg每8 h 1次用1 d, 以后隔天静注甲氨蝶呤50 mg共2次, 于10月24日、11月6日查血HCG为1 014 m IU/ml、266.2 m IU/ml, 11月9日出院, 门诊随访。11月26日因阴道多量流血再次入院, 查血HCG270.1 m IU/ml, 再次予甲氨蝶呤50 mg肌注隔天1次共4次, 每3天查血HCG分别为46.1 m IU/ml、29 m IU/ml、10 m IU/ml, 于12月10日出院, 门诊半月1次做B超检查, 宫内强回声区由12月9日84 mm×64 mm渐缩小, 至2008年2月27日宫内膜光整, 随访至今, 月经周期、经期正常, 准备再次受孕。
2 讨论
2.1 植入胎盘按其侵入子宫肌层的深浅可分为:
(1) 粘连性胎盘, 胎盘与子宫壁粘连甚紧, 不能自行剥离排出; (2) 植入性胎盘, 胎盘绒毛侵入子宫肌层; (3) 穿透性胎盘, 胎盘绒毛穿透子宫肌壁达浆膜面, 可致子宫破裂[1]。近年来, 植入胎盘的发病率有上升趋势, 以往的治疗以切除子宫为主, 但对年轻的产妇将造成心理及生理的损伤。
2.2 植入性胎盘的保守治疗包括药物治疗 (甲氨蝶呤[1]、天花粉结晶蛋白[2]) 、经导管双侧子宫动脉栓塞术[3]等。
对于完全性植入胎盘, 出血少的产妇可以应用药物治疗, 药物治疗过程中一旦出现大出血及出血性休克的产妇以往只能采用子宫切除的方法来挽救产妇的生命。而子宫动脉栓塞术治疗产后大出血的成功率达95%, 直接应用子宫动脉栓塞术治疗植入性胎盘多为个案报道。我院采用子宫动脉栓塞术联合甲氨蝶呤治疗2例完全性植入胎盘获得成功。我们的经验是:对于产后胎盘植入, 产后出血少的产妇, 采用甲氨蝶呤药物保守治疗, 保守治疗过程中一旦出现胎盘部分坏死、剥离致大出血, 加用子宫动脉栓塞术止血;对于产后胎盘植入, 产后出血多的产妇, 则宜立即先行子宫动脉栓塞术止血, 术后再加以甲氨蝶呤药物治疗。保守治疗过程中监测B超及血HCG情况, 如血HCG下降缓慢, 在第一疗程甲氨蝶呤治疗结束后间隔3周可再次应用。
2.3 植入性胎盘由于胎盘不能及时排出, 或伴产后大出
血, 产妇抵抗力低下, 极易发生感染, 因此应注意输血、输液及水电解质平衡, 抗生素应用防感染以保证治疗成功。如例2患者, 入院后体温在39~40℃之间持续1个月, 宫腔分泌物培养为大肠埃希菌生长, 经积极治疗预后好, 现准备受孕中。
