腹腔镜胆囊切除术 (LC) 以其具有恢复快、创伤小的特点, 在近年来迅速发展。治疗胆囊良性病变的手术以由以往的传统的以开腹为主逐渐被LC所替代。但并发症却并没用因为“微创”而消失, 国外有研究报导其手术并发症的发生率为1.5%[1], 国内报道为0.71%[2]。我院近几年实施腹腔镜胆囊切除术760例, 手术效果良好, 现将具体体会报道如下。
本组LC患者760例, 男性198例, 女性562例, 年龄21～72岁, 平均52岁。其中529例胆囊结石伴慢性胆囊炎, 145例胆囊息肉样病变, 75例急性胆囊炎, 11例非结石性胆囊炎.其中8例上腹部手术史, 61例下腹部手术史;合并高血压、糖尿病等并发症者105例。
患者取仰卧位, 常规气管插管及全身麻醉, 均取三孔入腹:于脐缘处作10mm切口 (为第一孔) , 于气腹针穿刺建立人工气腹, 压力维持在12～14mmHg间。予直径为10mm锥鞘置入后插入腹腔镜, 分别于剑突下、肋缘下切口建孔 (为第二、三孔) , 导入穿刺管。探查粘连和炎症程度、范围及胆总管与胆囊三角关系。予抓钳牵拉Hartmann袋, 分开胆囊动脉、胆总管及胆囊管, 胆囊三角腹膜予电凝钩切开, 并明确胆囊管、胆囊动脉、肝总管、胆总管与Hartmann袋之间的解剖关系层次, 解剖出胆囊管上三个钛夹后切断, 分离出胆囊三角内胆囊动脉上钛夹予电凝切断, 游离取出胆囊后电凝止血排气、缝合切口。
采用SPSS 13.0软件包进行统计分析, 采用χ2检验, 计量资料以均数标准差表示, P<0.05为差异有统计学意义。
所有患者中有6例 (0.79%) 中转开腹, 其余均顺利完成手术, 无死亡病历。有3例 (0.39%) 患者胆囊三角粘连致密;出现并发症患者共7例 (0.92%) , 均经相应处理后治愈。其中胆囊结石伴慢性胆囊炎患者并发症发生率为0.57%, 而胆囊息肉样病变发生率为0.69%, 两组病例并发症发生率比较无差异 (P>0.05) 。
患者术中及术后一般情况, 如表1。
腹腔镜胆囊切除术以其具有的切口小、腹壁瘢痕小、痛苦轻等优点, 已被广大患者所接受。其手术适应症也随腹腔镜技术的发展及经验积累逐渐放宽, 中转开腹手术患者也有下降趋势。由于该术式还是存在一定的并发症, 术者要掌握全面解剖知识、娴熟的手术技巧并注意手术当中细节等方面, 才能更好的确保手术的顺利及患者的健康。
其中出血和胆管损伤是LC主要并发症, 术中解剖胆囊床、Calot三角出血较多见。而术者解剖经验和操作不当是引起术中出血的主要原因, 在解剖Calot三角时, 在术中胆囊管与肝总管间的关系未能判断明确, 是胆管损伤的重要原因[3], 术中要注意Calot三角内胆囊动脉前淋巴结的重要标志。由于电凝可引起胆总管损伤, 因此在胆囊动脉和胆囊管间操作时, 控制淋巴及小血管出血有一定难度, 容易出血而影响术野, 应仔细处理且电凝止血动作要轻。还应注意暴露手术视野时要正确牵拉胆囊, 避免粗暴钳夹及牵拉引起出血[4], 及分离胆囊床过深损伤肝组织出血。对于胆石症发作的急性胆囊炎, 由于胆囊张力较高, 可穿刺胆囊底部进行减压, 便于抓提以避免钳夹用力过度。本组有4例患者出现胆囊床动脉和胆囊床出血, 主要是因胆囊张力较高及小血管出血影响视野, 钳夹不便造成。
术中发现出血, 采用纱布压迫、填塞、钳夹及电凝等方式, 如处理还不能止血, 应中转开腹。胆囊动脉出血则最好采用钛夹止血;血管破裂口明显的胆囊床出血, 可能为肝中静脉破裂, 予分离钳钳夹有效止血后, 再行钛夹夹闭;患者胆囊动脉变异未处理好可引起大出血, 应急转开腹;由于炎症、水肿, 胆囊壁增厚明显及胆囊三角致密粘连、暴露三管困难, 并有可能损伤肝总管、胆道时, 为了保障手术安全和减少并发症的发生应行开腹手术。
在分离胆管时要明确肝总管与胆囊管, 予无损伤钳及分离钳轻夹、轻挤胆囊管, 了解明确胆囊管的长度及结石状况, 也是为预防胆囊残余及胆囊管处残余结石。术中要特别要注意胆囊小结石多发者, 由于术中的挤压牵拉, 使小的胆囊结石有可能排入胆总管, 可于术中先应结扎胆囊管以预防。腹腔镜胆囊切除术有一定的并发症, 应该掌握手术适应症, 从术前、术中、术后等多处细节预防。
摘要：目的 探讨腹腔镜胆囊切除术并发症发生的原因, 结合文献及自身体会分析如何避免并发症。方法 回顾性分析2008年5月2011年5月, 我院共施行的760例腹腔镜胆囊切除术的临床资料。结果 760例行腹腔镜胆囊切除术患者, 有6 (0.79) 中转开腹;有7例 (0.92%) 患者发生并发症。结论 腹腔镜胆囊切除术有一定的并发症, 应该从术前、术中、术后等多处细节进行预防。
关键词：腹腔镜胆囊切除术,并发症,手术细节
[1] Tuveri M, Tuveri A.Laparoscopic cholecystectomy:complications andcon-versions with the 3-trocar technique:a 10 year review[J].SurgLaparoscEndosc Percutan Tech, 2007, 17 (5) :380-384.
[2] 刘国礼.腹腔镜胆囊切除的现状与展望[J].肝胆胰外科杂志, 2000, 12 (1) :1-2.
[3] 刘祥德, 高峻, 陈平, 等.腹腔镜胆囊切除术胆管损伤的预防[J].第三军医大学学报, 2005, 27 (19) :1976-1978.
[4] 郑民华.我国腹腔镜手术并发症现状和防治对策[J].中国实用外科学杂志, 2007, 27 (9) :679-681.
