宫腔镜学习总结（精选7篇）
刘春霞
今年6月5日至9月11日我有幸被派往首都医科大学附属复兴医院宫腔镜诊治中心进修学习，为期3个月，现已圆满结业。此次进修的主要内容是：
1、宫腔镜B超联合检查技术及宫-腹腔镜联合技术在妇科疾病诊治中的临床应用；
2、宫腔镜和腹腔镜手术的适应症、禁忌症及并发症的防治；
3、宫、腹腔镜手术操作技能；
4、掌握宫、腹腔镜技术发展新动向。
首都医科大学附属复兴医院宫腔镜诊治中心创建于1992年，由国际妇科内镜学会理事，中国妇科内镜的奠基人夏恩兰教授亲自组建。自1993年起，该中心每年都要举办一届“北京国际妇科内镜手术研讨会”，这是中国妇科内镜水平最高的国际学术会议，夏教授的宫腔镜电切手术方式被称为“夏氏刀法”在国际上流行。该中心于2000年被国际内镜协会遴选为国际宫腔镜培训中心亚洲分中心，2007年成为国家卫生部批准的7个妇科内镜培训基地之一。该中心现有床位72张，每月做宫腔镜检查400余例，宫腹腔镜手术200余台，常年不断地招收进修生、研究生，全国各地准备开展宫腹腔镜技术的进修生慕名而来，被北京协和医院朗景和教授称之为“当之无愧的培训中心和专家摇篮”。
妇科内镜是二十一世纪妇产科医生必备的技术，我庆幸自己正在逐步掌握这门技术。我在短时间内熟悉工作环境后就参加了单独值班和收管病人，见到了很多用传统方法不能有效治疗的妇科常见病，如异常子宫出血、不孕、子宫肌瘤、子宫畸形、宫内异物等，在这里利用宫腹腔镜技术得到迅速有效的治疗，多数患者术后第二天就可以下床自由活动，让我对微创治疗的好处（创伤小，术中出血少，并发症少，术后恢复快，保留子宫，改善生殖预后）有了深入的体会。我每周有两天安排做宫腔镜检查，在这三个月的时间我共做宫腔镜检查50余例，能够熟练地进行宫腔镜检查，正确认识和诊断镜下图像。同时，宫腔镜检查多需要B超监护，这使我有机会进行B超操作及B超图像识别的练习。这里的老师医德高尚，知识渊博，平易近人，他们十分重视对进修生的培养，轮流在每周五给进修生讲课，不仅巩固和提高了我们宫腹腔镜技术的理论知识，而且在学习过程中困扰我们的问题也在听课的过程中得到解决。对于宫腹腔镜手术，老师们通常
都会手把手带教，使我们能够掌握基本的宫腹腔镜操作方法，为今后独立开展宫腹腔镜手术打下基础。在此期间，我还通读了夏恩兰教授主编的妇科内镜学、宫腔镜学及图谱，开阔了视野，进一步提高了专业理论水平。短短三个月的学习，让我受益终生。
先进的设备和完善的管理也给我留下了很深的印象。宫腹腔镜手术是现代电子、光学、机械融为一体的高科技精密的手术设备，宫腹腔镜手术与传统的手术方式不同，是设备和技术依赖型的手术，设备、器械的优劣直接影响到手术的质量。而设备、器械的使用、维护与管理亦直接影响到宫腹腔镜手术能否顺利进行。因此，在进修学习过程中，我特别留心宫腹腔镜器械的清洗、消毒、保养以及相关的管理制度，以期将来能有机的移植到我院。
根据进修后总结并结合本科室的现状提出以下建议：
一、科室要发展，医院要强大，在竞争的医疗市场中立于不败之地，必须要走专科化建设道路，要创建有特色、有优势的拳头科室。因此，如能尽快成立“妇科微创治疗中心与不孕不育诊治中心”，可令我院在我县医疗领域先行一步，抢得先机。首先，随着宫腹腔镜技术的发展，微创观念和微创外科正在逐步形成和升温。2001年在美国旧金山召开的第十届国际妇科内镜协会年会指出：“到2025年妇科大部分手术将被内镜手术所替代”。目前，全国各地已经有越来越多的医院正在开展这项技术，微创理念已经深入人心。而且大部分妇科疾病都可以通过宫腹腔镜进行手术治疗，中国医师协会内镜医师分会会长、国家卫生部内镜专业技术考评委员会主任张阳德教授预言：“妇科手术可以不再通过切开体表甚至开刀的方式，而是通过自然腔道阴道入口的方式开展手术，有望在内镜各大专科中率先进入无疤痕外科手术时代”。其次，女性不孕症是妇科中的常见病，且近年来有增加的趋势。据统计，我国不孕症的发生率为10%-14%，不孕症女方因素占60%，男方因素占30%，男女双方因素占10%。女性不孕因素很多，宫腔内环境、盆腔有无病变以及输卵管因素是影响受孕的三大主要原因。随着宫腹腔镜技术的普及，宫腹腔镜对女性不孕症的诊治已经成为一种常规的方法，其可以迅速对不孕的宫腔、盆腔因素做出明确诊断，并能够同时进行治疗，缩短了不孕症的诊治时间，取得满意效果。第三，我院妇产科多年以来以产科为主，妇科技术水平明显滞后，因此，尽快引进宫腹腔镜技术是带动我院妇科技术水平提升的良机。最后，宫腹腔镜技术目前在我县尚属空白，院领导已经计划引进宫腹腔镜设备，因此，更应该顺势而为，占领我县技术制高点，创出自己的品牌。
二、宫腔镜与B超密不可分，经常要联合使用。宫腔镜与B超联合检查是复兴医院宫腔镜诊治中心的特色，许多宫腔镜检查和手术，如宫腔粘连、子宫畸形、子宫粘膜下肌瘤，宫内异物等均需要在B超监护下完成，可避免子宫穿孔并发症的发生。“工欲善其事，必先利其器。”B超是妇产科医生的第三只眼睛，在宫腔镜检查和手术中是不可或缺的。如能为我科配备B超，将更有利于宫腔镜技术的顺利开展。
三、根据我科目前就诊病人的疾病种类，以不孕、月经失调、异常子宫出血、子宫肌瘤、卵巢囊肿、宫颈病变较多，结合北京复兴医院的诊疗经验，我院目前的辅助检查有关妇科疾病检查的项目较少，不利于新业务、新技术的开展。因此，希望能增加以下几项检查：
1、增加性激素检查项目。性三项检查的临床应用范围较窄，对于判断有无卵巢早衰及其倾向有一定帮助，而对于以“不孕、闭经或月经失调”为主诉的内分泌疾病则不能给以合理的解释，限制了该项目的开展。因此，如能增加性激素检查为六项，并各项独立收费（拟4个收费标准：FSH、LH、E2；P；PRL；性六项），不仅拓宽了妇科内分泌疾病的诊疗范围，可以根据患者病情进行合理的检查，而且有利于患者复查，降低患者的费用，同时也提高了设备使用率。
2、增加血HCG检查项目。血HCG主要用于早期诊断异位妊娠，鉴别滋养细胞疾病，为异位妊娠的药物保守治疗和腹腔镜手术提供指征，并有利于侵蚀性葡萄胎、绒癌化疗等新技术的开展，而缺少这项辅助检查，上诉新技术的开展将无从谈起。
四、妇科与病理检查息息相关，妇科的每一项操作和手术，甚至一个小小的刮宫术，都需要病理的最终诊断。虽然我科在临床工作中想了一些解决办法，但终究远水解不了近渴，一些患者因为不愿来回奔波、等待结果时
间长等原因而流失。一所好的综合性医院，不论其规模大小，都应该是“五脏俱全”，才有利于医院的发展。在我院整体搬迁的良好形式下，如能成立专业的病理科，定会对我院的发展增加助力。
1 资料与方法
1.1 一般资料
患者共16例,男7例,女9例,年龄34~68岁,平均52岁;右侧10例,左侧6例;术后病检为颗粒细胞癌2例,肾透明细胞癌11例,混合癌3例;肿瘤平均大小4.2 cm×4.4 cm(3.1 cm×3.3 cm~6.2 cm×6.4 cm)。术后2例辅以干扰素化疗,2例失随访,平均随访时间2.1年,最长随访4年,最短随访2个月,2例复发转移,其中1例死于复发多器官转移。
1.2 手术方式
由于腹腔镜手术需要控制通气,所以手术麻醉方式均采用气管插管全麻,取完全健侧卧位,患侧向上,髋部折弯,抬高患肾。于腋中线髂脊上2 cm切开皮肤和皮下筋膜约1.0 cm,置入10 mm Trocar,刺入后腹膜间隙感觉突破感后,退出穿刺针芯,充盈二氧化碳(2.0~2.2 k Pa),置入观察镜,直视下向上钝性分离至膈肌脚,尽量向腹侧推离腹膜反折至腋前线水平,向背侧分离至腰大肌,建立后腹腔。在监视下于腋前线肋缘下3 cm处用5 mm Trocar建立第二个穿刺孔,置入操作钳,再于腋后线肋缘下3 cm用5 mm Trocar建立第三个穿刺孔。
推开腹膜外脂肪组织,可显露后腹膜反折及与肾周筋膜的界限,首先将肾周筋膜连同肾上腺从腰大肌表面分离,上至膈下,下到肾下极,以内侧弓状韧带和膈肌脚为标志可观察到肾动脉搏动,肾动脉与膈肌脚走行呈V形镜像状态。用直角钳或吸引器分离肾门周围结缔组织和血管鞘,分离出肾动脉,紧靠主动脉用以Hem-O-lock三重夹闭肾动脉并离断。继续分离出肾静脉,先用Hem-O-lock夹毕肾静脉,见肾静脉无充盈后在次Hem-O-lock两重夹闭并离断肾静脉。鉴别、分离后腹膜反折及与肾周筋膜的界限,在此间隙将肾周筋膜从后腹膜分离开来,并完全游离肾脏前壁。利用超声刀分离切割肾周筋膜上极,将肾周筋膜连同肾上腺从膈下游离,接着分离肾脏上极内侧至肾门,完全游离肾脏。将肾脏放入自制标本袋,扩大切口,取出肾脏。留置腹膜后引流管,关闭切口。
2 结果
患者平均手术时间为(162±46.5)min。术中平均失血(52±32)ml,无一例输血。术后肠道功能恢复平均(34±14)h,术后进食时间(14±4.3)h,术后拔除负压引流管时间平均(36±12)h,平均住院天数(7.1±1.2)d,1例发生皮下气肿,无一例发生切口感染、肠瘘、肠梗阻、腹腔内感染、出血等并发症,术后2例辅以干扰素化疗,平均随访时间2.1年,最长一例随访4年,最短随访2个月。随访内容包括:术后第1年每3月检查泌尿系及腹部超声、胸片、血常规、肾功能及乳酸脱氢酶,第2年每半年复查一次,满1年复查腹部及盆腔CT一次。2例复发转移,其中一例死于复发并多器官转移。
3 讨论
传统肾癌根治术需行腰部长切口,需离断层腹部肌肉,术中创伤大、出血多、术后恢复慢。腹腔镜肾癌根治术是近10年来崛起的一项新技术[3],腹腔镜肾癌根治术除手术时间稍长外,手术创伤小、失血少、住院时间短、术后恢复快,疤痕小更美观等特点[4]。1993年Kerbl等[5]成功实施了首例腹腔镜肾癌根治术,此后腹腔镜肾癌根治术被越来越多的泌尿外科医师采用。我科室从2008年起至今已完成16例腹腔镜肾癌根治术,均取得满意的效果。
目前对于直径大于5 cm的肿瘤是否首选腹腔镜肾癌根治仍存在争议,Albqami等[6]提出肿瘤局限于Gerota’s筋膜内无论大小均可实施腹腔镜下肾癌根治术,Mattar[7]报道腹腔镜肾癌根治最大直径可达15 cm。笔者认为,初学者首选小于5 cm的肾癌首选腹腔镜根治性切除,大于5 cm的首选开放手术。当积累至一定病例数,技术逐步熟练,可尝试10 cm以下行腹腔镜手术。而对于肥胖患者、肿瘤直径大于10 cm由于操作空间小及既往腹部手术史存在粘连的患者不作为首选。
后腹腔镜肾切除术的适应证与开放手术相同,对于一些做过腹部大手术的患者,由于腹膜后的组织平面保护较好,采用腹膜后入路可以避开粘连的腹膜,并且较其他入路可以更直接的暴露肾蒂,以便更早控制肾血管,减少术中出血[8]。相对禁忌证包括既往腹膜后手术史、肿瘤大影响操作空间、可能侵犯周围脏器和存在感染灶。因为对于有肾脏手术史的患者建立腹膜后腔难度极大。严重的粘连可见于反复感染、结核、黄色肉芽肿性肾盂肾炎、体外冲击波碎石史的患者。一般来说,不复杂的经皮肾镜碎石术不会造成广泛的粘连而影响该术式。
建立腹膜后腔常用的方法包括水囊或气囊扩张法和观察镜直视分离法,左毅刚等[9]报道观察镜直视法克服了一次性气囊套管针价格昂贵、自制扩张气囊费时等缺点,优于水囊或气囊扩张法。笔者采用观察镜直视分离法大部分操作在直视下进行,可避免盲目扩张撕裂血管、出血少、操作简便易于掌握。穿刺前应注意切口略小于Trocar直径,Trocar鞘被切口肌层紧紧包裹,可有效避免皮下气肿的发生。
肾癌根治术的关键是游离肾脏之前先结扎肾动脉及肾静脉,可有效防止血行播散。由于肾动脉变异较多,在结扎肾动脉和肾静脉应先结扎并离断肾动脉,再夹毕肾静脉,观察无充盈后再离断肾静脉,可以避免由于未结扎到肾动脉分支,在游离肾脏时发生大出血。并且推荐有条件的医院术前常规行肾脏CTA及血管三维重建,可以发现较小的肾动脉分支,并观察肾动脉的走形,避免术中因为大出血而处于被动局面,减小术中中转开放的可能性。对于肾蒂较短较细,动静脉粘连难以分离的也可一并结扎,可有效缩短手术时间,未发现增加肿瘤血行播散风险。右侧肾癌手术时可在暴露下腔静脉时显露肾上腺中央静脉,三重Hem-O-lock处理后离断。左侧肾癌手术时可见肾上腺中央静脉汇入左肾静脉。分离肾下极内侧至肾门,左肾可见生殖静脉汇入肾静脉,三重HemO-lock处理后离断,右侧可见生殖静脉汇入下腔静脉。
后腹腔镜肾脏手术寻找处理肾动脉是手术操作的重要关键步骤。肾动脉起于腹主动脉平均位置为L1~2的椎间盘;内侧弓状韧带附于第L1横突和L1~2腰椎的侧面;膈肌脚左侧附于L1~2椎体和椎间盘的侧面,右侧附于L1~3椎体和椎间盘的侧面[10]。因此肾动脉毗邻内侧弓状韧带和膈肌脚,且肾动脉与膈肌脚走行呈V形镜像状态。在处理肾蒂血管时,首先在腰大肌与Gerota’s筋膜后层间隙向中线分离,寻找上述解剖标志可以快速定位肾动脉[11],有效缩短手术时间。
入路相关的并发症包括实质脏器损伤、肠道损伤、腹壁血肿以及上腹部血管损伤都有发生的报告。在结束手术前仔细检查、止血可以最大限度减少出血的并发症。降低腹腔内压后可以发现出血静脉,因为降压前小静脉由于气腹压迫而不出血,术者应减小气腹压力后再次仔细观察手术切除区域以及套管穿刺部位并进行充分止血。术后常见的出血部位包括肾上腺、肾蒂、性腺静脉及输尿管残端。
腹腔镜手术较开放手术不显性失水要少得多,因此可能血容量超负荷,还可能出现血管性少尿,但不用积极治疗,因为一旦气腹压力减低后尿量会大量增加,术中可以适当减少补液量。但若患者心功能储备较低,容量超负荷表现为以少尿为特点的充血性心力衰竭,术后出现尿量减少或血流动力学不稳定应首先排除失血,若无出血,在有临床指征时可以应用利尿剂。
腹腔镜肾手术最严重的并发症是未发现的肠道损伤。术中仅有10%的腹腔镜器械在视野范围内,这种损伤可能发生在视野外。文献报道约69%的肠道损伤在术中未发现,小肠损伤占58%,结肠损伤占32%。50%的肠道损伤为电灼伤,32%的损伤发生在穿刺针或套管穿刺过程中。腹腔镜手术肠道损伤与开放性手术术后伴腹膜炎的损伤不同,腹腔镜手术后肠道损伤的患者典型表现为离肠道损伤部位最近的穿刺套管部位的持续及逐渐加重的疼痛,随后的症状和体征为恶心、腹泻、食欲减退、低热、持续肠鸣,如果未及时发现损伤,患者病情可能迅速恶化,导致血流动力学不稳定,甚至死亡。首选CT作为诊断手段,通常需要开腹探查引流肠道泄露物并进行适当修补。
总之,腹腔镜肾癌根治术创伤小、出血少、解剖层次清晰,较传统开放手术具有明显的优势,尤其是随着更加实用的腔镜操作工具的出现,手术技术的日趋成熟,该术式在临床上必将有更为广泛的应用前景。
摘要：目的:探讨后腹腔镜肾癌根治术手术方法及经验总结。方法:总结2008年至今16例后腹腔镜肾癌根治术病例,均采用观察镜直视法建立腹膜外间隙,以内侧弓状韧带和膈肌脚为解剖标志帮助寻找肾动脉。结果:除平均手术时间外,平均失血、术后肠道功能恢复时间、术后进食时间、术后拔除负压引流管时间、平均住院天数均较短,未发生严重并发症。结论:后腹腔镜肾癌根治术手术创伤小、术后恢复快,较开放手术具有明显的优势。
关键词 腹腔镜 手术治疗 阑尾炎 优势
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.09.065
2006年3月～2011年12月收治施行腹腔镜下阑尾切除术患者(LA)97例，与传统开腹阑尾切除术(OA)相比，有明显优势。现总结报告如下。
资料与方法
一般资料：2006年3月～2011年12月收治的急、慢性阑尾炎患者97例，占同期阑尾炎患者的26%，年龄12～72岁，男38例，女59例。术后病理类型为慢性阑尾炎13例，急性单纯性阑尾炎15例，急性化脓性阑尾炎42例，急性坏疽性阑尾炎27例。其中并发右侧卵巢蒂扭转2例，右侧输卵管积脓3例，阑尾周围脓肿15例。
手术方法：本组腹腔镜手术患者采用持续硬膜外麻醉加静脉复合麻醉75例，气管插管全身麻醉22例。于脐缘下切一长约10mm弧形切口，置入气腹针建立气腹，压力维持在13mmHg左右，置入10mm Trocar，置入腹腔镜，另于左侧麦氏点及右侧麦氏点上方3～5cm分别置入10mm及5mm Trocar，若腹腔积脓则吸引后将患者头低位15°，右高左斜位15°，不使回肠遮盖回盲部。沿结肠带寻找阑尾，用电凝钩分离阑尾周围的炎性粘连，紧张阑尾系膜，在阑尾系膜根部用弯抓钳夹闭阑尾系膜动脉后电凝，松开弯抓钳，再紧贴阑尾壁用电凝钩边电凝边断系膜至根部，阑尾系膜动脉不必丝线结扎或上钛钳。在阑尾根部0.5cm用可吸收圈套线套扎，在阑尾根部远端1.0cm丝线结扎，预留结扎丝线，在可吸收圈套线与丝线间剪断阑尾，残端黏膜电凝烧灼处理，残端无需包埋。若阑尾根部坏疽穿孔无法用可吸收圈套线套扎则直接剪断，电灼残端黏膜后“8”字缝合关闭，利用缝线将阑尾系膜或结肠脂肪垂覆盖固定在残端上。提阑尾标本尾线经左下腹10mm Trocar将阑尾标本送出体外。不常规冲洗腹、盆腔及留置引流管。如果腹盆腔污染较严重和(或)阑尾根部坏疽穿孔，残端关闭不满意，疑有残端漏可能，则以温热生理盐水冲洗右髂窝及盆腔，吸净，在阑尾残端附近留置直径5mm硅胶管，从5mm操作孔引出固定。排净CO2气体，退出操作器械，脐下戳孔筋膜层“8”字缝合，皮肤切口用小敷贴拉合。
结果
本组中转开腹3例，其中1例系阑尾残端朽烂无法镜下修补，另2例系合并阑尾周围脓肿，粘连包裹紧密，且肠管水肿明显，勉强分离有可能损伤肠管，其余均在腹腔镜下完成；腹腔镜下同步处理右侧卵巢囊肿蒂扭转2例，右侧输卵管积脓3例；手术时间25～92分，平均42分钟；出血5～30ml，平均15ml；住院时间3～20天，平均4.5天；术后阑尾残端漏1例，经预留硅胶管冲洗、引流通畅、加强抗炎及营养支持后痊愈；切口感染3例；无腹腔残余感染，无粘连性肠梗阻及切口疝发生。
讨论
阑尾炎是腹部外科的常见病、多发病。急性阑尾炎是急腹症中最常见的病因，约占1/4。1983年Semm首次应用腹腔镜行阑尾切除术［1］，此后，腹腔镜以其切口感染率低、创伤小、恢复快，已被广泛接受［2］。
2006年柏林国际腔镜会议上欧洲已经提出LA是急、慢性阑尾炎的首选［3］。LA较OA突出的优点是除了能微创阑尾切除以外，还兼具检查、诊断以及同步治疗其他疾病的优势。他的优点在于腹腔镜可以进行腹腔的探查、诊断及手术，避免开腹手术前的误诊、漏诊，并能在误诊或漏诊后对其他疾病作出及时正确的诊断，同时可用腹腔镜进行手术。传统麦氏切口对腹腔的视野暴露非常有限，一旦误诊或漏诊，就要扩大或重作切口，对患者造成较大的损伤。如果行腹腔镜探查后，不能行腹腔镜手术而再开腹，脐部腔镜探查孔几乎对机体无损害。腹腔镜探查后对于准确地选择再开腹手术切口，非常有帮助，可谓有的放矢。急诊腹腔镜探查可以有效提高急腹症的确诊率［4］。腹腔镜视野不受患者肥胖、阑尾位置限制，并能到达开放手术时视野无法到达的位置，上至膈下、肝下间隙，下至盆底、左结肠旁沟等，几乎无盲点。本组1例16岁男性患者，左下腹痛3天，伴解水样稀烂大便，日行7～8次，左下腹压痛、反跳痛，血白细胞总数及中性白细胞分类均增高，急性阑尾炎症状、体征极不典型，基于腹腔镜兼具探查、手术同步优势，果断实施腹腔镜探查手术。术中确诊急性坏疽性阑尾炎，阑尾粗、长，远端指向左下腹，远端坏疽穿孔。本组2例急性单纯性阑尾炎伴发右侧卵巢囊肿蒂扭转，3例急性化脓性阑尾炎伴发右侧输卵管积脓，均在腹腔镜下探查明确诊断，并在腹腔镜下同步手术处理。腹腔镜视野扩大5～10倍，能对腹腔进行更加广泛及全面的检查。更清晰地观察手术部位有无出血及仔细止血。腹腔镜手术能进行充分的吸引、冲洗、引流，尤其是膈下、肝下间隙，左结肠旁沟等处积脓，不留“死角”。这些部位的积脓，传统麦氏切口是难以吸引、冲洗干净的。本组病例无术后腹腔残余感染，无腹、盆腔脓肿及肠间脓肿发生，正是腹腔镜下强有力的吸引、冲洗、引流的结果。腹腔镜手术能更有效地预防切口感染。文献报道［5］，急性化脓性阑尾炎开腹手术后切口感染率11.97%，坏疽穿孔性阑尾炎可达13.6%～54.4%。本组切口感染率3.09%(3/97)，远低于传统开腹手术。多表现为操作孔红肿痛，局部积液、积脓，经撑开引流、抗炎治疗后痊愈。腹腔镜手术切口感染的处理远较开腹手术切口感染的处理简易。开腹手术切口感染大多要Ⅱ期缝合才能愈合。腹腔镜阑尾切除术切口感染率低与切口微小，切口内积血、积液少，切口内少或无积血、缝线等刺激，阑尾标本通過穿刺鞘或通过标本袋取出，不直接污染切口等有关。能明显减少术后肠粘连的发生。腹腔残余感染，术后胃肠功能恢复慢，切口过长切口内面腹膜愈合不良、粗糙不平是肠粘连的主要诱因。腹腔镜手术微小切口，大视野、无盲点、无死角的吸引、冲洗、引流，减少了腹腔残余感染所致的炎性肠粘连，减少了肠管与切口内面腹膜粘连的机会。
阑尾系膜动脉的处理是LA的关健步骤，先紧张阑尾系膜，靠近阑尾系膜动脉根部用弯抓钳夹闭后电凝，松开弯抓钳再用电凝钩边电凝边断系膜至根部。不用丝线结扎或上钛钳处理阑尾系膜动脉，术中术后观察止血彻底、充分。切忌未经夹闭电凝后就直接离断阑尾系膜，一旦阑尾系膜动脉出血且回缩后视野不清，难以准确夹闭动脉出血点，处理慌乱。
阑尾标本的顺利取出，避免阑尾受挤压发生破裂或“二次穿孔”污染切口及腹腔，对于预防切口感染及腹腔残余感染，显得十分重要。我们采用Saad［6］的操作技术。术中预留阑尾标本尾线，抓钳提阑尾标本尾线经左下腹10mm Trocar送出体位后于直视下拖出阑尾标本。因阑尾系膜肥厚不能将阑尾标本拖出者，可以先在腹腔分段剪切阑尾系膜，依次取出阑尾系膜，使阑尾“裸化”后再自Trocar取出。因阑尾肿胀无法通过10mm Trocar者须借助2个标本袋取出。在其中1个标本袋内对开剪切阑尾标本，把“1/2”阑尾标本移至另一个标本袋，借助标本袋分次将阑尾取出，避免污染切口或腹腔。
阑尾残端漏是腹腔镜阑尾切除术最严重的并发症。多因阑尾根部坏疽穿孔，组织糜烂、腐朽，阑尾残端处理不满意或愈合不良所致。本组有1例术后出现阑尾残端漏分析可能与此有关。镜下充分剪切糜烂、腐朽组织，残端“8”字缝合松紧适宜，利用结扎线打结固定附近阑尾系膜或盲肠脂肪垂，创面喷酒生物蛋白胶，留置引流硅胶管充分引流，延长进食时间，加强抗炎及营养支持，均有助于预防术后阑尾残端漏的发生。
发病＞48小时的严重阑尾炎，右下腹肠管、大网膜和腹膜粘连包裹严重，肠管充血、水肿明显，勉强分离时创面渗血多，术野不清，且有损伤肠管可能。遇此炎性粘连，我们多用分离钳及吸引器钝性分离，少用电钩直接离断。如确实分离困难，应果断中转开腹手术，避免镜下强行分离致肠管损伤。遇盲后位阑尾炎且粘连严重，阑尾远端不能“抬头”者，也可逆行切除阑尾。先在阑尾系膜根部戳一小孔，自阑尾系膜根部戳孔上可吸收夹结扎阑尾根部，阑尾根部稍远端丝线结扎，在可吸收夹与结扎线间剪断阑尾，弯抓钳夹闭阑尾系膜动脉电凝，松开弯抓钳，用电凝钩边电凝边断阑尾系膜，完成逆行闌尾切除并将标本取出。遇盲肠后腹膜外位阑尾炎及盲肠壁内阑尾炎等特殊罕见阑尾炎，镜下处理确实困难者，也应果断中转开腹手术，强行镜下操作可能招致盲肠漏等严重并发症。
对于具有娴熟腔镜操作技术的医生来说，LA手术时间比OA要少。总住院费用LA比OA无明显增高。患者术后恢复好，住院时间短，输液用药少，这些与昂贵的腹腔镜使用费用相抵，易被患者所接受。LA是今后发展的趋势，在没有禁忌的情况下可首选LA。早期妊娠合并急性阑尾炎、儿童急性阑尾炎、老年人急性阑尾炎等特殊类型阑尾炎的腹腔镜手术，仍存争议，值得在今后的工作中进一步探讨。
参考文献
1 Semm K.Endoscopic appendectomy［J］.Endoscopy,1983,15(2):59-64.
2 王雪清,张波.腹腔镜阑尾切除术247例分析［J］.四川医学,2010,31(3):362-363.
3 张琳,薛伟山.腹腔镜阑尾切除术中阑尾残端处理方法研究［J］.中国内镜杂志,2009,15(4):444-445.
4 劳景茂,何文海.腹腔镜用于急腹症腹腔探查的分析［J］.广西医学,2008,30(7):1051-1053.
5 雪予逊,安尔碘.预防阑尾炎切口感染的疗效观察［J］.中国医学创新,2009,6(17):74.
6 Saad M.Fishemans,techniquc,introducing a novel mecthod for using the umbilical port for removal of appendix during laparoscopy appendectomy［J］.Surg Laparose Endose Percutan Tech,2007,17(5):422-424.
进修总结；各位老师，同事们，下午好，2016年8月医院派我；首先感谢医院领导给我这次宝贵的学习机会，同时也要；
一、进修医院概况；西安市红会医院创建于19；中西医结合骨科被评为陕西省中医重点专科；脊柱外科；医院中医药工作示范单位，中医骨科被确定为国家级十；我先后去中西医结合骨科、关节外科髋关节病区、足踝；
二、学习概况；1年的进修生活，让
进 修 总 结
各位老师，同事们，下午好，2016年8月医院派我前往西安红会医院进行为期1年的进修学习。在此进修期间我
增长了见识，开阔了视野，学到了很多知识。现将1年的进修学习情况做一下汇报。
首先感谢医院领导给我这次宝贵的学习机会，同时也要感谢在学习期间给予我帮助、支持的老师和同事。
一、进修医院概况
西安市红会医院创建于1911年，是国内著名的骨科医院，被誉为全国三大骨科中心之一。现形成了以骨科为特色，多种学科并存，集医疗、教学、科研为一体的三级甲等综合医院。医院位于西安市南门外，开放床位1300张，其中骨科床位1000张，其他科室床位300张，年门诊量412000余人次，年手术20000余例，平均日手术量150例。现设脊柱外科、关节外科、创伤骨科、中西医结合骨科、手外中心、骨显微修复外科、中医骨科诊疗中心、运动医学科、足踝外科、小儿骨科、骨病肿瘤科、骨质疏松科12个骨科专业21个病区。
中西医结合骨科被评为陕西省中
医重点专科；脊柱外科、关节外科、创伤骨科被评为西安市医学重点学科，医院被评为全国综合
医院中医药工作示范单位，中医骨科被确定为国家级十二五重点专科建设项目，也是AO培训中心，全国足踝外科医师培训中心。
我先后去中西医结合骨科、关节外科髋关节病区、足踝外科、脊柱外科椎间盘与矫形病区、小儿骨科、创伤骨科环骨盆病区学习。进修期间，我严格遵守医院的各项规章制度，遵从科教部及科室的安排，积极完成了科室分配的各项工作任务，认真学习业务，并取得了进修合格证。
二、学习概况
1年的进修生活，让我学到了很多先进的技术与理念，在创伤常见疾病的诊断和治疗方面，尤其对关节周围骨折的诊治及手术技巧方面，有了一个较大的提高；对髋关节、膝关节置换有了充分的认识。对我以后的工作产生积极而
深远影响，使我对未来的工作更加自信。红会医院创伤病人很多，各种病人、各种病例几乎都能见到，同一种骨折病人手术室内能见到多次。通过手术的操作、带教老师的耐心讲解、认真的术后总结及业务学习、结合在查阅医学文献，我已熟悉，部分掌握以下技术：
1、Mippo(微创)技术的应用
在经过老师们的讲课及手术，术后看书和总结，我对Mippo技术有了透彻的了解。它是一种骨折相对稳定技术，适用于关节外、骨折粉碎严重、软组织条件不允许切开复位的骨干骨折，如股骨髁上骨折、胫骨远端骨折等。Mippo技术不等于小切口技术，无论大小切口手术，都应尽量保存骨块血运，而不应把解剖复位建立在破坏局部及骨块血
运的基础上。但有时患者并不理解功能复位的含义，以骨折是否解剖复位作为衡量手术成败的标准，应用此项技术需要术前和患者有良好的沟通。
2、髓内钉技术
近年来随着人均寿命增加，我国已步入老龄社会，骨质疏松症病人逐年增加。我接触到很多高龄髋部骨折病人，固定不再局限于空心螺钉、DHS上，而是应用国际上先进的髓内固定系统，如PFNA。其优点是：杠杆力臂短，弯曲力臂小，手术创伤小，失血少，很好解除了患者痛苦，减少了手术并发症。目前，髓内钉技术治疗髋部骨折已成为“金标准”，从国际会议、固内会议，还有各种杂志文章报道上都可看到。髓内钉技术必然成为治疗髋部骨折的主流。
3、Ilizarov外固定支架的应用
以前，只是在书上和杂志上听说过ilizarov外固定支架，此支架用于矫形外科和复杂创伤的治疗，解决了不少矫形外科过去无法救治的难题，尤其在骨缺损、骨不连、骨关节畸形的治疗上。此技术可以为我们提供一种治疗骨不连、骨缺损以及高能量暴力造成胫前肌损伤，导致足下垂畸形等损伤的治疗手段。我会继续学习此技术，希望有一天在我
一线教师业务学习心得总结1
作为一名一线的语文教师，在十几年的教学生涯中，让我逐渐体会到了作为一名教师的崇高，也让我领悟到了作为教师的肩上的重担，当前我国正在进行新一轮的基础教育课程改革，此次改革是建国以来规模最大、涉及资料最全面的一次课程改革。它对广大教师提出了全新的挑战，从中体会到了课程改革对课堂、对教师、对学生的冲击，同时也存在必须的困惑。暑假，我有幸拜读了范梅南先生的力作《教学机智——教育智慧的意蕴》。书中用了很多的事例和体会，把枯燥的教育学、心理学的基本观点阐述得生动、明白，读来令人倍感亲切、深受启发。那些关于教育的真知灼见，值得我们一遍又一遍地阅读、品味。
人说：读书足以移情，足以博_，足以长才。使人开茅塞，除鄙见，得新知，养性灵。正因书中有着广阔的世界，书中有着永世不朽的精神。虽然沧海桑田，物换星移，但书籍永远是新的。这句话说得一点也不假，书籍是人类智慧的结晶，书是人类提高的阶梯。读书，就是一次与大师的对话，与智者的交流，是一次难得的精神之旅，同时也会让人收获非浅。范梅南先生说，机智是“智慧的化身”。所以，教师要做到“机智”地处理教学中的偶发事件，务必具备诸多素质和条件。我以为，以下几方面是不可或缺的：
首先，要有一颗热爱学生的心，涵养师爱，以情促教。育人之道，爱心为先。台湾教育家高震东说：“爱自我的孩子是人，爱别人的孩子是神。”教育本身就意味着：一棵树摇动另一棵树，一朵云推动另一朵云，一个灵魂唤醒另一个灵魂。如果教育未能触及人的灵魂，为能唤起人的灵魂深处的变革，它就不成其为教育。要实现真正好处的教育，爱几乎是惟一的力量。正如苏霍姆林斯基所说的：“在什么条件下知识才能触动学生个人的精神世界，才能成为一个人所珍视的智力财富和道德财富呢?仅有在这样的财富下——用形象的话来说，就是在知识的活的身体里要有情感的血液在畅流。”记得有人说过这样一句话：你想把自我的孩子交给怎样的教师来培育，你自我就做这样的教师吧!是的，教师，请把完美的笑容带到学校，把对人与对世界的良好期盼带到同事们和孩子们面前，像孩子一样瞪着好奇的眼睛清点知识;把游戏这一人类最古老的欢乐的方式引入课堂;把那些用了好些年的训词换成赞美，换成幽默;把那些尘封在角落里的各种各样的表情丰富在脸上，用你的脚尖轻盈地点地，听脚步声在走廊里击起欢乐的回响。那些个性的孩子孩子正是透过犯各种各样的错误来学习正确的;我们永远都不好绝望，是正因只要我们充满期盼，他们或许很有期
望。”“照亮学校的将永远不是升学率或者其他名和利的东西，而是圣洁瑰丽的师道精神，是一种对孩子的不染一丝尘埃的博大的爱，和对每个孩子作为无辜生命的深深的悲悯。怀着爱与悲悯，我们不放下，绝不放下。让我们专著的神情告诉所有人，我们没有放下。”从这些话中我深深地感受到用爱心去开启学生心灵的窗户，走进学生的心灵世界，成为他们的良师益友的重要性。其实后进生同优秀生一样他们都是祖国的期望。对于那些尚未开放的花朵，我们就就应倾注更多的耐心，倾注更多的温暖，个性的爱给个性的他们，百花齐放才能迎来满园的春色!
其次，要平等地对待每一位学生，尊重人格，严慈相济。《数学课程标准》“基本理念”中的第一条说：“义务教育阶段的数学课程应突出体现基础性、普及性和发展性，使数学教育面向全体学生，实现：人人学有价值的数学;人人都能获得必需的数学;不一样的人在数学上得到不一样的发展。”《数学课程标准》中的务必“面向全体学生”的表述是贯穿于新课程标准的一条红线。教师要“目中有人”切实关怀每个学生，开发每个学生的潜能，为每个学生的成才带给机会。人性中最宝贵的是受到别人的尊重和赏识，保护学生的自尊心，尊重学生的主体地位，让他们体验人生的价值，并提升这种价值，这才是真正的教育、成功的教育。要让孩子感到你是一棵大树，把绿阴覆盖在他们身上;让体罚和变相体罚远离礼貌的场所。当然，作为教书育人者，也不能对学生的不良现象放任自流，宽严有度才是爱，做到严慈相济。
第三，要有敏捷的思维，开拓眼界、拓宽思路。机智地处理课堂教学中的偶发事件，实质就是或因势利导，或抛砖引玉，或移花接木，巧妙地把话题转移，摆脱眼前的窘境。这就要求教师务必具有敏捷的求异思维、发散思维，才能左右逢源，化险为夷。
第四，要有丰富的学识。有句话：要给学生一杯水，教师就要有一桶水，我觉得不对，在信息爆炸的时代，一桶水远远不够，要开凿一眼泉，有了源头活水才能胜任这天的教学。”开凿一眼泉，就是教师要终身学习。在当今信息化时代，知识的更新程度是惊人的。在教育教学中涉猎的范围不能局限于课本上的知识，还要走出课本，善于拓展相关的知识，用知识武装自我的头脑，融汇到教育教学活动中，保护学生爱问为什么的好习惯，让自我的课堂更充实、更丰富。如果教师能做到精通专业，又上知天文、下晓地理，并善于运用心理学的知识和原理，就能信手拈来，驰骋自如，找到偶发事件与教学任务之间的联系。
读书的生活是精彩的、高尚的、幸福的，教师更要把读书当成生活的一部分并学以致用，时时用全新的教学理念来支撑自我的教育教学工作。读了本书，给了我很大的影响，在今后的工作中我还需不断地学习以充实、以发展。
一线教师业务学习心得总结2
教师是教育过程中的主导力量。教师道德品质不仅仅是教师自身的行为规范，并且还是作用于学生的教育手段。其高尚与否，关联到到素质教育能否得以正确顺利地实施。透过教师业务学习，我对师德的含义有了更深一层的体会。
教师务必有高尚的品德。教师职业的最大特点是培养、塑造新一代，自我的道德品质将直接影响下一代的成长。在教育活动过程中，教师既要把丰富的科学文化知识传授给学生，又要用自我的高尚人格影响学生、感化学生，使学生的身心健康地成长发展。因而教师务必要有高尚的思想境界，纯洁完美的心灵。在工作中，教师要安贫乐教，甘于奉献。务必耐得住寂寞，受得住挫折，将自我的所有精力全身心地投入到教学实践中去，正如著名教育家陶行知所说的“捧得一颗心来，不带半根草去”。
教师对学生要有一颗慈母般的爱心。教师对学生慈母般的爱心应来自对教育事业的无限忠诚，对教育事业的强烈事业心和高度职责感。教师的母爱精神具有巨大的感召作用和教化力量，她能彻底地化解学生的逆反心理和对抗情绪，最大限度地激发学生的学习主观能动性。在日常教学中，教师如像母亲一样，无微不至地关心学生，帮忙学生，对差生不嫌弃，不歧视，给他们多一点爱，就能极大地激发学生的用心性，使其在学习上有无穷的力量源泉。很多教师的成功经验都证明了母爱力量的神奇作用。
教师要不断更新充实自我的学识。博学多才对一位教师来说当然很重要。因作我们是直接应对学生的教育者，学生什么问题都会提出来，并且往往“打破沙锅问到底”。没有广博的知识，就不能很好地解学生之“惑”，传为人之“道”。但知识绝不是处于静止的状态，它在不断地丰富和发展，每时每刻都在日新月异地发生着量和质的变化，个性是被称作“知识爆炸时代”、“数字时代”、“互联网时代”的这天。因而，我们这些为师者让自我的知识处于不断更新的状态，跟上时代发展趋势，不断更新教育观念，改革教学资料和方法，显得更为重要。否则，不去更新，不去充实，你那点知识就是一桶死水，终会走向腐化。
透过学习，我深知作为人类灵魂的工程师，务必具有高尚的道德品质，对学生要有慈母般的爱心，且不断更新、充实自我的知识，做到与时代同步，才能培养出贴合社会发展需要的人才，挑好肩上这副教书育人的重担。
一线教师业务学习心得总结3
我认真地读完了教师手册。透过认真细致地教师业务学习，我对教育教学工作的认识从模糊到清晰、从茫然到豁然，教学业务潜质和水平有不一样层次的提高。
我们处在一个知识爆炸的时代，我们面临的教育对象是国家与民族的未来，教师惟有不断的自我发展、自我提高、自我完善，才能更好的履行教育这神圣的职责。“做一个现代人务必取得现代的知识，学会现代的技能，感觉现代的问题，并以现代的方法发挥我们的力量。时代是继续不断的前进，我们必得参加在现代生活里面，与时代俱进，才能做一个长久的现代人”，“我们做教师的人，务必天天学习，天天进行再教育，才能有教学之乐而无教学之苦”。教师要不断的更新教育理念，用先进的教育思想武装头脑;不断的掌握广泛的文化科学知识，更新知识结构;不断的学习现代教育技术，运用现代化的教育教学手段提高工作效率;不断的反思总结，在理论的指导下大胆实践、勇于探索，“我们确不能懈怠，不能放松，必须要鞭策自我，发奋跑在学生前头引导学生，这是我们应有的职责”。
一名教师，就应是教学能手，更是科研先锋，这样的教师，才能可持续发展，才能更好的履行自我的职责。教师就应紧密结合教学实际，立足课堂，以研究者的眼光审视和分析教学理论和教学实践中的各种问题，进行用心探究，以构成规律性的认识。一名教师“仅有研究和分析事实，才能使教师从平凡的，极其平凡的事物中看出新东西，能够从平凡的、极其平凡的、司空见惯的事物中看出新的方向、新的特征、新的细节，——这是创造性的劳动态度的一个重要条件，也是兴趣，灵感的源泉。”教师只要增强自我的科研意识，把自我的课堂、班级当成自我的“实验室”、“试验田”，并投入精力去做，就必须能使自我变科研的局外人为局内人，变可能性为现实性，实现经验型向科研型的转变。当我们的教师走上了从事研究的这条幸福的道路，就会得到教师职业的成就感和自豪感，同时也为自我的职业生涯展示了新的期望。好看网名
我认为积累丰富的教学经验是培养自我在教育中智慧性行动的不二法门。在确定树立教学风格，构成教学思路，预计教学问题的过程中不断丰富自我的认识和潜质，积累有意的教学经验和教学方法。在情境教学中，根据已有经验对各种可能性进行猜想和假设，教学情境准备的意向框架越周全，即兴发挥就越敏捷，智慧性行动也就越自然、越高效!活力是教育智慧性行动的点金石，没有活力的教师即使再有智慧，再机智，也不能在情境教学中引起学生的兴趣，激发他们的参与意识。所以，仅有透过教师活力演绎的情境教学，才是一个展现自身智慧性行动潜质的平台，所表现出的机智也越光彩夺目。时代的呼唤，事业的使命，教育的职责，激励着教师们长期精心耕耘在教育这方热土，一位位教师，桃李芬芳，硕果累累，赢得了家长和社会的敬重，这真是教师职业的魅力所在。下方谈一谈我的体会：
一、我的收获
其一，更加深入了解到一些教育政策法规，教育模式和相应的教学策略。在教学实例中找到自我今后发奋的方向，更新了知识结构和潜质结构。感受了新课程理念在教学中的渗透，懂得了如何更有效地实施教学。
其二，更进一步了解到，在当今知识经济时代，教师队伍的发展和素质的提高，不仅仅是教育事业发展的要求，也是教师个人幸福之所系。教师不能只是一桶水，而应是一条奔流不息的河流。要做一名合格的中学教师，既需要有扎实的学术根底，广阔的学术视野，不断更新知识、追逐学术前沿的意识，又需要把握教育的真谛，了解学生发展的规律，掌握现代教育信息技术，具备热爱学生、关心学生的创造性，培养学生健全的人格。教师既要做“经师”，又要做“人师”。学会放弃议论文
二、发奋方向
其一，作为一名教师就应要博学求精。在学科知识上要不断的提高水平，还要在其他方面有所涉及。这对我们自我在教学方面也有帮忙的。此刻的教科书更趋于实用性和时代性。所以，要不断的提高自我各方面的知识水平。
其二，在教学中就应不断的学习新课程标准，在教师的不断成长的过程中要发奋的完善自我，做受学生欢迎的教师，做个永远的好“学生”。
其三，我要克服的是自我的不足。作为教师首先要有诲人不倦的精神，才能很好的做到传道，授业，解惑。耐心是教师就应具备的职业道德。学生犯错误时迫切想得到的是明白、信任和帮忙，而绝不是批评和惩罚。教师放下架子与学生应对面地平等交流，学生感到被明白和尊重，顾虑自然消除，有利于弄清事情真相;师生之间心与心的沟通，能让学生敞开心扉，坦陈自我的想法，我主动真诚地与学生交流。
其四，在教育工作中，我发奋学习先进的教育教学理念、教学方法，全身心地投入到工作中去，勤勤恳恳，发奋使自我在工作中多一点科学的方法、艺术的手段，让每一个孩子都展开笑颜，发奋提高课堂实效，让每一个学生都有发展。
总之，孩子是明天的期望，而教师则是托起期望的人。他们的成功便是我们的成功，凝结着我们发奋的汗水。他们是我们生命的延续，完成我们未能完成愿望。在教师这条道路上我们任重而道远，我要不断完善和提高自我。但我也坚信在这片天空里，我们能绽放出自我绚烂的生命之花。
一线教师业务学习心得总结4
我经过一学期的业务理论学习，逐渐感到幼儿教育的重要性，现就个人的学习经过，谈谈自我的学习体会：
幼儿教育需要创设有利于幼儿发展的机会与条件，经过幼儿自主的创设活动，促进幼儿发展，在教育教学活动中着重创造各种条件和环境力求在幼儿的启蒙阶段为他们作好铺垫，充分发觉他们的想象力，创造力......为今后成长打下坚实的基础。
其次，幼儿园的教育资料是全面性的，启蒙性的，各领域的资料相互渗透，从不一样的角度促进幼儿情感，态度，本事，知识技能等方面发展。在以后的工作中，我会根据《幼儿园教育指导纲要》，结合本班幼儿的实际情景，制定切实可行的工作计划并灵活地执行。最终经过学习，我深深的体会到，幼儿教育必须坚持保教相结合的原则，在幼儿园的教育工作中，保教结合的原则证明了幼儿园教育与其它教育的重要区别，同时也显示出幼儿园教育自身的独特性。所以，我更应提高自我的文化素质水平，经过各种教育活动的观摩，评价自我或他人的教育行为，相互交流，取长补短，提高教育质量，促进幼儿发展。
一线教师业务学习心得总结5
本人在20__年4月参加了小学教师继续教育培训，经过《福建教育》专家的讲座培训，使我在教师的职业道德修养、教学业务水平和科研水等方面都得到必须的提高。我们主要学习了如下资料：
1、由教授讲授的新课程理念更新
2、由教授讲授未来教育教师培训项目，此模块资料，让全体学员耳目一新。
3、如何做一名成功的教师，上好每一节课
下头，我将本阶段的具体学习作以下简要小结：
一、认识的提高
构建教师终身教育体系，打造一流的教师队伍是教育长足发展的根本大计，也是教育主管部门探索的永恒主题，更是我们教育工作者的不懈追求。教师培训提高自身素质是关系到教师教书育人质量的大事。参加继续教育培训是我们教师在思想和业务成长路上的加油站。我在参加教师继续教育中，异常重视自我师德和教学业务水平的提高，始终把师德建设摆在首要位置，把自我的教学业务本事作为教师的核心素质来提高。在培训中，真正做到师德建设和业务培训两手抓、两手硬，经过培训，切实提高自我的师德素质和教学业务水平。
在培训过程中，感触最深的部分是英特尔?未来教育项目的培训。第一个关键节点，框架问题修改是研修重点和关键，能够说不完成框架问题的修改，其他方面的修改，也会受到影响。为了不使框架问题修改影响其他，我在学习时对问题修改时间段做了异常处理。首先时间保证;其次，我采取“稳扎稳打”，让作品修改资料化整为零，为了加强对资料的进一步理解，我共享了其他学员的作品，互相交流，一齐研讨，使框架问题的修改在下一模块学习开始之前及时完成。对此，能够完成，我对线面的学习也有了很大的信心。
二、具体收获
1、参加培训，使我对教科研方面的认识有进一步提高，能自觉地参与课堂的教学研究，进取参加课改研究，及时总结自我在教育教学工作的经验，撰写教育论文。在中小学教师培训中，使我意识到教学课程的改变我们必须跟上新的教育理念，所以在下工夫熟悉新教材的同时进取参加学校组织的教师继续教育培训，不断提高自我的理论和业务水平，很快跟上了教育改革的步伐，也提高了自我课堂教育本事和教学质量。
2、学习过程中，我注重师德方面的修养，我坚持把师德建设当作职业道德修养的重要环节来抓，从理论与实际的结合上学习和领会教师职业道德修养所涵盖的资料，提高自我的事业认知、职业认同水平，增强了自我从事教育事业的使命感和职责感。使依法治教、廉洁从教成为自我自觉的行为，进取争取做一名“师德双馨”型的教师。
3、轰轰烈烈的小学教师素质提升工程，给教师继续教育带来了丰富的资料，重点经过《教师职业心理》、《英特尔未来教育》等专题培训和考试，使我们对新的教育教学理念，现代教学理论和现代课程理论、当今国外先进的教育思想等都有进一步了解，也提高了我们的教育教学管理本事，异常是信息技术与学科教学整合等资料的培训，不但提高了我们每位教师的课堂教学本事和组织教育活动的本事。也提高了课堂教学的效率和教师的教育科学研究本事。在学习教育科研理论知识，组织教育教学调查、实验和交流等活动中，使推广、应用教育科研成果的本事都有不一样程度的提高。同时广大教师在“学习——研究——实践——反思——再实践”的过程中也提高了自我的理论素质和教育科研、创新本事。
4、重视交流在教育教学中的应用。
过去，只明白埋头于书本知识，信息闭塞，不善于交流，使得一些好的经验未能融于自我的教学，而自我的一些体会又未能及时整理，所以使自我的发展缓慢前进。学习期间在进修学校各级领导和教师的精心指导下，我有了长足的提高，使我感到自我的教师修为有了深一层次的提高，使我更加如饥似渴的追求新知的摄入，在那里我向你们表示感激。今后我会努力并不全身心地投入教育事业，为祖国培养更多的栋梁之才。
经过培训，使我在教师的职业道德修养、教育教学水平和教育科研本事都得到了进一步的提高。使我更加坚定了教书育人的信心和决心。经过农村中小学教师培训，使我对教育教学理念、现代教学理论和现代课程理论和当今国外先进教育思想都有了进一步了解。我充分认识到为了适应素质教育的需要，更好的胜任新世纪的教育教学工作，必须不断的全面提高自身素质。使我对教育科研和新课程有了更深的理解，不断提高了自我的教科研水平和驾驭新课程的本事。从理论和实际的结合上学习和领会了教师职业修养所涵盖的资料，提高自我的事业认识，职业认同水平，增强了自我从事教育事业的使命感和职责感。
经过此次继续教育学习，我深切感觉到，做为一名教师，需有先进完备的教学策略与方法。使我在教学工作中能“因材施教”，对学生能给予学习上的指导，生活中的关心，认识的点拨，思想的疏导。
个人学习总结
大学生活是如此的丰富如此的多彩，生活让我充满了乐趣，我也觉得很充实。当然，这就离不开我们的组织部了。在团总支这个大家庭里，我很快乐。在那里，我认识了更多的朋友，学到了更多在平时学习和生活中学不到的东西。同时在这里又充实了我的大学生活。？那时，由于我们刚刚走上这样的工作岗位，工作经验的缺乏，我们也深知我们好存在这样那样的缺点和不足，我们也并没有完全适应我们的工作，影响了活动具体开展我们各部门之间缺乏交流和沟通合作，衔接还不到位，致使
我们的一些活动中，组织工作不能完全到位，缺乏整体性和连续性，似乎每次活动我们的宣传并不是很到位，活动的准备似乎也不是很充分。
每次要开展活动时还是缺乏一定的主动性和积极性，多是在被动中开展本部门工作。在进行过程中还是会出现一些混乱和不足。而这学期我们要认真总结了上学期的这些不足，这些都是我们要注意到的经验教训，这学期我们也做了相应改进，为成功举行各项活动活动做好了准备和铺垫。活动前我们要进行了交流和沟通合作，衔接工作比较到位，组织工作得到改善，但如果缺乏整体性和连续性，出现突发情况还无法及时解决，这方面要加强。这也恰恰说明了我们的活动组织准备似乎也不是很充分。当然，我们的工作似乎很繁琐，但我们也可以看到，我们的各位干事，团总支的各个部门，我们所体现出来的团结合作是值得肯定的。学习小结如在我们的赛前准备，我们互相协助，做好会
场的布置，各部门各干事不仅是做好了自己内部的工作，还有的就是互帮。
虽然在本学期我也并没有做到什么很出色的工作，只是，我的主动性和积极性比上个学期更高。但即使是很琐碎的事情我也没有逃避，有时候它就是要搬搬座椅，这其中就有许多许多的乐趣。每次工作，我们都比较勤奋，又负责，能按时完成。这是我们肯干，肯付出才做出今天这样的成果！至少，我们与上学期相比——我们更进步了！加油！！今天，我们毕竟走了过来了，我们要继续发扬我们做得好的地方，要反省要改进我们做的不足的地方，吸取经验，争取在以后的工作中扬长避短，积累经验。从实际出发，积极、努力做好每次的工作，力争在教训中走向成熟。？不过以后我走的是什么路，在以后的工作实践中，希望部长及各位干事要不断的努力和探索，在工作中更要创新，因为只有在创新中才能稳步前进，逐步完善自我。我也坚信，以后在每次的活动
中如果都能以积极的心态主动的工作，认真务实，我想，我们的部门将是一个更重要的部门，更具凝聚力和战斗力。我们的团总支也将表现得更出色，谱写出更加壮丽的篇章。
个人学习总结
三年的研究生学习生涯即将过半，对自己这一年半的学习情况做一个系统的整理，既是对之前的总结，也是对后面三个学期的展望。
20**年9月开始了自己的河北大学行政管理专业的研究生涯，第一个学期的课程安排比较全面，既有专业课程的传授，也有政治理论课程的熏陶，还有公共英语的学习。按照专业课老师们给的书单，自己阅读了一些专科课方面的论文以及学术着作；此外，自己还阅读了几部二战时期的人物传记，比如丘吉尔、罗斯福和戴高乐等。研一下学期则进入了全面的专业课程授课阶段，四门专业课加一门公共外语，结合四门专业课的内容以及写结课论文的过程，自
己阅读了约翰洛克的《政府论》、阎照祥的《英国政治制度史》、托克维尔《论美国的民主》等着作以及一些中西方民主方面的学术论文，对自己这个学期专业课程的学习提供了很多的帮助和知识的补充，受益颇多的一个学期。
一年的时间很快，已经来到了研究生阶段的第二个年头，研二的这个学期也是研究生阶段最后一个安排课程的学期，显得格外珍惜，自己这学期做到了全勤，好好珍惜自己二十年学生生涯的最后一个学期，当然了，这也与这个学期的2门课程的吸引力程度呈正相关，一门课是人力资源管理的课程，一门是专业外语，都是自己本科时的老师，均是很有个人魅力的老师，所以同学们的出勤率显得格外的高；而自己还有一个原因，自己的毕业论文方向选的是人力资源管理，所以每节课都在很认真的听课，记笔记。按照老师给出的书单，正在读HR方面的着作，目前已经读过了美国学者罗纳德与约翰共同写就得《公
资料与方法
2011年8月-2013年2月收治腹腔镜手术治疗甲状腺良性肿瘤患者120例。所有患者均经过病理证实为甲状腺良性肿瘤, 经过治疗后康复出院。根据手术的先后顺序分为Ⅰ组、Ⅱ组、Ⅲ组, 每组40例。其中Ⅰ组患者中, 男女比例13:27, 年龄38~50岁, 平均40岁;肿瘤平均大小2cm×2cm×2cm。Ⅱ组患者中, 男女比例14:26, 年龄34~55岁, 平均49岁;肿瘤平均大小2cm×2cm×2cm。Ⅲ组患者中, 男女比例11:29, 年龄35~60岁, 平均42岁;肿瘤平均大小1.5cm×1.5cm×1.5cm。3组患者的基础资料对比差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
方法:手术采用全麻方法, 患者术中取平卧位并将颈部过伸[2]。从患者右乳内轮廓纵向做弧形切口, 置入腹腔镜, 做观察孔;双侧乳晕上缘穿刺5mm Trocar, 为操作孔。二氧化碳的压力设定8mm Hg。术中将阔筋膜皮下组织向腔隙顶分离, 显露甲状腺组织, 游离甲状腺侧叶, 随后将肿瘤侧甲状腺腺叶包括肿瘤切除, 缝合颈中线, 常规留置引流管。
观察指标:观察比较3组患者的手术时间、出血量、手术后并发症发生率、术中转为开放性手术率及住院时间。
统计学方法:使用SPSS 19.0软件包进行处理, 以95%为可信区间, P<0.05时, 表示样本差异有统计学意义。计量资料组间对比使用t检验;计数资料组间比较方法为χ2检验。
结果
Ⅰ组患者术中出血量大, 手术时间长, 转为开放性手术率高, 并发症发生率高, 患者住院时间长, 与Ⅱ组及Ⅲ组比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。Ⅱ组与Ⅲ组患者各个指标比较不明显, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 见表1。
讨论
腹腔镜手术由于创伤小, 在手术后患者恢复快, 因此其临床优势较为明显, 在国内的开展较为广泛。但是, 腹腔镜手术对甲状腺良性肿块的治疗技术较为复杂, 所需要学习的过程更长[3], 需要更多的手术例数才可以熟练地掌握手术技巧。
目前临床对学习曲线的确定指标较为类似, 包括有出血量、手术时间等, 这些指标可以有效地反映出腹腔镜治疗的效果和手术者的水平。通过本研究我们分析, 腹腔镜手术治疗甲状腺良性肿块的快速上升期在40例左右, 这个阶段是学习曲线的早期, 随着手术的进行和例数增加, 医生的技术水平也会逐渐提高。而后的第二个40例为平台阶段, 医生技术能力也有提高, 但是幅度降低。在第三个阶段医生会将整个学习过程联系协调, 并会向更有挑战的患者进行手术, 因此技术提高较为缓慢[3]。
为更好地缩短学习曲线, 我们认为需要注意以下几点:改变观念, 在手术前对患者的情况进行探讨;选择容易操作的手术入路, 以便于手术医生与助手的配合;利用手术录像和现场手术观摩等方法组织学习[4], 不能好高骛远。
摘要：目的:研究分析腹腔镜在甲状腺手术应用期间初学者的学习曲线, 总结分析缩短初学者学习曲线的方法。方法:2011年8月-2013年2月收治腹腔镜手术治疗甲状腺良性肿瘤患者120例, 根据手术的先后顺序分为Ⅰ组、Ⅱ组、Ⅲ组, 每组40例, 对比3组患者的手术时间、出血量、转为开放性手术率、并发症发生率及患者住院时间。结果:Ⅰ组患者术中出血量大, 手术时间长, 转为开放性手术率高, 并发症发生率高, 患者住院时间长, 与Ⅱ组及Ⅲ组比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。Ⅱ组与Ⅲ组患者各个指标比较不明显, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。结论:腹腔镜治疗甲状腺良性肿瘤初学者学习曲线约为40例, 需要根据不同阶段给予不同指导, 以达到更好的效果。
关键词：腹腔镜,甲状腺良性肿瘤,手术,学习曲线
参考文献
[1] 虞正鑫, 杨峻峰, 胡伟, 等.Miccoli术式治疗甲状腺良性肿瘤的临床体会[J].腹腔镜外科杂志, 2012, 17 (8) :561-563.
[2] 靳小建, 卢榜裕, 蔡小勇, 等.腔镜乳晕径路甲状腺良性肿瘤手术的学习曲线[J].腹腔镜外科杂志, 2009, 14 (3) :174-176.
[3] 殷凯, 徐鲁白, 周斌, 等.130例腔镜甲状腺良性肿瘤手术治疗体会及方法改进[J].温州医学院学报, 2009, 39 (6) :602-603.
