高渗性非酮症昏迷是死亡率极高的一种综合征, 糖尿病患者是高危人群, 可并发脑水肿、休克, 表现为急性糖代谢紊乱, 护理难度大、任务重, 加强护理管理非常必要[1]。2016年1月—2017年7月医院共收治了糖尿病高渗性非酮症性昏迷患者17例, 现报道如下。
医院共收治了糖尿病高渗性非酮症性昏迷患者17例, 其中男14例、女3例, 年龄 (66.4±9.4) 岁。
(1) 基本监护: (1) 核对每日病情评估的资料, 包括昏迷前以及意识恢复主诉、尿量、尿色、大便、皮肤症状、瞳孔、快速血糖、气血指标、生命体征等; (2) 16例机械通气, 每隔2~3 h记录1次血气、呼吸功能相关指标; (3) 评估患者的昏迷程度, 清醒患者评估是否出现谵妄、烦躁等症状表现, 本组患者入院时尚未出现昏迷表现, 3~4 d后出现了高渗性非酮症性昏迷, 从开始的浅昏迷向向深度昏迷进展; (4) 判断是否出现高热、脱水等表现, 许多症状被昏迷掩盖, 入院时早期可出现脑病相关意识障碍、神经功能障碍。患者入ICU时都采用APACHEⅡ评分评估疾病严重程度, 首日达到 (22.4±5.1) 分, 严重者出现不同程度的呼吸循环衰竭、器官功能障碍表现, 许多症状被昏迷掩盖。治疗期间, 特别重视中枢神经损伤表现的评估, 检查患者的瞳孔, 以判断是否出现脑水肿等颅内病变。关注气血分析、尿量检测, 以评估是否出现器官功能障碍。
(2) 采样: (1) 从留置针采集血样, 送检进行生化指标检测, 评估肝肾功能、水电解质、器官损伤情况; (2) 采集血样, 进行快速血糖指标检测; (3) 采集尿样, 进行尿常规检查。
(1) 高渗性非酮症昏迷治疗护理:患者根据血糖、血钠增高程度可以将高渗性非酮症昏迷分为高糖型、高钠型、高糖高钠型以及普通型类型, 根据不同类型安排不同的治疗计划, 不同的治疗护理对策, 期间类型可以发生变化, 因此需要调整护理计划。主要对策: (1) 补液纠正高钠血症, 5例对象出现高钠表现, 鼻饲温开水联合静脉输液双路径补充, 24 h补液总量 (m L) = (血钠水平-142) ×体重kg×常数+1 500 m L, 约2/3经胃管注入, 另外1/3经静脉补充, 2~3 d补充失水量, 期间动态监测患者的CVP, 以评估血容量以及扩容效果, CVP<0.4 k PA, 按照500~1 000 m L/h补液, 11例对象都出现CVP<0.4 k Pa情况, 当CVP=0.4~0.8 k Pa时, 按照250~500 m L/h补液, 若CVP 0.8~1.2 k Pa速度100 m L/h, 若CVP>1.5 k PA则表示补液过量, 未出现1例补液过量情况, 同时监测患者的动脉压, 若血压不稳定或肾小球滤过率下降, 则使用低渗盐水, 4例对象补充了低渗盐水, 早期4 h输注1/3, 其余24 h内输注完成。根据分型选择合适的补液, 6例高糖高钠0.45%氯化钠为主, 3例高糖等渗盐水为主, 2例普通型生理盐水以及适量的胰岛素; (2) 血糖控制, 指尖血糖仪进行血糖动态监测, 每隔2 h监测1次, 根据监测结果制定干预计划, 将血糖控制在5.1~8.3 mmol/L, 若血糖>10 mmol/L, 开始配置胰岛素, 静脉泵入, 1 U/m L, 连续2次血糖>10 mmol/L, 持续泵入胰岛素。初始计量1~3 U/h, 根据血糖监测结果, 调整胰岛素计量。当血糖达标时, 则逐渐减少胰岛素用量, 当血糖<5.1 mmol/L时, 停止泵入胰岛素。当血糖<3.9 mmol/L时根据静脉应用50%葡萄糖提高血糖, 同时此后3 h每隔1 h检测1次血糖, 根据检测结果决定是否追加葡萄糖; (3) 补钾以及维持内环境稳定、酸碱平衡, 动态监测指标, 因患者无法摄食, 同时因胰岛素的大量应用, 细胞内外钾进入细胞内, 加之大量的补液, 患者多处于低钾状态, 所有对象都监测尿量补钾。补钾期间都进行心电监护, 随时做好抢救, 患者血钾>4.5 mmol/L时间4~8 d, 患者昏迷得到控制, 意识恢复后, 改为经口补钾。
(2) 并发症护理: (1) 肠内补液时, 加强补液温度控制, 根据患者核心温度、室内温度选择合适的输液温度, 一般在30~39℃之间, 采用外部加温装置, 根据输液的流速、管饲类型, 选择合适的夹持位置, 输液温度以鼻部管道温度为准, 避免出现过高或过低情况; (2) 加强面罩压疮、鼻粘膜病变的预防, 药物滴鼻, 泡沫辅料预防面罩压疮, 补液时摇高床头30°, 避免误吸, 排除反流等禁忌症, 进行胃残留量的监控, 预防误吸误咽; (3) ICU获得性衰弱的预防, 合理的安排镇定镇静治疗, 避免麻醉深度过深, 控制噪音刺激, 减少光线刺激, 合理的安排探视, 对于意识恢复的对象, 反复给患者进行时间、地点、人物定向, 增强患者对周围的感知, 重视谵妄的评估, 出现谵妄的对象必要时进行约束, 预防意外拔管, 患者恢复后, 逐渐开展互动训练; (4) 针对呼吸机肺炎, 主要针对机械通气的对象, 肺功能康复训练, 重视ICU患者早期肺功能锻炼; (5) 睡眠障碍, 睡前做好体位的调整, 以确保舒适, 水润喉, 以减少夜间口渴, 调低报警音; (6) 落实口腔护理, 入ICU进行1次全面的口腔护理, 此后3次/d常规口腔护理, 检测口腔p H, 选择合适的口腔护理液[2]。
预后指标, 包括死亡率、ICU停留时间、并发症发生情况等, 血糖控制、APCHEⅡ评分变化情况。
采用SPSS 20.0统计学软件进行数学分析, 计量资料用 (±s) 表示, 进行t检验, 并发症发生情况采用率表示, 进行χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。
患者意识恢复时间 (24.3±6.5) h, APCHEⅡ评分<15分时间 (4.2±1.5) d, 渗透压正常时间 (51.4±15.1) h。ICU停留时间 (12.2±3.8) d, 住院时间 (24.4±6.2) d。进入ICU血糖 (19.5±4.1) mmol/L, 24 h内血糖达到 (15.1±1.4) mmol/L, 72 h达到 (6.7±1.2) mmo/L。进入ICU48 h血糖不稳定指数 (35.5±15.4) mmol/L。死亡7例, 死亡率43.8% (7/16) 。出现脑水肿4例、多发器官衰竭5例、心律失常11例、呼吸衰竭3例、消化道出血1例、谵妄8例、医院感染4例。
高渗性非酮症昏迷多见于重型颅脑损伤、老年人糖尿病对象, 普遍认为其是高血糖与高渗透压脱水所致。高渗性非酮症昏迷危害巨大, 在应激性损伤、脑损害基础上, 机体将会出现高渗、高钠、低血容量, 引起细胞水分丢失, 造成组织器官灌注不良, 特别是脑功能明显受损, 急性高渗时, 会出现脑细胞脱水、脑萎缩、脑血管牵拉撕裂等颅内病变, 最终导致昏迷、重残或死亡。
高渗性非酮症昏迷护理重点包括3个方面: (1) 首先, 需要严密的病情监护、病情评估: (1) 高渗性非酮症昏迷主要表现为血糖、钠、钾失衡, 严重对象会出现脑细胞脱水、颅内压迅速下降, 血糖可以达到20 mmo/L以上, 部分甚至超过30 mool/L, 进行动态血糖监测非常必要。该组对象入院时血糖 (19.5±4.1) mmol/L。血钠多>100 mmo L/L、血钾低于正常值, 血浆渗透压显著上升, 可以达到350 mmol/L以上。护士需要掌握这些指标的监测方法、意义, 能够从监测指标中评估疾病的变化转归情况, 出现异常通知医师处置; (2) 患者意识状态表现为早期多样化, 昏迷后可短暂清醒, 而后出现昏迷加重, 护士必要时进行24 h陪护, 配合指标监测评估意识状态变化的原因, 如出现新的临床症状体征, 无法用原发病解释或中枢神经系统症状, 立即检查血糖、采样送检, 以及早诊断颅脑并发症。 (2) 其次, 需要加强治疗的护理, 根据医师的诊断分型, 安排合适的补液护理, 根据指标监测情况, 配合医师调整输液的类型、速度, 逐步提高血容量, 避免补液过渡, 同时重视水电解质紊乱相关并发症的监护。特别是那些出现器官功能障碍的对象, 需要进行对症护理。包括机械通气、心功能监护等。 (3) 最后, 需要重视并发症预防, 综合管理, 包括医院感染、谵妄、消化道出血等, 为患者康复奠定良好的基础, 控制应激水平。
综上, 糖尿病高渗性非酮症性昏迷死亡率极高, 护理重点在于密切的病情监护以调整治疗护理对策, 提高补液、血糖与电解质管理质量, 重视并发症的预防护理。
摘要：目的 总结糖尿病高渗性非酮症性昏迷的重症监护与治疗经验。方法 2016年1月—2017年7月医院共收治了糖尿病高渗性非酮症性昏迷患者17例, 落实病情监护、严格的采样质量管理, 落实高渗性非酮症昏迷治疗护理, 根据血糖、血钠增高程度进行分型, 不同类型安排不同的治疗计划, 不同的治疗护理对策, 落实并发症的护理。结果 患者意识恢复时间 (24.3±6.5) h, APCHEⅡ评分<15分时间 (4.2±1.5) d, 渗透压正常时间 (51.4±15.1) h, ICU停留时间 (12.2±3.8) d。死亡率43.8% (7/16) 。出现脑水肿4例、多发器官衰竭5例、心律失常11例、呼吸衰竭3例、消化道出血1例、谵妄8例、医院感染4例。结论 糖尿病高渗性非酮症性昏迷死亡率极高, 护理重点在于密切的病情监护以调整治疗护理对策, 提高补液、血糖与电解质管理质量, 重视并发症的预防护理。
关键词：高渗性非酮症性昏迷,糖尿病,重症监护
[1] 中国老年学学会老年医学会老年内分泌代谢专业委员会, 老年糖尿病诊疗措施专家共识编写组.老年糖尿病诊疗措施专家共识 (2013年版) [J].中华内科杂志, 2014, 53 (3) :243-251.
[2] 吴晓艳.静脉补液联合鼻饲补液抢救高渗性非酮症糖尿病昏迷的疗效观察[J].实用临床医药杂志, 2015, 19 (3) :128-129.
