股骨粗隆部骨折是一种常见的骨折类型, 多见于老年人, 其粗隆部骨质松脆, 骨折常为粉碎型, 年轻患者因剧烈暴力也可发生[1,2]。传统的治疗方法为保守治疗, 但由于固定不确切可导致髋内翻畸形, 并且老年患者长期卧床容易发生呼吸、泌尿系感染, 褥疮等, 并发症发生率及死亡率较高[3,4]。目前多采用手术治疗, 由于股骨粗隆部骨折发生的类型较多, 其内固定的治疗方法也较多, 如:角钢板、动力髋螺钉 (DHS) 、股骨近端髓内钉 (PFN) 、外固定支架固定等。临床上尚无一种完全满意的手术治疗方法。笔者以本院收治的67例粗隆部粉碎骨折患者 (按Evans分型一类I型除外) 为研究对象, 采用解剖型锁定钢板内固定治疗, 取得满意的治疗效果, 现分析阐述如下。
2008年1月-2011年5月期间本院收治的股骨粗隆部粉碎性骨折患者67例。其中男性55例, 女性12例;年龄在33～86岁之间, 平均年龄为68.7岁;受伤原因以摔伤居多, 有43例, 占64.17%, 另外交通事故伤12例 (17.91%) , 高空坠落伤7例 (10.44%) , 重物砸伤4例 (5.97%) , 其他原因所致的伤1例 (1.49%) 。均为闭合性损伤, 粗隆部粉碎性骨折, 按Evans的分类标准[5]:一类Ⅱ型12例, ⅢA型18例, ⅢB型15例, Ⅳ型11例;二类11例;均为不稳定型骨折。合并症有:高血压18例, 冠心病9例, 糖尿病11例。在内科保守治疗、患者病情稳定后, 67例患者均采用股骨近端解剖型锁定钢板内固定手术治疗。
患者入院后骨折移位不明显、可近期手术者给予皮套牵引;骨折移位明显、近期内不能耐受手术者暂时给予患肢胫骨结节牵引, 病情稳定后行手术治疗。手术方法:硬膜外麻或气管插管全麻, 给予平卧位患侧臀部垫高20°, 取患侧股骨上段粗隆外侧切口, 依次切开皮肤、皮下组织和阔筋膜, 切开部分股外侧肌, 将其钝性剥离至股骨粗隆表面并暴露股骨大粗隆、股骨干上段等手术区域;大部分病例无需显露骨折线, 在C臂透视下, 先给予牵引、撬拨复位, 再在大粗隆顶部的远端约0.5～1 cm处放置的锁定加压钢板, 注意选取长度要合适, 用导向器在接骨板的近端将1～2枚克氏针钻入股骨颈内, 用C型臂X线透视检查克氏针的位置是否合适, 确认无误后旋入带锁螺丝钉2个, 取下克氏针, 再旋入第3枚带锁螺钉, 螺钉长度以进入股骨颈距关节面0.5～1.0 cm为宜;根据骨折的情况, 选用带锁螺钉或皮质骨螺钉加强固定接骨板, 如遇小粗隆或大粗隆游离骨折块复位不理想, 用拉力螺钉或不锈钢扎丝复位固定;最后给予切口冲洗, 放置引流管后切口缝合;术后约24～48 h拔引流管, 麻醉清醒后进行股四头肌舒缩功能锻炼, 术后48 h开始床上被动训练并逐渐增加锻炼强度, 伤后6～8周后根据骨折愈合的程度逐渐扶拐下床行走。
67例锁定钢板内固定治疗粗隆部粉碎骨折的患者的平均手术时间为1.257 h, 术中平均出血量为175.82 mL, 术后平均下床活动时间为22.7d, 骨折愈合时间为4.8个月, 均为骨性愈合, 术后未发生伤口感染、肢体短缩、髋内翻、钢板断裂、松动等并发症, 术后6个月进行髋关节功能Harris评分优 (≥90分) 60例, 良 (80～89分) 6例, 可 (≥60分) 1例, 优良率为98.50%。见表1、图1、2、3。
股骨粗隆部骨折手术治疗成功与否取决于骨折类型、骨骼质量、复位情况、内固定方式及其置入位置是否恰当, 其中首要的影响因素是内固定方式[6]。股骨上端具有承重及拉伸、剪切、扭转等生理作用, 如此部位发生骨折, 其拉伸作用会导致骨折端分离, 剪切作用会导致骨折端发生侧向移位, 扭转作用会导致骨折断端发生旋转移位[7]。内固定材料选择目前报道常用的主要有DHS、Gamma钉、PFN这3种固定方式。但是DHS易并发螺钉松动、钉尖切割、内固定物移位、骨折端不能有效防止其旋转甚或肢体短缩而影响效果。Gamma钉的股骨髓腔内主钉的直径较大, 能增大骨折端移位, 置入时易使进钉点股骨粗隆间再次发生骨折, 如果操作不规范, 可出现股骨干骨折[8]。PFN防旋滑螺钉传递部分载荷易造成防旋螺钉对股骨头的切割、加压螺钉的退出, 后期易并发股骨头坏死等。Gamma钉和PFN均属于髓内固定, 肥胖及粉碎骨折移位较远者打入Gamma钉和PFN钉时一般较为困难。
解剖型锁定钢板是比较符合生物力学原理的内固定方法, 其在骨折断端的对位比较稳定, 对骨膜的剥离少, 术后骨折及切口软组织愈合较快, 不易发生髋内翻等并发症;锁定钢板的内固定方法不依赖钢板与骨界面间的摩擦力, 而是螺钉与钢板成为一体, 可对骨折端形成有效支撑, 尤其适用于骨质疏松及粉碎性骨折等把持力较差的骨折;螺钉在股骨头颈内呈发散分布, 为复位后的骨折提供把持力和抗旋转作用, 可避免螺钉的松动及断钉;锁定钢板与骨面接触少, 可保留骨折端的血供, 术后功能恢复较好, 创面感染发生率低;其操作技术简单, 易于掌握。因此解剖型锁定钢板是治疗股骨粗隆部骨折的有效方法, 适合各类型的粗隆部骨折, 尤其适用于Evans一类ⅢB型、Ⅳ型、二类粉碎性粗隆下骨折的内固定治疗。
摘要：目的 探讨解剖型锁定钢板治疗股骨粗隆部粉碎骨折的临床疗效。方法 回顾2008年1月-2011年5月期间我院收治的67例股骨粗隆部粉碎骨折患者为研究对象, 给予锁定钢板方法进行内固定治疗, 住院观察并随访6个月2.5年, 观察患者的手术时间、术中出血量、术后下床锻炼时间、并发症发生率、髋关节功能Harris评分, 评价治疗效果。结果 67例患者的手术时间、术中出血量、术后下床活动时间及骨折愈合时间均较理想, 术后未发生并发症, 髋关节功能Harris评分优良率为98.50%。结论 解剖型锁定钢板内固定治疗粗隆部粉碎骨折髋关节功能恢复较好, 其操作简单、创伤少、固定牢靠、并发症少, 是治疗股骨粗隆部粉碎骨折的有效方法, 值得临床推广。
关键词：股骨粗隆粉碎骨折,锁定钢板,内固定,疗效分析
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