血液透析是终末性肾脏疾病常用而且有效的肾脏替代疗法。作为一种体外循环的治疗模式大多数情况需要抗凝治疗, 抗凝药物的使用是维持血液在血管通路和透析器中的流动状态、预防因体外循环诱发的凝血活化导致的机体合并血栓性疾病的危险、减少血液细胞与透析膜接触诱发的炎症反应等的关键因素之一[1]。目前常用的抗凝药物有肝素和低分子肝素, 鉴于低分肝素在血液透析中应用具有安全有效、不良反应小、透析效果好等优点, 备受临床青睐, 尤其对伴有活动性出血及有出血倾向的维持性血透患者更具优势。但在实际选药中, 肝素仍占了一定的市场份额。该研究就2011年1—6月期间启东市第三人民医院和启东市中医院的血液透析患者的抗凝药物的使用情况进行调查, 探讨影响患者选择抗凝药物的因素。现报道如下。
选取在启东市第三人民医院和启东市中医院的血液透析中心进行维持性透析, 基本情况稳定, 接受透析至少6个月的患者73例为调查对象。目前在两院使用的肝素钠注射液12 500 U/支, 包括在血液透析费用中, 透析前首次剂量0.5 mg/kg, 追加8～10 mg/h, 透析结束前30～60 min停用;低分子肝素钙注射液5 000 U/支, 每次透析前一次性动脉端注射3 000～5 000 U, 整个透析期间不再追加剂量, 需另外购买, 每支45.8元。根据患者透析中抗凝药物使用情况分为两组, 肝素组59例, 低分子肝素组14例。
调查资料包括性别、年龄、婚姻状况、家庭月收入、医疗费用的报销情况、抗凝药物的使用情况共6项内容。
计量资料均用表示, 组间差异比较用χ2分析。
患者73例, 男性41例, 女性32例。平均年龄为 (55.84±14.05) 岁。婚姻状况, 未婚3例, 已婚60例, 丧偶10例。
血液透析患者中家庭月收入500～1 500元19例, 1 500～3 000元49例, >3 000元5例。
血液透析患者抗凝药物使用调查情况, 见表1、表2。公费患者38例, 医疗费用报销85%;自费患者 (农村合作医疗) 35例, 医疗费用报销35%。在血液透析中患者一般以2次/周来维持, 1年52个周, 血液透析费用400元/次, 低分子肝素每支45.8元, 患者透析中使用低分子肝素的1年的经济费用统计, 见表3。
注:组间比较χ2>χ2, 0.05 (1) , P<0.05。
尿毒症患者接受血液透析作为替代治疗, 随着血液净化技术的日趋成熟, 长期存活成为可能。在血液透析治疗中大多数情况需要抗凝治疗。
目前血液透析中常用的抗凝药物有肝素和低分子肝素。肝素的分子量为6 000～25 000 d, 是通过增强抗凝血酶Ⅲ的作用发挥其抗凝作用的, 对临床上没有出血性疾病的发生、抗凝血酶Ⅲ活性在50%以上、血小板数量、血浆部分活化凝血酶原时间、凝血酶原时间基本正常的患者, 可以使用肝素作为血液透析的抗凝药物[2]。但是血液透析患者往往需要长期使用抗凝药物, 所以患者的远期并发症尤为重要。肝素长期使用可诱发血小板减少, 增加出血风险。长期使用肝素后患者体内产生了针对血小板因子4和肝素形成的复合物的抗体 (H-PF4抗体) , 引起血小板减少。这种肝素诱导的血小板减少症一旦出现, 因H-PF4抗体和低分子肝素有交叉过敏反应, 患者再次抗凝需改用非肝素类抗凝剂[3]。另外长期使用肝素也会增加血栓栓塞并发症以及心血管病的死亡率。
低分子肝素的分子量为4 000～6 000 d, 是肝素经化学式酶解聚后生成的肝素片段, 通过抗因子Xa的活性起到抗凝作用, 对凝血过程无明显改变, 对血小板功能无明显影响, 生物利用度高, 出血危险性小[1]。其实, 无论是肝素还是低分子肝素都是通过辅助因子增强抗凝血酶Ⅲ的作用而发挥抗凝效果的。与肝素相比, 低分子肝素诱发出血的风险降低。从我们临床实践来看, 对体重50 kg, 血液透析4 h的患者, 低分子肝素4 000 U左右就基本达到透析过程中体外循环的充分抗凝, 使用简便, 且对伴有血栓性疾病的血透患者, 选择使用低分子肝素尤为适宜。无论是从抗凝效果还是降低出血风险等方面来看, 在没有明显出血风险的情况下, 我们建议患者使用低分子肝素作为抗凝药物。
需要指出的是, 对于临床上合并出血性疾病或有高出血风险的患者, 仍不宜选择低分子肝素作为抗凝药物。因此在这种情况下, 我们通常选择给患者无肝素透析。
综上所述, 低分子肝素在血液透析治疗中较肝素更优越, 但有很多因素制约了患者的药物选择。
在该次调查的73例患者中, 使用肝素的有59例占80.8%, 使用低分子肝素的有14例占19.2%。表1示选择使用低分子肝素的患者在月收入1 500～3 000元和>3 000元两组中。表2示在使用低分子肝素的患者中, 公费患者12例占77.8%, 自费患者2例占22.2%。表3示使用低分子肝素的公费患者的1年自负费用为6 954.48元, 自费患者1年自负费用为30 136.08元, 比公费患者多负担23 181.6元。公费患者月支出为579.54元, 自费患者月支出为2 511.34元, 两者每月的支出相差1 931.8元。公费患者月收入在1 500元以上基本就可以负担, 而自费患者月收入要超过3 000元才可以负担, 所以在选择使用低分子肝素的患者中公费患者明显多于自费患者, 自费患者只有在经济条件好的前提下才使用。沉重的经济压力直接影响患者对抗凝药物的选择, 从而影响患者的生存质量。
随着医疗保障的逐步完善, 患者经济的改善, 低分子肝素在血液透析中的应用会增加, 患者的生活质量会进一步得到提高。
在启东市第三人民医院和启东市中医院的血液透析中心进行维持性血液透析的患者在抗凝药物的选择使用中受到经济条件的制约, 经济条件好的患者选择使用低分子肝素, 选择低分子肝素的公费患者占大多数, 而大多数的自费患者选择使用肝素, 患者的生存质量与其经济基础有关。
摘要：目的 探讨影响血液透析患者抗凝药物选择的因素。方法 对2011年1—6月在启东市第三人民医院和启东市中医院血液透析中心进行维持性透析, 基本情况稳定, 接受透析至少6个月的73例患者的抗凝药物使用情况进行调查。结果 73例患者中, 使用肝素的占80.8%, 使用低分子肝素的占19.2%, 使用低分子肝素的患者家庭月收入为1 0003 000元和>3 000元, 其中公费患者多于自费患者。结论 长期使用低分子肝素可以提高血液透析患者的生存质量, 但经济条件制约着患者对抗凝药物的选择。
关键词：血液透析,抗凝药物,肝素,低分子肝素
[1] 关广聚, 时一民.临床血液净化学[M].济南:山东科学技术出版社, 2003:94-95.
[2] 孙雪峰.如何选择血液透析的抗凝治疗方案[J].中国血液净化, 2008 (6) :335-337.
[3] 曹磊, 谭颖, 吕继成, 等.肝素诱导的血小板减少症[J].中国血液净化, 2009 (3) :163-166.
