结肠癌是常见恶性肿瘤之一, 发病率呈逐年上升趋势。结肠癌根治术后, 患者的长期生存率普遍不高, 但短期内生存率及生存质量尚可。目前结肠癌的治疗以手术为主, 并结合化疗、放疗等治疗。其手术方式可选择传统的开腹手术和腹腔镜辅助下癌根治术。腹腔镜辅助下结肠手术已在全世界广泛开展, 是腹腔镜辅助下消化道外科中最成熟的手术方式之一。大量的临床研究显示, 随着腹腔镜操作技术的不断熟练与相关器材的应用, 腹腔镜结肠手术的术中、术后并发症、手术时间、术中出血等与开腹手术无明显差异, 甚至优于开腹手术。腹腔镜辅助下治疗早期结肠癌的可行性、安全性、优越性已得到证实。
腹腔镜手术在理论上较开腹手术优势多, 但III期结肠癌已有淋巴结转移, 且肿瘤体积较大, 术中的安全性、肿瘤根治的彻底性及术后的恢复都有争议, 且腹腔镜手术较开腹手术的成本较大, 使得在治疗III期结肠癌时, 腹腔镜辅助下手术仍不是标准方式。
本研究收集了重庆医科大学附属第二医院从2012年1月到2013年12月收治的111例结肠癌患者的临床资料, 其中52例行开腹结肠癌根治术, 59例行腹腔镜辅助下结肠癌根治术。通过比较两组患者术前、术中、术后的临床数据, 旨在探讨腹腔镜辅助下手术治疗III期结肠癌的安全性、可行性、优越性及不足。
通过活检结果, 从重庆医科大学附属第二医院2012~2013年收治结肠癌中选出III期结肠癌180例, 排除有术后无法随访、急诊手术者、既往有腹部手术 (考虑有腹腔粘连) 、术前经过化疗的69例后, 剩余111例纳入研究, 其中52例行开腹结肠癌根治术, 59例行腹腔镜辅助下结肠癌根治术。
1) 手术危险程度分级 (ASA) 。
第一级:无明显基础疾病, 身体状况良好。围手术期死亡率0.06%~0.08%;
第二级:有轻度其他的并存疾病 (如糖尿病、高血压、冠心病等) , 但功能代偿完全, 不影响平时活动。围手术期死亡率0.27%~0.40%;
第三级:并存有基础疾病, 体力活动受限, 但仍能进行少量日常活动。围手术期死亡率1.82%~4.30%;
第四级:并存有严重的基础疾病, 基本丧失日常活动能力。围手术期死亡率7.80%~23.0%;
第五级:无论是否进行手术, 生命难以维持超过24小时。围手术期死亡率9.40%~50.7%;
第六级:已经确定为脑死亡。
2) 围手术期的准备及手术方法。
(1) 术前检查:三大常规 (血、尿、大便常规) 、电解质、肝肾功、凝血象、胸腹部CT、结肠镜、心电图、心脏彩超、肺功能等。
(2) 围手术期准备:改善营养状态, 纠正电解质失衡状态、贫血状态, 控制基础病 (糖尿病、高血压、冠心病等) , 必要的肠道准备及皮肤准备, 缓解病人紧张情绪等。
(3) 手术方式。根据肿瘤位置、大小及浸润程度决定手术方式, 包括 (开腹或腹腔镜下) 右半结肠癌根治术、左半结肠癌根治术、横结肠癌根治术、乙状结肠癌根治术。
右半结肠癌根治术:切除范围包括从回盲部至横结肠的右侧一半及其周围的肠系膜和其中的淋巴结组织, 再作末端回肠与横结肠的吻合。如果有临近组织 (右肾、右侧输尿管、胰腺、肝脏等) 的浸润, 则尽量完全切除以达到根治的目的。
横结肠癌根治术:切除范围应包括横结肠全部、胃结肠系膜、大网膜和横结肠中动脉根部旁淋巴腺, 再端端吻合开、降结肠切端。
左半结肠癌根治术:切除范围包括横结肠的左侧一半、降结肠和乙状结肠, 再作横结肠和乙状结肠吻合, 但其切除的范围应随着肿瘤的位置大小稍加改变。
乙状结肠癌根治术:切除范围应根据癌肿的部位而定。如肿瘤较小, 位于乙状结肠中部, 乙状结肠够长, 则行单纯乙状结肠切除术, 否则应适当增加切除范围 (如部分降结肠切除或直肠部分切除) 。
(4) 术后处理。术后予补液、雾化祛痰、胃肠减压、留置引流管、预防性使用抗生素3天、禁食期间营养支持治疗、待胃肠功能恢复后 (肛门排气) , 逐渐从流质饮食过度到正常饮食;注意观察有无手术切口感染、吻合口感染及瘘、每2~3天换药1次观察手术切口恢复情况。待饮食大小便恢复到正常且身体恢复尚可后经上级评估出院。
3) 观察指标及方法。
(1) 术前资料记录:从大病历中记录患者的姓名、性别、有无合并症, 从术前评估中记录患者的ASA分级。
(2) 术中数据记录:从麻醉记录中获得术中出血量、手术方式等数据。
(3) 术后数据记录:从大病历中获得术后首次排气时间、术后住院时间、切口是否感染、活检淋巴结个数等数据。
(4) 术后随访:通过电话、门诊随访结果、查看患者后续住院病历的方式得知患者近期 (1年) 是否复发转移并记录。
4) 统计数据与处理。使用SPSS 17.0软件处理相关数据, 计量数据采用t检验分析, 计数数据采用卡方检验处理。检验水准均选取α=0.05。
本研究共收集了111例患者的数据。分为开腹组和腹腔镜组, 开腹组52例, 其中男性34人, 女性18人, 平均年龄58.77岁;腹腔镜组59例, 其中男性38人, 女性21人, 平均年龄59.68岁;开腹组中患者的ASA分级I级有42人, II级有8人, III级有2人, 4人合并有冠心病, 8人合并有高血压, 2人合并有糖尿病;腹腔镜组中患者的ASA分级I级有48人, II级有10人, III级有1人, 3人合并有冠心病, 14人合并有高血压, 3人合并有糖尿病。两组患者在年龄、性别、ASA分级、术前合并症均无显著差别 (P大于0.05) 。
本研究记录了111例患者的手术数据, 包括手术方式、术中出血量、术后首次排气时间、术后住院时间、术后切口是否感染、淋巴结活检个数, 其中腹腔镜组在术中出血量、术后首次排气时间、术后住院时间优于开腹组 (P<0.05) , 在手术方式、术后切口是否感染、淋巴结活检个数方面与开腹组无显著差异 (P>0.05) 。
本研究通过电话咨询、查看患者后续住院病历等方式, 收集了患者近期 (1年) 复发转移的情况, 腹腔镜组明显优于开腹组 (P<0.05) , 见下表。
自从腹腔镜辅助下手术开展以来, 腹腔镜治疗结肠癌这门技术获得了大量应用和长足的提高。经过多年的努力, 腹腔镜辅助下结肠癌根治术的手术方式已经相当固定, 技术已经相当成熟。但是对于已经有淋巴结转移的III期结肠癌, 腹腔镜辅助下结肠癌根治术仍存在着肿瘤安全性的争议, 因此到目前为止其仍不是III结肠癌根治的标准术式, 本次研究比较了重庆医科大学自2012年1月到2013年12月开展的52例开腹III结肠癌根治与59例腹腔镜辅助下III期结肠癌根治, 通过相关数据的比较, 探讨了腹腔镜手术的优势与不足, 并进一步证实了腹腔镜辅助下治疗III期结肠癌的安全、可行性。
已有文献显示腹腔镜辅助下治疗III期结肠癌具有术中出血少、创伤小, 术后胃肠功能恢复快、住院时间短等优点, 本次研究记录了腹腔镜辅助下治疗III期结肠癌手术的术中出血量、术后首次排气时间、术后住院时间, 分别为104ml、3.4天、11.9天, 均较开腹组少 (P<0.05) , 再次证实了腹腔镜辅助下手术的这些优点。
本研究显示腹腔镜辅助下手术较开腹手术有出血量少、术后恢复快等优点, 笔者认为原因是:1) 腹腔镜具有放大视野的作用, 使得使术者减少了因个人技术导致的血管损伤, 从而减少了出血量; 2) 超声刀、结扎夹等器材的使用, 使手术操作进一步简化, 使止血更快、效果更好, 从而减少了手术时间, 减短了患者的麻醉及手术时间。
腹腔镜辅助下治疗III期结肠癌的不足之处是总费用高于开腹手术。医疗费用一直是大多数肿瘤患者及其家属所关心的问题, 是开展微创手术的阻碍。本研究比较了52例开腹手术与59例腹腔镜辅助下手术的费用, 结果显示腹腔镜组手术费用 (6.4±0.5万元) 明显高于开腹组 (4.8±0.6万元) 。尽管腹腔镜辅助下治疗III期结肠癌存在着手术费用的问题, 但随着术者技术的提升和腹腔镜相关器械的国产化以及我国医疗改革的进行, 腹腔镜辅助下III期结肠癌根治术的费用会有所下降。
腹腔镜辅助治疗结肠癌要达到与开腹结肠癌根治术一样的效果, 就必须保证切缘阴性, 对于III期结肠癌, 还需要清扫足够的淋巴结以保证切除范围足够, 本研究比较了切除后活检的淋巴结数量, 开腹组 (11.3±3.7) 与腹腔镜组 (11.4±2.3) 无显著差异, 表明腹腔镜辅助下淋巴结清扫是彻底的;本研究还比较两组患者术后短期内 (1年) 的转移复发情况, 结果显示腹腔镜组较开腹组复发转移少, 进一步证实了腹腔镜辅助下III期结肠癌的安全、可行性。
综上所述, 本研究表明:腹腔镜辅助下治疗III期结肠癌是安全、可行的;腹腔镜辅助下手术具有确切的创伤小、恢复快优势, 但也存在费用高的不足之处。
摘要：研究背景与目的:结肠癌是常见恶性肿瘤之一, 发病率呈逐年上升趋势。腹腔镜辅助下手术治疗早期结肠癌的可行性、安全性、优越性已在大量文献中得到证实。但III期结肠恶性肿瘤已有淋巴结转移, 且肿瘤体积较大, 其术中的安全性、肿瘤根治的彻底性及术后的恢复都有争议, 且腹腔镜手术较开腹手术的成本高, 性价比也存在着争议, 因此腹腔镜手术仍不是治疗III期结肠癌的标准治疗方式。本研究通过比较腹腔镜辅助下手术与开腹手术治疗III期结肠癌术前、术中、术后的数据, 以达到探讨腹腔镜辅助下手术治疗III期结肠癌的安全、可行性的目的。方法:本研究收集了我院2012年1月2013年12月111例行手术根治III期结肠癌患者的资料, 分为开腹组和腹腔镜组 (开腹组52例、腔镜组59例) , 两组数据的术前资料无显著差别 (年龄、性别、ASA分级、术前合并症P<0.05) , 通过术中、术后相关数据 (术中出血量、术后排气时间、术后住院时间、术后切口感染率、费用、短期复发转移率) 的比较以达到研究目的。结论:腹腔镜治疗III期结肠癌是安全可行的。
关键词：III期结肠癌,腹腔镜手术,开腹手术,对比
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