冠心病介入治疗是通过股动脉或桡动脉经血管穿刺把冠脉支架放入冠状动脉, 以此达到解除冠状动脉狭窄或闭塞的目的。而冠心病患者中多数伴有高凝状态, 据文献报道, 介入术后24h急性血栓形成发生率0.6%, 4周内亚急性血栓发生率0.5%～18%, 术后1年因血栓性疾病导致AMI或死亡的发生率15.8%[1]。因此在心脏介入手术围术期给予抗血小板药物及抗凝治疗是十分必要的。现就该院2008年5月—2011年3月年来收治的120例心脏介入治疗患者的临床资料进行相关分析, 报道如下。
选取该院自2008年5月—2011年3月收治的120例心脏介入手术治疗患者随机分为观察组 (低分子肝素+阿司匹林+氯吡格雷三联+血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂抗血小板、抗凝治疗) 和对照组 (三联治疗) 各60例, 排除控制欠佳的高血压 (>150/90 mmHg) 、严重肝肾功能不全、凝血功能障碍、血液病等患者。观察组60例患者中男42例, 女18例;年龄43～76岁, 平均57.4岁;对照组60例患者中男38例, 女22例;年龄41～78岁, 平均56.8岁。
两组患者术前均给予介绍介入手术的各种信息, 为患者及家属提出问题进行解答, 解除疑虑, 在知情同意书上签字。对照组术前3～5 d即给予低分子肝素 (4 000 U皮下注射7～10 d, 术后应用3 d) +阿司匹林 (0.1 g, po, Qn) +氯吡格雷 (75 mg, po, Qd) 三联抗血小板、抗凝治疗;观察组在三联治疗的基础上, 在PCI术开始时, 给予血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂替罗非班治疗, 起始30 min滴注速率为0.4μg/ (kg·min) , 起始输注量完成后, 继续以0.1μg/ (kg·min) 的速率维持滴注48 h。氯吡格雷术后应坚持服药至少1年。在没有因抗血小板治疗而发生出血倾向等并发症发生的前提下, 阿司匹林需终生服用。
观察并记录两组患者术中及术后48 h内穿刺处伤口渗血、血肿形成、肉眼血尿、球结膜或牙龈出血、颅内出血等抗血小板、抗凝治疗并发症的发生率及住院时间的差别。
数据采用SPSS13.0统计学软件进行处理, 计量资料采用x±s表示, 组间进行t检验, 计数资料采用χ2检验。
由表1可以看出, 观察组并发症3例, 发生率为5.00%;对照组并发症1例, 发生率为1.67%。两组患者手出血并发症比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。
对照组患者平均住院时间为 (7.2±1.3) d;观察组平均住院时间为 (11.3±1.4) d。住院时间比较差异有统计学意义 (P<0.01) 。
冠心病的介入治疗是用心导管技术解除狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔, 从而改善心肌的血流灌注。介入治疗创伤小, 无明显痛苦, 恢复快、疗效可靠。临床最早应用的是经皮冠状动脉腔内成形 (PTCA) 术, 俗称冠脉球囊扩张术, 其后还发展了冠状动脉内旋切、旋磨技术和激光成形技术等, 1987年又发展了冠状动脉内支架置入术, 这些技术统称为经皮冠状动脉介入治疗术 (PCI) 。经过长期和广泛的临床验证, 人们发现冠脉球囊扩张和支架置入技术是治疗本病重要的、有效的手段。由于介入手术, 尤其是支架置入后, 伴有内皮的损伤和随后的血小板激活, 在介入手术后的早期容易形成血栓, 造成冠状动脉的急性闭塞。因此抗栓治疗成为了冠心病急性冠脉综合征治疗的关键, 抗栓治疗包括抗血小板治疗和抗凝血酶治疗。目前临床上常用的抗血小板药物包括阿司匹林、噻氯吡啶类、双嘧达莫及血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂。经过长期的临床实践证明, 联合抗血小板治疗, 可提高患者的获益[2]。
阿司匹林通过抑制TXA2诱导的血小板聚集发挥抗血小板作用;而氯吡格雷则通过抑制二磷酸腺苷 (ADP) 诱导的血小板聚集发挥抗血小板作用;两者分别不可逆地阻断血小板活化的其中一条途径, 而不是血小板与纤维蛋白原交联的最终途径。凝血酶是纤维蛋白原转变为纤维蛋白以及最终促使血栓形成的重要环节, 而低分子肝素具有抑制凝血酶生成的作用, 故除给予阿司匹林和氯吡格雷治疗外, 还需要给予低分子肝素抗凝治疗。
无论TXA、ADP还是凝血酶, 最终引起血小板聚集的通路是暴露在血小板膜表面的GPⅡb/Ⅲa受体。替罗非班是一种特异性高的非肽类血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂, 通过竞争性抑制纤维蛋白原和 (或) 血管性血友病因子介导的血小板聚集, 从而阻断血小板聚集的最后共同通路, 但对血小板无直接的长期作用, 与阿司匹林、氯吡格雷、肝素联用可有效提高抗血小板、抗凝的效果[3]。EPIC、CAPTURE、EPISTENT等大型临床试验证实了该类药物在PCI围手术期使用, 能使PCI术后30 d和6个月的主要心脏不良事件率分别降低35%和27%, 所有患者均可受益, 糖尿病和其他高危患者受益更多[4]。
替罗非班的主要不良反应为出血及血小板减少, 但其发生率低且多数为可逆的[5]。该研究观察组患者采用低分子肝素+阿司匹林+氯吡格雷三联抗血小板、抗凝治疗的基础上, 在PCI术开始时, 加用血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂替罗非班治疗, 其穿刺处伤口渗血、血肿、肉眼血尿、球结膜或牙龈出血等并发症的发生率较对照组比较, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 提示出血风险的增加, 且较对照组延长了住院时间 (P<0.01) , 此结果与国外研究结果[5]基本相符。该研究中仅发现伤口渗血、球结膜及牙龈出血等轻度出血, 未发生颅内出血的重度出血并发症, 可能与样本含量不足有关。
综上所述, 在冠心病心脏介入手术围术期联合应用低分子肝素、氯吡格雷、阿司匹林的同时, 联合应用替罗非班, 虽能有效减少血栓形成风险、降低主要终点事件的发生, 但却有增加出血风险的可能;临床上可通过如Crusade出血评分及介入手术干预病变部位和特点等各方面综合评估患者的获益和风险, 并通过加强对血小板、血红蛋白、凝血功能的监测及临床出血情况的观察, 以调整、制订抗凝、抗血小板治疗方案, 从而最大程度减少出血并发症的发生。
摘要：目的 探讨冠心病介入手术围术期的抗血小板、抗凝治疗方法。方法 选取120例冠心病心脏介入手术治疗患者, 随机分为观察组和对照组, 每组60例, 对照组给予低分子肝素+阿司匹林+氯吡格雷三联抗血小板、抗凝治疗, 观察组给予三联+血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂治疗, 比较两组患者的穿刺处伤口渗血、血肿形成、肉眼血尿、球结膜或牙龈出血、颅内出血等抗血小板、抗凝治疗并发症的发生率及住院时间的差别。结果 ①观察组出血并发症3例, 发生率为5.00%;对照组出血并发症1例, 发生率为1.67%。两组患者抗血小板、抗凝治疗并发症比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。②对照组患者平均住院时间为 (7.2±1.3) d, 观察组患者平均住院时间为 (11.3±1.4) d, 两组住院时间比较差异有统计学意义 (P<0.01) 。结论 心脏介入手术围术期采用低分子肝素+阿司匹林+氯吡格雷三联疗法加用血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂进行抗血小板、抗凝治疗, 可能增加患者出血的风险。
关键词：心脏介入手术,围术期,抗血小板治疗,抗凝治疗
[1] The American Heart Association in collaboration with the International Liaison Committee on Resuscitation.Guidelines.For Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care, part7:the Era of reperfusion:section2:Acute Stroke[J].Circulation, 2000, 102 (8) :204-216.
[2] 卢清龙, 霍勇, 韩立宪.替罗非班在急性冠脉综合征和经皮冠状动脉介入治疗中的应用[J].中华老年多器官疾病杂志, 2010, 16 (12) :1795-1797.
[3] 贾合磊, 孙盘丽.盐酸替罗非班对急性冠状动脉综合征患者的疗效观察[J].中国医药指南, 2011, 9 (31) :17-18.
[4] 韩雅玲.抗血小板药物在冠心病介入治疗中的应用[J].中国实用内科杂志, 2005, 25 (1) :21-23.
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