宫颈妊娠是一种罕见的威胁生命的异位妊, 占妊娠数的1/1 000~1/9 500, 在全部异位妊娠数中的比例<1%[1]。常导致误诊、漏诊。随着辅助生育技术的应用, 宫颈妊娠的发生率有着逐年增加的趋势[2]。为探讨宫颈妊娠的诊断和治疗方法, 该研究对鼓楼医院2011年1月—2012年9月收治的9例宫颈妊娠作回顾性分析, 现报道如下。
江苏省南京大学医学院附属鼓楼医院收治宫颈妊娠患者9例。外院转入4例。资料中患者年龄最小25岁, 最大44岁, 平均31.7岁, 初孕妇2例, 经产妇5例。7例有宫腔操作史, (流产次数0~4次, 流产次数>2次共5例) 疤痕子宫史3例 (剖宫产术, 1例有2次剖宫产史) 。1例合并子宫肌瘤, 1例合并宫内节育器。2例IVF-ET术后随访B超提示:宫颈妊娠。1例无阴道出血, 其余8例有阴道出血史, 出血时间:1 d~2+月。3例无明显停经史。停经时间最多83 d。其中B超诊断不能确定2例, 5例提示:宫颈管内不均质块, 2例超声提示:宫颈管内活胎。尿妊娠试验均阳性, 血HCG117.1~40012.0 m IU/m L不等。
主要依靠B超诊断, 诊断标准:子宫体正常大小, 内含较厚蜕膜, 内膜线清晰;宫颈膨大如球, 与宫体相连如沙漏, 宫颈明显大于宫体;宫颈管内可见变形的胎囊, 如胚胎死亡则结构紊乱, 光团及小暗区相间但以实性为主;子宫内口关闭, 胎物不超过内口, 有时可见绒毛组织侵入宫颈组织;彩色多普勒超生检查可见高速低阻的动脉血流信号[3]。其次依靠术后病理 (2例患者术前诊断不明确) , 全子宫切除标本病理显示:宫颈妊娠。
治疗有保守治疗和手术治疗。手术治疗:全子宫切除, 针对年龄较大, 无生育要求, 出血多患者。要求保留生育能力者可行药物治疗+B超引导下清宫术, 联合血管性介入治疗 (子宫动脉栓塞术) 更能有效的控制阴道出血并取得良好的治疗效果。药物保守治疗 (排除保守治疗禁忌) , 予甲氨蝶呤25 mg肌注1次/d, 同时口服米非司酮50 mg, 2次/d, 共5 d, 为1个疗程;或单次肌注甲氨蝶呤50 mg/m2, 配伍口服米非司酮50 mg, 2次/d, 共5 d, 为1疗程。采用方案其中之一。用药1~3个疗程, 定期检查血HCG、B超、血常规及肝肾功能, 1例发生肝损, 予保肝治疗后好转。
患者中除2例行全子宫切除、1例自动出院外, 其余6例患者均行药物治疗+B超引导下清宫术, 其中3例联合血管性介入治疗 (子宫动脉栓塞术) 。
全子宫切除患者:1例40岁患者拟“不全流产”在门诊行清宫术, 术中出现大出血收入院, 药物治疗效果不佳拒绝行DSA术+清宫术且无育要求, 行全子宫切除;1例44岁合并子宫肌瘤, 入院前1月内有人流史, 突发阴道大出血3 h入院, 拟诊:“不全流产”予清宫术, 术中出血300 m L, 因出血多且迅猛放置宫腔水囊 (foley导尿管) 40 m L, 观察5 h内后续出血500 m L, 拒绝行DSA术且无育要求, 行全子宫切除, 术中术后输红悬9 U, 血浆700 m L。1例外院DSA术后清宫大出血转该院, 宫腔水囊 (foley导尿管) 35 m L压迫后血止, 该院药物治疗后10 d行B超引导下清宫术。1例 (2次剖宫产史) 患者, 基层医院拟不全流产清宫术中出血1 000 m L, 宫腔球囊压迫 (注水35 m L) 转至该院, 采取药物治疗并B超引导下清宫术, 联合血管性介入治疗 (子宫动脉栓塞术) 有效的控制了阴道出血取得良好的治疗效果;3例药物保守治疗2个疗程后B超引导下清宫术, 手术顺利, 出血不多, 结局良好。
宫颈妊娠指:孕囊在子宫颈组织学内口以下的宫颈内膜处着床和发育[4]。可能与以下因素有关:子宫创伤及病变, 既往宫腔手术史、剖宫产、宫内节育器的使用、子宫内膜炎、子宫肌瘤、子宫畸形、内分泌失调等使宫腔理化环境改变, 不利于孕卵在宫腔内正常着床;受精卵游走速度过快或受精卵发育迟缓, 到达宫颈方着床;也可能与目前人工辅助技术的广泛应用有关[5]。该组7例有宫腔操作史, 人流最多4次;剖宫产史3例;2例为IVF-ET术后;1例合并子宫肌瘤;1例带环妊娠。
宫颈妊娠属妇科急诊, 虽发生率低, 但危害极大, 早期常常易误诊。对阴道出血患者常规行血HCG检查, 借助于超声诊断大都能明确。但宫颈妊娠不能仅就依靠超声诊断, 人流术中扩张宫颈过程中, 遇到难以控制大出血, 应当考虑到宫颈妊娠的可能性。术中立即停止手术, 可用foley导尿管充水30~40 m L, 形成水囊后压迫宫颈、或无菌纱布局部填塞止血, 大多取良好止血效果。最近10多年来, 介入技术在妇科领域有了较快的发展, 选择性子宫动脉栓塞术可有效控制出血[6]对有生育要求, 年龄较轻患者可行血管介入治疗。血止后予药物甲氨蝶呤+米非司酮联合杀胚治疗1~3个疗程, 待血HCG显著下降时行B超引导下清宫术。有研究[7]报道介入治疗后1周行清宫术, 阴道出血不多, 有效治愈。该组有1病例行介入治疗同时清宫术, 其余2例药物保守治疗2个疗程后清宫, 手术时出血不多。因病例数据少对清宫时机的选择有待近一步观察。目前对无生育要求、年龄较大、大出血患者行全子宫切除术。
综上所述, 宫颈妊娠出血常常较多, 对患者行foley导尿管宫颈压迫为可行的暂时止血方法, 药物保守 (甲氨蝶呤+米非司酮治疗后B超引导下清宫术, 同时采取血管介入治疗结局良好, 随着新技术的应用, 越来越多的患者保守治疗可获成功, 不断探索新的治疗方法是临床每位医务工作者努力的方向。
摘要：目的 探讨宫颈妊娠的诊断和治疗方法。方法 对2011年1月—2012年9月收治的9例宫颈妊娠患者的资料进行回顾性分析。结果 有阴道流血史8例, 阴道大出血3例。2例为胚胎移植术后复诊B超提示宫颈妊娠入院。有宫腔操作史6例。9例患者中2例无生育要求行手术治疗 (子宫全切) , 药物治疗 (甲氨蝶呤+米非司酮) 后+B超引导下清宫成功6例, 其中有3例同时行双侧子宫动脉栓塞术。1例药物治疗后HCG显著下降, 患者自动出院。结论 宫颈妊娠的临床极易误诊。发生致命性大出血时, 应行子宫切除术, 要求保留生育能力者可行药物治疗+B超引导下清宫术, 联合血管性介入治疗 (子宫动脉栓塞术) 能有效的控制阴道出血取得良好的治疗效果。
关键词：宫颈妊娠,甲氨蝶呤,米非司酮,保守治疗,子宫动脉栓塞术
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