无痛性心肌缺血 (SMI) 在各种不同类型的冠心病患者中普遍存在, 也称隐匿性或无症状性心肌缺血, 对患者的身心健康均造成严重影响, 已引起临床广泛关注[1]。虽心肌缺血是对本病进行诊断的客观依据, 但因患者痛阈较高无疼痛症状, 或病变较轻侧支循环较好, 易被临床忽略而延误治疗, 进而导致猝死、急性心肌梗死等急性事件的发生。加强对本病的临床诊断工作, 并以此为依据采取相应措施进行治疗具有十分重要的临床意义。本次研究选择我院2009年1月至2011年1月收治的冠心病无痛性心肌缺血的患者60例, 随机分为两组, 对照组30例给予复方丹参滴丸治疗, 观察组在此基础上加用硝酸异山梨酯+硝苯地平治疗, 对两组临床结果进行回顾性比较分析, 现报道如下。
本组患者60例, 男38例, 女22例, 年龄53～83岁, 平均66.5岁, 病程5个月～9年。所有患者在入院时行血糖、血脂、肝肾功能、心电图、X线摄片和实验室检查等, 诊断均符合内科学冠心病的诊断标准, 排除肝肾功能不全、冠心病心肌梗死近期、心功能失代偿性功能不全、高血压 (血压超过160/100mmHg) 未被控制、重度肺功能不全、心律失常或造血系统有严重缺陷的患者。随机将患者分为观察组和对照组各30例, 2组在一般资料上比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。
对2组患者分别在入院后行心电图监测, 对心肌缺血的发作期做出诊断。对照组30例采用复方丹参滴丸治疗, 剂量为10粒/次, 3次/d。连用8周。观察组在常规治疗的基础上加用硝酸异山梨酯片10mg/次, 3次/d;硝苯地平片 (10mg/片) 10mg/次, 3次/d。同时应用阿司匹林肠溶片或者氯吡格雷对冠心病的发作进行预防。所有患者治疗开始前和结束时均实施心电图的24h监测, 并每日对患者临床症状、体征进行观察、记录、分析。
注:与治疗前比较*P<0.01;与对照组相比#P<0.05
采用SPSS 13.0统计学软件, 计数资料行t检验, 数据用均数标准差 (x-±s) 表示, P<0.05差异表示有统计学意义。
所有患者经过治疗后, ST段低压次数和持续时间较治疗前相比均明显下降 (P<0.01) , 但观察组治疗前后下降幅度较对照组更为显著, 治疗后ST段低压次数和持续时间较对照组显著性减少, 疗效更佳 (P<0.05) , 见表1。
另外, 60例患者共监测到缺血性发作179次, 平均每例患者发作次数为7次。ST段呈0.1～0.4mV的幅度改变。患者在缺血发作时伴随胸闷18例, 心绞痛6例, 无典型症状者36例, 占60%。当ST-T段改变, 心肌发作时, 心律失常57例, 占95%;心率加快49例, 占81.7%;室性早搏54例, 占90%。
无症状心肌缺血指通过心肌血流灌注、左室功能和心电活动等检查发现有心肌缺血的证据存在, 但患者主观上缺乏心肌缺血的其它症状或无疼痛感。在对患者行死亡后尸检, 或行冠状动脉造影检查时, 冠状动脉的主要分支大部分患者均存在狭窄病变。在冠心病患者中, SMI存在较为普遍, 严重者甚至危及患者生命, 故作为冠心病的分支, 已引起临床重视。通常将无症状心肌缺血分为心肌梗死后伴有SMI发作、完全的SMI和心绞痛患者伴SMI3种类型, 其中在人群中完全性SMI发生率达5%。所有心肌梗死患者中心肌梗死后仍伴有SMI患者占1/3。相关报道显示, 3/4的心绞痛患者有无痛性心肌缺血。
无痛性心肌缺血可导致患者电生理活动和心肌代谢异常, 引起心脏功能发生改变[2]。同时, 还可引起系列并发症发生, 包括无症状心肌梗死、心血管意外和心律失常、缺血性心肌病等。说明SMI易使无痛性心肌梗死诱发, 且心率失常的发生和一过性心肌缺血的发作密切相关, 同时心肌长期缓慢的缺血, 可导致心肌纤维化, 造成缺血性或充血性心肌病形成。临床在诊断时需向患者宣传主动体检的重要性, 对心脏各支是否有狭窄和阻塞情况进行了解, 并行心电图24h动态监测, 关注ST-T段变化, 对是否存在无症性心肌缺血进行判断[3]。本次研究采用硝酸异山梨酯+硝苯地平使患者ST段压低出现次数和持续时间显著减少 (P<0.01) , 且与对照组相比治疗后差异显著 (P<0.05) 。且无不良反应发生。无痛性心肌缺血在对机体的影响程度上同有症状性心肌缺血严重度一致, 但其治疗有所差异。如:相对于不稳定心绞痛的治疗多采取心理调整、卧床休息、心电监护等常规治疗的基础上用药, 包括硝酸盐类、钙拮抗剂及β受体阻滞剂结合应用, 还可抗凝、溶栓治疗。
综上, 消除冠心病危险因素, 定期进行运动负荷试验或动态心电图检测, 必要时测定血清心肌标志物, 治疗后定期随访, 对病变部位状况进行了解。早期明确诊断, 采取相应措施进行治疗, 可提高临床治愈率, 提高患者生命质量。
摘要：目的 探讨冠心病无痛性心肌缺血的临床诊断及治疗。方法 选择我院2009年1月至2011年1月收治的冠心病无痛性心肌缺血的患者60例, 随机分为2组, 对照组30例给予复方丹参滴丸治疗, 观察组在此基础上加用硝酸异山梨酯+硝苯地平治疗, 对2组临床结果进行回顾性比较分析。结果 60例患者共监测到缺血性发作179次, 平均每例患者发作次数为7次。ST段呈0.1～0.4mV的幅度改变。患者在缺血发作时伴随胸闷18例, 心绞痛6例, 无典型症状者36例, 占60%。当ST-T段改变, 心肌发作时, 心律失常57例, 占95%;心率加快49例, 占81.7%;室性早搏54例, 占90%。所有患者经过治疗后, ST段低压次数和持续时间较治疗前相比均明显下降 (P<0.01) , 但观察组治疗前后下降幅度较对照组更为显著, 治疗后ST段低压次数和持续时间较对照组显著性减少, 疗效更佳 (P<0.05) 。结论 消除冠心病危险因素, 定期进行运动负荷试验或动态心电图检测, 必要时测定血清心肌标志物, 治疗后定期随访, 对病变部位状况进行了解。早期明确诊断, 采取相应措施进行治疗, 可提高临床治愈率, 提高患者生命质量。
关键词：冠心病,无痛性心肌缺血,临床诊治
[1] Nademanee K, Singh BN, Guerrero J.Accurate rapid compact analog method for the quantificalion of frequentcy and duration of myocardial ischemia by semiautomated analysis of24-hour ECG recordings[J].Am Heart J, 1983, 1 (3) :959～964.
[2] 汪丽惠, 张钧华.全国心血管疾病与临床试验最新进展讲习班讲义[J].中华医学会心血管疾病学会, 2005, 11:2.
[3] 陈永芳, 刘亚来, 王琳.无痛性心肌缺血性冠心病[J].中国医学文摘·内科学, 2003, 4 (24) :502～503.
