急性肾功能衰竭是急性肝损伤后常见的一种严重并发症, 易并发感染及多器官功能衰竭, 预后较差, 死亡率较高。因此, 对于急性肝损伤并发急性肾功能衰竭患者的治疗至关重要。连续性静脉-静脉血液滤过 (CVVH) 又称为肾脏替代疗法, 是近年来发展的一项较为重要的血液净化治疗技术, 在临床上广泛用于急性肾功能衰竭及多脏器功能等危重急症的治疗[1]。为了观察连续性血液滤过在急性肝损伤并发急性肾功能衰竭患者治疗中的临床应用, 该科自2007年1月—2011年1月期间对14例急性肝损伤并发急性肾功能衰竭的患者采用CVVH治疗观察连续性血液滤过在急性肝损伤并发急性肾功能衰竭患者治疗中的临床应用, 取得了良好的效果, 现报道如下。
该科对14例急性肝损伤并发急性肾功能衰竭的患者, 其中男性8例, 女性6例;年龄50～68岁, 平均年龄 (58.9±5.6) 岁;原发病:药物性肝损伤8例, 中毒脓毒症合并肝损伤5例, 化学性肝损伤1例。该组患者均无肾脏疾病病史, 急性肝损伤并发急性肾功能衰竭的诊断标准:术后血清肌酐和 (或) 尿素氮发生异常改变或增加50%以上或尿少超过6 h以上。
(1) 常规治疗:14例患者在术后均行常规治疗, 包括原发病的治疗, 还原型谷胱甘肽, 甘草酸制剂等。根据患者尿量多少酌情给予利尿剂[2]。 (2) CVVH治疗:行股静脉或颈内静脉双腔导管置管, 采用Aquarius床旁血液滤过机 (美国百特公司) 和Fresenius AV600s聚砜膜滤器, 置换液配方:葡萄糖酸钙, 氯化钾, 根据患者电解质监测情况加入适量硫酸镁。血流量设置为250～300 mL/min, 置换血流蛳为4 000 mL/h, 5%的碳酸氢钠同步输入。在治疗前给予2 000～4 000 U的首剂小分子肝素抗凝, 维持量为200～400 U/h[3]。治疗后将鱼精蛋白与肝素按1∶1的比例中和肝素。每次CVVH治疗持续20 h, 根据患者病情改善情况进行重复治疗2～5次。在CVVH治疗过程中, 严格监测患者生命体征及血流动力学等各项指标。
在患者治疗前后分别检测患者肾功能各项指标, 包括血尿素氮 (BUN) 和尿肌酐 (Cr) ;同时检测患者肝功能指标, 总胆红素 (STB) 直接胆红素 (DB) , 血清丙氨酸转氨酶 (ALT) , 天冬氨酸转氨酶 (AST) 并对治疗前后各项指标进行比较。
采用SPSS15.0软件进行统计学分析处理, 数据以均数±标准差表示, 计数资料采用χ2检验, 计量资料采用t检验。
14例患者在采用CVVH治疗后, BUN和Cr较治疗前明显降低, STB与DB也较治疗前明显降低, 肝肾功能均明显好转, 见表1。
急性肾功能衰竭 (ARF) 是常见的一种危重病, 因肾脏对酸碱平衡、水、电解质平衡的调节功能受到破坏, 使得机体内环境出现紊乱[4]。临床上ARF的病死率为7%～23%, 而急性肝损伤并发急性肾功能衰竭的病死率则高达40%以上。故维持急性肝损伤并发急性肾功能衰竭患者内环境的稳定对其预后的改善显得尤为重要。目前对肾脏替代治疗已经成为该病的重要治疗手段, 其可体内的有毒物质进行有效清除, 从而维持内环境的稳定。
急性肝损伤并发急性肾功能衰竭时, 患者常伴有凝血功能紊乱, 心肺功能不全或感染等, 因此, 在进行血液净化治疗时应选择合适的净化治疗方法。传统的间歇性血液透析 (IHD) 不易在床旁进行, 且对患者血液动力学造成较大的影响, 而该组研究中采用的CVVH则不仅具有IHD的血液净化功能, 而且患者在治疗期间, 血流动力学稳定, 另外, CVVH可以对水盐代谢及氮质血症具有持续的控制作用, 从而使机体内毒素及各种炎性细胞因子及时的不断的清除。目前, CVVH已成为危重病合并急性肾功能衰竭救治的主要治疗手段。周彩华[5]表明CVVH治疗重症急性肾功能衰竭, 具有血液动力学稳定, 溶质清除率高, 利于胃、肠内外营养支持。清除炎症介质及补液方便, 总量不受限制等特点, 明显优于间隙性血液透析 (IHD) 。由于CVVH可以将体内多余水分持续缓慢且等渗的清除, 因此, 可使心脏负荷减轻, 而且可清除心肌抑制因子, 纠正酸碱失衡, 使心肌收缩力增强, 改善心功能。另外, 可减轻肺间质水种, 从而改善患者的换气功能。CVVH可将患者体内溶质成分持续清除掉, 从而使BUN降低, 使氮质血症得以有效控制, 而且可降低胆红素, 可使患者肝肾功能明显改善, 对于机体水电解质及酸碱等也可精确调控, 从而维持内环境稳定[6]。从该组研究结果可以看出, 14例患者在治疗后肝肾功能得以明显改善。14 患者在采用CVVH治疗后, 3例死亡, 1例死于多器官功能衰竭, 2例死于严重肺部感染。
综上所述, 连续性血液滤过应用于急性肝损伤并发急性肾功能衰竭, 可明显改善患者肝肾功能, 而且在治疗期间血流动力学稳定, 患者耐受性好, 连续性血液滤过在此方面有着良好的临床应用价值。
摘要：目的 观察连续性血液滤过在急性肝损伤并发急性肾功能衰竭患者治疗中的临床应用。方法 对该科自2007年1月—2011年1月期间14例急性肝损伤并发急性肾功能衰竭的患者采用CVVH治疗, 治疗期是严格监测患者生命体征及血流动力学各参数, 对患者治疗前后肝肾功能各指标进行测定并进行比较。结果 14例患者在采用CVVH治疗后, BUN和Cr较治疗前明显降低, STB与DB也较治疗前明显降低, 与肝肾功能均明显好转, 与治疗前相比, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。治疗前后ALT与AST无明显改善。结论 连续性血液滤过治疗急性肝损伤并发急性肾功能衰竭, 效果显著, 且患者耐受性好, 是治疗急性肝损伤并发急性肾功能衰竭有效的治疗方法之一。
关键词：血液滤过,肝损伤,急性肾功能衰竭
[1] 冯敏, 赵秀珍.连续性血液净化在重症急性肾功能衰竭的应用8例分析[J].中国误诊学杂志, 2008, 8 (15) :3755-3756.
[3] 伍民生, 赵晓琴, 周红卫, 等.连续性血液净化在ICU多器官功能障碍综合征合并急性肾衰竭患者的应用及预后分析[J].内科, 2008, 3 (5) :672-675.
[4] 杨全会, 王海军, 徐海燕, 等.连续性静脉-静脉血液滤过在腹部肿瘤术后急性肾功能衰竭中的应用[J].国际移植与血液净化杂志, 2010, 8 (3) :27-29.
[5] 周彩华.连续性静脉静脉血液滤过 (CVVH) 在危重的急性肾功能衰竭中的应用[C]//2006年浙江省医学会肾脏病学术年会论文集, 2006:209-211.
[6] 夏春英, 张彦芬, 朱东林, 等.连续性血液滤过和血液透析治疗肾功能衰竭疗效比较[J].临床医学, 2007, 27 (7) :68.
[7] 李秀华, 张少华, 穆心苇等.连续静脉静脉血液滤过对危重病合并急性肾功能衰竭的疗效观察[C]//2004急危重症论坛论文集, 2004:177-179.
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