女性盆底功能障碍性疾病 (Female Pelvic floor dysfunction, FPFD) 是严重影响中老年女性的常见病、多发病, 主要包括压力性尿失禁 (Stress urinary incontinence, SUI) 、粪失禁和盆腔器官脱垂 (Pelvic organ prolaps, POP) 、慢性盆腔疼痛和性功能障碍。我国已育女性中37%~45%有不同程度的盆底功能障碍[1]。妊娠、分娩是造成FPFD发生的独立高危因素[2]。加强产后盆底组织的功能对维持盆腔器官的正常生理状态具有重要作用, 对预防FPFD有积极意义[3]。产后盆底康复治疗包括盆底肌训练、电刺激、生物反馈、磁刺激等, 对防治FPFD的作用已得到普遍认同。国内各项研究显示产后42天进行盆底功能状况的评估并及时接受盆底康复治疗是防治FPFD的关键。
1) 妊娠期间的生理变化。自人体站立以来, 女性盆底肌肉就象“吊床”一样, 承托着人体的盆腹腔脏器, 如膀胱、子宫、直肠不至于脱垂。正常体位时, 人体的生理弯曲使腹腔压力和盆腔脏器的重心指向骶骨, 但妊娠时, 腰部向前突出, 腹部向前下突出, 使重力轴线前移, 腹腔和盆腔脏器的重心指向盆底肌肉, “吊床”开始出现松弛, 随着胎儿的长大, 子宫重量日益增加, 盆底肌肉处在持续且越来越重的压力中, “吊床”越发松弛, 以至于出现了盆底肌肉损伤。Liang报道, 孕期女性是整个孕期出现SUI的高风险[4]。
2) 孕期激素变化。孕期雌激素、孕激素和松弛素都会产生系列变化来适应妊娠和分娩过程。孕激素和松弛素的增高降低了输尿管和膀胱的张力, 这是尿失禁发生的一个高危因素[5]。松弛素使骨盆韧带松弛, 耻骨联合分离, 是骨盆不稳定导致肌肉关节疼痛的主要原因[6]。
产后妇女因妊娠激素水平改变以及子宫、胎儿的长期压迫[7], 且分娩时阴道过度扩张, 导致产妇盆底肌纤维弹性下降, 特别是合并产时胎儿过大, 羊水过多, 产程延长等异常时, 盆底肌肉将高度扩张, 甚至神经肌肉软组织会撕裂拉伤, 结缔组织之间的连接分离, 导致盆底肌肉损伤更加严重[8]。有研究报道, 阴道分娩过程中, 软产道及周围盆底组织极度扩张, 造成盆底神经、肌肉的极度牵拉, 耻骨宫颈筋膜的撕裂损伤, 直接或间接破坏盆底筋膜支持结构及阴道壁, 这是产后POP的发病基础[9]。
在女性妊娠、分娩过程中, 盆底肌肉、神经及结缔组织将发生一系列的重塑, 该重塑过程贯穿整个围产期。研究显示, 产后予以适宜干预治疗, 可明显改善女性盆底功能, 特别是产后早期盆底肌锻炼有助于产后FPFD的防治[10]。Mordved等研究发现产后8周开始盆底肌锻炼、产后16周与1年后与对照组比较SUI发生率明显降低[11]。
因盆底肌肉松弛会出现阴道松弛, 部分会导致性生活不满意;对尿道控尿机制的影响导致压力性尿失禁, 即咳嗽时溢尿、漏尿甚至走动站立时亦溢尿漏尿的现象;更严重的会导致脏器脱垂, 即子宫脱垂, 阴道前后壁脱垂, 严重者达阴道外。国外研究报道, 有50%以上的成年妇女受SUI的困扰[12]。国内研究报道, 北京市成年女性SUI患病率为38.5%, 全国六大区的流行病学研究结果是30.9%[13]。
国内外许多学者对产后康复的基础理论及应用做了长期研究, 并成功用于临床治疗及指导临床实践。“Kegel运动”是1948年由美国妇科医生Arnold Kegel首次提出和倡导, 即嘱患者收缩肛门和阴道, 通过正确收缩盆底肌群, 来达到加强盆底肌功能。“Kegel运动”收缩的正确性与临床效果相关, 有研究表明产后早期康复锻炼产时受损伤的肛门括约肌, 可以显著降低不自主排气和便失禁[14]。部分研究还报道了盆底肌的组成[15];盆底肌力分级及手法检测[16];使用神经肌肉治疗仪检测盆底肌力, 电刺激[17]及生物反馈[18]进行产后盆底康复治疗。王雅贤[19]、刘玉冰[20]得出产后42天使用电刺激联合生物反馈治疗是加强盆底肌力的有效方案。Meyer S等[21]认为盆底训练能明显减少压力性尿失禁发生, 但对产妇的盆底肌力和粪失禁的治疗效果不显著。
综上所述, 产后是防治FPFD的重要阶段和时期, 而产后42天开始盆底电刺激联合生物反馈治疗是预防FPFD保守疗法中一种首选、简便、安全、有效的方法。在我国二胎政策开放后, 如何积极有效的开展产后盆底康复治疗来预防FPFD的发生, 亟需更多的临床研究来指导产后康复治疗的开展, 更好的服务于广大女性群体, 进一步提高广大女性的生存质量。
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