连续性血液净化治疗对急性呼吸窘迫综合征呼吸功能及血流动力学的影响

急性呼吸窘迫综合征 (ARDS) 是由于各种致病因素引起的以肺泡-毛细血管炎症损伤的急性I型呼吸衰竭, 为临床上常见的危重症之一。采用常规吸氧难以纠正低氧血症, 随着目前械通气技术的提高及一些辅助治疗措施的发展, 如俯卧位通气、抗氧化药物使用等方面使患者抢救成功率得到了一定的提高, 但ARDS的死亡率仍较高。因此, 治疗的关键是阻断全身炎症反应中炎症因子对ARDS的肺损伤, 但是目前没有确切的方法。近年国内外研究发现在抢救多器官功能障碍综合征, 患者中应用连续性血液净化治疗, 可有效清除炎性介质, 如在全身炎症反应综合征时期使用连续性血液净化治疗 (CBP) 可以阻断从急性感染、系统性炎性反应到MODS的病理过程[2]。该研究使用CBP治疗2011年1—12月该院收治确诊的28例ARDS患者, 死亡率有所下降, 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院收治确诊28例ARDS患者, 按1999年中华医学会呼吸病学分会制定的标准诊断ARDS[3], 其诊断标准: (1) 有ALI ARDS的高危因素; (2) 急性起病、呼吸频数和 (或) 呼吸窘迫; (3) 低氧血症, 氧合指数<200 mmHg (26.7 kPa) [无论呼气末正压 (PEEP的水平]; (4) 正位X线胸片显示双肺均有斑片状阴影; (5) 肺动脉楔压≤18 mmHg (2.4 kPa) 或无左心房压力增高的临床证据。28例患者均不同程度合并全身炎症反应综合征, 其中抗精神病药物中毒8例, 重症肺炎6例, 噎食后心肺复苏术2例, 脓毒血症7例, 休克5例。

1.2 方法

在ARDS常规的抗炎、呼吸机辅助治疗及病因治疗等一般治疗同时联用CBP治疗。使用血液净化系统和滤器进行连续性静脉-静脉滤过 (CVVH) 治疗, 血管通路均采用股静脉或颈静脉留置, 血流量180～250 mL/min。置换液模式均采用前稀释法, 配方使用南方军医院改良的Port配方, 置换液治疗量40～60 mL/ (kg·h) 。根据患者的血气离子分析结果情况动态调整置换液的离子浓度和碳酸氢钠速度。脱水量根据患者血容量、补液量、肺水肿情况动态调整。无出血倾向患者采用低分子肝素钙 (4 100 IU/0.4 mL) 抗凝, 用量首剂0.2～0.4 mL, 根据患者情况每隔4～6 h追加0.2～0.4mL;有明显出血倾向病人使用无肝素抗凝法, 使用肝素液泡管20～30 min后用生理盐水冲洗血透管路和透析器, 然后再给予治疗。根据病情, 每次CVVH 12～24 h, 根据患者情况分别行2～14次。

1.3 观察指标

1.3.1 呼吸功能监测

28例患者均在CBP治疗前、治疗第3天和第7天的同一时间检查血气分析及肺顺应性 (CL) 、气道峰压 (PIP) 、气道阻力 (Raw) 。

1.3.2 血流动力学监测

桡动脉置管动态监测动脉压 (AP) 及平均动脉压 (MAP) 。穿刺左锁骨下静脉置入5F肺动脉漂浮导管达肺动脉, 在连续性血液净化 (CBP) 开始、治疗过程中及治疗结束时测定心率 (HR) 、心输出量 (CO) 、肺动脉压 (PAP) 、肺动脉楔压 (PCWP) , 并计算心脏指数 (CI) 。

1.4 统计方法

用SPSS13.0软件进行统计学分析, 计量资料以 (x±s) 表示, 治疗前后比较用均数进行t检验。

2 结果

2.1 治疗效果和死亡率

28例患者, 机械通气时间5～l7 d, 平均6.8 d, CVVH时间4～1 1 d, 平均5.7 d, 存活23例, 死亡5例, 其中重症肺部感染2例, 脓毒血症2例, 急性抗精神病药物中毒1例, 死亡率18.0%。

2.2 治疗前后血气分析的变化

治疗前后患者的PaO2、SaO2及PaO2/FiO2均有升高, 经比较, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。

注:P<0.05。

2.3 治疗前后呼吸力学的变化

与治疗前比较治疗后的PIP、Paw降低, CL升高, 治疗后比治疗前呼吸力学有改善, 经比较, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表2。

注:P<0.05。

2.4 治疗前后血流动力学的变化

治疗前后监测HR、CO、PAP、PCWP, 计算心脏指数 (CI) ;穿刺左侧桡动脉监测动脉压 (AP) 及平均动脉压 (MAP) 。治疗后比治疗前血流动力学有改善, 经比较, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表3。

注:P<0.05。

3 讨论

ARDS是多种肺内、肺外病因引起的肺损伤, 临床表现以进行性呼吸困难、顽固性低氧血症为主, 经常是MODS的首个损害器官。由肺部原因引起的ARDS早期损伤主要发生在肺泡上皮细胞, 肺泡中炎性因子显著增高, 而由肺外原因引起的肺损伤主要发生在肺血管内皮细胞, 以外周血中炎性因子的增加为主。炎症介质的释放形成瀑布效应, 对上皮细胞和内皮细胞的完整性造成损伤, 扩大肺泡动脉氧梯度和促进间质性肺水肿的发展, 因此阻断ARDS的炎症反应是治疗的关键。有研究表明CBP能有效地清除躯体在应激状态炎症反应时产生的细胞因子和炎性介质, 如TNF-α、II-6、II-8以及前列腺素、白三烯、活性氧自由基、血小板活化因子和一氧化碳等, 这能阻断ARDS的炎症损害, 改善肺氧合指数。研究发现CBP能流清除某些溶质而下调炎症反应, 明显改善内毒素 (ET-1) 模型犬引起的低血压, 从而改善血流动力学。

ARDS时肺水肿是肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤引起的通透性增加而导致的渗透性肺水肿, 减轻肺间质水肿, 可改善微循环和实质细胞的摄氧能力, 可以有效地改善组织氧利用, 改善ARDS的预后。CBP的超滤作用能减少血管外肺水, 改善肺微循环和细胞的摄氧能力。国外研究发现以内毒素诱导肺损伤的猪为研究对象, 在机械通气的同时实验组进行血液CVVH, 治疗4 h与对照组比较发现, 心输出量增加, 肺动脉压降低, 动脉血氧分压 (PaO2) 得到改善。该研究发现ARDS患者CBP治疗后, 患者动脉血氧分压明显上升, 氧合指数明显改善, 呼吸动力学较前也有改善;动脉压、肺动脉楔压、心率明显改善, 提高组织灌流, 有利于组织细胞的代谢。

综上, CBP在ARDS患者的治疗中的作用已越来越受到重视, 其对维持机体内环境稳定, 改善呼吸功能和血流动力学有比较理想的疗效。但在治疗ARDS的临床应用中, 采取CBP治疗的具体时机、治疗时间、治疗模式的选择等方面有待进一步研究。

摘要：目的 探讨连续性血液净化治疗 (CBP) 对急性呼吸窘迫综合征 (ARDS) 患者呼吸功能和血流动力学的影响。方法 应用连续血液净化的连续静脉-静脉血液滤过 (CVVH) 治疗28例ARDS患者, 治疗前后监测血气分析、检查呼吸功能变化和使用肺动脉漂浮导管监测患者血流动力学的变化。结果 与连续静脉静脉血液滤过前比较, 治疗后患者的PaO2、SaO2及PaO2/FiO2、肺顺应性 (CL) 、气道峰压 (PIP) 、气道阻力 (Raw) 、动脉压 (MAP) 、心率 (HR) 、肺动脉楔压 (PCWP) 、心脏指数 (CI) 较治疗前显著改善 (P<0.05) 。结论 连续性血液净化的连续静脉静脉血液滤过可改善ARDS患者的呼吸功能和血流动力学。

关键词：急性呼吸窘迫综合征,连续性血液净化,呼吸功能,血流动力学

参考文献

[1] Salto-Tellez M, Tan E, Lim B.ARDS in SARS:cytokine medimo~andtreatment implications[J].Cytikone, 2005, 29 (2) :92-94.

[2] Biriukova IJs, Purlo NV, Denisova EN, et al.Use of continu-OU8 high-v~ume hemofihration in patients with sepsis andmultiple organ dysfunction[J].Anesteziol Reanimatol, 2005, 11 (2) :69-70.

[3] 中华医学会呼吸病学分会.急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征的诊断标准 (草案) [J].中华结核和呼吸杂志, 2000, 23 (4) :203.