小儿肠套叠误诊原因分析

婴幼儿肠套叠是小儿时期最常见的急腹症之一, 临床主要表现为阵发性哭闹、呕吐、血便、腹部肿块。典型者诊断不难, 不典型者易误诊, 增加患儿病痛, 加大空气灌肠复位难度, 以致手术复位, 甚至切除坏死肠管。现将我院近10年来误诊36例小儿肠套叠报道如下。1临床资料性别:男性23例, 女性13例。年龄:新生儿1例, 3月3例, 1岁29例, 2岁3例。本组误诊的疾病有急性胃炎3例, 急性胃肠炎 (婴儿腹泻病) 1例, 中枢神经系统感染3例, 迟发性维生K缺乏3例, 急性菌痢10例, 出血性坏死性肠炎12例。1例新生儿因腹胀、拒食、呼吸困难收住院, 诊断不明后转送江西省儿童医院, B超室考虑肠叠收住院。其余35例空气灌肠确诊, 28例空气灌肠复位成功, 7例手术治疗, 其中5例剖腹肠管复位, 2例切除坏死肠管。2误诊原因2.1婴幼儿肠套叠早期症状不典型, 在未出血便以前易误诊为其它疾病本例患儿中有3例烦躁哭闹、恶心呕吐、发热不明显, 无咳嗽来求诊, 诊断为急性胃炎, 给予补液、镇静、止吐等治疗。有4例患儿低热、阵发性哭闹、恶心呕吐, 在数小时内腹泻稀便3次, 误诊为急性胃肠炎, 给予补液、抗感染、对症等治疗。有3例以嗜睡为主要表现、阵发性屏气发绀、随后面色苍白, 恶心、呕吐不明显, 诊断中枢神经感染收住院。2.2出现血便后, 还误诊为其它疾病的不少本组患儿有3例误诊为迟发性维生素K缺乏性肠出血, 患儿以血便为主、哭闹、呕吐程度轻或家长陈述病史不清, 为母乳喂养儿。误诊为急性菌痢10例, 患儿有呕吐、阵发性哭闹, 便中有肉眼血少, 大便常规化验出大量白细胞和红细胞。误诊为出血性坏死肠炎12例, 早期均有阵发性哭闹、恶心、呕吐, 以后出现血便, 入院时一般情况都较差, 面色不好低热, 肠鸣音减弱, 便中血液较多, 咖啡色或果酱色, 有一定的臭味而误认为腥臭味, 故而诊断出血性坏死肠炎。出现血便后的这些病人均未能触及腹部包块, 腹透或腹部X平方未见液平面而排除肠套叠。3误诊原因分析婴幼儿肠套叠是指部分肠管及其肠系膜套入邻近肠腔所致的一种绞窄性肠梗阻。大多数发生在1岁以内, 因小儿肠粘膜肌层发育差, 肠系膜柔软而长、结肠无明显结肠带与脂肪垂, 易发生肠套叠。所以临床上发现婴儿出现呕吐、阵发性哭闹者应注意肠套叠可能。但由于消化系发育不完善的特点, 临床上能引起呕吐和不典型阵发性哭闹的疾病又很多, 包括功能和器质性疾病。临床上95%的小儿肠套叠均为原发性, 而继发性仅5%, 而且多见于年长儿[1]。所以小儿急性起病, 临床表现较为典型者尤应注意肠套叠的可能。婴幼儿肠套叠, 在疾病早期即没有出现血便之前, 常先发生阵发性哭闹、恶心呕吐, 在此阶段极易误诊, 一般不易想到肠套叠, 不会进行仔细地腹部触诊, 且患儿精神尚好, 腹壁不松驰, 不易触及肿块。医生多认为患儿腹部受凉腹痛、上呼吸感染或饮食不洁等因素引起的恶心呕吐和烦躁哭闹, “先入为主”不进行认真的腹部检查故而误诊。但是在临床上, 婴幼儿肠套叠在出现血便之后, 还产生的误诊病例更多, 这很值得分析和注意。几乎所有肠套叠患儿起病后612h均会发生血便、呈暗红色果酱样, 有时为深红色血水, 有时仅为少许血丝。这阶段患儿易疲惫、腹肌软, 不哭闹时只有仔细触摸腹部时, 大多数均可能触及套叠肿块, 呈腊肠样, 光滑不大软, 稍可移动。但当肿块位于右上腹部或左上腹部时, 有时不易触及, 触诊经验不足者尤其是青年医生易漏诊或误诊为其它肠道出血性疾病。临床一般先在腹部触诊未触及肿块后, 再进行直肠指检。如果肿块位置高时即在上腹部时, 直肠指检也不一定触及套叠肿块。出现阵发性哭闹, 呕吐及肉眼血便时, 又未触腹部肿块时, 但又疑有肠套叠, 常进行腹部透视或拍腹部立位平片, 如X线报告无液平面, 则极可能不认为有肠梗阻, 也不认为有肠套叠而安心进行坏死肠炎, 侵袭性肠炎或细菌性痢等的治疗, 是应十分引起注意。这样引起的病程超过48h, 空气灌肠常无效或失败, 造成7例剖腹进行肠管复位, 2例切除坏死肠管, 这是值得吸取的沉重教训。4结论我们认为婴幼儿肠套叠不典型者多在早期即血便出现前, 一般突然起病, 表现阵发性哭闹, 恶心呕吐, 如果不仔细地进行腹部触诊, 极易误诊为其它疾病如急性胃炎, 婴幼儿腹泻等。出现血便后应注意婴幼儿肠套叠, 应仔细重复多次地触摸手部, 绝大多数患儿均可被触及肠套叠肿块。右上腹和左上腹多次地触摸腹部, 经验不足或触诊不仔细则可能不易触及。肿块部位高如在上腹部, 进肠指检也是不易触及套叠肿块的。我们认为婴幼儿肠套叠进行腹部X线检查不易发现液平面, 经过我们十年观察肠套叠患儿, 在疾病早期甚至在病程达48h, 进行X线检查都不易发现液平面, 所以临床的小儿肠套叠肠梗阻少见液平, 不能无液平就排除肠梗阻, 进行排除肠套叠。这都是引起小儿肠套叠误诊的重要原因。对临床十分可疑小儿肠套叠, 未触及肿块, 腹部X线检查未发现液平, 也应及早地进行进肠空气灌肠诊断或复位, 复位失败者则可手术复位治疗。

摘要：目的 找出小儿肠套叠误诊的原因。方法 通过对我院10年来36例小儿肠套误诊分析。结果 小儿肠套叠早期不典型易误诊, 出现血便后未触及肿块和腹部X检查无液平而误诊。结论 婴幼早期突然哭闹、呕吐应考虑此病可能, 血便后如果未触及肿块和腹部X检查无液平, 而临床又不能排除肠套叠应尽早做空气灌肠诊断或复位。

关键词：小儿肠套叠,血便,腹部肿块,液平面,误诊

参考文献

[1] 杨锡强, 易著文.儿科学[M].第6版.北京:人民恒生出版社, 2003:287-288.