大面积脑梗塞是重型颅脑损伤的并发症之一,一旦发生,则导致病情急剧恶化,加重脑损害,患者的病残率死亡率很高。该研究回顾分析该院自2005年1月—2011年1月期间收治的13例病例资料,总结如下。
该组13例,其中男10例,女3例。年龄14~65岁,平均37.5岁。致伤因素:车祸伤10例,坠落2例,打击伤1例。单纯颅脑损伤8例,合并内脏伤并休克4例,颅脑损伤并发脑梗塞发生于外伤后6 h~9 d,平均4 d。全部患者均行2次以上CT检查。发生部位:额叶2例,颞叶3例,枕叶2例,额顶叶2例,颞枕叶3例,一侧大脑半球1例。
入院时格拉斯哥昏迷评分(Glasgow Coma Scale,GCS)6~8分9例,3~5分4例[1],脑疝形成9例。单侧瞳孔散大5例,双侧瞳孔散大4例。伴有呕吐、烦躁等颅内压增高表现10例,4例合并严重骨折和(或)内脏损伤出现低血压休克。其中8例系血肿清除术后继发的脑梗塞。其临床具体表现:(1)术后好转后又出现意识障碍加深。(2)术后瞳孔回缩后又逐渐变大,光反应迟钝或消失。(3)减压窗压力增高。CT检查:所有患者梗塞后CT均有中线结构偏移及脑室受压。鞍上池环池不同程度闭塞。脑挫裂伤伴硬膜下血肿、硬膜外血肿或脑内血肿9例,蛛网膜下腔出血4例,其中合并颅底骨折8例,脑梗塞区CT值8~24 Hu,面积>4 cm。符合大面积脑梗塞表现。
主要根据临床表现及影像学检查.若患者临床症状、体征出现变化无法用前期影像学检查解释及病情逐渐加重,应考虑大面积脑梗塞可能,行CT或MRI检查确诊。
该组手术治疗9例,其中行标准大骨瓣减压术4例,血肿清除并去骨瓣减压5例,非手术治疗4例,短期不能清醒者尽早气管切开,维持血压平稳,纠正休克,持续24 h微泵静脉泵入解痉药物,应用激素、活血祛瘀药物,促进脑细胞代谢等药物进行综合治疗。
患者神志清醒7例(53.8%),肌力3级以上2例(15.3%),单侧肢体瘫4例(30.7%),双侧肢体瘫3例(23%),语言回答切题6例(46%),失语1例(7.6%),癫痫2例(15.3%),精神性格改变2例(15.3%)。按格拉斯哥预后评分(GOS)分标准评价,恢复良好2例(15.3%),答语切题,能做选择性工作或室内简单工作。中残3例(23%),指生活可以自理,丧失工作能力,饮食,排便行走上下轮椅,穿脱衣服等完成或部分完成;重残2例(15.3%),指生活不能自理,日常生活由人协助才能完成;植物生存2例(15.3%),指对外界环境无任何反应,无任何意识和精神活动,日常生活完全由人帮助完成;死亡4例(30.7%),死于中枢脑干功能衰竭3例、肾衰1例[2]。
颅脑损伤脑梗塞:是指颅脑损伤引起脑血流供应改变,脑组织缺血性改变及神经功能障碍。关于外伤性大面积脑梗塞目前无明确定义,有学者认为梗塞面积>4 cm,或者梗塞灶超过大脑同侧半球2/3面积,或位于2个多个脑叶,也有学者认为梗塞灶达到基底节区才符合诊断标准[3]。
一般认为与脑水肿的发生发展关系密切,表现为全血黏度、红细胞压积(HCT)、红细胞聚集指数、血浆纤维蛋白含量全面升高,导致微循环障碍[4]。
颈动脉损伤大脑中动脉损伤:在暴力作用下,头颈部过度强力后仰及侧曲时,可使颈内动脉在第三颈椎横突上,造成血管壁和内膜的损伤而发生血栓。或颅底骨折直接损伤颈内动脉,致内膜剥离、皱缩、壁间出血、引起血管狭窄,血栓形成以及小栓子脱落而致远端栓塞。大脑中动脉特别是向颞叶的分支,从游离的脑池部进入脑实质内,更易撞击或挤压在蝶骨脊上而使该段血管损伤[1]。
脑外伤后许多促使脑血管痉挛的物质如5-羟色胺(5-HT)、儿茶酚胺(CA)、去甲肾上腺素(NE)、收缩性前列腺素(PG)、氧合血红蛋白(OXYHb)、过氧化脂质(LPO)、以及钾离子均有明显升高。可引发脑血管痉挛导致脑梗塞的发生[1]。
在伤后失血脱水,致血容量不足血压下降,脑损伤脑水肿颅内压增高,导致脑灌注压的明显下降,脑灌注不足,加重脑缺血性改变,是引起脑梗塞的危险因素之一。
包括过度脱水、利尿、限制入量引起的血液浓缩及盲目使用止血药物引起的血液高凝状态。重型颅脑损伤患者早期血液已处于高凝状态,叠加医源性血液浓缩与高凝后,脑梗塞的发生率大大增加[5]。
重型颅脑损合并性大面积脑梗塞根据重型颅脑损伤患者的CT或MRI检查,诊断不是很难,但治疗较棘手,预后较差,病死率和致残率高。须通过一系列的综合性预防脑保护治疗,方能提高疗效。笔者总结如下:(1)积极治疗原发伤,降低颅内压,改善脑循环,并发大面积脑梗塞,中线移位明显者,须考虑行去大骨瓣减压术。对脑基底池闭塞,颅内血肿,脑组织挫裂伤明显,颅内压较高者及早行血肿清除去骨瓣减压术,在血肿清除后,可行天幕切开术,以减轻对附近血管的压迫[6]。(2)对蛛网膜下腔出血,术中尽量冲洗,致冲洗液清亮,术后反复腰穿,或腰大池持续引流以减少其对血管的刺激,缓解脑血管痉挛。(3)钙离子拮抗剂能抑制脑血管痉挛,改善脑循环,增加脑血流,提高脑细胞对缺氧的耐受性,并有清除自由基的作用[7]。(4)慎用止血药物,补充血容量,防止血液呈高凝状态,而导致脑梗塞。(5)手术操作要轻巧,术中注意保护重要血管,避免过久牵拉脑组织,应充分冲洗硬膜下积血,去骨瓣减压要彻底发现外减压效果差时,应果断切除颞极行内减压。(6)有条件的可予以高压氧治疗,能减轻脑水肿,降低颅内压,改善脑循环。(7)及早期行气管切开术,保持呼吸道通畅,改善脑供氧,减轻脑水肿,并予以冰帽,降低脑组织的代谢,减少脑梗塞的发生。(8)早期复查CT,做到早期发现、早期治疗。
重型颅脑损伤并大面积脑梗塞病情危重预后差,对于这类病例,必须提高对本病的重视程度,积极探索有效的治疗方法,早期诊断,早期治疗,才能改善患者预后,提高患者的生存质量。
摘要：目的 分析重型颅脑损合并性大面积脑梗塞发病因素和发病机制,探讨诊治及预防措施。方法 分析总结13例重型颅脑损伤合并大面积脑梗塞患者的临床资料进行总结。结果 13例患者中良好2例,中残2例,重残3例,植物生存1例,死亡5例。结论 重型颅脑损伤大面积脑梗塞患者死亡率高预后较差,与血液流变学变化、血管损伤、脑血管痉挛、休克。颅高压、术中因素,自身因素等有关。仔细观察病情及时复查CT做到早发现,术中妥善处理、术后维持内环境稳定、控制颅高压、稳定血压,做到早预防,应用钙离子拮抗剂及改善微循环药物做到早治疗对改善患者的预后,降低残死率有积极意义。
关键词：重型颅脑损伤,大面积脑梗塞,临床分析
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