医院病案信息管理

医院病案信息管理

医院病案信息管理 篇1

关键词：病历档案,管理

随着医院管理的迅猛发展, 对病案管理工作重要性的认识已经提升到了新的高度, 对病案管理人员的素质要求也相应提高。由此可见, 搞好病案管理是医院管理工作的重要一环。

1 充分认识病案信息管理的作用

病案信息是医院档案信息的重要组成部分, 是现代医院正常运转的工作基础。随着国家《医疗事故处理条例》的颁布, 病案工作以引起各级各类医院的普遍重视, 病案管理已从原来的单纯服务型向学术型、经营型、社会服务型转变。

1.1 病历档案是医院管理的信息库。

病历档案是记载了每个病人的疾病情况、诊疗方法和效果, 同时它也记录着医院的发展过程;记录着临床医学是随着先进的医学科学技术的发展, 不断解决临床医学中的各种疑难病症;又记载着新出现的各种疾病, 手术操作情况等;使真实而完整的病案资料中蕴藏着丰富的知识与信息。医院管理者通过病案信息分析医院现状, 检查和监督全院工作, 同时, 也是医院管理中的重要信息资料, 是进行科学管理和医师考核的重要依据, 也是医院医疗业务统计的主要原始资料之一。

1.2 病案档案是医院临床教研工作的活教材。

一份内容完整的病历档案, 是医生对病症正确诊断和决定治疗方案不可或缺的重要依据, 病人的病情存在许多相似或相近的症状, 特别是一些疑难杂症, 这就需要参考过去的诊治资料。通过对病历档案进行分析, 综合分析病情, 才能研究制定出更加完善的诊断治疗方案, 使诊治更加合理, 疗效更加明显, 从而进一步提高医疗质量和医疗水平。因为病案信息资料是临床医疗实践的原始记录, 是医务人员对疾病进行正确诊断和治疗效果的全部总结。所以病案除了用作病案的诊断治疗参考, 教学示范科研的依据外, 大部分用作医学论文撰写的参考资料。尤其是病案信息的完整性和准确性为医务人员撰写文章提供了大量的科学数据。从而使论文数据的可靠性大大提高。

1.3 病案档案是医疗纠纷处理、伤残评定、诉讼案件调查的重要法律依据。

病案档案可以为医疗保险提供真实的信息。是保险理赔的可靠依据。在解决医疗纠纷方面。它可以实现全面地反映病人住院期间的就诊情况, 成为保护病人、医生和医院利益的重要记录。在处理各种肇事、事故和伤残鉴定时, 必须根据病历档案来做检查分析, 才能推断出责任之所在。

2 强化病案的管理力度

2.1 增强法律意识

2002年9月1日起施行的《医疗事故处理条例》中的若干规定, 明确了病案是医院进行民事诉讼活动中最重要的证据之。提高医护人员对病案管理的法律意识, 随着医疗体制的改革及医疗保险的实施, 特别是《医疗事故处理条例》的出台, 病案中记录的原始信息, 如患者的既往史、现病史、诊断、各种检查报告单, 用药情况等等, 这些内容都将成为保险公司核保, 理赔, 公、检、法判明法律, 伤残鉴定、事故、肇事、医疗纠纷及计划生育等方面的原始证明, 提高病案管理工作的质量, 逐步完善医院病案管理的制度化、程序化、标准化、适应法律法规的要求, 避免医疗纠纷, 开发利用信息资源, 积极医院临床医疗、教学、科研服务, 是摆在医院管理者、信息科研人员、医护人员面前应该重视的问题之一。现代的病案是一种重要的举证依据, 它真实记载患者诊治疾病过程的及时性、完整性、科学性和逻辑性, 只有按照病案书写规范记录, 在作为医疗事故、医疗纠纷的举证材料时, 病案才能客观平等地作为支持或否定的证据材料被法院所采用。所以, 要加强法律法规的学习, 不断增强自我保护意识, 提高对预防医疗差错与医疗事故的警觉性和责任感。

2.2 加强病案管理

病历资料浩繁复杂, 既有一般的诊治记录、检验报告, 也有手术治疗过程中的记录, 病案资料能不能及时的收集、整理、归档, 直接影响病案管理的正常运行, 所以档案管理人员要采取主动的方法, 采取多种形式收集病历档案, 确保病历档案的完整性;要认真鉴定整理档案资料, 区分不同情况, 编排案卷, 做到分类清楚, 组卷合理, 条目规范, 确保档案资料的真实性和准确性;加强病案信息环节质量管理, 病历书写质量的优劣, 直接影响病案信息质量和信息的利用效果, 要进一步发挥职能作用, 加大经常性的检查力度, 提高病历书写质量, 确保病历书写规范、完整、准确, 以便病案信息的有效利用。要建立档案利用管理制度, 包括登记制度、阅览制度、外借制度等, 应根据不同的借阅利用对象, 实行不同的利用制度。建立完善的病案管理人员工作职责, 用制度规范行为, 加强病案管理, 防范医疗风险, 确保病案管理工作的正常运行。

2.3 强化病案管理者的培训, 提高病案管理人员的业务素质

随着医疗卫生事业的不断发展和医院管理工作的进一步完善, 作为病案的管理者, 人员的素质高低直接影响着病案管理工作的提高和发展, 为了能使我国病案管理有质的飞跃, 就必须大力发展病案管理者的正规教育及继续教育。要积极参加病案管理学习班, 不断接受在职教育增长新知识, 提高业务素质和自身修养, 开展疑难病历编码的讨论, 不断提高病案管理水平。要采取多种形式, 不断提高病案管理人员的综合素质, 才能使病案科学化合规范化。病案管理人员只有与时俱进, 不断完善自己, 才能更好的为社会服务, 体现其不可替代的价值。卫生行政部门及各级医疗单位充分重视病案管理, 完善医院管理制度。给从业人员更好的工作环境和发展空间。充分调动病案管理者的积极性, 才能更好地为临床科研工作服务。

2.4 更新管理人员的知识是提高病案管理质量的关键

病案管理是一门涉及学科的边缘学科, 而不是简单的保管、装订, 它必须采取一系列的科学方法对病案的各种医疗信息资料进行处理, 如收集、整理、质控、分类、登记, 进行ICD编码、索引、输入、归档, 编制病案索引, 可使病案的利用更加方便, 索引是以各方面检出的目的不同而异。病案索引最低限度要有《姓名索引》、《疾病索引》、《手术索引》。为了方便利用病案者在短时间内检索病案, 只有从各个角度编制多种索引, 才能更好地发挥病案的作用, 避免使病案成为一堆废纸。才能保证满足医疗临床、科教的需要。因此, 病案管理人员必须具备医学基础知识、国际疾病分类编码知识和档案管理知识, 随着医学科学的发展, 病案管理人员必须通过各种形式培训等途径, 不断提高本专业管理水平和工作能力, 只有这样才能更好地做好本职工作。

3 加强病案借阅制度管理

医院病案信息管理 篇2

病案管理作为医院管理的重要组成部分, 直接影响着医院的医疗质量和经营效益[1]。随着医院病案信息的管理开始进入电子化和智能化时代, 各项先进的技术使病案的管理越来越趋向高效和完善。然而, 目前在医院电子病案管理系统的应用中仍存在着一些问题, 不利于医院整体管理水平的提升, 因此, 需要相关管理工作者认真分析病案信息管理系统中存在的问题及其产生原因, 从而采取有针对性的对策措施, 提高病案信息管理系统的可靠性与高效性。

1 病案信息管理系统的建设意义

病案是医院医疗工作中形成的各种记录、图像、符号、影像、切片等资料的总和。作为一种宝贵的信息资源, 病案在整个医疗活动的全过程中具有重要作用。医院病案的信息量和专业程度可以从一定程度上反映出医院的综合实力, 作为医疗、教学、科研工作中的重要标准和依据, 病案可以反映出治疗过程中的医疗水平和服务质量, 并同时为科研、教学提供生动的材料, 对评价医院经营成果, 促进医学技术发展都具有不可替代的重要意义。

近年来, 随着医疗改革的深化和医院管理水平的提高, 病案信息管理开始进入电子化和智能化时代。现代化的病案信息管理系统可将大量信息存储于计算机、健康卡等电子设备中, 通过先进的保存、传输及重现技术, 大幅提高医疗诊断的科学性及医疗服务的效率。然而, 由于电子病案管理系统的应用在我国起步较晚, 其管理系统中还存在着较多的问题, 不利于医院整体管理水平的提升。在这一背景下, 相关管理工作者应认真分析各种病案信息管理系统的问题及其原因, 从而采取有针对性的对策措施, 提高病案信息管理系统的可靠性与高效性[2]。

2 当前医院病案信息管理系统中存在的问题

2.1 信息管理系统自身的功能问题

目前, 电子病案的普及在很大程度上减少了医护工作者在处理医嘱、检查结果、护理记录等工作中所需的重复劳动, 极大地提高了病案检索的效率, 同时也避免了一些人为因素导致的读写错误, 提高了病案管理的科学性和准确性[3]。然而, 面对巨大的信息量和多而复杂的专业用语, 计算机在录入、修改等环节都存在一些实际操作问题, 如填写完并通过加密的手段处理后的病案, 曾出现无法进行修改的现象。目前系统的查询检索模块在使用上缺乏灵活性, 查询结果的输出功能不完善, 不利于医院统计。

2.2 信息利用率低下

病案作为社会医疗保障体系的组成部分, 还具有为医院、科研、教学单位、物价部门、公检法机关等相关单位收集、整理并出示医疗信息依据的职能。目前大量的病案信息并未得到充分的利用, 如可以为疾病诊断提供重要信息的影像学资料, 由于难以通过信息管理归档和查阅, 造成了病案资源的浪费。而一些教学、科研工作者一方面需要大量的第一手病案资料, 一方面又对病案系统的查阅方法不熟悉, 造成了病案信息在医学研究方面利用率的低下。

2.3 管理人员的专业能力不足

病案管理人员的专业能力不足也是提高管理水平的瓶颈之一, 相关人员录入技术不够熟练, 对系统的驾驭能力较差, 甚至未按照录入标准操作, 均可能造成患者治疗的延误。一些病案归档流程控制不严, 以至很多信息都无法及时、有效地查阅。

3 提高病案信息管理系统可靠性与高效性的具体策略

3.1 更新观念, 深化对病案管理的认识

相关工作人员必须首先明确病案管理的目的和作用, 在收集、整理、编目等工作的基础上, 注重对病案医疗价值的发掘, 从“管好”向“用好”转变, 并树立主动服务的概念, 利用多种宣传方式向医护、科教人员介绍病案管理系统的操作方法, 积极为临床、教学、科研第一线提供资料, 并有意识地对系统做出改进, 使其能够更加便利、及时、有针对性地为用户服务。

3.2 提高相关工作人员的业务素养

加强对病案管理技术人员的培训, 使其熟练掌握病案管理系统的各项功能。应对病案录入人员的疾病编码知识进行规范化培训, 统一临床诊断的术语。定期对录入速度和录入准确性进行考核, 使相关工作人员的录入能力稳步提高, 在考核达标通过后方可上岗。事实证明, 培训和考核可以明显提高病案的输入正确率和输入速度。

3.3 病案信息管理系统的完善

目前, 病案管理系统的计算机程序由于缺乏某些关键词和术语, 软件功能并不完善, 这就需要和计算机工程技术人员进行沟通, 协商解决, 使病案管理系统更贴近医院的实际工作。应增加对数据录入后的校对功能, 增加对录入错误信息的错误提示功能, 以确保数据录入无误。在病案管理系统中可纳入常用的一些统计分析功能, 有利于充分挖掘病案的信息, 提供给医院管理者更充足的资料。

4 结语

综上所述, 作为一种宝贵的医疗信息资源, 病案管理对医院的医疗服务和运营发展都具有不可替代的作用。相关工作人员应将病案管理工作视为医院管理工作的重点, 在不断引入先进技术手段和管理观念的同时, 提高自身的操作水平, 促进病案信息管理系统的标准化和规范化, 以充分发挥病案的医疗价值和科研价值, 推动医院整体医疗水平和管理水平的发展。

参考文献

[1]柳菲菲.病案管理工作的意义和改进措施[J].牡丹江医学院学报, 2010 (04) .

[2]徐太勇, 王军, 吴运舸.电子病历应用中的缺陷与对策[J].国防卫生论坛, 2003 (04) :209-210.

医院电子病案管理发展的必然趋势 篇3

【关键词】 医院电子病案管理；现状；应用

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.03.642 文章编号：1004-7484（2014）-03-1699-02

对于医院电子病案管理而言，其为一个系统工程，较为复杂和庞大，进行开发建设时，需要大量人力，大量物力，其资金投资通常较高，对于现行体制医院[1]，其具有较大的负担。对于医院医务人员来说，在进行计算机的使用时，其使用水平通常不高，需要提高过程。因此，对于有条件的医院，应根据医院自身条件，引用医院电子病案管理系统，以摸索其成功模式。

1 医院电子病案管理现状

电子病案管理系统在应用时，为面向医护人员，对于医生书写病历，其可全面实现其书写要求。对于病人在院期间，所有的医疗信息，其可经计算机管理。在医生临床工作中，也可提供有益帮助，其为真正意义上的，临床信息系统。根据相关统计，临床科研基础数据，来自于住院病历，占80%[2]。而医院电子病案管理，其可为临床教学，科研等，提供信息检索，且方式多较快捷。如疾病记录检索，疾病分类统计，随机查询等，因此在医院病案管理中，形成了现代化管理。

医院的信息系统，随着应用不断深入，医院电子病案管理质量，出现了下降，其在医院各级管理部门中，引起高度重视。质量意识的浅薄，导致随意调用，复制，书写格式不规范等，进而产生雷同化现象，且情况较为严重。病历的保密性能，法律效应，均不强，质量下降问题，十分突出，其失去了真实性，准确性，较易发生医疗纠纷，进而造成经济损失，损害医院形象，同时，对医院电子病案管理发展，推广应用，均造成直接影响。

病历包含的内容较多，如首页、病程记录，检查检验的结果，医师嘱咐，手术的记录，护理的记录等。其记录了患者医院诊断，患者治疗全过程，病历为原始记录。而医院电子病案管理，则为计算机化病历。相关研究对其进行了定义，即医院电子病案管理为基于待定系统，电子化患者记录，在用户进行访问使，此系统将提供多种能力，如数据、警示即提示等，其也提供临床决策支持系统，并且保证提供完整准确。医院电子病案管理具有可靠运行，包括了医院电子病案管理，医嘱自动监视，PACS，RIS和LIS，等多种系统，并包括医嘱应用模板。

2 医院电子病案管理的特点

对于医院电子病案管理而言，其为计算机技术所实现，属于信息化病历。与传统手写病历相较，其录入速度快，内涵质量高，可提高工作效率。不仅包括传统手写所有功能，且可将传统医学影像进行整合，包括动态影像、X光平片和超声，CT和血管造影等，可与病历整合至一起，进行传输及保存，进而为患者提高更安全，规范化，有效就医记录。医院电子病案管理的存储和复制较为便捷，其在保持医院电子病案管理时，具有多种方式，医院电子病案管理对存储的环境，存储额空间，均要求较低，其保存容量较大且时间较长，在进行管理时较为简单便捷，进而可节省人力资源。

应用医院电子病案管理可提高工作效率。在进行检验检测回报时，包括申请、预约及结果，其可通过网络实现，所有的影像，所有的图像资料，均可以适时发送，及时发送至医生工作站，进而可减少患者等候时间，并对医生进行协助，使其在较短的时间内，可进行正确的诊断。

医院电子病案管理可实现患者资料共享，进而在了解患者病史，相关检查结果时，可更为详细准确，以提高检查结果准确度。医院电子病案管理有多种应用系统，如医嘱自动监视、医生PDA等[3]，其可使医生随时随地下达医嘱，或者更改医嘱，如在病床前，在诊室内，在医院任何地方等，通过医嘱监视系统，可接收护理人员执行医嘱，提醒护理人员执行医嘱。在患者进行治疗时，可减少其等候时间，并提高护理人员工资效率。

计算机技术在不断发展，对容易检索，且结构良好的病人数据，要求容易增长，作为描述患者信息时，完整的记录载体，医院电子病案管理逐渐受到重视。目前，我国的医院电子病案管理系统的应用中，大部分为数据处理，如诊断，化验结果数据，药物治疗数据等，其并未实行医院电子病案管理主要功能。医院的信息系统，在应用医院电子病案管理时，主要集中在以下部门，如门诊医生站，护士医生站，住院医生站等，其尚属起步阶段，仅为计算机管理化。

3 医院电子病案管理方法

首先，应增强医院电子病案管理认可性。应用医院电子病案管理时，能否起到较好效果，关键在于医生，即是否积极应用。一般情况下，医院最具发言权者，为医生、老专家及老教授。但由于某些原因，其对新事物，如计算机等，有不同的认识，导致消极对待，因此，在医院电子病案管理应用时，为顺利、有效的开展，应提高医生对其的认可程度。

增强技术研究，如医院电子病案管理軟件环境等，以增强其内在质量。对于医院电子病案管理而言，其在医院信息化建设中，始终为期瓶颈。医院电子病案管理涉及范围较广，包括技术架构，数据交换，资金投入等，多种局部因素，且与卫生信息标准，相关法律法规保障的支持，均密切相关，对于其中每个环节，如未得到妥善解决，均难以顺利实施。因此，需完善医院接口，建设立业务系统平台，制定医院电子病案管理标准模板，且不断进行完善、拓展。相关权威机构，可制定关于医院电子病案管理的，基本条件规范。使其有章可循，以便于检查督导。

参考文献

[1] 柳淑芹.电子病案是医院病案管理发展的必然趋势[J].中国民康医学，2009，21（20）：封底.DOI：10.3969/j.issn.1672-0369.2009.20.141.

[2] 黄建英.电子病案管理发展现状趋势[J].医学综述，2009，15（13）：2078-2080.

医院病案信息管理 篇4

〔摘要〕目的分析病案信息管理技术在医院等级评审中的应用效果。方法选择7月至6月作为研究阶段，加强病案信息管理技术方案，在研究阶段初期及末期分别调查医护患三方(医师35名，护士56名，选择查阅档案的就诊患者80例)对病案管理的满意度。结果研究末期医师满意度为94.29%，护士满意度为94.64%，患者满意度为91.25%，均显著高于研究初期对应的74.29%、82.14%、76.25%，差异有统计学意义(P<0.05);研究末期医护对病案管理相关知识掌握评分(92.02±3.44)分显著高于研究初期的(84.19±7.65)分，差异有统计学意义(P<0.05)。结论在医院等级评审过程中加强病案信息管理技术，不仅能够提高院内医护人员对病案信息管理相关知识的了解程度，还能提高医护患三方对病案信息管理服务的满意度。

〔关键词〕病案信息管理技术;医院等级评审;医院管理

病历档案也就是病案，是患者在医疗机构内经历疾病的检查、诊断、治疗及护理过程中记录临床信息的档案。目前，各阶层医疗机构均积极开展病案的信息化管理，医院开展信息化管理已经从临床科室扩展至辅助及后勤部门，如病案管理室、后勤管理处、医务处等，有助于无纸化办公的推广。病案信息管理水平与医院等级评审直接关联，这说明加强病案信息管理技术，有助于提高医护人员对病案信息管理相关知识的了解程度，强化医院等级评审基础平台[1-2]。本研究选择207月至206月作为研究阶段，分析在此阶段初期、末期医护患三方的满意度、对病案管理相关知识掌握情况，获得一定研究成果，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

本研究选择年7月至年6月作为研究阶段，在此阶段参与研究的医师35名，护士56名，以及随机选择在此阶段内来我院就诊80例患者。医师35名，男22名，女13名;年龄25～56岁，平均(38.45±7.49)岁;大专及以下10名，本科21名，硕士及以上4名;工作年限0～5年8名，6～22名，以上5名。护士均为女性;年龄24～55岁，平均(37.65±5.88)岁;大专及以下20名，本科31名，硕士及以上5名;工作年限0～5年26名，6～10年24名，11年以上6名。患者男45例，女35例;年龄22～67岁，平均(36.82±7.12)岁;来自呼吸内科、心血管内科、普外科、肾病科等临床科室。

1.2方法

1.2.1强化病案管理意识

由于病案管理与医院体制管理工作密切相关，现已成为医院登记评审工作的基础之一，可以从一定程度上反映全院管理质量，因此需加强病案管理意识。这就需要从思想及行动两方面督促工作人员对病案管理重要性的认识，有助于提高工作人员工作热情及动力，促使其在严格执行相关管理制度的前提下，主动积极提高自身专业素养，有助于提高其自身管理方法及水平，促进医院等级评审。

1.2.2提高病案管理技术应用水平

我院成立病案管理小组，参考权威机构发布的《三级综合医院评审标准》(版)、《三级综合医院评审标准实施细则》(年版)中涉及病案管理相关内容，结合我院实际情况，完善相关管理制度，并将合理用药指标、单病种质量指标、手术病程、ICD-10编码等诸多指标纳入院内评审指标涵盖范围内;需要注意的是该方案中与病案及相应技术信息辅助条款超过150项，说明病案管理占据着重要作用，表明病案信息管理是代表医院医疗数据利用的管理指标之一，有助于保证数据处理质量。同时，由于我院尚未完全脱离纸质病历，因此需建立双轨制病案管理制度，尽快统一病历书写、装订、病案首页、病历追踪系统等方面，并减少非必要书写，统一纸质病历与电子病历质量。而且管理小组应明确小组成员个人责任制，并由主管部门及领导负责对人力安排进行协调及管理工作，定期或非定期对管理工作进行考核。纸质档案在患者出院后1d内归档，若出现特殊情况，需经由相关科室至少2名主管领导签字确认后方可适当延后，但必须在3d内归档。电子病历可适当推迟，但在归档后即被纳入信息监控程序中，注意在病案中标明档案号以及索引号，并按照一定规则进行储存。在录入病案过程中，需注意病案首页信息的录入，可最初由人工录入，到描后直接读取信息，工作人员仅需做好信息的核查以及关键信息录入工作，有助于逐步推进电子病案所占比例的提高，提高病案信息管理技术应用水平，强化在医院等级评审中发挥的有效性及实用性，为推进院内管理工作优化提供可靠数据[3]。

1.3观察指标

本研究观察指标包括医护患三方满意度、医护对病案管理相关知识的了解程度:(1)在研究阶段与病案管理部门有过联系的院内医师35名，护士56名，选择查阅档案的`就诊患者80例，分别在研究初期及研究末期填写病案管理情况满意调查表，调查内容主要包括是否核查病案借阅信息，病案管理是否规范、管理是否严格、流程是否合理、病案查阅是否方便等;按照满意程度不同，可分成非常满意、一般满意以及不满意，总满意度=(非常满意例数+一般满意例数)/总例数×100%。(2)在研究阶段初期及末期医护对病案管理相关知识掌握情况，考核满分100分，分数越高，提示对医护对病案管理相关知识掌握程度越好。

1.4统计学处理

采用SPSS21.0统计软件进行分析，计量资料以x±s表示，组间比较采用t检验，计数资料以率表示，组间比较采用2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1研究初期及末期医护患三方对病案管理满意度比较

研究末期医师、护士、患者满意度均高于研究初期，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2研究初期及末期医护对病案管理相关知识掌握程度比较

研究末期医护对病案管理相关知识掌握评分(92.02±3.44)分高于研究初期的(84.19±7.65)分，差异有统计学意义(P<0.05)。

3讨论

电子病案是在纸质病案的基础上，套用电子病案模板便于规范化书写的电子工具，方便临床信息的记录与查阅，有助于提高病案书写速度，促使书写更加科学、标准、规范，降低手工书写病案差错风险，降低病案管理工作人员的工作量。而病案管理系统的不断优化，等级评审工作效率在不断提升，在加强病案信息管理及技术辅助水平的前提下，病案管理漏洞获得弥补，这从很大程度上提高了院内病案管理及辅助信息应用的有效性;需要注意的是，需减少病案非必要描述内容，有助于在评审医院等级过程中提供优质物质及技术利用基础，促使我院快速发展。本研究中，在研究阶段内加强病案信息管理技术方案，研究末期医护患三方对病案管理满意度、病案管理相关知识掌握程度均显著高于研究初期(P<0.05)。总之，加强院内病案管理技术应用水平，有助于缩短病案查阅时间、提高病案及医疗资源利用率，强化我院医疗服务质量，提高医护患三方对病案管理服务质量的满意度，为医院等级评审提供基础。

[参考文献]

[1]侯明光.基于等级评审基础下医院病案管理工作开展研究[J].世界最新医学信息文摘:连续型电子期刊，2015(7):189-190.

[2]刘炳麟.数据挖掘技术在病案信息管理中的应用研究[D].济南:山东大学，.

医院病案管理流程优化再造分析 篇5

1 医院病例管理的现状和困境

传统的病案管理流程中, 一般在完成了病案的回收归档后才能进行疾病和手术编码、整理和装订, 还有数据统计分析的基本工作, 都是在这些完成之后进行的。这种模式比较简单、管理流程也是简易模式。随着信息化的不断建设, 医院的管理上也开始进行了变革, 但是有时候临床科室还是会不按时交归档, 这样就对病案信息管理和服务的严重制约, 工作效率尤为低下, 而且人会不断质疑管理部门的工作, 形成了一种刻板偏见, 造成了恶性的循环[1]。

病案的档案规整, 目的是为了了解病情和对医院整体管理质量的提高, 在保证了资料完整性的情况下, 可以对资料首页的质量控制, 这是一个案例的精华, 主要的信息都基本上在首页。病案回收完整性质量管理, 病案除了教学研的需要, 还有存在法律意义, 对其完整性有着特别的需求, 对其进行专门的监控和追踪。

2 医院管理流程再造的意义

管理流程再造就是对于成本和企业的进行一种管理和控制, 这将会改变原有的传统形态, 医院经营方式和管理方式都是需要改变, 通过设计业务的流程, 可以改革医院的绩效, 提高医院的竞争力, 患者的需求也显得需求个性化或者多样化, 这样才能寻求直接、便捷的方法来满足患者的需求。同样的, 在目前医院的模式下, 竞争还是特别的激烈, 医院不在成为一种话语权的企业, 而是和其他私立医院一起竞争, 经营模式创造和创新, 这种有价值的工具, 也可以减少管理层次和作业环节, 提高医院的整体运营效益, 有利于提高医院运营效率和效益, 以前的那种传统随意性比较强, 这样其实不能很好地控制医疗成本, 降低平均住院的时间, 而流程再造, 规范住院流程还可以最大限度地减少医疗成本, 实现医疗资源的有效利用和最小化。此外, 还能有利于医疗质量的控制, 促进医院服务质量, 按照最好地医疗的流程走, 可以有效地降低多余的环节和不必要的流程, 极大地提高患者对医院的印象, 也能及时地提供最好的支持。

3 医院管理流程优化再造措施

3.1 优化病案管理的流程

病案管理的工作本身就是较为复杂的一项工作, 它的基本构成要素是工作的质量、工作的流程、工作的效率和服务的模式等要素, 彼此之间是相互联系和促进的, 比如最先开始的是管理流程很单一, 对于具体的责任和任务还是存在着不明确的关系, 工作的效率不高, 在操作上还是粗放式的管理模式, 这样对于实际问题的处理还是不规范。那么在要想切切实实地去完成病案的归档就需要做到以下几点:质量监控小组, 对原有的病案管理流程的顺序中, 先要整理和排序, 对每一个装订在册的病案都要细心检查, 出现问题还可以及时地去纠正, 比如出现页面残缺、漏项错项等, 这样才能及时地去完善。不过这样还是会有所浪费时间, 对于终端的病例质量采取合理可行的办法, 就是对于工作人员要进行资格审查, 不是所有不合格的人都能担任, 要对于其中的质量进行一定的排查, 是需要不断地进行改变的。根据医院的基本准则来看, 《医师病例书写规范要求》是符合大多数医院的, 对于病案能够及时地编排, 病案的完整性才是最重要的, 错装的情形要坚决抵制, 只有这样才能做到对管理方案的优化[2]。

3.2 以患者为中心重新建立患者关系

要判断现在的流程是否合理, 就要看对于患者的处理方式是否将患者放在了中心的位置, 只有真正地做到了为了患者考虑, 在流程上的设置也会化繁为简, 也能极大地提高工作效率, 比如患者在医院中, 是比较紧张和焦虑的, 但是在医师看来, 这种情形是很正常的, 如果此时的医师能够很好地为患者的心理考虑, 为患者提供一些建设性意见, 这将是对提升医院的满意度是一种促进作用。还有人说, 降低病床的高度就是在为患者考虑了, 为患者设计很好地个性化流程将是未来医院需要做的长期任务。医院也是需要盈利的, 所以在考虑到具体的盈利问题, 将会是重视效益和效率的结合, 没有效益的效率将是不合理的, 也是不科学的, 在进行了一系列的再造优化改造, 流程不但需要使患者和家属感到满意, 也要加强医院效益的提高, 同时进行, 做到双赢。需要注意的是在效益的追求过程中, 不能丢失了目标, 也需要对流程化的再造方式进行改变, 也许这样才能将任务完成得高效率和圆满[3]。

4 结语

医院的病案优化再造是新时期每一个医院都需要进行的, 它的主目的就是为了确定再造目标的实现程度, 是能够确保流程的完整性, 对于其中的可以操作性来说, 是有着很大的期待的, 医院的服务指标、医疗资源的消耗、管理成本的减少和节约, 这些都是离不开再造优化的, 同时, 工作人员要从管理的全局性和科学性来说, 是满足患者的最终需求来, 在医院的整体上进行最优化, 是科学性的测量、分析和改进的过程, 在工作中发挥自己的创新精神, 要学会充分应用新理论、新方法和新技术。

摘要：医院是社会发展不可缺少的重要部分, 除了救人和治病, 还需要对医院自身的管理流程进行一定的优化和再造, 这样才能使得医院更好的发展。而医院提升医疗和管理品质、节约医院的管理成本, 实现资源的有效利用, 是非常有利于自身发展的一种方式, 这也是提高效益的途径。病案具有比较高的教学和研讨的价值, 也是体现医院管理质量的重要组成部分, 对传统的流程进行一定的分析和再造, 具有积极作用。

关键词：医院病案管理,流程优化,再造分析

参考文献

[1]胡桂周, 鲁鸿.病案质控是减少医疗纠纷的重要因素[J].中国病案, 2009, 10 (1) :16-17.

[2]周伟, 苍柏, 李晓艳.医疗病案随访营销策略研究[J].中国医院管理, 2011, 31 (9) :59-60.

医院病案管理存在的问题及对策 篇6

病案在医院管理中的价值

病案管理是医院管理重要组成部分:医院信息的重要组成部分就是病案管理中的信息资料, 病案的开发、利用为医院管理决策提供了依据和方便, 这样可以提高医院整体的管理水平, 也可以潜在地提高医院的经济效益, 所以, 病案中的大量信息从一个侧面可以反映出一个医院的管理水平和综合实力。

病案在医疗统计中的价值:如今的医院离不开准确的统计信息, 而病案通过计算机的分析处理, 能够清楚、及时、系统并准确地反映医院的医疗动态情况, 总结出医院的各种信息, 可以判断出各种疾病的医疗费用以及观察出全院治疗的总体情况。病案的统计为医院的临床科室和领导部门提供调整、评价医疗工作的可靠依据, 同时也为临床、护理人员的工作、评选优秀干部、撰写学术论文、申报各种奖项、护理人员进行课题研究提供了方便[1]。

病案管理存在的问题

病案管理工作不被重视:病案室在医院并不属于创收科室, 在病案管理方面无论做得再多、再好, 也无法改善经济效益, 所以, 医院的领导往往会忽视对病案管理, 对病案管理投入的人员较少, 工作人员的知识、技能得不到更新, 完全不能满足现阶段医院管理对病案管理工作的要求, 从而导致病案管理工作不能很好地发展。

病案书写不够完整:病案的书写在各大医院中广泛的应用, 现如今, 许多医院都会运用电子病案软件填写, 但是许多时候医务人员的不正当操作会影响病案书写的质量, 例如:病案首页的信息填写遗漏;患者信息的填写错误;医学用语表达得不准确等, 这些看似微不足道的错误有时会给医院的病案管理工作造成一定的阻碍作用。山

管理制度不规范, 形式不正确:部分医院的医生行为习惯不是特别规范, 容易将患者的治疗检查资料以及病案资料随意乱放, 这样会给病案管理工作带来一定的影响。部分医务人员不按流程借阅病案, 归还的时间不明确, 有些医生或护士借阅病案后没有归还, 一些患者要求复印出院病历和检查单时也不能如数返还, 这使得医院的病案有所缺失, 甚至会导致医疗档案失去它应有的价值, 造成更大程度上的损失[2]。

医疗档案统计不及时:各大医院的档案管理虽然已经明确了各类医疗档案资料的归档范围、归档时间、保管期限和其他相关的要求, 但是有些医院的医疗档案已经到了归档的时间, 却没有及时归档, 这就出现了归档漏洞, 将不利于医疗档案对患者的服务。

病案管理手段相对落后:目前, 虽然电子科学技术已经普及, 但医院的病案管理工作仍然采用手动操作为主, 微机管理为辅, 而对于微机管理的其他功能并没有充分开发和应用。病案的储存空间过小或是病案的存放环境过差, 随着时间的流逝, 很多有价值的病案都容易破损甚至腐烂。另外, 一个患者多个编码, 会导致同一个患者住院的病案存放在多个位置, 不利于护士对患者病情的长期监控, 也不利于对病案进行科研、教学及重点流行病的调查。

当前医院病案管理中面临的难点

管理观念陈旧:目前, 医院在医疗技术方面虽有一部分改善, 但相对于国外的医学技术相比较来说还是不够完善的, 往往在治疗方面还存在一定的误差。但是近几年来, 国家开始关注医疗并引进西方先进的科学经验, 技术不断地加强, 但病案管理却没有得到改善。工作人员往往将经营管理理念和病案管理融合起来, 造成更大的弊端[3]。

绩效考核不完善:目前, 许多大型医院的绩效考核项目才刚刚兴起, 并没有形成科学的评价指标和控制标准。造成了病案管理较为混乱, 病历的流动以及业务的规范程度不是很清晰。工作人员的操作并不清楚、标准、规范。

病案管理与其他管理混淆:部分医院为了打造一流的医疗设备, “花园式”的医院结构, 管理部门会毫不犹豫地把一部分资金投资在这两个方面, 并没有合理运用资金, 对病案管理部门不闻不问, 更没有重视本身的人员技术问题, 这可能也是造成医院效益一般的主要原因。

应对策略

改善陈旧的病案管理观念:如今面临着日益激烈竞争的医疗市场, 医院要建立一个全面的和标准的医院病案管理系统, 这样才能不断提高自己的正确管理观念。病案管理观念更新的主要对象是患者, 也就是说, 病案管理人员是对患者病历管理的实施者。病案管理人员虽然不是医院的主要部分, 但是却是医院中所不能缺少的一部分[4]。大部分医院的领导都是有经验的医学专家, 但是对于病案管理的观念等知识相对了解较少, 病案管理部门的工作人员应该随时向领导传授病案管理部门的相关情况, 让领导在重视医疗技术的同时, 也对病案管理有一定程度上的认知, 并融入平时的管理中去, 可以借一个恰当的时间向全院职工讲述如何管理的新观念, 让全院职工在完成自己的本职任务的基础上, 也不断地加入到医院的病案管理中来, 发挥自己的微薄之力, 让整个医院变得更美好。

加强绩效考核:通过这种方式, 可以迅速找出医院的病案管理部门的管理缺陷, 并且可以根据员工提出的意见及时地加以改正, 目前的医院将重点管理分为4个方面:①资产运营效率;②反应偿债能力指标;③反应财务效益指标;④反应发展能力指标[5]。从这4 点我们也可以分析出, 医院将经济效益看得过重, 而对于病案管理方面涉及较少, 医院作为救死扶伤的地方, 若过多地看中经济, 对整个国家和社会是一种巨大的损失。

希望通过医院病案管理部门的不断努力, 逐步走上制度化, 全面化, 规范化的正确轨道, 从而适应医院可持续发展的要求。

摘要：医院病案管理能力是医院管理的重要组成部分之一。做好新形势下的医院病案管理对于提高整个医院的经济效益, 增强整个医院员工的自身凝聚力有着一定的积极影响。本文根据当前医院病案管理面临的难点及策略做了以下的分析和说明。

关键词：医院病案管理,问题,策略

参考文献

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[2]唐萍, 高斌.病案首页填写缺陷分析及对策[J].中国农村卫生事业管理, 2008, 28 (6) :434-435.

[3]苏静, 朱艳艳, 洪雅君.针对病案首页质量问题的分析与对策[J].中国病案, 2011, 12 (9) :14-15.

[4]宁慧.如何做好病案质量管理工作[J].江苏卫生事业管理, 2010, 21 (2) :4-5.

医院病案信息管理 篇7

1 医院实施精细化病案管理的重要性

病案是医院重要的医疗文书,是由医疗机构病案管理部门按相关规定保存的规范记录病人疾病表现和诊疗情况的文件,其作为医学科学的原始档案资料,是医学发展最详细的历史资料。随着时代的不断发展,其应用范围不断拓宽,除了应用于医疗、医院统计、科研、教学外,还逐渐承担为保险理赔、疾病伤残鉴定、各种医疗事故及医疗纠纷提供法律依据的第一手资料的重任,病案管理的重要性日益凸显。但传统病案管理模式已不能适应时代发展的需求,且当前病案管理也存在诸多问题,例如:病案管理意识缺乏、病案信息利用率低、病案管理制度不健全、专业病案管理人员缺乏、病案管理标准化和系统化有待完善、病案现代化管理水平较低等。因此,实施病案精细化管理势在必行。精细化管理坚持“四化”原则,即细化、量化、流程化和标准化,注重细节,规范流程,以统一的标准进行病案管理,确保病案更好地服务于临床,服务于社会。

2 精细化管理在医院病案管理中的应用

2.1 建立病案精细化管理制度

建立完善的病案精细化管理制度,可为医院病案管理提供制度保障,以制度约束人。首先,应明确各科室及病案管理人员的工作职责,做好所有出院病案的回收、整理、装订、归档、保存工作。病案管理人员应正确掌握国际疾病分类和手术分类编码方法,提高编码的专业水平和准确度,同时及时做好病案首页录入工作,以及对病案的查询、维护、打印、借阅、归还等管理工作。其次,建立和完善各项工作制度和工作流程,包括病案管理常规、病案管理制度、病案管理的岗位责任制度、病案科服务流程、病历传递的安全制度、病案复印封存制度、病案归档制度、病案保管制度、病案查阅借阅制度等,切实落实病案管理的精细化工作。最后,病案管理责任到人,确保每份病案每道流程都有人管、有人查,建议可以实行责任分工流转制,实用分科包干制,每个病案管理人员负责若干科室,病案的回收整理、装订、编码、电脑录入等都由其负责,病案统计制定统一标准。同时外调病案也应由专人负责,严格按照病案借阅和复印规定管理,减少病案在借阅中丢失、破损。

2.2 病案管理内涵质量精细化

为加强医院病案精细化管理,有必要建立和健全病案三级质量控制体系,并制定有针对性的病案质量检查标准,以此为依据进行病案质量控制。临床医师是质控组织的第一级,应严格遵守病案质控规章制度,履行相关工作职责,按照相关标准进行质控,确保病案的书写质量,如果发现问题及时纠正。由科室主任、护士长组成的科室相关流程质控小组是质控组织的第二级,科室主任和护士长应积极担负起其在病案管理中的责任,完善病案质量控制体系,每个科室建议选派一名临床医生和一名护理人员组成本科室病案质量监控小组,对本科室病案质量、病案完成情况等进行有效控制和监督。医院病案管理部门是质控组织的第三级,通过病案室、医务室监控病案管理工作,定期到临床抽查病案质量,督促临床医生规范书写病例。

2.3 病案管理环节精细化

加强病案管理各个环节间的精细化管理,对于医院病案管理的加强有重要意义。目前,部分病历首页录入过程常出现错误,大大降低了病案的可靠性和真实性,影响病案实际效用的发挥,在一定程度上增加了医疗纠纷的发生率。针对这种现象,各级医院有必要采取精细化环节管理措施,规范病案初检、首页录入、病案扫描、归入档案室和数据库、质量检验、病案归档等病案管理环节,实现病案管理环节的统一化和规范化。例如:针对病案归档管理这一环节,应严格贯彻“三日归档原则”,确保及时归档。并对归档病案的完整性进行严格把关,详细检查归档病案有无缺页和错打、病案首页有无缺项和错项、各级医生有无漏签字情况、医嘱执行有无漏签字情况等,发现问题,及时纠正,并提醒相关医师注意以后尽量避免出现此类错误。

2.4 病案管理安全精细化

病案安全性管理是病案管理的基础性工作,如果病案发生损坏和遗失,将难以为医、教、研、医患纠纷举证,为司法案件、医保付费等提供相应依据。因此有必要加强病案安全精细化管理工作。首先,应加强病案库的精细化管理,配备齐全的防盗、防潮、防虫、防霉、防尘、消防设备,设置专人管理,定期对各种设备进行检修和维护。其次,应加强病案借阅管理,建议建立相应的病案借阅超时警示系统,如病案被借阅未按规定时间规划,系统自动显示为红色,病案管理人员每日进行检索,如发现此类问题主动联系借阅人,及时归还。再次,病案的交接环节应实行计算机登记,实现病案差错定位功能,一旦病案丢失,统一批次移交的病案号码也能确定。

3 结语

总之,新时期加强医院病案精细化管理,对于医院管理水平、医疗服务水平的提升有重要的意义。因此病案管理人员应严格贯彻落实病案精细化工作,制定多项措施,注重病案管理制度的精细化、病案管理内涵质量精细化、病案管理环节精细化、病案安全管理精细化,加强医院病案管理的制度化、标准化和程序化,切实保障医院病案管理质量的提升,使其更好地服务于临床,服务于社会。

参考文献

[1]许扬,马卫星.实施精细化管理有效提高医院病案管理质量[J].管理观察,2014(31).

医院关于加强病案管理规定 篇8

为了加强医院病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，特制订本规定。

一、加强医护人员培训，熟练掌握上级对病案的管理与书写的要求。

（一）认真学习和掌握病历书写基本规范，实施细则，熟练掌握细则总项191条，212小项，10个不得采用，2个立即，1个必须，22个记录，5个同意书，57个数字，2个分析。使医院病历遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。

（二）认真学习和落实“医疗机构管理规定”结合医院病案管理情况，切实落实病历管理规定，保证病历资料客观、真实、完整，规范病历管理。

（三）认真学习和掌握住院病案首页数据填写规范和住院病案首页质量管理与控制指标，提高住院病案首页数据质量。

二、加强病案质量管理，修订病历质量标准，改进病历检查工作，努力抓好如下工作。

（一）不断修订调整制度，符合国家卫生行政主管部门的规章和新规定要求的病历书写规范和检查标准。

（二）医院健全病案管理组织，落实院、科管理体系，认真实施病历质量、四级管理制度。

（三）制定病历评审制度，每季度一次，并成立评审组织，制定评审标准。

（四）不断改进工作方法，提高质量检查效率，建立院、科、个人三级质量保证网络，一级抓一级，级级抓落实。

（五）抓好电子病历管理，把电子病历的内容和完成时限进行网上实时监控。

（六）加强临床科室病历管理工作，科主任是第一责任人，要对住院各级医师严格要求病历书写，科主任严格审查，及时上报病案室，办理移交签字手续。

（七）病案室认真登记、整理、审查、归档。对有问题的病历及时通知相关科室，做完整改，进行统计上架。

（八）严格病历借阅管理，若借阅和复印、复制工作，严格按卫生部制定的“医疗机构管理规定”管理。

（九）发生医疗事故争议时，患方提出封存病历时，院方要有专人负责，医患双方完善相关手续进行封存。

三、加强反馈、讲评和奖惩制度，规范病案管理，提高病案质量。

（一）职能部门经常深入科室检查病历质量工作，发现问题及时协调解决，确保运行病历质量。

（二）对病历质量中问题多的科室或个人及时通报讲评。

（三）性质严重的或带有倾向性的问题要开质量委员会研究解决办法。

（四）完善病历质量奖罚措施，要把病历质量与科室和个人评先挂钩，与个人晋升挂钩，与个人经济利益挂钩。

（五）医院年底专门设立病历质量奖，对写的好的科室与人员进行奖励。

四、各类人员对病案的职责

（一）医院管理人员对病案工作负责，在人财物等方面给与支持。监督、督促病案管理工作。

（二）医师要准确、完整、及时采集有关病人的健康信息，及具有法律作用的签字文件，并详细记录诊断过程及结果。

（三）护士负责护理记录的收集。

（四）医技人员负责病人检查及治疗过程结果的记录，保证完整。

（五）病案人员要做好收集、整理、加工、分类、统计、装订等病案信息。

（六）病人遵守医院有关病案规定，提供真实、可靠的病情描述。

五、病案库房的防护措施

病案管理人员对病案管理要做到防火、防水、防潮、防尘、防虫、防光、防有害气体、防不适宜温度和湿度、防有害微生物。

医院病案信息管理 篇9

关键词：病案管理,质量评价,效果

医务人员在医疗活动中对患者病情发展情况、诊断以及治疗情况都将记录在病案中, 因此病案属于临床医疗、科研教学等各方面的重要资料之一, 它可直接反映出患者的疾病发展情况, 也是处理和判决医疗纠纷的法律武器[1]。病案除了能够直观、真实地反映出患者病情之外, 还能够直接反映出该医院的医疗质量水平以及管理水平[2]。随着医院的发展和医疗模式的转变, 对病案质量的控制和管理也提出了更高的要求。现对我院开展的医院病案管理质量评价工作进行分析讨论, 报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院是一家三级乙等大型综合性医院, 是南通大学的教学医院, 全年的存档病历超过40 000份, 再加上医学影像检查胶片和病理切片等, 病案信息的数量相当大。为了加强病案的管理质量, 提高病案利用率, 促进医院医疗质量可持续发展, 构建和谐的医患关系, 我院于2013-2014年度开展了医院病案管理质量评价工作。并将评价工作实施前的2011-2012年度作为参照对比, 每年随机抽取583份归档病历作为研究对象, 重点从病案的质评甲级率、归档及时率、丢失率、差错率、满意度评分等方面进行对比分析研究。

1.2 方法

1.2.1 建立病案质评组织。医院在病案管理委员会的基础上, 成立了病案管理质量评价工作领导小组, 由分管业务的副院长担任组长, 临床各科室的主任为成员。在院内完善病案质量管理体系, 实行三级分级管理, 保证病案质量管理职责明确、层次清楚。各行政科室和各病区分别建立病案质评小组, 由科室和病区负责人担任组长, 由具有高级职称和少数中级职称的技术人员担任成员。参照《江苏省病历书写规范》和《医疗机构病历管理规定》等, 结合本院的实际情况, 制定出一套详细的病案质量管理方案、控制标准和考核制度。对临床各科室相关的专业技术人员进行培训, 重点内容为病案的规范书写、归档的及时性、日常管理要求、借阅制度执行等。

1.2.2 做好病案管理日常工作。根据《病案书写规范》严把质量关, 将质量控制重点放在病案内容上, 主要包括病史的描述和采集, 对患者进行系统、全面的体格检查, 如实记录检查结果、治疗方法和治疗效果等。尤其重视诊断依据和诊断的准确性, 对患者疾病、手术名称的正确命名。提升对病案的监管力度, 各病区每周对相关核心制度进行检查, 特别是知情同意书、术前讨论、危重症患者抢救和手术记录、死亡病例讨论等。做好病案形成中的质量控制, 同时进行讲评和讨论, 保证病案能够真实、客观、准确地反映出诊疗活动情况。病案归档前, 质控员要根据《病历书写规范》相关内容对病案进行有目的、有重点地检查, 确保病案书写格式、内容、制度以及治疗的终末性质控。一旦发现缺陷及时进行修改, 减少出现修改病案时间滞后等情况。

1.2.3 实现病案自动化管理。加大资金投入, 改善病历档案的基础设施建设, 提高病案保护设备和技术现代化的配备;将病案引进计算机信息管理系统, 设计完善的应用软件和网络等现代化办公设备, 实行病案管理的自动化和现代化。加强病案管理队伍的建设, 提高病案管理人员的自身素质和技术水平。

1.2.4 提高专业素质, 实现规范管理。 引进专业的病案管理专业人才, 对现有的病案管理工作人员进行培训, 并纳入医院的人才培养计划, 不断提高其专业知识和业务素质, 适应新形势下病案管理工作的需要。 进一步规范病案的借阅和复印管理制度, 为患者及其家属提供必要的、优质的服务, 严格执行相关管理规定, 简化患方复印病案的流程, 有效控制病案复印的过程, 努力构建和谐的医患关系。严格执行病案借阅制度, 完善病案借阅手续, 确保病案及时无损归还。

1.2.5 做好病案点评工作。 为了能够进一步提升病案管理质量, 需要对病案质量进行点评, 不断总结经验和持续性改进。医院质评小组每个季度末随机抽取一定数量的归档病案, 按照相关要求和既定的方案, 进行质量点评。将点评结果在适当范围内公开讨论, 要求医护全员集体参与, 重点讲评当季末病案取得的业绩以及检查环节中出现的问题, 对所有的缺陷和弊端进行总结分析和归纳反馈。及时发现可能影响病案质量管理的因素, 并将改进的措施落实到位, 将病案质量考核结果纳入到管理考核中, 奖优惩劣, 同时与薪资、晋升晋级和争先评优等挂钩。每个季度进行一次讲评活动, 提升全院医护人员对病案管理的重视, 将病案管理质量评价工作贯穿于医院医疗活动中, 从而保证病案质量得到控制。

1.3 统计处理文中所得数据均用SPSS19.0软件统计进行处理, 计量资料以 () 表示, 组间用t检验及χ2进行比较, 当P<0.05时为差异显著, 具有统计学意义。

2 结果

将病案管理质量评价工作实施前、后的病案质评甲级率、归档及时率、丢失率、差错率、满意度评分等数据进行比较, P<0.05, 差异具有统计学意义。见表1。

3 讨论

病案是患者治疗、护理、诊断过程中, 通过文字的方式表达并记录, 属现代医学中的法定文件, 有极高的医用价值, 同时病案也是医疗纠纷处理、取证的一个原始证明[3]。病案信息的作用以及社会价值建立在质量的高低上, 在对患者病案进行书写的过程中, 其科学性、真实性以及标准化都将对病案质量的好坏产生直接影响。随着病案管理质量评价工作的不断开展, 所有的医务人员和病案管理人员都对病案质量管理有了更深的认识, 从日常工作中做起, 养成了良好的书写习惯, 重视病案管理, 不断提升病案的质量管理, 进而产生良好的社会效益。如今早已步入信息社会, 病案管理者们必须不断更新自己的相关业务知识, 提升服务水平, 保证质量评价工作能够向高层次发展, 从而使得病案能被更加广泛的使用[4]。

总而言之, 经过病案管理质量评价工作实施后, 医院病案的归档及时率进一步提高, 甲级率显著提升, 同时病案的丢失率和差错率明显下降, 医院工作人员和患者对病案管理的满意度逐渐提高, 使医院的医疗质量得到持续性改进, 构建了医患和谐, 减少了医患矛盾, 是一种可行的病案管理方法。

参考文献

[1]张永文, 努尔古.病案质量管理在医疗纠纷中的影响〔J〕.中国病案, 2012, 13 (3) :145-148.

[2]李宝珍.病案质量管理在医疗质量持续改进中的作用〔J〕.中国医院管理, 2007, 27 (6) :132-133.

[3]林福兰.PDCA循环法在病案质量管理中的应用〔J〕.中国病案, 2010, 11 (8) :123-125.

医院病案信息管理 篇10

一、病案管理在医疗纠纷中的重要性

所谓的医疗纠纷,一般是因为医院或是相关医护人员,在为病患提供医疗服务过程中,双方因对争议事实认识的差异,而发生的纠纷,如:医疗事故、医疗差错。而在进行医疗纠纷案件审理解决过程中,离不开对病患病案的查询,需要从中查询存在的问题,以此作为凭证来判断医院和医护人员是否存在过错。简而言之,病案管理是降低、解决医疗纠纷的重要依据。因此,必须加强对医院病案的管理,严格预防擅自篡改、杜撰病患病案,以便更好地维护双方的合法权益,成为仲裁解决医疗纠纷的权威性文件。

随着医疗服务大环境的变化,加之计算机互联网等信息化技术的发展应用,未来医院病案管理将会呈现出一定的特点,包括:病案管理日趋专业化、标准化、电子化、存储网络化、利用社会化等,这些特性都能在一定程度上降低医疗纠纷。

而当前在医院病案管理中还存在一定的不足,主要表现在:首先,病案记录不严谨。病案记录是针对病患各种检查、治疗、报告的客观证明性文件,尤其在解决医疗纠纷中具有重要作用,但在实际中却常发现病案记录不完整、出现错误等情况。例如:病患的名字同音不同字、年龄出现偏差、籍贯地址记录不完整、医学用语不规范、错字满篇等。

其次,病案整理归档重视度不够,利用率低下。在病案管理实际中,发现一些医院对病案管理的重视度不高,使得病案管理人员未能及时对病案进行整理归档,造成其实际利用率低下,在处理医疗纠纷时,病案的作用效果不明显。最后,病案借阅管理不严。医院的病案被外借是常见的事,但很多医院对病案的借阅管理不严格,致使一些病案外借后长时间不归还,借阅人涂改病案,重新填写住院日志或是丢失等,这大大为医疗纠纷埋下隐患。

二、加强医院病案管理,降低医疗纠纷的具体措施

(一)强化病案管理意识,提高对病案管理的重视。在激烈的医疗市场竞争中,强化病案管理意识,提高对病案管理的重视是一个不错的途径。首先,医院全体人员都必须从思想上认识到病案管理的重要性,尤其是其在降低医疗纠纷中的关键性。只有在整个医院都树立病案管理意识后,才能从行为上提高对病案管理的重视性。其次,对医院病案管理人员要提出更高的要求,自身必须具备较高的文化素养及综合素质,才能真正地将病案管理工作落到实处。最后,医院领导还可以定期对病案管理工作进行抽查,及时发现不足并提出更加科学合理的解决之道,有效地预防医疗纠纷的发生,最大化的降低医疗纠纷,提升医院竞争力做准备。

(二)完善相关制度,规范病案管理。从相关法律法规中,可以发现《医疗事故处理条例》《医疗机构病历管理规定》《病历书写基本规范》等都无形中促进了我国各大医院病案管理工作的发展进步。然而由于各个医院的自身情况有所差异,这些相关制度实施起来还存在一定差别,效果也不甚明显,不利于医院病案管理工作的顺利开展。为了进一步规范医院病案管理,各大医院需在相关法律规章制度的指引下,最大化的结合自身的实际情况,建立健全真正行之有效的病案管理规章制度,确保病案管理规范合理,有法可依,有章可循。

当然,在这一过程中,相关的法规制度必须涉及病案的记录、保管、复印、借阅等各个环节。要求病案记录人员,必须严格按照相关规定,认真学习病案书写规范、医疗事故等相关法律法规,真实、客观的记录病患具体情况,作为处理医疗纠纷时强有力的证据。同时病案管理人员,要对所有病案资料进行严格的整理归档,以便在需要病案时,最短时间找出相关病案,提高病案利用率。而在病案的借阅上,也需要建立一定的借阅制度,在相关管理者的签字认可下,才能借阅病案资料,还要在限定时间内规范,并向外借人员宣传一定的法律意识,杜绝在病案上擅自修改、撰写等,最大程度的保证病案的完善、真实,这样才能有效地降低医疗纠纷。

(三)加大现代信息技术利用,提高病案管理水平。计算机互联网作为现代信息化的标志,被大范围的应用在各大领域,并取得不俗成绩。根据当前的发展趋势来看,医院病案管理未来实现电子信息化势在必行,尤其是病案的归档、借阅、管理上功不可没。当前,加大对现代信息化技术的应用,不仅能有效地提高病案管理水平,还能进行一定的病案追踪管理,有效地提高病案的社会利用率。而这一手段,也为医务人员提供了极大的便利,可以通过计算机互联网就能阅读病案,对于减少医疗纠纷具有重要作用。

综上所述,强化医院病案管理能有效的降低医疗纠纷,提升医院的竞争力。

参考文献

[1]裴佳祺.论医疗纠纷案件审理视野下医院病案管理[J].山西档案,2014(1):78-80.

医院病案信息管理 篇11

一、统计与病案的概念及其相关关系

病案统计融合了多个临床学科的配合与作用，是医院管理的重要工作，通过对原始资料的收集、整理、汇总、统计等工作后，从而得到更为规范的数据，为医院管理提供更佳的依据。从表面看来，病案管理与医院统计属于两个相对独立的概念，但病案管理与医院统计之间存在相互监督、相互利用、相互说明的关系，均是医院管理工作的重要内容。

二、病案统计工作在医院管理工作中的价值

病案不但是医疗业务统计的原始资料，同时还能为各项管理工作提供可靠、准确的信息。通过深加工病案资料，采用统计学方法及理论进行分析，可为医院的长远规划及工作计划提供依据，同时还能分析出医院的医疗效果、业务水平、医疗质量等，还能监测医院各部门的工作质量，找出医疗工作中存在的问题，从而提出针对性的整改措施。

1.病案统计可为临床科室的管理提供信息。

医院的基本组成单元是临床科室，而临床科室的管理是医院管理的主体及核心。病案统计中的“平均住院日”、“术前住院天数”、“床位周转率”、“病床使用率”、“科室出入院人数”等统计指标均可反映临床科室的经济管理及工作效率。例如为避免医院感染暴发等事件的发生，严格要求无菌手术切口感染发生率控制在1.5%以下，无菌手术切口中甲级愈合率控制在97%以上，而医院每月均可通过病案统计进行监控，一旦发现超标，则可立即采取针对性的措施，将医院感染的发生率控制在合理范围内。

2.病案统计可为医院的经营管理提供可靠的.依据。

每一年年初，医院均需要制定新的工作计划，其中一项重要内容就是“医院业务发展的目标”，这些目标中包含“总业务收入”、“手术人次”、“出院人数”、“总诊疗人次”等统计指标。每一年制定的指标的均是根据上一年的统计数据分析比较后，并根据医院的实际制定出来的，有效保障了医院发展目标的可靠性、先进性、科学性。

3.病案统计为诊疗效果的评估提供依据。

每个病案均准确记录了患者的诊治、转归过程，可较为全面的反映医院的医疗制度、医护人员的工作能力等。当前我国的医院管理工作主要由病案检查出发，将病案作为评估及监督诊疗质量的重要依据，同时通过检查病案的内容，并通过对病案进行统计分析后，从而制定出相对应的措施，进一步确保了诊疗的安全性，有效减少了医疗纠纷的发生。

4.病案统计可为医院考核提供核算依据。

病案统计一方面可在一定程度上影响到医院的成本核算管理，病案统计报表中的指标是医疗项目成本核算、科室成本核算、单病种成本核算的指标的反映，通过病案统计，可有效减少医疗成本，为增加医院的经济效益提供参考。另一方面，病案统计可影响到医院人员的绩效考核。通过病案信息系统，可全面了解每个科室各项指标的完成情况，同时还能反映每位医生在诊疗过程中对患者的管理情况，通过统计这些数据指标，可制定出相对应的绩效工资、晋升标准、年终考核考评等。

三、病案统计工作存在的问题

1.病案统计信息化程度不高。

当前我国大部分医院的领导对病案统计工作的重视度不足，病案统计的信息化程度还比较低，大部分医院的统计操作仍停留在手工操作和单机运行阶段。有的病案统计工作还是由病案统计人员手工计算、录入、抄写等，导致部分医院信息系统的数据不能直接利用，造成医院在物力、人力资源上的浪费。

2.医院管理者对病案统计工作的认识度不够。当前部分医院管理者对病案统计工作的认识度还不足，认为病案统计工作只是简单的将病案收集、保存即可，不舍得在财力、物力、人力上投入，单纯的将病案统计看作是完成上级交代的一项任务，不能充分有效的利用病案统计信息。

3.病案统计人员业务水平较低。

根据不完全统计，当前大部分医院的病案统计人员并非专业出身，且主要是由退居二线的临床岗位人员居多，这些病案统计人员存在的通病是缺乏医学统计理论知识、知识贮备落后等。大部分病案统计人员只会最基本的数据收集，并不能对收集的数据进行进一步的统计分析，导致对收集的病案信息缺乏更深层次的分析及研究，无法适应日益发展的医疗行业要求。

四、提高病案统计工作水平的途径

1.加大对病案统计软件及硬件的投入。

现阶段的医院管理正处在一个高度信息化的时代，且随着现代化管理水平的提高及医学技术的不断发展，病案统计工作在医院管理的重要性也日益明显。因此医院管理领导者应将病案统计纳入日常的医院管理体系中，加大财力、物力、人力上的投入，不断改善病案统计工作的软件及硬件设施设备，采用现代技术，建立更加完善的病案资料信息库，实现病案信息资料在收集、存储、传输、处理、输出等方面达到一体化，从而更好的为医院管理工作服务。

2.提高医院管理者对病案统计的重视程度。医院管理者在实际工作中，应增强病案统计的意识，并主动承。担病案统计的部分内容，主动对医院管理工作进行追踪，同时对病案进行进行多层次、多方位的追踪，以获取更加完善的病案信息，从而为医院管理决策提供参考。

3.提高病案统计人员的业务水平

病案统计人员不但要具备一定的医学知识，同时还需具备专业的统计知识。因此医院应根据自身医院的规模设立专门负责病案统计的机构，并委派分管院长进行负责，有效分配病案统计人员的工作。同时病案统计人员还应不断提高自己的业务水平，提高自己的计算机能力水平，增加病案服务意识，调整统计项目，学习新的统计技能，以期更好的为病案统计工作服务。

参考文献：

[1]何金颖.病案统计在医院管理中的价值与探讨[J].中国医学创新,,16:144-146.

[2]潘亮.病案统计在医院管理中的价值研究[J].中国管理信息化,,18:194-195.

医院等级评审与病案质量 篇12

关键词：等级医院,病案,质量管理

等级医院评审是卫生行政管理部门对医疗机构综合能力科学、客观、准确的评价, 等级医院评审中, 病案的检查为其中重要内容之一, 占有很高分值。这次我院参与江西省妇幼保健院三级甲等医院评审, 针对病案检查项目[1], 狠抓病案质量管理, 取得了卓越成效。

1与病案有关的检查项目

1.1 病案信息管理指标

1.1.1 抽查100份连号病案有无缺失, 反映病案归档的及时性、完整性

1.1.2 查病案归档、借阅、复印制度, 了解科学规范的管理

1.1.3 现场检索病案, 看是否按ICD-10编目。

2.1 质量与效率指标

2.1.1 随机抽查住院病案计算入、出院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临床主要诊断与病理诊断符合率。

2.1.2 随机抽查抢救病案, 计算抢救成功率;抽查输血病案, 看成分输血和输血适应证是否符合标准。

2.1.3 随机抽查产科病案计算剖宫产率。

2.1.4 抽查手术病历, 查清洁手术切口甲级愈合率;看术前术后是否按规定检查并访视患者, 麻醉记录单是否规范, 麻醉效果优良率是否达标, 麻醉期间管理、诊断、处理准确率是否达标;特殊治疗病例是否尊重和维护患者的知情同意权, 选择权;是否落实围手术期制度, 保证手术的安全性, 提高手术质量。

2.1.5 查病案看合理用药合格率;超声诊断与临床确诊率的符合率;大型X机检查阳性率。

3.1 核心制度考核指标

3.1.1 查会诊单看会诊管理制度

3.1.2 查死亡病案、疑难病案、危重抢救病案看死亡病例讨论制度、疑难病例讨论制度、危重患者抢救制度的落实, 并从中检查三级医师查房制度。

4.1 病案书写质量

4.1.1 抽查运行病案及归档病案是否按《江西省病历书写基本规范实施细则》要求书写。

4.1.2 从病案看护理文书书写合格率。

4.1.3 各种检查报告单书写是否规范。

5.1 技术水平

5.1.1 查相关技术病案看医院的诊疗技术水平。

2措施

2.1 成立医院评审办公室, 以江西省《病历书写基本规范》为基础, 结合评审标准, 不断学习, 针对临床医、护、技在医院评审过程中的问题和疑问, 重申病历书写规范、核心制度落实, 按照标准进行有效的质量监控。

2.2 成立病案质控小组, 负责运行病历的质量控制, 病案专家负责归档病案质量的评审, 严格执行病历四级监控[2]:一级监控由病房主治医师及护士长担任, 对每份病历出科前进行全面自查签字, 并对每份病历进行评分;二级监控由副主任以上医师或科主任负责, 对出科病历再次进行审查并签字;三级监控由医务科负责, 定期对运行病历进行环节检查;四级监控由病案室质控人员负责, 对病案书写的完整性及规范化进一步审核。

2.3 坚持每月对病历终末质量进行统计分析, 发在医院内网上, 对普遍存在的问题向科主任反馈, 对个别医师的问题及时通知整改, 并在定期召开的病案管理委员会上进行反馈。

2.4 对病案归档及书写质量, 适时进行全院通报, 执行医院奖惩制度, 进一步强化约束力。

3体会

医院等级评审十分细致严格, 从病案的归档、借阅、复印管理到病案的书写质量, 可反映出医务人员的技术水平、医疗规章制度、医疗政策的执行, 医疗单位的管理质量与效率等, 病案质量优劣影响到医院评审, 我院以此为契机, 狠抓病案质量管理, 通过标准化监控, 各级人员层层把关, 及时反馈, 适时奖惩, 我院病案质量得到了大大提高。

参考文献

[1]江西省卫生厅.江西省妇幼保健机构评审标准 (三级) , 2008.