自2008年至2011年我院收治28例各种原因引起肾功能衰竭并急性左心衰、肺水肿患者进采用床旁连续性血液净化进行救治, 疗效满意, 现报道如下。
选择2008年至2011年间我科收治的各种原因导致肾功能不全并发急性左心衰、肺水肿患者28例, 其中男15例, 女23例, 年龄13~74岁。急性中毒并肾功能不全12例、重症胰腺炎并肾功能不全5例, 肾病综合征2例, 高血压肾病3例, 糖尿病肾病3例, 其它原因引起的尿毒症3例。急性肾衰21例, 慢性肾衰7例。所有患者诊断符合急、慢性肾功能衰竭的诊断标准与心力衰竭诊断标准, 心功能分级Ⅳ级。症状为呼吸困难、不能平卧、烦躁、喘息、呼吸增快25~40次/min, 氧饱和度下降, 咯白色或粉红色泡沫痰, 双肺湿啰音, 血压24~30/10.7~16Kpa, 心率110~150次/min, 尿量<100m L/24h, 血肌酐400~1320umol/L, 血钾4.5~7.6mmol/L, 胸片提示双肺肺水肿。
使用B RAUN-Diapact CRRT机, AV-600型一次性血滤器, 益心达12F单针双腔管由颈内静脉或股静脉置入建立血路, 采用连续床旁静-静脉血液滤过 (CVVH) 模式。采用体内肝素化法, 给达肝素钠首次剂量4000u, 以后每小时追加500~1000U, 试管法测凝血时间控制在20~30min, 血小板<30×109/L者, 采用无肝素进行。全部采用Port配方, 前稀释法, 置换液流量3000~3500m L/h, 血流量150~200ml/min, 1h内快速超滤500~1000m L, 再根据患者心衰症状改善情况及预计出入量情况调整超滤率, 每次血液净化时间12~24h。心衰症状缓解后, 肾功能不改善者, 每日或可隔日进行, 直至肾功能改善后停止, 或者患一般情况好转, 可至血透室接受血透治疗后停止。
以多巴胺或多巴酚丁胺持续泵入, 间断使用洋地黄类药物等增强心肌收缩力, 静脉推注或泵入呋塞米、托拉塞米等利尿剂, 选用硝普钠、酚妥拉明或硝酸甘油等扩张血管, 及其他针对对因的综合治疗。呼吸困难氧饱和度不能维持者, 给以无创或有创正压通气治疗。
(1) 显效:血液净化1次后症状明显缓解, 肺部啰音及喘鸣音基本消失。 (2) 有效:血液净化1次后症状明显缓解, 肺部啰音未完全消失, 血压仍有增高。 (3) 无效:未达到有效标准。28例患者经连续床旁血液净化治疗后, 显效10例, 有效例15例, 无效3例, 总有效率达89.3%。
2例出现穿刺部位渗血, 经局部压迫后渗血停止。鼻出血2例, 减少低分子肝素用量及鼻腔填塞后止血。口渴、乏力5例, 由于血容量锐减, 血液浓缩所致, 给予少量饮水及适当补充液体。血小板减低2例, 停止治疗后回升。
急性心力衰竭是急性和慢性肾衰十分常见而又严重的合并症之一。肾功能衰竭并发心力衰竭的发病机制可能为包括水、钠潴留、高血压、贫血、尿毒症性心肌病变等引起。急性心力衰竭患者存在严重的血流动力学不稳定及内环境紊乱, 肾素血管紧张素醛固酮系统被激活, 儿茶酚胺分泌增多, 导致心率增快, 心输出量增加, 外周血管收缩, 血压升高, 后负荷加重, 同时肾血管血流量减少, 尿量减少, 加重肾功能不全[1]。在传统治疗的基础上采用CRRT治疗, 能在短期内清除体内多余水分, 减轻心脏前负荷, 心衰症状改善, 肾血流增加, 被激活的肾素血管紧张素醛固酮系统恢复正常, 心脏前后负荷减轻, 心功能进一步改善[2]。通过CRRT除了能清除肌酐、尿素氮等代谢产物、毒素等, 还能清除激素炎症介质、肾素等物质[3], 调整酸碱、电解质平衡, 有利于原发病的治疗。且CRRT可在病房内进行, 病情能实时监护, 有变化时随时可进行积极抢救。综上所述, CRRT是治疗肾功能不全并发急性左心衰行之有效的方法。
摘要：肾功能不全合并急性左心衰竭是内科常见的急危重症, 传统治疗效果差。本院应用连续性血液净化 (CRRT) 救治的急性左心衰患者分析, 总结床旁连续性血液净化合并药物治疗肾功能不全合并急性左心功能不全, 能快速减轻心脏负荷、更快改善心功能症状及预后。
关键词：血液净化,肾功能不全,急性左心衰
[1] 陈颢.实用内科学[M].第12版.北京:人民卫生出版社, 2000:1331～1349.
[2] 黄成文, 蔡迅, 黄仲良, 等.连续性血液净化治疗老年顽固性心力衰竭疗效分析[J].中国煤炭工业医学杂志, 2007, 10 (2) :128～129.
[3] 杨再华, 王彩文, 贾文莲.单纯超滤治疗慢性充血性心力衰竭临床观察[J].中国医师杂志, 2005 (增刊) :263～264.
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