乳腺肿瘤是威胁女性健康的常见疾病, 且乳腺恶性肿瘤的发病率呈逐年上升趋势。在妊娠、哺乳期间出现乳腺肿块, 由于乳腺的生理性变化增加了高频超声对其诊断难度。该研究旨在探讨超声弹性成像技术在妊娠期、哺乳期诊断乳腺肿块的临床价值。现回顾性分析2011年1月—2012年11月间该院收治的16例 (16个病灶) 于妊娠期、哺乳期间发现乳腺肿块患者的临床资料, 现将结果报道如下。
选取在该院就诊的16例妊娠期、哺乳期患者的16个病灶, 其中9个病灶位于右侧乳腺, 7个病灶位于左侧乳腺。患者年龄22～38岁 (平均年龄30岁) , 发现病灶时间数天～3个月, 病灶范围:9 mm×6 mm～6 mm×27 mm。妊娠期3例, 妊娠3～9个月;哺乳期12例, 哺乳15 d～8个月。
采用HITACHI EUB 7500及HITACHI VISION Preirus彩色多普勒超声成像系统;探头频率5～12 MHz。
所有患者均平卧位, 充分显露双侧乳腺, 首先对双侧乳腺进行高频彩超扫查。探头扇形多切面扫查, 反复从不同角度观察病灶的部位、回声、纵横比、形态、边界、钙化。彩色多普勒显示病灶内部的血流分布情况、血流速度及阻力指数等。多切面分区扫查双侧腋下淋巴结, 观察淋巴结的位置、形态、内部回声等。 (2) 弹性成像:确定病灶, 调节增益、深度等条件, 切换至弹性模式, 轻触给予适当压力, 一般认为压放指数以3～4为宜, 取样框必须大于病灶最大直径的1.5倍。采用日立公司推荐的硬度分级标准 (0～4级, 5分法) , 对病灶进行硬度评分, 以≥3级 (≥4分) 作为恶性病变的诊断标准。
采用SPSS11.5统计分析软件对数据进行处理, 计数资料进行χ2检验。
恶性病灶3个, 包括浸润性导管癌2例, 同侧腋下均未发现淋巴结转移;乳腺淋巴瘤1例, 同侧多发腋下淋巴结肿大。良性病灶13个:包括乳腺纤维腺瘤3例;导管内乳头状瘤1例;脓肿形成前期及脓肿4例;急性乳腺炎改变2例;哺乳期增生改变2例;积乳囊肿1例。
二维灰阶与病理结果比较:12例患者诊断准确, 灰阶超声诊断准确率75% (12/16) 。见表1。
超声弹性成像与病理结果比较:14例患者诊断准确, 弹性成像率诊断准确87.5% (14/16) 。见表2, 表3。
注:超声弹性成像技术诊断妊娠期、哺乳期乳腺肿块准确高于二维灰阶超声, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。
妊娠相关的乳腺癌 (PABC) 是指在妊娠期间或在产后12个月内发生的乳腺原位癌, 其发生率大约为0.3/1 000, 并且随着第1次生育年龄的增加, 风险也相应增加[1], 但是目前尚无证据证明乳腺癌的发生与妊娠、哺乳有关[2]。国内外普通观点认为[3], 女性在生产之后母乳喂养的时间越长, 日后发生乳腺癌的危险就越小。但是在妊娠、哺乳期间, 女性体内激素水平变化大, 比平时更容易患炎性乳癌, 炎性乳癌的特点是恶变程度高、进展快、复发转移多、症状类似乳腺炎, 在该时期内非常容易被忽视。在妊娠、哺乳期内, 乳腺腺体整体增生, 乳腺体积明显增大, 变硬, 触诊经常触及结节样改变, 均属正常生理性变化;这就使得新生肿块在早期不易发现, 给临床诊断带来困难, 延误治疗。另外PABC较非妊娠、哺乳期的乳腺癌, 超声图像也发有所不同[4]:通常肿瘤边界较平整, 不会出现典型的边缘毛刺征;可见侧方声影或后方回声增强;内部可见囊性区域等乳腺良性肿瘤的特征。这些变化可能由于激素水平升高, 使乳腺组织结构出现变化导致的。由于乳腺体的密度明显增加, 钼靶对该时期乳腺肿瘤的敏感性也有所下降, 因此超声被认为是PABC的首选诊断方法。由于特殊生理时期的变化, 普通超声明确诊断也较为困难, 实时超声弹性成像技术能够弥补超声自身的局限性。组织弹性成像技术成像是利用人体不同组织受压后变形的差别用不同的色彩显示出来的原理, 其在乳腺肿块的鉴别方面已得到广泛认可, 而应用于妊娠、哺乳期乳腺肿瘤的报道却很少。
该组研究中的PABC (图1病例) , 为患者哺乳8个月时突然触及右乳肿物。二维超声特征仅表现为不规则的低回声, 边界局部呈“毛刺”征, 恶性晕不典型, 浸润程度不明显;弹性图像可见病灶区50%以上为蓝色, 弹性评分记4分, 虽然PABC的弹性硬度不及非哺乳期乳腺癌, 周围组织弹性未发生明显变化, 但是综合弹性成像及超声特征, 可以提高PABC诊断信心。该2例考虑PABC的患者后经手术病理均证实为浸润性导管癌。对于一些较小的病灶, 穿刺活检取材满意程度往往难尽如人意, 假阴性率偏高;若考虑脓肿时行穿刺活检术, 由于哺乳期乳腺增大, 痛觉敏感性增加, 按压力度不易掌握, 容易出现出血、脓肿扩散等穿刺并发症。此时穿刺活检就不能作为诊断的首选手段。该组中1例不典型脓肿 (图5病例) , 超声表现为偏低回声肿物, 未见明显液化区域, 无法明确脓肿;经弹性成像评分记2分, 综合二者诊断脓肿可能性大, 后行穿刺证实了诊断准确。分析病例考虑可能由于浓汁黏稠性较大, 或已出现非常纤细的纤维化使得二维超声表现为偏实性肿物回声, 普通的超声阻抗回波信号接受所获得的图像难以鉴别声阻抗相同的不同组织, 而弹性技术像则可以弥补了这一不足, 总结经验:当哺乳期间乳腺出现偏实性肿物, 而弹性评分仅为1～2分时, 诊断可考虑为脓肿, 如无必要, 可不必采取穿刺, 可避免患者二次创伤。该组1例弹性技术误诊病例为患者妊娠4个月 (图4病例) 发现乳腺肿物, 高频超声见病灶形态规则, 边界清晰, 倾向纤维瘤。弹性图像显示病灶近90%为绿色区域, 记3分, 诊断为乳腺纤维瘤;由于无法解释同侧腋下多发淋巴结肿大而行穿刺活检, 穿刺病理结果为乳腺淋巴瘤。该病例提示我们, 对待伴有淋巴结肿大或短期内快速增长的肿物, 即使弹性硬度较软, 仍需提高警惕, 以免漏诊。
由于我们收集病例数量较少, 弹性技术的在妊娠、哺乳期乳腺肿块方面的应用还有待于进一步研究。但是超声弹性成像作为一种新技术手段, 对诊断图像模糊不清、体积偏小的病灶提高了诊断信心。对区分正常组织与炎性组织, 确定恶性肿瘤侵及范围等也有指导意义。因此, 有理由相信超声弹性成像对妊娠期、哺乳期乳腺肿块的鉴别诊断有着较高的潜在作用。
摘要：目的 探讨超声弹性成像技术对鉴别妊娠期、哺乳期乳腺肿块的临床诊断价值。方法 对16例 (16个病灶) 于妊娠期、哺乳期间发现乳腺肿块的患者进行高频彩超检查, 同时对病灶使用弹性技术并记分。以手术病理或穿刺活检结果作为诊断标准, 评价弹性成像技术的诊断意义。结果 浸润性导管癌2例;乳腺淋巴瘤1例;乳腺纤维腺瘤3例;导管内乳头状瘤1例;脓肿形成前期及脓肿4例;急性乳腺炎改变2例;哺乳期增生改变2例;积乳囊肿1例。弹性评分14分例数分别为1例、7例、5例、3例。弹性成像技术诊断妊娠期、哺乳期乳腺肿块准确率87.5%;二维灰阶超声诊断准确率为75%, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论 超声弹性成像技术鉴别妊娠、哺乳期乳腺肿块性质的准确率高于二维灰阶超声, 其有较高的临床应用价值, 结合高频超声图像特征, 可提高该时期乳腺肿块的诊断准确率;早期诊断、早期治疗能够改善患者生存质量。
关键词：超声,弹性成像,妊娠期,哺乳期,乳腺肿块,诊断
[1] Keleher AJ, Theriault RL, Gwyn KM, et al.Multidisciplinary management of breast cancer concurrent with pregnancy[J].J Am Coll Surg, 2002, 194:54-64.
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[3] Kobayashi S, Sugiura H, Ando Y, et al.Reproductive history and breast cancer, risk[J].Breast Cancer, 2012, 19 (4) :302-308.
[4] Ayyappan AP, MD, Kulkarni S, MD, P Crystal, MD.Pregnancy-associat-ed breast cancer:spectrum of imaging Appearances[J].The British Journal of Radiology, 2010, 83:529-534.
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