结肠癌是中国多发的癌症病变之一, 以中老年人最易发病。依肿瘤侵润程度和淋巴结转移情况可划分为DukesA-D共4期, 分期越往后患者死亡率越高, 有文献[1]称DukesD期结肠癌患者术后5年生存率仅约19%左右。因此, 日常中一旦发现有便血伴腹胀腹痛的情况应立即去医院做相关检查, 争取早发现早治疗。结肠癌致肠梗阻在结肠癌病例中较为普遍, 但同时也增加了临床外科的手术处理难度。随着中国临床外科医疗水平的快速发展, 如今对该病Ⅰ期行切除吻合术被越来越广泛的应用, 较复杂的病情则可以采用分期手术的方法。为了提高结肠癌致肠梗阻的手术安全性和治疗效果, 降低其并发症的发生率, 该研究现选取该院2008年10月—2012年4月间来外科病房住院的46例结肠癌致肠梗阻患者, 分别以不同的手术术式行外科手术治疗, 并对临床治疗结果进行总结与分析。现将结果报道如下。
选取该院外科病房住院的结肠癌致肠梗阻患者46例。男患者29例, 女患者17例, 年龄分布37~78岁, 平均60.3岁。上述患者临床上均有不同程度的腹胀腹痛和排便障碍等肠梗阻症状。经腹部CT检查可见患者均有肠管扩张表现, 经X线平片检查可见患者腹部均有气液面表现。上述患者均经术前相关临床检查或术中探查确诊为结肠癌致肠梗阻。
46例患者经临床Dukes结肠癌病理分期的划分标准[2]可分为:A期4例 (8.7%) ;B期11例 (23.9%) ;C期25例 (54.4%) ;D期6例 (13.0%) 。依肿瘤的具体部位可分为:乙状结肠处19例, 结肠脾曲处8例, 结肠肝曲处4例, 降结肠处9例, 升结肠处5例以及回盲部1例。上述患者在合并症方面, 其中9例伴高血压, 8例伴呼吸系统疾病, 7例伴冠心病, 4例伴糖尿病。
术前禁饮禁食, 胃部置管持续行胃肠减压措施, 抗厌氧菌药物联合广谱抗生素预防感染, 静脉滴注混合营养液行肠外营养, 视患者病情恰当补充等渗盐水、平衡液和维生素, 以有效纠正患者水电解质代谢紊乱和体液酸碱平衡紊乱的情况等多项准备措施。
上述结肠癌致肠梗阻患者中36例行Ⅰ期肠切除吻合术, 9例行分期手术, 另有l例高龄DukesD期结肠癌患者因肿瘤大范围转移且腹腔内发生广泛粘连而行姑息手术治疗。 (1) Ⅰ期切除吻合术:14例行右半结肠切除, 回肠横结肠吻合术;16例行左半结肠切除, 乙状结肠横结肠吻合术;6例行乙状结肠切除, 降结肠直肠吻合术。 (2) 分期手术:7例行左半结肠切除, Ⅰ期近端造瘘, Ⅱ期行吻合术;2例行Hartmann术[3], Ⅰ期中段肿瘤切除, 近端造口、远端封闭, Ⅱ期行结肠吻合术。
手术过程中对腹腔内发生肠梗阻部分的肠管进行减压与清洁灌洗非常重要。一般来说, 视患者具体病情采取不同减压方法和排挤粪便污物处理后, 先以0.9%生理盐水灌洗肠道至废液清亮, 再以庆大霉素联合甲硝唑[4]对肿胀部分肠管进行抑制感染的冲洗。处理完成后再继续进行Ⅰ期吻合术。
上述46例结肠癌致肠梗阻患者均较顺利完成手术, 未发生术中死亡的病例。其中1例高龄病例于围手术期死于腹腔感染所致的合并感染性休克 (占2.17%) 。经统计, 该46例病例的平均手术时间为 (197.4±12.8) min, 术中平均出血量为 (162.1±10.2) mL。术后静脉常规滴注抗厌氧菌药物联合广谱抗生素预防感染, 患者肛门恢复排气时间分布为1~4 d, 静脉滴注混合营养液行肠外营养4~8 d。
除1例围术期死亡病例, 另45例患者术后并发症情况如下:切口感染者5例 (11.1%) , 肺部感染者2例 (4.3%) 、术后出血者1例 (2.2%) 、吻合口感染者1例 (2.2%) , 共计9例 (20.0%) 。
结肠癌致肠梗阻在中老年结肠癌病例中发病率较高, 相关文献称老年结肠癌患者并发肠梗阻的发病率可高达53%以上。从左半与右半结肠不同的生理结构和功能来说, 左半结肠因其肠腔较为狭窄, 肠壁厚且扩张力较差, 加之此处肠内容物已基本为半固态状, 因此, 左半结肠较之右半结肠更易因肿瘤的生长发生肠梗阻, 增加手术难度。此症术前需行腹部CT及X线平片检查, 以充分了解结肠处肿瘤浸润情况和梗阻发生的具体部位, 为手术方案的制定提供准确丰富的临床资料依据。
以往, 对于左半结肠伴肠梗阻的临床手术方式多主张分期手术, 以尽量避免吻合口瘘这一Ⅰ期切除吻合术的严重并发症。如今, 随着临床手术技术的快速进步以及术中相关辅助治疗手段的配合发展, Ⅰ期切除吻合术的各项临床技术逐步成熟。一般来说只要患者身体状况允许, 肠梗阻及其相关并发症情况不很严重, 均主张行Ⅰ期切除吻合术。因为Ⅰ期切除吻合术较分期手术有如下的突出优点:可及时去除肿瘤, 防止其发生扩散种植;避免二次手术, 减轻患者痛苦;有效缩短住院时间, 减轻患者家庭经济负担;操作较为简单, 手术时间更短。因此, 参照文献资料[5]对于符合以下条件的结肠癌致肠梗阻患者首先考虑行Ⅰ期切除吻合术: (1) 无其它严重基础疾病或相关禁忌症, 身体状况较好; (2) 肠梗阻时间不长, 肠壁肿胀情况不严重, 并且没有发生较广泛的腹腔感染; (3) 容易进行结肠的减压与灌洗处理, 吻合口条件良好。
所以, 对于右半结肠癌致肠梗阻的病例, 应首先争取行Ⅰ期切除吻合术, 对于条件较差的病例可考虑行回肠-横结肠侧侧吻合术[6];对于左半结肠癌致肠梗阻的病例, 也应首先争取行Ⅰ期切除吻合术, 而存在肠壁严重肿胀、腹腔广泛感染等不利条件的患者则选择行分期手术。该研究结果显示, 46例结肠癌致肠梗阻病例中36例成功实施了Ⅰ期切除吻合术, 所占比例78.26%。且未发生吻合口瘘等严重术后并发症, 提示本术式安全可靠, 效果良好。
此外, 结肠癌致肠梗阻病例的手术能否成功还与术中的各项手术操作密切相关, 尤其术中对腹腔内发生肠梗阻部分的肠管进行减压与清洁灌洗非常重要, 此处理要求操作轻柔规范, 灌洗彻底, 并提防引流不畅, 严防腹腔感染。术后抗厌氧菌药物联合广谱抗生素预防感染, 行有效的肠外营养支持, 适当添加血清蛋白供给, 促进吻合口快速愈合。
摘要：目的 探讨结肠癌致肠梗阻的不同手术术式及其临床治疗结果, 希望以此为提高结肠癌致肠梗阻的手术安全性和临床治疗效果提供理论依据。方法 术前预防感染, 有效纠正患者水电解质代谢紊乱和体液酸碱平衡紊乱;手术术式分为Ⅰ期肠切除吻合术和分期手术;手术过程中对梗阻部分的肠管进行减压与清洁灌洗。结果 46例结肠癌致肠梗阻患者均较顺利完成手术, 未发生术中死亡的病例;患者肛门恢复排气时间14d, 行肠外营养48d;Ⅰ期切除吻合术实施比例为78.26%, 发生术后并发症总计9例 (20.0%) , 无严重并发症者。结论 对于身体条件较好的结肠癌致肠梗阻病例, 应首先考虑行Ⅰ期切除吻合术, 该术式安全可靠, 效果良好。此外术中的减压灌洗处理与术前及术后的抗感染和肠外营养措施都密切影响其临床疗效。
关键词：结肠癌致肠梗阻,手术术式,疗效分析
[1] 陶秀平, 唐正华, 张裕华.结肠癌并急性肠梗阻的外科治疗 (附50例报告) [J].医学临床研究, 2005, 22 (4) :549-550.
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[3] 李焕朗, 林伟明, 谭木秀, 等.60例结肠癌致肠梗阻的手术治疗体会[J].河北医学, 2010, 16 (11) :1346-1348.
[4] 傅岳武, 陈荣, 李幸运, 等.结肠癌并肠梗阻116例外科治疗体会[J].广东医学, 2007, 28 (07) :1105-1106.
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