我院2000年1月至2008年4月期间共收治消化性溃疡穿孔病人52例。现就其诊断、治疗等分析讨论如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组共52例, 男46例, 女6例, 男女之比8.5∶1, 平均年龄40.3岁 (17~99岁) 。十二指肠球部溃疡穿孔48例, 胃窦部溃疡穿孔2例, 胃癌穿孔2例。13例在保守治疗成功后行胃镜或钡餐透视检查证实在十二指肠球部溃疡或幽门前溃疡。39例手术病人1例为胃腺癌, 5d后行胃癌根治术。
1.2 术前检查
本组病人中除1例不能耐受腹部平片检查而行床边B超检查外, 其余51例均行腹部立位平片检查, 其中42例见膈下游离气体;10例无气腹征病人全部经胃管内注入38%泛影葡胺80m L, 其中5例见泛影葡胺溢出, 5例同时经胃管内注入150~200m L气体后呈气腹征阳性。有1例行床旁B超检查, 见肝脏前、盆腔大奖浑浊液体, 内充满点状回声, 右上腹见不均质团块。30例行诊断性腹腔穿刺, 有18例见浑浊液体。
1.3 术前诊断
本组术前明确诊断37例, 误诊2例, 1例误诊为急性阑尾炎, 1例误诊为小肠穿孔 (术前有左侧嵌顿性斜疝自行回纳史) , 13例保守治疗成功后行胃镜或钡餐透视检查证实在十二指肠球部溃疡或幽门前溃疡。
1.4 治疗
1.4.1 保守治疗
本组13例中除1例气腹征阳性外, 其余12例气腹征、腹穿均为阴性, 同时B超检查亦未见异常, 而腹膜炎体征仅局限于右侧腹。主要治疗方法包括半卧位、禁食水、持续胃肠减压;维持水、电解质平衡, 支持治疗;合理应用抗生素, 静脉给予抑制胃酸分泌的药物。
1.4.2 手术治疗
39例手术治疗你, 其中穿孔修补37例, 胃大部分切除术2例, 均为毕Ⅰ式。39例穿孔修补术中25例取穿孔周围组织活检, 发现1例为胃腺癌, 手术后5d行胃癌根治术。穿孔修补术后病人常规应用抗生素及抑制胃酸分泌的药物治疗。
2 结果
采取保守治疗的13例病人中, 无一例腹腔脓肿、再穿孔和死亡等并发症, 3个月后溃疡愈合率为92.3%;在手术治疗病人中, 37例采取单纯穿孔修补术, 1例81岁老年病人于术后3d死于心肺功能衰竭, 其余病例均未发生腹腔脓肿、死亡等严重并发症。1例穿孔周围组织活检为胃腺癌, 手术后5d行胃癌根治术。3个月后溃疡愈合率为95.5%, 与保守治疗差异无明显性 (P>0.05) 。
3 讨论
大多数消化性溃疡急性穿孔病人的临床表现较典型, 主要表现为突发性上腹疼痛, 腹肌紧张, 全腹压痛及反跳痛, 移动性浊音阳性, 肝相对浊音界消失或缩小, 肠鸣音减弱或消失, 腹部X线检查见气腹征, 明确诊断一般不困难。但有部分病人无上述典型表现, 尤其是老年病人有时病史自述不清, 给诊断带来困难。笔者认为应加强多种检查手段的综合应用: (1) X线检查:多年以来, 临床常以X线检查发现膈下游离气体作为判断上消化道穿孔的依据[1], 约75%~80%的病例能看到膈下游离气体[2], 本组阳性率为75%。对于气腹征阴性病人有学者认为可通过留置胃管后注入气体提高阳性率[3]。本组也有5例通过此法获得气腹征, 但笔者认为此法有可能会使穿孔范围变大或使原已经闭合的穿孔重新开放, 加重病情, 故笔者不主张采用此法。笔者认为安全、可行、方便的方法是通过留置胃管后注入水剂造影剂 (38%泛影葡胺80m L左右) 后, 在透视下观察有无造影剂溢出, 如仍为阴性, 可以排除胃穿孔或表明穿孔已闭合, 对治疗有一定的指导意义。 (2) B超检查:对于高龄危重病人, 不能耐受腹部立位X线检查, 可行床旁B超检查, 因B超对液体较敏感, 检出率高达100%[4]。本组1例行床旁B超检查, 见肝脏前、盆腔大奖浑浊液体, 内充满点状回声, 右上腹见不均质团块, 考虑上消化道穿孔, 给临床诊断提供了有利的证据。 (3) 腹腔穿刺:腹穿可了解腹腔积液的性状, 当抽出黄色、浑浊、含胆汁或食物残渣时, 可作为上消化道穿孔的有力佐证。本组30例气腹征阴性病人中18例腹腔穿刺检查阳性, 占60%。
摘要：消化性溃疡穿孔是胃十二指肠溃疡常见的严重并发症, 也是外科常见急腹症之一。
关键词：消化性溃疡,急性穿孔,气腹征
