由于交通事故的增多,颅脑损伤合并多发骨折的患者相应增多。为探讨颅脑损伤合并多发骨折外科临床治疗临床,自从2006—2011年该院共收治该类患者31例。现报道如下。
男24例,女7例。最大81岁,最小4岁。其中15~60岁21例。致伤原因:交通事故20例,坠落伤7例,砸伤2例,挤压伤2例。伤情程度:均为中重度损伤。损伤类型:颅内血肿20例,脑挫裂伤6例,原发脑干损伤2例,弥漫性轴索损伤3例。合并多处骨折:四肢骨折14例,锁骨骨折2例,肋骨骨折5例,脊柱骨折5例,骨盆骨折4例,领面骨骨折1例。
除其中3例人院后经积极抢救无效死亡未来得及手术外,其余28例均行了手术治疗,20例分别行了开颅手术和骨折固定手术,其中早期的巧例先行了颅脑手术后期才行骨折固定术,另12例开颅手术和骨折固定手术均一期进行,4例只行了骨折固定手术,4例只行了开颅手术。
治愈17例,治愈率占54.8%。死亡9例,其中3例人院后经积极抢救无效死亡。早期先行了颅脑手术后期才行骨折固定术的巧例中因患者躁动或昏迷,发生骨折严重错位合并脂肪栓塞或ARDS而死亡的有3例。骨折合并原发脑干损伤死亡1例,骨折合并有弥漫性轴索损伤1例,脊柱骨折术后发生脑庙1例。病死率占29%。致残5例,包括合并原发脑干损伤1例,合并有弥漫性轴索损伤1例,截肢1例,脊柱骨折造成脊髓损伤2例。行颅脑手术后未一期进行骨折固定手术,造成骨折畸形愈合致残的1例,致残率8%。
(1)急救人员应采取好现场和途中的初步抢救:迅速做出伤情判断;根据外伤史、受伤方式、受伤部位、生命体征对患者简单迅速做出伤情判断,有无昏迷、有无休克、有无多发伤、有无内出血以及骨折部位等。(2)保证呼吸道通畅:这是对有颅脑复合伤而处于昏迷的患者首要救治内容。(3)急救时应用手指及时清除口腔中的呕吐物或分泌物:如合并呼吸困难或喘息应就地进行人工呼吸,避免过多搬运以免加重病情。(4)转运途中如患者体克对应以抗休克为首要任务,迅速建立静脉输液通道,有条件可以输血。开放件骨折合并四肢大小血时,现场可用止血带并用妥善方法将骨折肢体固定。避免在搬运中由骨折端移位而增加损伤内脏、血管、冲经或肢体组织。快速、有效的院前及急诊急救对挽救合并颅脑损伤的多发骨折的危重患者的生命有重要的意义[1]。
原则上颅脑损伤重先处理颅脑损伤,否则先处理其他合并伤。如患者病情较重,有条件的应该同时处理[2]。
对于先期人院的有脑庙形成或随着时间的推移有可能形成脑庙的患者,我们先行了开颅手术,骨折给予后期处理。术后后患者躁动,或由于需翻身拍背,造成骨折的错位,后期出现畸形愈合。有的刺破血管造成出血增加,个别发生了脂肪栓塞。多器官功能衰竭出现的几率增加。后来我们做完颅脑手术后随即请骨科大夫行骨折固定术。骨折固定术尽可能采取简单有效的术式,尽量缩短手术时间。减少了术后并发症,降低了术后护理难度。取得了良好的效果。研究认为对于这类患者开颅手术和骨折固定术尽可能一块处理。
有一部分患者有脑挫裂伤合并有脊柱骨折,CT显示有脑挫裂伤但不需要手术,意识清醒,仅有颅内压增高的症状。脊柱相关检查显示椎体有骨折,脊髓有压迫伴有相应的症状。需要行椎管减压或椎体固定术。这类患者行骨科手术的时机千万要把握好。因为脑挫裂伤往往出现渐进的脑水肿,颅内压逐渐增高。在颅内压较高的情况下行椎体减压或椎体固定术,脑脊液外流或外渗,极有可能造成枕骨大孔的形成,引起严重后果。类似于在颅内压较高的情况下行腰穿。在2011年该院收治1位30岁女性患者,高空坠落伤。CT显示额颖有脑挫裂伤,中线无明显偏移。伤及额颖叶前端所谓‘哑区’无神经功能缺失[3]。该患者意识清醒,有颅内压增高症状,用甘露醇后颅内压增高症状有所缓解。脊柱CT显示椎体暴裂性骨折,脊髓受到一定的压迫。骨科会诊后认为脑部暂不需要手术,应到骨科行椎体固定术。第2天转骨科行手术治疗。手术中将刺在硬脊膜上的骨片取下,没有剪开硬脊膜,患者硬脊膜上的小孔未缝合。麻醉过后患者清醒。夜间突然出现呼吸停止,值班大夫查体发现双侧瞳孔散大,一段时间后心跳才停止。该患者虽然没有做尸检,死亡病历讨论中大家一致认为患者死于枕骨大孔庙。形成原因为:患者有脑错裂伤,全麻时有部分扩血管药物,造成血管通透性增加,进一步加重脑水肿。手术中硬脊膜上的小孔未缝合。造成脑脊液外渗,形成压力差,诱发脑庙形成。因此对这类患者手术时机要把握好,尽量等到颅内压不再高时或控制颅内压不太高时再做手术。术中尽量保持硬脊膜的完整。
该类患者往往不需要开颅手术,但有长时间的昏迷,在处理骨折时应先行气管切开术,畅通呼吸道。如合并多根多处肋骨骨折,该组有3例。均有气胸血胸存在。应及时行胸腔闭式引流或开胸肋骨固定术。最大程度恢复呼吸功能。有利于脑细胞功能的恢复。
综上,颅脑损伤合并多发骨折,是一种比较严重的多发伤,应做好该类患者的院前急救措施。在颅脑损伤和多发骨折之间作好权衡,兼顾周全,严格把握手术适应证和手术时机。积极和骨科及其相关科室做好协作和配合。最大限度的挽救患者的生命和功能。
摘要：目的 探讨颅脑损伤合并多发骨折外科临床治疗,了解该类患者的院前急救对其临床治疗有重要的意义,该类患者手术指征的把握及颅脑损伤和发骨折的处理顺序。方法 总结31例患者的临床表现,手术时机,手术方式及术后结果。结果治愈17例,占53.2%。死亡9例,占29%。致残5例,占17.8%。结论 颅脑损伤合并多发骨折,是一种比较严重的多发伤,病死率较高。做好该类患者的院前急救,颅脑损伤和多发骨折之间作好权衡,严格把握手术适应证和手术时机。能最大限度的挽救患者的生命和功能。
关键词：颅脑损伤,多发骨折,急救,顺序
[1] 黄铿,崔华电,康黎军,等.合并颅脑损伤的多发骨折57例的急救分析[J].现代医院,2007,7(5):50-51.
[2] 李家亮,申明峰,王跃锦,等.颅脑损伤合并多处骨折的治疗(附300例临床分析)[J].河南外科学杂志,1998,5(3):41-42.
[3] 王忠诚.王忠诚神经外科学[M].武汉:湖北科技出版社,2005:418-419.
