脑室内出血 (IVH) 分为原发性脑室内出血 (PIVH) 和继发性脑室内出血 (SIVH) 两类。大多数IVH为继发性, 与累及基底节和丘脑的高血压性脑出血有关[1]。IVH是一种危害性较大的急症, 起病急骤, 而脑室铸型出血病死率极高, 无论保守治疗还是单纯脑室引流疗效均不理想。探讨如何对脑室铸型出血患者进行有效的治疗, 一直为神经科医师最为关注的课题。商丘市第四人民医院于2006年3月—2012年8月对60例脑室铸型出血患者进行了侧脑室穿刺并腰大池置管持续引流净化脑脊液治疗 (联合治疗组) 及单纯脑室穿刺引流治疗 (单纯脑室引流组) 的随机对照研究, 以比较两种疗法的临床疗效。
单纯脑室引流组:30例, 男18例, 女12例, 年龄35~81岁, 平均年龄58.1岁;其中60岁以上的18例, 有高血压病史29例, 糖尿病史7例, 入院时嗜睡4例, 浅昏迷10例, 深昏迷16例;双侧瞳孔散大2例, 单侧瞳孔散大4例。引流术距离发病时间:6 h内者5例, 6 h~3 d者25例。原发出血部位:脑室3例, 基底节区11例, 丘脑15例, 额叶1例;单侧脑室积血铸型21例, 双侧脑室积血铸型9例, 30例全部存在第三、四脑室积血。
联合治疗组:30例, 男17例, 女13例, 年龄36~80岁, 平均年龄57.6岁;其中60岁以上的19例, 有高血压病史30例, 糖尿病史8例, 入院时嗜睡4例, 浅昏迷9例, 深昏迷17例;双侧瞳孔散大2例, 单侧瞳孔散大5例。引流术距离发病时间:6h内者6例, 6 h~3 d者25例。原发出血部位:脑室3例, 基底节区12例, 丘脑14例, 额叶1例;单侧脑室积血铸型20例, 双侧脑室积血铸型10例, 30例全部存在第三、四脑室积血。
入选病例采用序贯设计, 随机分组对照观察。两组病例治疗前的各项数据, 经统计学分析差异无统计学意义 (P>0.05) 。
山东大正医疗器械股份有限公司生产的一次性使用颅脑外引流器 (F10脑室引流管) ;北京万特福公司生产的YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针;河南新乡市驼人医疗器械有限公司生产的一次性使用麻醉穿刺包 (型号:AS-E/S) 。
包括管理血压, 控制颅压, 维持水电解质酸碱平衡及营养支持, 防治脑血管痉挛、感染、抽搐、应激性溃疡等并发症。
单侧侧脑室及第三、四脑室铸型者, 可行铸型侧侧脑室额角穿刺血肿尿激酶液化治疗, 无出血侧侧脑室行额角穿刺置管, 排出脑脊液缓解颅内高压。双侧侧脑室及第三、四脑室均铸型者行双侧侧脑室额角穿刺置管血肿尿激酶液化治疗。若原发出血部位血肿较大, 尤其是对第三脑室产生明显挤压的, 同时对其行YL-1型单针穿刺引流。
发病后愈早愈好, 以免加重继发损害, 但对脑室内积血太多, 脑室已经扩张, 危及生命者, 可立即侧脑室穿刺引流。先进行侧脑室和原发血肿的穿刺, 等待颅压稳定后再做腰大池穿刺置管。
根据CT片定位确立侧脑室前角或血肿穿刺点, 穿刺点周围头皮常规消毒, 穿刺点麻醉, 头皮穿刺点与颅骨钻孔点错开1 cm, 经皮钻透颅骨、硬脑膜达侧脑室额角, 置入脑室引流管, 抽吸出适量陈旧性血液, 然后用生理盐水反复置换, 最后注入尿激酶液3万u/3 m L, 关闭脑室引流管3 h后再持续外引流。血肿应用YL-1型血肿粉碎针穿刺, 经皮钻透颅骨及硬脑膜, 拔出钻芯, 插入塑料针芯, 缓慢把微创针送至血肿中心, 退出针芯, 盖好盖帽, 接好引流侧管, 用5 m L无菌注射器轻轻地抽吸脑内血肿 (应避免负压过大, 以免再出血) , 然后无菌生理盐水反复冲洗至引流液颜色转淡, 注入尿激酶液3万u/2 m L, 连接无菌引流袋, 根据颅内压关闭引流管1~3 h后再持续外引流, 用无菌敷料包扎固定引流管各连接处及穿刺部位。将脑室引流瓶固定至穿刺点上方15~20 cm处。在引流过程中2~3次/d用生理盐水与脑脊液等量置换, 穿刺部位每日消毒、更换辅料。对于脑室内积血多、引流不畅、且无活动性出血的病例, 可脑室内注入尿激酶2~3万u/次, 保留1~3h, 液化脑室内血凝块, 1~2次/d, 待脑室内积血清除, 脑室回复, 脑室引流管通畅时, 及时停用尿激酶。1.3.5腰大池置管引流术联合治疗组在侧脑室穿刺引流术后第2~3 d, 无明显颅高压症状、体征, 并且脑CT检查排除脑室扩张, 即可进行腰大池置管引流术。方法:取腰椎二、三或三、四棘突间隙为穿刺点, 用硬脊膜外穿刺针进行腰穿, 进针5~6 cm, 退出针芯, 见脑脊液流出后, 将导管植入脊髓蛛网膜下腔骶尾方向5 cm, 边推进导管边拨出穿刺针使脑脊液呈流通状态, 用胶布把引流管固定于脊柱棘突旁, 从颈旁引出。末端接导管连接器并与引流袋连接, 引流袋的高度在高于双侧外耳孔水平连线上10~15 cm (低于脑室引流瓶5 cm) , 每24 h引流量在200~300 m L左右。术后应用抗生素。
脑室引流液及腰大池置管引流液变清, 复查CT蛛网膜下腔高密度影消失, 脑室回缩, 可试夹脑室引流管24~48 h, 观察临床症状无恶化, 即可拔除脑室引流管。大部分脑室引流管置留时间在7 d左右, 该研究有2例留置时间达12 d, 7~12 d左右腰大池引流的脑脊液明显变淡、清亮后, 即可拔除腰大池引流管。
数据应用统计软件SPSS 12.0进行处理, 计量资料以均数±标准差表示, 采用t检验, 计数资料采用χ2检验。 (x±s)
联合治疗组与单纯脑室引流组相比, 头痛、脑膜刺激征及意识障碍消失时间显著缩短, 差异有统计学意义 (P<0.01) , 见表1。
注:与对照组比较, *P<0.01。
治疗结果联合治疗组30例, 死亡4例, 病死率为13.3%;单纯脑室引流组30例, 死亡9例, 病死率为30.0%。经统计学处理, 两组差异有统计学意义 (χ2=4.0917, P<0.05) 。6个月后随访, 联合治疗组存活者发生交通性脑积水4例, 占存活患者的15.%, 单纯脑室引流组存活者发生交通性脑积水9例, 占存活患者的42.9%, 统计学处理, 两组差异有统计学意义 (χ2=4.3819, P<0.05) 。
脑室铸型出血, 为脑出血的重型。是因为脑室内积血阻塞了脑脊液循环通路, 形成急性梗阻性脑积水, 脑室急性扩张, 颅内压急剧增高, 继而形成脑疝及破坏脑深部结构, 致中枢性呼吸、循环衰竭, 脑室的血液进入蛛网膜下腔后血小板及红细胞破坏, 释放5-羟色胺、血栓烷素A2、前列腺素、儿茶酚胺、血管紧张素、组胺及氧合血红蛋白等“致血管痉挛原”刺激血管和脑膜, 使脑血管痉挛和蛛网膜粒粘连, 造成脑组织缺血缺氧和脑脊液循环障碍, 致使脑组织受到不可逆性损伤。
影响IVH患者预后的主要因素取决于脑室内积血的量和脑脊液循环梗阻的程度, 能否及时清除脑室内及蛛网膜下腔的积血和促进脑脊液循环畅通是降低病死率、提高患者生存质量的关键。虽然脑室置管理论上可以引流脑室内的血液和脑脊液, 但由于难以保持引流管通畅而且脑室内血液引流缓慢, 单纯使用脑室置管可能无效[1]。如何才能尽早清除脑室内特别是第三、四脑室内积血、畅通脑脊液的循环、改善脑的微循环是治疗成功的关键所在。有动物实验和临床研究表明脑室内应用纤溶药, 包括尿激酶、链激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂, 可通过加速血块溶解和血液清除来降低病死率和残疾率[2,3,4,5]。该研究两组病例行单侧或双侧侧脑室穿刺置管, 脑室内注入尿激酶液, 迅速液化、引流了脑室内血凝块, 缓解了因第三、四脑室扩大对周围重要脑组织的压迫, 改善了脑室周围脑组织的微循环。有报道[6], 脑室外引流虽能有效控制颅内压, 但对迟发性脑积水的防止作用不明显。是因为IVH血液必然进入蛛网膜下腔, 即形成了继发性蛛网膜下腔出血。蛛网膜下腔的血液不清除, 就可以发生蛛网膜、蛛网膜粒粘连, 发生脑积水的机率不会降低, 所以清除蛛网膜下腔积血的重要性不亚于原发性蛛网膜下腔出血。应尽早迅速清除蛛网膜下腔的积血, 减少蛛网膜下腔积血及其分解产物造成脑血管痉挛继发的不可逆性脑损伤, 并且减少蛛网膜炎性反应的程度, 预防蛛网膜粘连, 防止蛛网膜颗粒的机化粘连, 从而减少梗阻性或交通性脑积水的发生, 提高患者生存质量。近年来, 国内开展了腰穿脑脊液置换术[7]、腰大池置管引流术[8,9,10]等治疗方法清除蛛网膜下腔的积血, 取得了一定的疗效。该研究联合治疗组的病例侧脑室穿刺置管并应用尿激酶3~5 d后即可使第三、四脑室的血液完全清除。而腰大池穿刺置管持续引流脑脊液可促进脑脊液循环, 特别是第三、四脑室的通畅, 迅速排出蛛网膜下腔的积血, 从而净化了脑脊液。值得注意的是, 腰大池穿刺置管持续引流净化脑脊液术一般在侧脑室穿刺引流术后第2~3天, 并且脑CT检查排除脑室扩张后进行, 是由于此时侧脑室穿刺引流术后颅内压已降低, 腰大池穿刺一般较安全。该研究联合治疗组与单纯脑室引流组相比, 死亡率低, 头痛、脑膜刺激征及意识障碍消失时间显著缩短;联合治疗组发生交通性脑积水者明显少于单纯脑室引流组。
两组发生交通性脑积水13例患者中, 6例进行了及时诊治, 其中5例恢复较好;7例因为诊治较晚, 恢复差。由此可提示, 凡IVH患者经治疗好转后, 又出现智能障碍或智能障碍加重者, 就应该考虑有可能并发了交通性脑积水, 及早进行脑CT、MRI检查或腰穿测颅内压及放液试验性治疗, 及早确诊、治疗, 预后较好, 否则预后不良。
该研究采用侧脑室穿刺置管、反复多次侧脑室注入尿激酶液溶解血块并腰大池置管持续引流净化脑脊液术, 能够尽快清除脑室及蛛网膜下腔的血液, 畅通脑脊液循环途径, 减轻了蛛网膜下腔积血及其分解产物造成脑血管痉挛继发的不可逆性脑损伤, 并且减少蛛网膜炎性反应的程度, 预防蛛网膜粘连, 防止蛛网膜颗粒的机化粘连, 从而提高了抢救成功率, 减少梗阻性或交通性脑积水的发生, 减少了并发症, 提高患者生存质量。由此认为, 侧脑室穿刺并腰大池置管持续引流净化脑脊液治疗脑室铸型出血简单易行, 疗效确切, 安全可靠, 值得在临床推广应用。
摘要：目的 研究侧脑室穿刺并腰大池置管持续引流净化脑脊液治疗脑室铸型出血的疗效。方法 对60例脑室铸型出血患者进行侧脑室穿刺并腰大池置管持续引流净化脑脊液治疗 (联合治疗组) 及单纯脑室穿刺引流治疗 (单纯脑室引流组) 的随机对照研究, 以比较两种疗法治疗患者的死亡率、头痛消失时间、脑膜刺激征消失时间、意识障碍消失时间及交通性脑积水的发生率。结果 联合治疗组患者死亡率、头痛消失时间、脑膜刺激征消失时间、意识障碍消失时间及交通性脑积水的发生率均与单纯脑室引流组存在显著性差异。结论 侧脑室穿刺并腰大池置管持续引流净化脑脊液治疗脑室铸型出血简单易行, 疗效确切, 安全可靠, 值得在临床推广。
关键词：脑室铸型,侧脑室穿刺引流术,腰大池置管引流术
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