深静脉穿刺技术（精选8篇）
中心静脉置管技术应用于临床近40年，现已成为危重病人床旁监测、抢救和治疗的一个重要手段，如胃肠外营养的给入，快速输血、抢救大出血等低血容量性休克。
中心静脉置管术具有损伤小、感染机会少、病人容易接受等优点，只要操作熟练、仔细、解剖定位准确则成功率极高，且并发症可降至最低。
一、适应症：
1、用于监测中心静脉压或了解左、右心功能；
2、各种原因引起的休克；
3、需大量输液输血、行CAVH、血液灌流、血浆
置换、临床透析等；
4、全胃肠外营养治疗或需中心静脉注入某些高浓
度、刺激大的药物等；
5、多器官功能衰竭的患者；
6、由于衰竭、重度浮肿或静脉炎等外周静脉输液
途径难以建立或保持时。
二、相对禁忌症：
1、严重的出、凝血功能障碍（如血液病、DIC）；
2、穿刺局部有感染、损伤、肿瘤、血管、手术
瘢痕等。
常用的穿刺置管途径
（一）、颈内静脉置管术
1、优点
A：穿刺与插管较容易（与锁骨下静脉穿刺比较）； B：损伤胸膜和动脉的机率小； C：相对较安全。
2、缺点
A：穿刺时部位要求严格，因此心衰、肺水肿、哮喘及其他不能平卧的患者不宜用此穿刺法； B：由于导管接头要固定在病人颈部，故患者颈部活动受限且有恐惧感。
三、注意事项
A：穿刺部位最好选择右侧，因右颈内静脉与无名静脉、上腔静脉几乎成一直线，且血管较左侧粗，较易穿刺成功，而左侧进针则容易损伤胸导管；
B：进针时针尖应与皮肤成25～30°，进针深度应依据患者颈部长短及胖瘦而定。一般情况下，穿刺针刺入皮肤即见回血，成人约4cm以内，极少达5～7cm。C：整个操作过程中应避免空气进入。D：导管留置时间为10~14天。
（二）、锁骨下静脉置管术
3、注意事项：
A: 穿刺部位有感染时禁做穿刺。严重肺气肿、胸廓畸
形、凝血机制障碍、严重高血压（收缩压＞
180mmHg）、上腔静脉栓塞等情况时应慎做穿刺
B：穿刺定点要准确，进针方向、角度要正确，以防止气胸等合并症发生。若回抽到气体或病人出现呛咳、胸部刺痛等症状，应立即停止穿刺，这往往提示有胸腔肺损伤，采取的措施为：严密观察，拍胸片了解肺压缩情况，必要时行胸腔闭式引流。C：因颈动脉位于颈静脉后上方，故穿刺时进针角
度不要过大，以免刺入动脉。若穿破应立即压
迫5min以上，轻者颈根部会形成血肿，不影响
吸收，但凝血机制障碍的患者，血肿可能较大
以致压迫、推移气管或向纵隔及胸腔蔓延。
D:导管留置时间为10~14天。
（三）、股静脉置管术： 1：优点：
A：操作较方便，病人恐惧心理小；
B：局部解剖简单，不易损伤动静脉，且止
血较容易；
2、缺点：距离会阴部近，容易引起导管感染。
3、注意事项：
A: 穿刺部位有感染时禁做穿刺。严重肺气肿、胸廓畸
形、凝血机制障碍、严重高血压（收缩压＞
180mmHg）、上腔静脉栓塞等情况时应慎做穿刺
B：穿刺定点要准确，进针方向、角度要正确，以防止气胸等合并症发生。若回抽到气体或病人出现呛咳、胸部刺痛等症状，应立即停止穿刺，这往往提示有胸腔肺损伤，采取的措施为：严密观察，拍胸片了解肺压缩情况，必要时行胸腔闭式引流。
3、注意事项：
A：穿刺前先将下肢外展外旋30～45°，备
皮范围要超过消毒范围（消毒范围为上
平脐、下至大腿中部、两侧各10cm）； B：消毒要彻底、干净，操作中要避免污染； C：置管留置时间为7～10天。
四、并发症的防治：
（一）、感染
1、症状：局部红、肿、痛、渗液或浓性分泌物。
2、原因：
A：导管相关性的全身感染，主要与导管使用和护
理不当有关；
B：与病人基础疾病严重程度、机体抵抗力低下和使用广谱抗生素有关。
3、措施：
首先要严格遵守无菌操作原则，如在进行导管 穿刺、更换敷料、更换输液器等操作时都要严格无 菌；其次要强调专管专用，不从输入TPN的导管内 采血、测压，尽量缩短导管留置时间，同时还要注 意保护和提高患者自身的免疫力。如果发生感染，要立即拔除导管，充分消毒穿刺点，给予抗生素应 用，并将导管剪下送检。
（二）、出血或血肿
1、常见于动脉损伤和凝血机制有障碍的病人。
2、动脉损伤的发生率：颈内静脉穿刺3～5%；
锁骨下静脉穿刺2～5%；
股静脉穿刺7～10%。
3、处理措施：应用止血药物；砂袋压迫；血肿
抽吸等。
（三）、气胸或血胸
主要发生在锁骨下静脉穿刺时。
处理措施：立即停止穿刺，拔管、观察，如无进行性加重的呼吸困难，且胸片示肺压缩不明显者可观
察，不行处理；否则行胸腔闭
式引流。
（四）、血栓形成与栓塞
1、原因：长期置管、血液浓缩及高凝状态
的病人可能在中心静脉导管上形
成小血栓，栓子脱落随血液进入
肺，可造成肺微小动脉梗塞。
2、处理措施：肝素封管要及时；封管液浓
度要准确；长期不用的通道
要每隔12小时冲管一次。
五、用物准备：
1、备皮用物：肥皂水、一次性备皮刀。
2、消毒用物：安尔碘、一次性弯盘、无菌纱布。
3、穿刺用物：中心静脉导管（双腔或三腔），无
菌深静脉穿刺包（内有四块治疗
巾、牙镊、持针器、手术剪、巾钳
等），无菌手套，2%利多卡因
10ml，配置好的肝素盐水，无菌纱
布、透明贴膜，无菌缝合针。
1、严格无菌操作，每天更换输液管路，每次操作必须消毒
肝素帽。
2、股静脉穿刺部位易被污染，颈内和锁骨下静脉易被呕吐
物、痰液污染，故有污染时要及时更换敷料。
3、随时注意静脉导管在皮肤外的长度，导管要固定好，避
免牵拉、防止脱出。
4、换药时局部发现红、肿、发热等炎症表现时必须密切注
意，一旦局部感染，应立即拔管做细菌培养及药敏实
验。
5、注意插管后四肢是否肿胀，静脉回流受阻的表现，及早
发现静脉栓塞的可能性。
6、如需接三通接头，一定接好不漏血，并保持通畅。
七、肝素盐水封管的方法及注意事项
1、应用肝素帽的目的：（1）、提供间歇性的静脉输液治疗；（2）、减少病人反复穿刺的痛苦；（3）、减少因持续性静脉治疗引起的并发症；（4）、保护患者静脉，为医护人员提供有效的 静脉治疗通道。
2、封管时注意事项：（1）、选用5~10ml注射器。（2）、将针头拔至仅剩针尖时，推注4~9ml封管
液，剩1ml后，一边推一边完全拔出针
头，确保正压封管（即导管里全是封管
液，而不是血液）。（3）、按每毫升生理盐水中含肝素10~100u配制
封管液。（4）、掌握封管液的用量
生理盐水：5~10ml/次，每8小时1次。
稀释的肝素液：5~10ml/次，其抗凝作用可
1 资料与方法
1.1 一般资料
将我院2012年4月—2013年4月接诊的69例因为不同原因而急诊急救的休克患者作为研究对象, 其中男39例、女30例;年龄在15岁~70岁之间, 平均年龄为 (36.9±7.5) 岁。休克原因包括车祸创伤、高处坠落伤、消化道出血、斗殴与其他原因伤、心肌梗死、感染性休克、药物中毒及异位妊娠等。
1.2 方法
本次研究采用的材料为美国ARROW双腔中心静脉穿刺导管, 操作时患者取仰卧位, 穿刺侧下肢外展外旋, 将穿刺点选择在股动脉搏动内侧约为0.5 cm~1.0 cm与腹股沟韧带下约2.0 cm处[2];常规备皮之后, 将腹股沟区皮肤消毒铺巾, 操作者左手示指与中指触摸患者的股动脉搏动, 而右手则持穿刺针 (5.0 m L, 含有肝素盐水) 行穿刺处理, 针尖的方向为指头部, 并且要保持针轴和皮肤之间呈30°~45°, 同时要和股动脉的走行平行;待注射器进入皮肤之后, 维持一定的负压, 同时进针要谨慎、仔细与缓慢, 直到有通畅静脉回血为止;穿刺成功后将针头固定好, 回抽并试推通畅后, 通过注射器的尾部小孔将导引钢丝引入静脉, 同时将穿刺针退出;之后利用导引钢丝及扩张器进行皮下隧道扩大后, 顺着导引钢丝将导管送到静脉内部约为12 cm~15 cm处, 并将导引钢丝拔除, 若回抽血液通畅则可以将输液装置连接上。此外, 穿刺点可以采用安尔碘棉球覆盖, 并采用贴膜直接粘贴行固定处理。
2 结果
69例患者有1例未穿刺成功 (失败的原因主要是双下肢的创伤十分严重, 只好放弃穿刺) , 穿刺成功的患者中一次性穿刺成功57例, 其余皆进行2~3次穿刺成功, 所有患者穿刺成功后并未出现严重并发症现象。
3 讨论
本组全部为急诊急救休克患者, 其中大部分属于严重创伤所致休克, 急诊穿刺置管相较于平常情况下难度更大, 加上可能发生各类并发症, 故而对于操作者的操作技术有很高的要求。此外, 休克患者受到伤情、天气、道路等客观因素的限制, 使得很多患者在送到救治地点时花费的时间已经很长, 甚至一些患者静脉充盈很差, 穿刺后不见回血, 穿刺成功与否的判断难度很大。一些患者烦躁不安, 肢体会产生无意识的剧烈运动, 不自觉地将静脉输液器扯下等。这些因素都会对静脉通道的建立及穿刺成功产生一定的影响, 必须引起高度重视。
3.1 急诊急救患者静脉穿刺置管特点
笔者根据相关参考文献及临床经验总结, 认为急诊急救患者静脉穿刺置管的特点[3]主要有: (1) 大部分患者有效血容量不足, 血管也不够充盈; (2) 很多患者表现得十分躁动, 合作性很差, 一般需要给予镇静处理, 但是在静脉通道建立之前行镇静却往往很难达到理想的效果; (3) 急诊急救操作术前的相关准备工作很多, 但是给予的准备时间却很短, 可能出现的并发症情况未能及时告知患者家属, 而且对于术者有着很高的心理要求。
3.2 深静脉穿刺置管的优势
本次研究采用的深静脉为股静脉, 其穿刺置管有如下优势: (1) 对于休克患者的急救必须争分夺秒, 尽快将静脉通道开通, 本次研究中部分患者初测血压均低于60 mm Hg, 而且外周静脉开放后不畅或者无法开放;而采取常规静脉切开建立通道则费时费力且损伤往往很大, 细菌也容易进入其中引发感染, 故而选择股静脉。 (2) 股静脉的局部解剖结构比较简单, 管腔粗而大, 血流量也十分大, 位置表浅易于固定, 定位方便, 穿刺的成功率更高。尤其是护理人员与初学者容易掌握, 并且也可以减少外周血管反复穿刺失败而引发的疼痛, 从而很好地保护了外周静脉。 (3) 在股静脉周围不存在重要的组织与器官, 并且远离心脏, 其与锁骨下静脉、颈内静脉比较, 穿刺置管安全系数更高, 并发症也更少。 (4) 股静脉属于正压, 补液过程中若液体滴空, 也很少出现空气栓塞, 这显然使得输液安全性增高。 (5) 股静脉穿刺置管操作方便、简单, 也可以行中心静脉压测定, 从而对补液进行指导, 加上液体与抢救药品可以直接进入到中央循环中[4], 使得重要脏器的灌注得到明显改善, 对于挽救患者生命安全有着积极的意义。
3.3 操作方法与技巧
深静脉穿刺的操作方法与技巧十分关键, 对于穿刺成功率的提高有着积极的意义。笔者经过多年的实践, 有如下几个方面的体会: (1) 应将所需物品备齐, 切勿有所遗漏。采血应准备好采血器、采血针、无菌棉签、真空试管、碘伏消毒液、无菌纱布块、固定胶贴等;输液则应准备好无菌棉签、密闭式静脉留置穿刺针、固定胶贴等。 (2) 穿刺部位必须选择正确与合理。穿刺的成功因素之一就是要确保穿刺部位的准确与合理, 本次研究选择的是股静脉, 相较于颈静脉、锁骨下静脉更加安全。位置选定后, 患者取体位要舒适合理, 操作者技术应准确合理, 并且应娴熟完成每个步骤, 进针方法、深度、标准以及退针等都要符合相关的操作规范要求[5]。 (3) 穿刺过程中应注意对血管的保护, 如要在短时间内再次采血, 则需要采用两侧血管交替穿刺采血, 这样可以减少一侧血管的多次伤害, 给予血管充足的修复时间;一些凝血功能有障碍的患者应慎用或者禁用此种方法;在穿刺结束之后应对患者穿刺皮肤局部变化进行观察与监测, 看是否出现肿胀、皮下出血及血压改变等, 若出现异常情况则应及时告知医师, 并尽快处理。
大量的临床实践表明深静脉穿刺在临床急诊急救工作中有着十分积极的意义, 但是相关操作人员必须熟悉操作技术, 只有具备娴熟的技术与丰富的经验, 才能更好地提高穿刺成功率与抢救成功率。此外, 还应要求护理人员也要具备相应的穿刺技术与熟练的操作技能, 只有这样才能更好地胜任临床护理与急诊急救工作。临床急诊急救工作面对的往往是急危重症患者, 若治疗措施无法实施或者无法快速准确实施, 则要灵活改变措施, 从多方向获取有效操作方法, 从而最大化提高抢救成功率。总之, 表浅静脉穿刺无法实现预期效果的情况下采取深静脉穿刺, 是一种很好的补充, 股静脉管腔很粗, 管壁的弹性也十分好, 血流量相较于四肢静脉更大, 血管的充盈度也更好, 更方便操作, 对于手术穿刺成功也有很好的帮助。但是操作者必须要熟练掌握相关技巧, 尽快采集血液及准确建立输液通道, 以便为急诊急救提供最大的帮助, 同时也为抢救患者的生命赢取更多时间。
摘要：目的 分析临床急救中深静脉穿刺的操作体会。方法 回顾性分析我院69例休克患者的临床资料, 皆为急诊急救患者, 采用深静脉穿刺置管补液处理。结果 69例患者有1例未穿刺成功, 穿刺成功的患者中一次性穿刺成功57例, 其余皆进行23次穿刺成功, 所有患者穿刺成功后并未出现严重并发症现象。结论 深静脉穿刺在急诊急救中保障了快速静脉用药, 使得抢救成功率大大提高, 此外还能对补液量进行监测, 针对长期输液的患者也有一定的应用价值。
关键词：急诊急救,深静脉穿刺,置管,操作体会
参考文献
[1]闫绍慧.深静脉穿刺在临床急救中的操作体会[J].吉林医学, 2010, 31 (35) :6623-6624.
[2]黄影兰.急诊深静脉穿刺置管术的临床应用分析[J].中国保健营养 (上旬刊) , 2013, 23 (5) :2323-2324.
[3]焦丽强, 李霞, 于明克, 等.快速深静脉穿刺置管术在抢救急危重症患者中的应用[J].创伤外科杂志, 2010, 12 (6) :568、572.
[4]毕玉红, 吴刚, 朱金兰.深静脉置管在急诊科的应用及护理[J].基层医学论坛, 2004, 8 (1) :56.
静脉输液是临床上常用的治疗手段之一，静脉穿刺是临床应用最广泛、最基本的护理技术操作，也是临床治疗抢救病人的重要途径，同时也是衡量护理人员的基本功的一项重要操作。现将多年静脉穿刺技术体会如下：
1 血管的选择及穿刺方法
1.1 血管较好的病人 注意保护血管，应从远心向近心端选择小血管一次进行穿刺，左手拇指賁直血管下端，在选择穿刺点下方1-2cm处进针，进入皮肤约1/3时再进入血管内，见回血后稍向前进针少许，使整个针尖都进入血管内。
1.2 浮肿病人 此类病人组织间隙液体积积聚过多，浅表静脉不易触及或看到。穿刺前，可以不用扎止血带，只要用手指挤压穿刺部位，使组织中的水分挤向周围，在静脉上方直接穿刺。
1.3 肥胖病人及静脉暴露不明显的病人 此类病人皮下脂肪丰富，血管不隆出皮肤，但血管较固定，在扎上止血带后，嘱病人反复握拳松手3-4次，还可以用大拇指按压静脉2-3次，如果暴露还是不明显，可用左手食指和中指沿解剖位触摸，探明静脉的走行方向和深浅度，右手持针，沿静脉的上方进针，进针角度稍大一些，但不超过40度。
1.4 老年病人 老年病人皮肤松弛，血管暴露充分，易滑动，弹性差，难固定。一般应选择小静脉的远端，手背较直的血管。可以热敷穿刺部位，将肢体下垂等方法让血管充分充盈。穿刺时采用握指法，嘱病人五指自然伸直，用四指和掌根部握紧病人的手，使手背高高突出的血管，又回到肌肉当中，顺血管方向穿刺，缓慢进针，见回血在稍作前进即可。
1.5 小儿 小儿头皮静脉细小，易固定，但穿刺时小儿好哭闹，因此穿刺时需将小儿头部固定，绷紧皮肤，回血后不再前行，立即固定。
1.6 狂躁不安不听劝阻的病人 选择与固定至关重要，应选择腕关节3cm以上、肘窝2cm以下处的静脉，足背静脉及小腿静脉。穿刺后针头部位固定好，距离穿刺点5-10cm左右再用一条胶布固定输液管，不要牵拉太紧。
1.7 慢性病人需要长期输液者 选用血管从近端到远端。穿刺时，患者的手自然放松，左手绷紧患者皮肤，使静脉处于相对直线，直接从静脉上方刺入，见回血后再稍进一点即可。
1.8 失血、失液性休克病人 休克时偱环血量急剧减少，血管萎缩、扁平、弹性差，呈条索状。此时应立即纠正休克，選择较大的静脉穿刺。可对周围静脉热敷，使局部血管扩张，易于穿刺。对于严重脱水病人的静脉，穿刺时可将注射器抽取液体直接连接与头皮针，边抽回血边进针。
1.9 瘫痪病人 宜选择患侧肢体血管，因其易固定且易穿刺，不影响肢体活动，还可以促进血液循环。
1.10 化疗病人 化疗药物对局部静脉有较强的刺激作用，长期使用可导致静脉硬化、萎缩。应选择弹性较好且较粗的血管，从远端到近端。如果病人血管条件极差，可采用指间静脉交替使用的方法，可以避免了主要静脉的破坏。
2 体会
2.1 首先作为一名护士要有良好的心理素质，静脉穿刺的成功率除与操作者娴熟的技术有关外，其稳定的情绪、良好的心理状态及保持静脉穿刺成功的信心也是提高静脉穿刺成功率的关键。一切增加护士心理压力的刺激都会影响静脉穿刺的成功率，护士情绪的变化可直接影响其注意力、意识状态、定势状态及思维状态，导致中枢协调偏差，出现判断、感觉失误。因此护理人员应具备良好的心理素质，不受外界因素的干扰，工作中保持稳定的情绪和良好的心理状态，增强自信心，以保证静脉穿刺的成功率。
2.2 病人的准备 操作中注意病人的情绪变化，做好输液过程中的健康教育，使病人放松，避免情绪过度紧张导致血管收缩，由于病人的紧张及陪人的干扰也可导致护士的情绪紧张，造成静脉穿刺失败。
2.3 血管的准备 根据不同病人选择适宜的血管进行穿刺是保证穿刺成功的重要因素之一。对于长期输液、血管条件差、穿刺困难的病人，可充分利用四肢末梢血管，采用手足背静脉穿刺逆行法，其优点是回血好，滴数不受限制，不影响血流，可以弥补指掌关节向心穿刺不易固定的缺点。
2.4 穿刺的方法 穿刺前握拳是输液的常规方法，多年来一直广泛的应用与临床各类病人。但现在采用握指法更符合人体的生理学特点，此法利用护士左手握住病人穿刺手的手指，使病人手背皮肤上下左右四个方向被动牵拉绷紧，形成前臂和手背、手背和手指两个弯曲，这样既可服了病人握拳时指掌关节高于手背皮肤妨碍穿刺进针角度的缺点，又有使血管充盈、显露、固定之优点，更易于穿刺成功。
2.5 判断穿刺成功的方法 有些病人穿刺后不回血，可将调节夹的位置放置高一些，以加快回血速度，也可暂停穿刺，一手固定针翼，另一手拇指在穿刺的血管上方离针头2-3cm处向针头方向挤压，如果针头在血管里，由于压力作用很快有回血，证明穿刺成功。如果未回血，说明穿刺未成功。这时不必将针头完全拔出皮肤，只需将针头穿入血管即可。
2.6 固定的方法 静脉穿刺时的固定不当可引起针头滚动、滑落、针尖刺痛等，其失败的主要原因为粘贴胶布的手法不当、胶布排列不规则。三条胶布均应平行排列与针尖垂直，间距0.8cm-1.2cm。妥善固定可防止针头穿刺静脉，造成病人再次穿刺的痛苦。
浅静脉留置针在临床上已广泛应用，具有减少血管损伤，利于定时给药和抢救等［1］，减轻患者反复穿刺的疼痛感，减少护士穿刺操作次数，提高工作效率，化疗患者也可降低药物外渗的可能，被广大患者及护理人员所接受。
1.穿刺前护理人员准备
用肥皂水清洗双手及戴口罩，一般采用六步洗手法。正确的洗手可预防外源性污染，减少感染的机会。
2.用物准备
型号合适的留置针、3M透明敷贴、棉签、安尔碘、3条9cm的胶布，备好输液的药液、一次性输液器，连接输液器并排尽空气，检查并打开留置针，然后再将输液管针头直插入留置针管的肝素帽内，再次排尽空气（这样可防止进针后留置针管内有空气）。
3．穿刺血管的选择
选择粗直、弹性好的静脉，避免选用靠近神经、韧带、关节及硬化、受伤的静脉。如有血栓性静脉炎则血管穿刺不易成功，即使成功了也不易通畅。另外，患皮肤病及感染处禁忌穿刺置管［2］.4．做好卫生宣教
置管前护士应将静脉留置针应用的目的、意义告诉患者及其家属，让其了解有关静脉留置针的护理知识、常见的并发症及其预防措施，避免置管肢体过度活动，置管期间注意保持穿刺部位干燥、清洁，禁止淋浴等，以便积极配合，预防感染、堵管、液体渗漏等并发症的发生。睡眠时注意不要压迫穿刺的血管；更衣时注意不要将导管勾出或拔出；穿衣时先穿患侧衣袖，再穿健侧；脱衣时先脱健侧衣袖，后脱患侧。要密切观察穿刺部位有无红肿或水肿、疼痛等不良反应，如有不良反应应及时通知护士。
5.穿刺方法
按常规选择血管及消毒注射部位后，先旋转松动留置针外套管，以15°～30°角行静脉穿刺，进针速度宜慢，见回血后再沿血管进1～2cm，然后右手拇指和中指固定针芯，以食指背侧面轻轻弹送外套管，边置入外套管边退针芯，直到外套管送入为止，左手紧固定穿刺部位血管，这样血管不易滑脱，也不易穿破血管，穿刺成功率较高。证实回血通畅后用3M透明敷贴将针眼处针翼周围皮肤覆盖并固定，贴膜勿将肝素帽与输液器针头连接处盖住，用一条胶布固定肝素帽及皮肤，胶布分别固定针柄及延长管。
6.封管液的选择
留置针封管液主要有稀释的肝素盐水及生理盐水。目前认为肝素液封管优于生理盐水，肝素液具有抗凝作用，而生理盐水不具抗凝作用。但对于不宜使用肝素钠的病人，限制了静脉留置针的使用。肝素为一种酸性粘多糖，是临床常用的抗凝剂，在体内外应用时均具有强抗凝作用。方法得当，可延长置管时间，防止并发症的发生。通常采用正压封管，将封管液3～5ml从肝素帽处的输液针头内先缓慢推注2～3 ml，再边推余液边拔出输液针头，使封管液充满整个官腔（以拔出针头是针尖有液体溢出为佳）。
7.护理
（1）护士在整个操作过程中要严格执行无菌操作技术，严格检查留置针的包装及有效期。做到技术熟练，动作轻柔、准确，防止反复穿刺造成血管损伤。（2）再次输液时用安尔碘消毒肝素帽，每日推注5～10ml等渗盐水冲管并抽得回血，证明通畅后再输液，输液完毕拔针时护士应向肝素帽内注入2～5ml肝素液封管。在注入肝素液时，边缓慢推余液边拔出输液针封管，这样留置针管腔内充满了封管液，可避免血液反流，减少堵管发生率，延长留置针的使用时间。有研究表明，缓慢推注，堵管率明显低于快速推注。连续输液者，应每日更换输液器1次。（3）输液过程中加强巡视，观察局部有无红肿、硬结、疼痛，血管弹性有无改变，输液是否通畅，防止液体渗入皮下组织。如发现上述现象，应立即拔针，重新建立通道。留置针留置时间一般为5天，正确操作及严密观察护理可延长留管时间。（4）并发症的处理：①静脉炎。尽量选用较粗大、回流通畅的静脉，以使有足够的血液稀释，输注刺激性较强的药物可将滴速减慢。一旦发生静脉炎立即停止在此静脉输液，24h内冷敷，24h后热敷，以增进血液循环，缓解患者不适。②当针眼局部出现红肿、疼痛时应立即拔管，并用50%硫酸镁湿敷，或用中药金黄散外敷［3］.③若留置针置入2～3天后出现局部血管硬化现象，应立即拔除留置针。④堵管。发生堵管的时候，谨记不能用注射器推液，正确的方法是回抽，以免将凝固的血栓推进血管内导致其他并发症的发生。（5）告诉患者穿刺部位保持清洁干燥，防止透明敷贴与皮肤粘接不牢，透明敷贴不宜每日更换，应视粘贴膜脱落及污染现象及时更换。（6）拔管：沿血管方向轻柔地将留置针拔出，拔针后用无菌干棉签按压穿刺点2～3min，防止出血，可用安尔碘消毒穿刺点预防感染。
8.小结
平煤神马医疗集团总医院CCU 樊鲜芝
（467000）
摘要 目的 探讨如何提高留置针穿刺的一次性成功率。方法 穿刺前充分评估好患者病情、血管情况等，做好选针及心理护理；穿刺时掌握一稳、二准、三慢的方法；固定时掌握一个中心三个基本点。结果 留置针的穿刺成功率大大提高。结论 临床工作中只要不断总结探索，可以大大提高护理技术，既可以增加患者对护士的赞誉度，也提高了护士的自我成就感。
关键词 静脉留置针 穿刺技巧 探讨
静脉留置针由于其在保护血管、减轻患者痛苦、合理减少费用、提高工作效率、提高护理质量等方面的优势，在临床上被广泛应用，越来越为大多数患者和护理人员接受。自2002年以来，我科留置针的使用从最初的选择性应用到如今的普遍使用经历了十几年时间，现就使用过程中总结的一些经验介绍如下。1 穿刺前准备 1.1 留置针型号选择
穿刺前要充分评估患者病情、计划输液量、血管粗细、血管弹性、患者配合能力等，如果患者病情需要快速或大量补液时，要准备22号以上留置针，如果患者血管弹性差、扭曲细小、浅表血管寻找困难、不需快速补液时可以准备24号以下留置针。1.2 穿刺前血管选择 拟穿刺血管的选择十分重要，一定要在有把握的情况下再进针，切勿盲目试探性匆忙进针，一旦穿刺未成功，给患者增加痛苦的同时也会给自己增加一定的心理压力，同时也会造成患者对穿刺者技术的不信任。血管的选择尽量遵循先下后上，先远后近的原则，避开关节及不易固定的部位，长期输液者要考虑方便患者进餐、取物等。
如遇水肿患者可根据血管解剖部位用手指以压、推、揉的方法，使血管暴露出来；如遇血管细小不易寻找者，先在患者上肢前、后、左、右仔细寻找，不要轻易放弃或盲目进针，一般24号留置针外套管长度为cm，只要寻找到血管可穿刺长度达到这个长度即可；特别细小的血管可先用手指用力按压一下，手指松开后如果血管仍浅显易见一般都能穿刺。
以下这种状况的血管不到万不得已不要选择：①血管看起来粗大，其实弹性硬如肌腱。②血管虽然浅显，弹性尚可，但非常迂曲或在关节部位或有静脉窦。③血管虽然浅显但弹性不好，且皮下脂肪特少，血管滑动极不易固定。④有些长期输液患者血管虽然看似清晰，但颜色呈蓝紫色，触摸不具体，按压后颜色无变化。1.3 穿刺前护士准备
穿刺前护士除了充分评估患者病情、血管、配合能力等以外，要加强与患者的沟通交流，用充满自信的语气、表情取得患者的信任与配合，使患者情绪稳定，全身放松以提高穿刺的成功率。2 穿刺时技巧 2．1 一稳 进针前护士心态要稳，要有自信心，抱着我肯定行的态度，万不可心情慌乱，面红耳赤，良好的心理状态是穿刺成功的关键第一步。进针时动作要稳、规范，按照日常培训步骤有条不紊进行，护士的言行直接影响着患者的情绪及配合性。2.2 二准
进针准。进针时左手绷紧穿刺部位下方皮肤，使血管固定，进针方向以血管上方直刺、进针角度以300-400最佳，有些患者皮肤细嫩，穿刺力量要稍小些以免穿刺过深，有些患者皮肤粗糙、表皮厚要力量稍大些以使针头全部刺入皮下；水肿患者在对皮肤消毒后将自己左手食、中指也进行消毒，然后用左手指将穿刺部位水分推开血管显露后立即进行穿刺。针对血管细小者进针力度要稍小，速度不可过快，以免穿刺过深；血管弹性差者回血较慢，进针时速度也不可过快，进针后注意有无落空感及针尖位置有无回血。2.3 三慢
送套管要慢。见回血后，要减低进针角度平行进针1-2mm即可，右手固定针头不动，左手将外套管缓慢送入血管内，运送速度一定要慢，尤其对血管细小不易穿刺者，整个运送时间要大于3秒钟，这样既可以避免速度过快对血管的损伤，又可以防止刺破血管导致穿刺失败。将外套管全部送入血管后，左手固定不动，右手将针芯撤出同时注意观察回血情况，如果回血迅速表明穿刺成功。切忌不要边进套管边撤针芯，或先撤针芯后送套管，或外套管针芯一起全部送入血管后再撤针芯。退出针芯后，先用右手小拇指轻轻固定针柄，左右手配合将贴膜打开覆盖于留置针上。3 固定
留置针固定时掌握一个中心三个基本点。一个中心是贴膜粘贴时要以穿刺点为中心，将贴膜自然平整地粘贴于皮肤上即可，切勿用力牵拉贴膜，然后用手指将贴膜与针头充分粘好，注意边缘部分与皮肤粘合完整。
三个基本点：一个是贴膜要将留置针针座部分全部覆盖，以形成一个完整的无菌区域，针座外露不但容易造成穿刺处感染，也容易使贴膜卷边造成留置针尾端翘起。另一个是留置针延长管固定时切忌放在穿刺点上方或穿刺静脉上方，以免长时间压迫影响血流回流。再一个是固定时为减轻Y管部分对皮肤的长时间压迫，要在管下方垫一块小纱布，然后再用长胶布环绕肢体一周固定，输液针头插入肝素帽位置为防止针头脱出可用胶布做后交叉固定，胶布前端一定要固定到肝素帽上，使输液针头和留置针成为一体，这种方法尤其适合长期输液或躁动患者，可以有效防止针头的脱出。4 结论
关键词：护士 静脉穿刺成功率 心理状况 影响因素
静脉穿刺是护士最基本的护理操作技术之一，在临床护理工作中占有非常重要的位置，是患者接受治疗的有效途径，也是医院抢救危重患者生命的一项重要手段[1]。患者无论是输血或输液，还是抽血检验都离不开静脉穿刺，尤其是在重危抢救的关键时刻，穿刺的成功与否至关重要。但以往人们总认为这项操作无非是手法、技巧和熟练程度的问题，其实这种看法不全面，它忽视了操作过程中护士的心理因素，然而这正是具有千差万别波动最大的一面，直接或间接地影响到穿刺的成功与否。护士作为社会的一员，不断地受着社会的作用，而作为有机体，也常常受到疾病的困扰、家庭和社会环境因素的影响，护士心理状态往往因此而失衡。如果这种失衡表现在静脉穿刺时，就有可能造成静脉穿刺的失败，给患者造成痛苦，甚至失去抢救生命的良机。因此，作为一名护士，欲减少或避免静脉穿刺的失败，减轻患者的痛苦及血管的损伤，必须提高自身的心理素质，无论在什么情况下，都能做到一针见血，是广大护理人员值得探讨和研究的重要课题［2］。现从不同方面来分析影响护士心理状态而导致静脉穿刺失败的原因如下： 1 影响是静脉穿刺的几种外因［3，4］
1.1环境因素 环境中存在着大量可以干扰人的信息，如喧哗、喧闹、围观者、放器皿、开关门窗及脚步声等噪声或有人在护士旁边议论一些带有刺激性的事情，包括室内灯光、空气等都对护士的感官和情绪造成不利的影响。因此安静舒适的环境、明亮和谐的光线，可以安定和保持护士的心理平衡，使护士顺利地完成静脉穿刺。
1.2 患者因素 患者是领导或是护士熟悉的人，患者心理活动的外在表现、语言都可以成为不利于护士心理的刺激源，有的患者情绪差就乱指责护士，有的患者过分挑剔，从护士到静脉穿刺针的号码，甚至于选哪里的静脉都要由自己指定等。譬如就小儿而言，家长平时对孩子的呵护和关爱，来到医院就变成对医护人员医疗和操作技术的苛刻要求和百般挑［5］剔，尤其是当一针穿刺未成功时，面对家属的质疑，要用心理学知识来调解自我表现，避免多余思维信息干扰［6］，这些都能形成一种与护士心理很不协调甚至不和睦的气氛，起到暗示、压抑的实际效应。适应性较差的护士就会因此而出现思想顾虑、惭愧、紧张、自卑、慌乱或注意重心偏移，使充分考虑静脉穿刺的方法和认真观察静脉穿刺能力出现暂缺，导致盲目进针，降低了穿刺的成功率。由于人们的年龄、性别、体质、胖瘦和所患疾病不同，因此静脉的粗细、深浅、软硬、弯直也各有特点，护士必须仔细观察、不断总结才能掌握，对有穿刺难度的浅静脉，穿刺前适当延长扎止血带的时间，使用血管显露方法，充分暴露血管，静脉穿刺时放慢穿刺速度，将会提高穿刺成功率［7］，穿刺时若不因人而异，失误必然在所难免。
1.3 质量因素 物品的优劣也会给护士造成一种不必要的心理负担，如针头带钩、针尖钝平；止血带松弛缺乏弹性；注射器活塞不严实；输液管漏气、调节器不紧等常用的物品质量差或年久老化问题都会给穿刺的成败带来影响，所以护士在穿刺前必须仔细检查所需物品，以避免不必要的失误。
1.4条件因素 长期输入高浓度、刺激性强的药物，往往引起静脉炎、血管壁硬化，弹性减低或消失，由于静脉血管在药液输入后引起局部组织反应，药物刺激发生血管痉挛，进［8］针不易成功而失败。热敷能使局部组织温度升高，改善血液循环，静脉扩张充盈暴露。穿刺时充分暴露静脉，也有助于提高静脉穿刺的成功率，减少反复穿刺造成的血管机械性［9］损伤。增大输液管道的负压，使管道压力明显低于静脉压力，穿刺针头一旦进入血管，血液即迅速流进针管内，穿刺易成功［10，11］。2 影响护士静脉穿刺的几种内因［12］
2.1世界上找不到两个个性心理完全相同的人，每个人都有不同的心理特征，这些特征的总和就是个性。它包括兴趣与爱好、能力与素质、气质与性格等。个性的积极水平和倾向性直接或间接地影响个体的心理活动及其行为，如果护士遇事取决于情景而不是个体的积极趋向目标，那么护士在操作时若遇到随机情况特别是在紧张抢救或上级考核、当众表演时，就会情绪紧张，心慌意乱，甚至平时容易的静脉穿刺也会屡次失败。也有的护士个性积极水平和倾向性取决于患者对自己的态度，信任、赞赏等都会起到强化作用，反之就会因此而弱化。那么，护士外显行为优势必然随之波动。因此作为一名护士，要想成为一名成功者，必须努力培养自身良好的个性。2.2心理因素
2.2.1认知 认知与评价客观存在的角度、方式、经验有关。作为护士不论患者的静脉粗细、深浅和有无弹性都有一个认真观察、认知的过程。例如：年老偏瘦的患者，静脉看起来明显，容易穿刺，但它的特点是滑、脆，如果护士只看到表象，不掌握其实质，就难做到一针见血。因此，作为护士必须不断总结经验，掌握各种不同年龄、性别、体型和不同疾病的患者静脉特点，才能提高静脉穿刺的成功率。
2.1.2情绪 情绪是指人对客观世界的一种特殊的反映形式，随着认识过程而产生，并影响着认识活动的进行。情绪常在人的需要是否得到满足的情况下产生。如某些需要得到满足了，就能产生肯定的态度即积极的情绪，反之就会产生否定的态度即消极的情绪。情绪的波动会影响护士穿刺的成功率。例如：有位静脉穿刺技术比较过硬的护士，一次在操作前遇到一件不愉快的事，结果十多个静脉穿刺几乎都是二针或三针才成功，可见一些无意识的变化，其潜在的能量是不可低估的。因此，护士必须掌握情绪变化的心理过程，注意稳定自身的情绪变化，才能提高静脉穿刺的成功率。
2.3 身体素质 护士工作是一个特殊的职业，无论春夏秋冬，还是白天黑夜，24 h三班制必然带来身体和心理上的变化，尤其是女性在经期前心理状态极不稳定，情绪起伏较大，易忧郁、焦虑、应激能力下降等，这些都将影响静脉穿刺的成功率。
2.4 职业素质 作为一名护士，必须热爱自己的职业，只有具备全心全意为患者服务的思想感情，做到尽职尽责，严格遵守各项操作规程，严格执行三查七对制度，对患者一视同仁，才能提高静脉穿刺的成功率。
2.5 心理素质 在临床操作过程中，除根据不同患者的具体情况和各自的特点，采用不同的有效方法外，操作者还要不断提高自身的心理素质并保持良好的心理状态，稳重自信，才能有效地提高静脉穿刺的成功率［13］。研究对策
4.1具备良好的综合文化修养及业务能力 作一个新时代合格的护士长，不但必须具备扎实的专业知识、管理知识，同时要拓宽知识面，学习广博的人文社会知识，学习护理政策与法规、外语、计算机、人际沟通与交往，不断学习先进的护理理论和理念，了解本专业的新进展，善于学习掌握应用于临床的一系列新的检查诊断、治疗和护理方法及新设备、［14］ 新技术的应用，并带领护士加强护理新理论、新知识、新技术的学习。4.2热爱护理工作，热爱患者是培养护士情商的基本前提 护理工作技术性强，服务要求高，平凡辛苦。如果没有对护理工作的荣誉感、责任感，对患者缺乏同情心，是很难胜任护理工作的。所以护士不仅要有良好的职业情感，并把这种情感渗透到工作中，对护理工作保持高昂的激情，对患者充满同情和爱心，才能保持良好的心态和稳定的情绪，为患者提供最佳的服务［15］。
4.3护理人员的情商教育培养纳入继续教育的范畴 素质教育与情商发展具有内在的统一性，在素质教育中重视情商发展，反映了社会发展的客观需要，也是从教育经验中得出的必然结论。在临床护理工作中，不仅应该重视“三基”、“三严”的培训，而且应该重视对护理人员情感、意志、动机和人格等重要心理素质的教育和培养。采取多种继续教育方式、提高护理人员的情商已成当务之急，在实践中，护士应把所学的人文社会科学知识和环境的熏陶转化为自己的性格、气质。使之成为相对稳定的内在气质，在护理工作过程中使这些能力不断得到强化和提高。护理人员把握自己情绪的能力，感知他人情绪的能力，以及面对困难和挫折时的耐受力、应变力也会随之提高，在遇到不顺心、烦恼的事时，护士要学会换位思考，逆向思维，以愉悦的心态去面对。心境能平稳地保持愉快水平，这是高情［16］商的表现，是护士必备的心理品质。
4.4穿刺前准备（1）首先应该做好患者的思想工作，向患者或家属解释目的，解除患者的思想顾虑及恐惧心理，争取患者的合作，营造平和的气氛。（2）检查输液器质量是否合格，要做到四看：看使用说明书，看包装是否破溃，看针尖是否锋利，看套管是否完整。（3）稳定情绪，调整好心态。良好的心理素质，排除周围环境的干扰是提高穿刺成功率的关键。（4）选择合适的穿刺血管是保证穿刺成功的重要因素。通常宜选择走向笔直粗大的四肢表浅静脉［17］ 小结
护士在医疗工作的整个过程中，其服务对象是人，是患了疾病需要护理照顾的人要提高护士对基础护理的认识，加强基础护理基本理论的学习和基本功的训练，提高护理人员在临床护理工作中解决和处理问题的能力。在平常的工作中，加强理论学习，开展技术比武，通过护理查房、病案讨论、操作训练等方式，帮助护士熟悉和掌握专科护理方法，更好地为住站对象服务。要经常组织新业务、新技术、新知识的学习，鼓励护士业余时间多浏览社会、自然科学方面的书，拓宽知识面，提高自身素质，对护士来说，除了有专门的医学、护理知识和精湛的技术外，还必须有良好的心理素质，才能提高静脉穿刺的成功率，使护理工作做得更出色。
1 一般资料
选我院2009年12月~2011年12月急诊收治的应用深静脉穿刺置管术救治的失血性休克患者30例为研究对象,其中男16例,女14例,年龄19岁~45岁,平均32.1岁,其中11例患者有严重骨盆骨折,13例患者腹腔脏器损伤,其他6例。
2 方法
深静脉置管术一般可以分为股静脉置管、颈内静脉置管和锁骨下静脉置管。穿刺时需深静脉置管包(一个)、利多卡因(一支)、注射器(5ml一副)。
股静脉置管时,病人仰卧、屈膝、垫高臀部,伸直髋关节,同时外旋外展。严格消毒,局麻,在耻骨结节与髂前上棘连线的中、内1/3段下方(2~3)cm处,找到股动脉搏动处,在其内侧(0.5~1.0)cm进针,操作时左手触及股动脉处,用左手固定好股静脉再用右手持针以与皮肤(30~40)度刺入,缓慢进针,同时抽回血,当针头进去股动脉后,反复回抽,使通道通畅后,用左手的拇指和食指固定穿刺针,右手将导丝通过导丝推进器放入穿刺针,取出穿刺针,置入扩张管,退出扩张管,顺着导丝置入深静脉导管,退出导丝,连上注射器,注入抗凝剂肝素,在导管接头下方处固定缝合,覆上保护膜,通过导管输液或输血。颈内静脉穿刺时,病人仰卧,垫枕于肩部使头部仰起并偏向左侧,在右侧行穿刺术。颈内静脉穿刺时,多远在颈内静脉在体表投影的中段处进针,此段颈内静脉位置表浅,并且操作视野能充分暴露,附近也较少有重要器官毗邻,安全性较高。取锁骨下静脉穿刺时,情况良好的病人可仰卧,垫枕头于肩部,使头后仰约150度,危重病人如出现大出血、休克,应取头低脚高位,心功能如有不全者应取半卧位[1]。
3 结果
30例病人,28例恢复有效循环血容量,2例患者因其病情过于严重,失血量过多救治无效死亡。
4 讨论
及时有效的深静脉置管在抢救病情危急的失血性休克病人时,可及时纠正休克,有效避免病人死于DIC或重要器官衰竭等并发症;随着其广泛应用于临床,显著提高了危重病人抢救成功率。
改善休克的根本措施是及时补充血容量,纠正血循环容量不足和组织灌注减少。严重的创伤导致的失血性休克,可使血容量明显减少,肢体温度降低,血管塌陷,此时外周很难建立快速静脉通道,并无法保证其通畅性,无法满足快速大量输血的要求。除此之外,骨折发生于骨盆处时,损伤盆腔静脉丛,从剖开下肢静脉建立的静脉通路由于盆腔的腹膜后漏出和组织血肿大部分无法进入体循环的作用。当行深静脉置管术时,可保证安全通畅静脉通路,110ml/min的速度可及时的补充有效循环血容量。颈内静脉和锁骨下静脉建立深静脉通路时,输入液体可很快完全的进入右心房,提高心输出量,快速发挥药物抗休克作用,而且还可同时检测中心静脉压实时调节输液量。
根据穿刺部位的不同可分为上入路和下入路;上入路一般在胸锁乳突肌的锁骨头外侧缘和锁骨上缘夹角的定点或角平分线后0.5cm处进针;下入路在锁骨下内侧(1~2)cm处进针,同样多在右侧行此术。颈内静脉置时以12.15cm为宜,锁骨下静脉多(13~15cm)[2]为宜。但初学者多使用股静脉置管,因其定位容易,且此处结构教简单,但长时间置管也容易发生感染,固骨盆处骨折不选此术,而用颈内静脉置管术或锁骨下静脉置管术。
综上所述,对于失血性休克及时救治可以提高患者生存率,而深静脉穿刺置管术在抢救失血休克患者的效果是显著的,值得在临床上推广。
摘要：目的:对深静脉穿刺置管术在抢救失血休克患者临床进行研究。方法:选自我院自2009年12月2011年12月期间急诊收治的应用深静脉穿刺置管术救治的失血性休克患者30例,对其采用深静脉穿刺置管术进行救治。结果:30例病人28例恢复有效循环血容量,2例患者因其病情过于严重,失血量过多导致救治无效死亡。结论:对于失血性休克及时救治可以帮助患者提高生存率,且深静脉穿刺置管术在抢救失血休克患者的效果是显著的,值得在临床上推广。
关键词：深静脉穿刺置管,失血休克
参考文献
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【摘要】 目的：探讨和总结临床实习护生尽快掌握静脉穿刺的教学体会；把静脉穿刺新的知识点教给实习护生，使静脉穿刺中的难点容易掌握，快速掌握静脉穿刺的方法，提高穿刺成功率，减轻病人的痛苦，增进个人工作的信心，降低每次穿刺的紧张情绪。方法：将 156位临床实习护士随机分为两组，每组78人。实验组先按照作者的输液流程讲解，演示，第二天即可在带教老师的指导下可进行静脉穿刺，并能熟练固定。对照组先观看教学录像，再由带教老师按照录像流程演示，一周后在老师的指导下进行静脉穿刺。结果：实验组护生对血管的选择、固定，一次排气成功等明显高于对照组。结论：通过临床实践证明先进的临床教学方法能够使在进行生产实习的护生较快的掌握静脉穿刺这项基本的护理操作；能够对各种血管条件的患者进行穿刺，使个人水平较大提高。所以这一教学方法在临床教学中应得到很好的推廣。
【关键词】临床实习护生 快速掌握 静脉穿刺技术
【中图分类号】R714 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）02-0698-01
静脉输液是临床治疗和抢救病人常用的手段之一，也是基础护理操作的重要内容。过硬的静脉穿刺技术在挽救患者生命中有着至关重要的作用。笔者通过十几年的经验总结、学习文献中先进的浅静脉穿刺改良方法，改进通常教学方法，将教科书中未涉及到的问题全面讲解给实习护生。通过对2005年～2008年在我科进行生产实习的大专护生156人临床实践，取得较好成绩。先将具体方法报告如下：
1.心理启发
1.1良好的服务态度可缩短护患之间的距离，增加患者对护士的信任感。首先要多与病人交谈，关心病人的病痛，为病人排扰解难，转移其注意力，这样可降低双方的紧张情绪。
1.2向患者说明临床护士实习的重要性，以及新生力量对于医学发展的接力棒的作用。得到患者的理解，争取予支持配合。
1.3学生在操作之前，深呼吸三次，降低自己的紧张情绪，洗手戴口罩。
2.静脉输液
2.1排气方法
采取李秀丽等[1]在取出输液器后先关闭调节器，将输液器与针头衔接紧密，防止穿刺时产生小气泡进入血管内。将输液器插入瓶内至针头根部，左手拇指、食指将滴管向上倒置，右手打开调节器开关，握住卷曲的输液管，待输液管液面升至1/3～1/2时，将滴管倒转145°～160°，滴管内液体水柱可顺着倾斜的滴管壁流向下方，同时左手固定倾斜的滴管以减少晃动，右手将卷曲的输液管拉直，药液在无气泡的情况下直流入头皮针管，但不流出头皮针，关闭调节器，将头皮针挂于墨菲氏滴壶上。
3.正确的选择血管
3.1根据患者的意识状况：当患者意识不清，或烦躁谵妄时，应避免让学生静脉穿刺，但应该告诉学生，此时应找避开关节的静脉穿刺，无法避开关节时，可加用固定板（后面详细解释）或者选用留置针穿刺。尽量防止跑针、液体外渗，减少病人痛苦。
3.2皮肤弹性差 ：年老体弱患者，皮肤较松弛者，血管脆弹性差易扎穿，所以一选用5？号头皮针（原则不用脱水药，不需快速静滴者）：对于这种血管见回血即可停止进针，因为回血慢，再进针可能扎穿。
3.3血管不能直观：肥胖患者由于皮下脂肪较厚，血管不易暴露，在扎好止血带后，用左手中指指腹稍有力度按压，判断血管走向及深度；当遇到水肿或低蛋白血症患者，先用右手拇指一定力量按压穿刺部位，， 把看到组织间液暂时推开 ， 使血管形态暴露 ，立即穿刺。
3.4血管的走形：手背浅静脉呈树形分布，血管走向各式各样，切记血管的走向无法改变，应改变操作者的位置，使血管和操作者在一条线上
3.5延长血管：当要选择的血管较短时，应在血管前端0.5～0.8cm处进针，是头皮针在皮下得到一定的固定作用，然后进血管；当能选取的血管在掌关节表面时，可使掌关节成平角，或使血管在同一水平面内。
4.进针的角度：
4.4.1静脉穿刺引起的疼痛、输液外渗及穿刺成功率与进针角度和进针方位密切相关。但对于实习护生首先要提高一次穿刺成功率，所以选取20°，血管侧方进针，在熟练以后，建议在血管条件好的情况下采用40°从血管正上方直刺进针法。肥胖患者皮下脂肪较厚，血管难暴露着，应选取较大角度（40°～60°）从静脉上方进针，，临床上患者静脉情况千差万别，进针角度和进针方法要根据血管的具体情况灵活应用，并要善于总结 。
4.2让被穿刺者的手自然放置，护士用左手将病人被穿刺的手固定成背隆掌空的握杯状手，右手食指与拇指前后平行，持头皮针针柄使针头与皮肤成10o～25o角（静脉深浅度与进针角度成正比），从血管正中央快速刺入，见回血后，针尾再向下压，使角度小于15o，向前送针。
5.固定方法：
5.1学生在穿次刺很成功，但常常因为固定不要当而引起漏针，外渗。所以穿刺点在接近腕关节处、患者意识不清、儿童，应用夹板固定（空药盒）；固定时胶布不宜缠得太紧否则影响滴速。
5.2当选择掌指关节或五指处的浅静脉穿刺时，可取数根棉签并胶布固定棉签两端使其成为稳定的整体，先固定第一关节，再固定最后一关节，使穿刺的指头和棉棒成为一个整体。
6.静脉输液完毕，抬高输液侧肢体，按汗毛方向依次揭开胶布，将棉签与血管平行直压在血管上，棉签顶端超过皮肤针眼近心端1～2 cm，针头与血管纵轴平行，先慢慢向外拔除，当针头即将拔出血管壁时再快速拔出，立即使皮肤针眼与血管针眼同时被压5 min。静脉穿刺时，皮肤针眼与血管针眼往往不在同一点上，这种方法可以预防局部出血[3]。这样可以减少皮下淤血，青紫，降低下次穿刺的难度。
7.让学生在每次穿刺结束后进行总结，不论成功或是失败，这样可以在第一时间让学生的体会最深刻。
总结：笔者通过十几年的临床带教，觉得此种方法对于临床实习护生静脉输液切实可行，值得推广。
参考文献
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