近年来我国直肠癌患者发生急性肠梗阻的概率逐渐变大, 临床上治疗这一类患者的难度较大, 该院自2011年2月—2012年2月共收治27例直肠癌伴发急性肠梗阻患者, 现将治疗过程报道如下。
选择到该院就诊, 确诊为直肠癌伴发急性肠梗阻患者27例, 其中男性患者共15例, 女性患者共12例, 平均年龄 (60.81±7.87) 岁, 患者就诊时均表现出不同程度的胃肠道症状, 如腹胀腹痛、恶心呕吐等。其中4例患者在体格检查中可触及腹部包块, 2例患者指诊发现直肠硬结, 8例患者听诊肠鸣音增强, 11例患者听诊肠鸣音减弱或消失。对以上27例患者行常规检查时发现, 其中10例患者合并心脑血管疾病, 3例患者合并糖尿病, 2例患者表现出肺气肿体征。所有患者入院行放射检查确诊为低位完全性肠梗阻, 术中病理切片确诊结直肠癌。其中12例肿瘤位于患者左半结肠, 11例肿瘤位于患者右半结肠, 4例肿瘤位于直肠。
以上所有患者收入该院后均行24 h保守治疗, 密切关注患者症状变化情况。若发现保守治疗无效甚至致症状加重则需及时行外科手术治疗。术前准备常规行胃肠减压, 保持电解质及酸碱平衡, 预防性抗感染等。以上所有患者均行开腹手术。11例右半结肠癌患者顺行灌洗肿瘤一期切除吻合术, 其余患者中13例行顺行灌洗肿瘤一期切除吻合术, 3例患者行一期近端造瘘二期肿瘤切除吻合术。手术过程中首先经肠镜放入术中所需的导丝以及扩张器械, 将肠根阻导管循通路插入, 利用其通入约5 000mL生理盐水, 使粪便能充分排出, 观察排除的液体中无肉眼可见粪渣时停止生理盐水灌洗, 改用甲硝唑加硫酸庆大霉素灌洗。切除肿瘤时严格按照无菌操作要求, 根据外科手术治疗肿瘤标准进行切除, 同时清扫周围淋巴组织。术后利用相应口径的吻合器及吻合环重建肠道。
所有27例患者均痊愈出院, 其中3例 (11.11%) 患者出现了手术后并发症, 其中1例发生吻合口瘘, 1例患者发生腹腔感染, 1例患者发生肺部感染, 无一例死亡。3例行造瘘手术的患者术后均能正常排便, 无肠管的脱出或者缩进的现象发生。患者本人可对造瘘口自行护理, 对生活质量不产生明显影响。
急性肠梗阻是临床上结直肠患者的常见并发症, 尤其是处于中晚期的病人, 常有急腹症的临床表现, 故患者常以此就诊, 因肿瘤症状不明显而常常被漏诊。发生结直肠癌且伴发肠梗阻的患者常常为中老年, 由于发生毕袢式肠梗阻, 病变区域组织血供情况不良, 局部组织容易发生坏死而穿孔[1]。入院检查常可查见患者有酸碱、电解质的紊乱。常规治疗结直肠癌是以外科手术切除为主, 术中及术后常规抗感染, 采取对症支持治疗, 但合并肠梗阻时, 术前的胃肠道准备较难, 且术中的风险性较大。目前多数人支持对右半结肠癌合并肠梗阻的患者行一期切除吻合术[2], 在适应症的情况下, 该术式能取得较好治疗效果, 其适应的情况包括患者未合并其他严重全身疾病, 对手术的耐受性较好, 从发生梗阻到治疗的时间较短, 肠管血供未受到严重破坏, 腹腔未发生严重污染等[3]。但目前对于左半结肠癌合并肠梗阻的患者应采取何种手术方式还未得到统一。有报道认为在此种情况下可以行分期手术, 本次研究中亦有3例患者行一期近端造瘘二期肿瘤切除吻合术, 但从临床观察上看采用分期手术很大程度上可能增加患者所受到的痛苦, 延长住院时间, 加重患者的经济负担, 同时也使得医院的床位利用率降低。故目前临床应用越来越少, 但在患者不适合行一期手术时, 则可分期治疗。本研究中行分期手术的3例患者均痊愈出院, 但其远期效果是否与行一期手术者相同尚待进一步随访观察。若保守治疗能使患者症状缓解则可避免行手术, 但单纯保守治疗效果有限[4], 本研究中所有27例患者保守治疗均无效, 故在24 h后及时行手术治疗, 减少患者病死的危险性。从手术治疗结果来看, 27例患者均痊愈出院, 术后并发症的发生率仅为11.11%, 其中1例为吻合口瘘, 1例患者发生腹腔感染, 1例患者发生肺部感染, 无一例患者死亡, 亦未发生其他严重并发症, 表明采用一期切除吻合术治疗结直肠癌合并肠梗阻能取得较为理想的治疗效果。
从本次研究中, 我们得出如下体会: (1) 术前应对患者的全身基础状况密切观察, 异常者应积极治疗, 如高血压或高血糖患者应在服用降压或降糖药物使得基础疾病得以控制后择期行手术治疗, 以降低术后发生并发症的危险性。 (2) 行顺行减压灌洗能有效避免术后发生吻合口瘘的发生, 原因在于顺行减压灌洗能清理肠管中的粪便, 减轻吻合口污染的可能性, 降低了术后感染发生的概率。 (3) 一期切除吻合术治疗结直肠癌合并急性肠梗阻效果较好, 手术过程中应严格按照无菌操作原则进行, 吻合操作前应检查吻合处的肠壁血供能否供应愈合所需能量, 避免吻合处有水肿或炎症, 尽量保证肠管浆膜组织的完整性。采用该术式对患者的全身情况亦有要求, 若患者为高龄或者全身基础状况较差时, 需谨慎选择手术方式。 (4) 术后扩肛也是保证治疗效果的重要措施之一[5], 一般术后3次/d左右扩肛, 保证引流管的引流过程中不发生堵塞, 定时检测引流液体的质和量, 对并发症做到早发现早处理。
综上, 治疗结直肠癌合并急性肠梗阻的患者时可首先考虑一期切除吻合术, 可得到较为满意的治疗效果。同时也可根据患者的本身具体情况选择其他适合的治疗方式。减轻患者的痛苦, 保证患者的生活质量。
摘要：目的 分析结直肠癌合并急性肠梗阻的外科治疗方法。方法 回顾性分析2011年2月—2012年2月期间于该院诊治的27例直肠癌伴发急性肠梗阻患者的临床资料。结果 27例患者中24例行一期切除吻合术, 3例行一期近端造瘘二期肿瘤切除吻合术。所有患者均痊愈出院, 术后并发症发生率为11.11%。结论 治疗结直肠癌合并急性肠梗阻的患者时可首先考虑一期切除吻合术, 同时也可根据患者本身的具体情况选择其他适合的治疗方式。
关键词：结直肠癌,肠梗阻,并发症,外科学
[1] 罗旭旺, 吕湖, 周细平, 等.结直肠癌并肠梗阻术式的探讨[J].湖南师范大学学报 (医学版) , 2008, 5 (4) :67-68.
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[4] 李祥世.结直肠癌并急性肠梗阻例治疗分析[J].广西医学, 2011, 33 (2) :250-251.
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